Анализ действующей системы обязательного медицинского страхования

Разрешением такого противоречия зачастую становится дублирование объемов услуг по поводу одного и того же пациента, что для системы (сети) в целом является неэффективным результатом.

Недостаточно решать задачу эффективного управления ресурсами здравоохранения, в том числе объемами потребления медицинской помощи, через выбор и внедрение новых методов оплаты на уровне конкретного ЛПУ. Необходимо формулировать такую цель на уровне территориального замкнутого комплекса производителей медицинской помощи в целом, включающим все или основные этапы оказания медицинской помощи.

Переход к новым способам оплаты в пределах замкнутого комплекса медицинских учреждений или в пределах известного контингента населения предполагает использование принципа нейтрализации бюджета, основывающегося на предварительном финансовом моделировании в пределах заранее известной по ограничениям суммы финансовых средств, направляемых на оплату медицинской помощи. Таким образом, для финансирующей стороны переход к новым способам оплаты означает не изменение объема финансовых средств на оплату медицинской помощи (его увеличение или уменьшение), а переход к эффективному управлению этими же средствами для достижения поставленных целей.

Одним из основных принципов внедрения и использования новых методов оплаты медицинской помощи является система договорных отношений между субъектами системы, прежде всего между финансирующей стороной и производителями медицинских услуг, а также между самими производителями медицинских услуг.

Необходимо осуществлять переход к интегрированным договорным отношениям между финансирующей стороной и различными производителями медицинской помощи. Финансирующей стороне следует разрабатывать программу оплаты медицинской помощи не по каждому ЛПУ отдельно, а по всей сети сразу, определяя место каждого производителя медицинских услуг в общих объемах и в структуре расходов на медицинскую помощь, оказываемую населению конкретной территории, просчитывая в объемных единицах и денежном выражении взаимозависимость между результатами использования ресурсов и разных ЛПУ. В договоре с каждым производителем услуг финансирующая сторона должна определить методы, формы и размеры оплаты медицинской помощи по согласованным сторонами мероприятиям перевода объемов оказания помощи на другие этапы или в другие условия (например, из стационарных в амбулаторные), по случаям изменения традиционных маршрутов пациентов, по управлению объемами направлений пациентов с нижних на вышестоящие уровни оказания помощи и другие мероприятия по управлению ресурсами.

Способ оплаты является одновременно и способом планирования расходов на медицинскую помощь. Это важное методическое заключение необходимо превратить в практический инструмент планирования, поскольку уже сложилось противоречие между новизной единиц оплаты и неизменностью (традиционностью) единиц нормирования и планирования расходов. Настоятельно требуется скорейший переход к финансовому планированию не по мощностным показателям сети учреждений здравоохранения, а по ожидаемому потреблению медицинской помощи в различных единицах объема и ассортимента услуг, в том числе в расчете на каждого жителя (по подушевому принципу).

Эффективность способа оплаты во многом зависит от того, какая доля финансовых поступлений производителя обеспечивается данным механизмом финансирования. Так, например, в случаях, когда только 30%-50% совокупного бюджета учреждения подвержено воздействию новых стимулов, трудно предположить проявление преимуществ данной системы оплаты медицинской помощи в функционировании ЛПУ. Полнота и глубина правления стимулирующих функций новых методов оплаты непосредственно зависит от обеспеченности необходимыми финансовыми ресурсами.

Эффективность каждого метода оплаты в конкретных условиях внедрения и использования должна оцениваться путем организованного мониторинга - систематическое сопоставление действительного положения организации с желаемым. Позволяет разрабатывать предложения по развитию объекта в нужном направлении, делать заключение об эффективности мер по управлению объектом.

Мониторинг предполагает выработки и принятие системы показателей или индикаторов, подтверждающих или опровергающих появление, наличие и исследование значимых характеристик поведения производителей медицинской помощи. Эти показатели с помощью актуального аналитического инструмента позволяет выявить не теоретическое, а практические сложившееся последствия замены прежнего метода оплаты медицинской помощи новым.

Постоянный мониторинг практического использования новых методов оплаты позволит развить пока очень слабые навыки прогнозирования медико-организационных и финансовых последствий внедрения новых методов оплаты медицинской помощи. Применение нового метода оплаты требует проведения системных мероприятий по направлениям: выбор, организация, внедрение и управление.

2.3 Структура поступления и расходования средств ОМС в страховых медицинских организациях в системе ОМС

Основные финансовые показатели деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС РФ за 5 лет представлены в табл. 2.

Таблица 2.Основные показатели деятельности страховых медицинских организаций (суммы - млрд. руб., после 01.01.96г.- в млн. руб.)

	1996	1997	1998	1999	2000	1п-ие 2001
Кол-во СМО, осуществляющих ОМС	164	439	536	538	461	427
Кол-во территор. на которых СМО осущ. ОМС	14	54	61	64	64	62
Число застрахов. по договорам ОМС, тыс.чел.	Нет	56437,4	85181,7	94847,5	95536,9	90003,9
В % к общему числу застрахованных		78,5	79,0	77,8	74,8	69,4
Поступило средств ОМС-всего	Нет	1308,1	6671,6	11086,6	13512,3	6663,6
В том числе от территор. Фондов на оплату мед. Услуг	Нет	1234,7	6177,4	10549,3	12818,7	6395,9
Из них: На ведение дела	Нет	65,1	241,3	387,5	468,6	252,2
Субвенции территор. фонда	Нет	24,8	225,1	315,8	569,7	173,5
Кредиты, ссуды тер. Фонда	Нет	3,3	3,6	9,3	2,1	0,3
Доходы от использования временно свободных финансовых средств	Нет	33,7	205,9	88,9	42,9	35,5
Штрафы, пени	Нет	4,4	8,5	22,6	22,1	5,7
Прочие поступления	Нет	7,2	51,1	100,7	56,8	52,7
Доходы СМО с учетом остатка денежных средств на начало года	Нет	1324,0	6978,1	11533,7	13883,4	7460,5
Израсходовано всего	Нет	1157,8	6556,8	1158,8	13078,9	6770,7
В том числе перечислено в ЛПУ	Нет	1069,2	6117,5	10654,0	12521,9	6438,9
Расходы на ведение дела	Нет	64,1	266,0	399,8	451,2	254,0
Прочие расходы	Нет	24,7	173,3	105,0	105,8	77,8
Остаток средств ОМС на конец отчетного	Нет	166,2	421,3	374,9	804,5	689,8
В том числе на банковских депозитах и в ГЦБ	Нет	48,2	241,0	190,6	479,4	317,0

Из данных таблицы видно увеличение сумм средств ОМС в оперативном управлении страховых медицинских организаций в динамике.

Цифровой материал таблицы свидетельствует, что ОМС развивается по пути страхования. При общем в течение лет увеличении поступления денежных средств ОМС в управление страховщикам закономерно увеличивается объем средств, направленных на оплату медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальным программам ОМС, как в абсолютных величинах, так и в долевом исчислении. Так, в 2000 году страховые медицинские организации в системе ОМС располагали суммой финансовых средств 13883,4 млрд. рублей с учетом преходящего остатка средств, и резервов на 01.01.00 в 371,2 млрд. руб. из которых 12521,9 млрд. руб. использованы на оплату медицинской помощи. Анализ финансирования территориальных программ ОМС в разрезе территорий РФ показал, что к началу 2000 года финансирование страховых медицинских организаций территориальными фондами ОМС в части исполнения обязательств, по программам ОМС осуществлялось в 62 субъектах РФ, несмотря на то, что формально страховщики участвуют в системах ОМС большего количества субъектов РФ. В полном соответствии действующему законодательству страховщики были финансированы на территориях 14 субъектов РФ, что означает поступление более 90% средств ОМС на финансирование их территориальных программ ОМС к страховым медицинским организациям.

В некоторых субъектах РФ индивидуальные схемы проведения ОМС и финансирования территориальных программ ОМС предусматривают финансирование страховых медицинских организаций только в части расходов на ведение дела.

В ряде субъектов средства ОМС используются на финансирование отдельных мероприятий и целевых программ, реализуемых совместно с органами управления здравоохранением, и соответственно эти средства не обеспечивают территориальные программы ОМС. На других территориях финансирование территориальных программ ОМС производилось либо по индивидуальной схеме действия страховщиков в территориальной системе ОМС, например, в Республике Карелия, либо по смешанному варианту с участием филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков одновременно со СМО.

Таблица 3. Поступление денежных средств ОМС в страховые медицинские организации

Наименование показателей	Сумма поступлений средств в млрд. руб.	Структура поступлений в %
Остатки ср-в на начало г. В т.ч. резервы, депозиты и ГЦБ	371,2 191,5
Поступило всего: В том числе:	13512,2	100,0
От территориальных ФОМС из них: на ведение дела	12818,7 468,6	94,9 3,5*
Субвенции ТФОМС	569,7	4,2
Кредиты, ссуды ТФОМС	2,1	0,02
Доходы от использования временно свободных фин. ср.	42,9	0,3
Штрафы,пени-всего В том числе: От территор. ф. ОМС От ЛПУ Прочие штрафы,пени	22,0 5,5 15,8 0,7	0,2 25,0** 71,8** 3,2**
Прочие поступления	56,8	0,4
Всего ср-в ОМС с учетом остатков	13883,4

*-к поступившим средствам от ТФОМС, включая субвенции;

**-к общей сумме поступивших штрафов, пеней за отчетный период

Данные таблицы 3 позволяют отметить увеличение размеров субвенций, выделяемых территориальными фондами ОМС страховщикам в течение наблюдаемого периода времени.

Вместе с тем оценка объемов субвенций при финансировании программ ОМС населения на разных территориях страны неоднозначна как в организационном, так и в финансовом понимании.

Если определяться в понятиях и установках и исходить из того, что субвенции, выделяемые страховой медицинской организации территориальным фондом, согласно Типовым правилам ОМС, являются дополнительными денежными средствами к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС, то они имеют разовый целевой характер и ограничены по размерам.

Анализ предоставления субвенций страховщикам в разрезе территорий РФ выявляет некоторые характерные особенности этого финансового механизма в ОМС.

Так, например, в течение 2000 года предоставляет субвенции страховым медицинским организациям 27 территориальных фондов ОМС. При этом в Мурманской, Пензенской и Владимирской областях субвенции были выделены страховщикам несколько раз в году и составили соответственно 42%, 56% и 44% к средствам, поступившим от ТФОМС.

В Кемеровской, Томской, Воронежской областях субвенции страховщикам составили соответственно 17%, 12% и 11% к поступившим от ТФОМС средствам.

Таким образом, размеры и регулярность предоставления субвенций на вышепоименованных территориях дают основания для вывода, что они таковыми не являются. По-видимому, имеют место факты финансирования страховых медицинских организаций не по дифференцированным подушевым нормативам, а через механизм выдачи субвенций страховщикам на оплату медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС. Недостаток средств у страховщика, восполняемый субвенциями, возможно, связан с неточно рассчитанными дифференцированными подушевыми нормативами финансирования Территориальной программы ОМС и/или экономически необоснованными тарифами на медицинские услуги. Осуществлялось простое «дофинансирование» страховых медицинских организаций в рамках Территориальной программы ОМС при заведомом неполном финансировании страховщика, в т.ч. для оплаты медицинской помощи. В настоящее время при снижении поступлений страховых взносов и платежей трудно изменить сложившийся механизм финансирования территориальных программ ОМС.

Законодательная модель проведения ОМС граждан и оплаты оказанной им медицинской помощи в системе ОМС означает соблюдение следующей схемы движения денежных средств ОМС: СМО получает средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами и количеством застрахованных в объеме территориальных программ ОМС , и использовали их на оплату медицинских услуг согласно утвержденным тарифам на медицинские услуги, формирование страховых резервов по ведению дела по установленным нормативам.

В таблице 3 по итогам за 2000 год представлена структура расходования средств ОМС медицинскими организациями. Данные таблицы 4 свидетельствуют о том, что основная масса средств использована страховщиками на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным. Полученные от территориальных фондов ОМС финансовые средства страховые медицинские организации использовали на оплату медицинской помощи по установленным тарифам, (большая часть была направлена на оплату счетов, предъявленных к СМО ЛПУ) на формирование страховых резервов и на расходы по ведению дела по ОМС в соответствии с установленными нормативами.

Таблица 4. Использование средств ОМС страховыми медицинскими организациями

Наименование показателей	Сумма израсходованных средств в млрд.руб.	Структура расходов в %*
Израсходовано средств ОМС-всего в том числе	13078,9	94,2
Финансирование ЛПУ	12522,0	90,2
Расходы на ведение дела по ОМС	451,2	3,2
Прочие расходы(штрафы, пени, налоги, возврат кредитов и ссуд ТФОМС)	105,8	0,8
Финансовые средства на к.г., в т.ч размещенные в депозитах и ГЦБ	804,5 479,4	5,8 3,5

*-ко всем средствам ОМС с учетом переходящих остатков.

По данным таблицы 4 доля израсходованных на оплату медицинской помощи средств ОМС страховыми медицинскими организациями в среднем по стране в течение 2000 года составила 90,2% от всех средств ОМС, имевшихся у страховщиков с учетом переходящих остатков.

При этом на территориях 35 субъектов РФ оплата медицинской помощи составила более 90% от средств ОМС, поступивших в СМО (включая остатки). Таким образом, страховые медицинские организации обеспечили расчеты с учреждениями здравоохранения.

На остальных территориях, где финансирование территориальных программ ОМС осуществлялось с участием страховых медицинских организаций, оплата медицинской помощи страховщиками составляла от 68,4% в Карелии до 85,1% в Чукотском автономном округе. Такой результат был получен в связи с тем, что финансирование территориальных программ ОМС производилось либо по индивидуальной схеме, либо с учетом филиалов ТФОМС, выполняющих функцию страховщиков одновременно со СМО.

В 11 субъектах РФ (Белгородской, Брянской, Курской, Саратовской, Свердловской, Челябинской и Курганской областях, Республиках Калмыкии, Кабардино-Балкарии и Удмуртии) страховые медицинские организации не производили оплаты медицинской помощи согласно территориальной схеме проведения ОМС и были финансированы только в части расходов на ведение дела, принятыми за 100%.

Финансирование медицинских учреждений на этих территориях осуществляли территориальные фонды ОМС.

Следует отметить, что финансирование страховых медицинских организаций только в части расходов на ведение дела существенно ограничивает функции страховщиков. Чаще всего это сводит деятельность СМО к обеспечению населения полисами ОМС, так как деятельность страховых медицинских организаций, не подкрепленная договорными и финансовыми отношениями с другими субъектами ОМС, не стимулирует выполнение обязательств страховщиков в системе ОМС.

Важной составляющей деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС является формирование резервов по ОМС и инвестирование свободных средств резервов с целью увеличения объемов денежных средств, направляемых на оплату медицинской помощи, и в целях повышения финансовой устойчивости страховщиков.

2.4 Структура тарифной ставки, формирование и использование резервов ОМС

В экономико-социальном отношении переход на медицинское страхование в нашей стране явился объективной необходимостью, которая вызвана социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью.

Практическая реализация Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» позволила несколько сгладить сторону кризисных проявлений в здравоохранении и в основном сохранить привычную для населения бесплатную медицинскую помощь.

Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из территориальных фондов ОМС.

На рынке медицинских услуг появляется третья сторона (кроме производителя и потребителя услуг) - страховщик, который оплачивает предоставленные медицинские услуги за их потребителей.

Необходимость действия на рынке медицинских услуг третьей стороны как посредника вытекает из риска, с которым связан потребитель медицинской помощи: он не знает заранее, когда и в каком объеме понадобится медицинская помощь, каков будет результат лечения и хватит ли финансовых средств на возмещение затрат.

Посредством введения обязательного медицинского страхования и соответствующим образом организованного финансирования медицинским обслуживанием этот риск переносится с потребителя на третью сторону. Третья сторона должна противодействовать росту вынужденного спроса на медицинские услуги. Она может стать полезным посредником в сборе, анализе и распространении информации о качестве медицинской помощи, действовать от имени потребителя как бережливый покупатель, обеспечивать гарантию равной доступности к основному пакету медицинских услуг для всего населения.

В основе медицинского страхования лежит формирование фонда денежных средств, из которых оплачиваются услуги на оказание медицинской помощи при обращении застрахованного в медицинское учреждение. Под страховым случаем в медицинском страховании понимают факт оказания медицинской услуги.

Для страхования характерны следующие функции:

Рисковая функция медицинского страхования проявляется в том, что в основе формирования страхового фонда лежит вероятность обращения застрахованного в медицинское учреждение. Она должна определяться на основе статистических данных и теории вероятности и учитывать состояние здоровья страхуемых, их возраст, динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды.

Предупредительная функция медицинского страхования выражается в проведении лечебно профилактических мероприятий, приводящих к снижению заболеваемости.

Сберегательная функция, сберегая и приумножая финансовые средства ОМС. Так, анализ финансовых потоков за 1995 год в системе ОМС показал, что общий оборот составил 15,3 млрд. рублей из них 12,5 трл. руб.(81,7%) составили платежи и страховые взносы страхователей, 1,21 трл. руб. (7,9%) средства нормированного страхового запаса, перешедшего с предыдущего года, и 1,59 трл. руб. (10,7%)-средства, поступившие как доходы от инвестиционной деятельности.

Дополнительно заработанные средства позволили:

-полностью покрыть расходы на содержание территориальных фондов ОМС:

-рассчитаться с налогами и прочими сборами:

-направить на медицинскую помощь застрахованным дополнительно к собранным страховым взносам и платежам 960 млрд. руб.

Ухудшение экономической ситуации в стране, неплатежи привели к тому, что при увеличении суммы страховых взносов и платежей, собранных системой ОМС в 1997 году (28,5 трл.руб.), свободные остатки средств уменьшились и доходы от инвестиций составили всего 0,4% от поступивших средств.

Контрольная функция страхования выражается в контроле, за целевым использованием средств, поступивших в систему ОМС. Прочие целевое использование средств контролируется на каждом этапе движения средств в системе: в территориальных фондах ОМС, страховых медицинских организациях ЛПУ. Целевым считается расходование средств в соответствии со структурой тарифной ставки, принятой в системе ОМС политикой (направление средств ОМС на финансирование только тех видов медицинской помощи, которые включены в Территориальную программу ОМС, тех расходов, которые включены в структуру тарифов на оказание медицинских и иных услуг). Утверждая страховой тариф на ОМС законодатель не утверждает структуру тарифной ставки. Однако нормативные документы, разработанные в системе ОМС, позволяют ее представить.

Целью обязательного медицинского страхования является обеспечение доступной и бесплатной медицинской помощи застрахованным.

Все участники этой системы не должны стремиться к получению прибыли от страховых операций, чтобы не нарушать принципа эквивалентности взаимоотношений страхователя и страховщика. Тем не менее страховые операции могут приносить довольно значительную прибыль. Однако общественная эффективность деятельности страховщика оценивается не по величине полученной прибыли, а по степени защищенности застрахованного.

В системе ОМС с целью недопущения формирования прибыли страховщика в периоды, когда выплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным оказываются ниже запланированных, предусмотрено формирование резерва оплаты медицинских услуг. В этом резерв направляется разница между поступившими к страховщику средствами и выплаченными им за оказание медицинской помощи. Нагрузка в составе тарифной ставки включает расходы системы по обеспечению ее нормального функционирования, т.е. организации и повышение эффективности.

Необходимость принятия мер для снижения заболеваемости, что должно привести к снижению затрат в системе, заставляет включить в нагрузку тарифной ставки резерв предупредительных мероприятий. Чем выше вероятность того, что созданный в системе страхования фонд окажется достаточным для выполнения обязательств (возмещение стоимости оказания медицинской помощи застрахованным), тем выше финансовая устойчивость системы.

Целью формирования запасных резервов является обеспечение финансовой устойчивости страховых организаций, а источником формирования - недоиспользованная часть нетто-ставки.

Нетто-ставка включает в себя, прежде всего средства, направляемые страховщиком на оплату страхового случая, т.е. на оплату счетов, предоставляемых страховщику ЛПУ, за оказание медицинской помощи застрахованным на основе согласованных в системе ОМС тарифов.

Остаток нетто-ставок платежей, не израсходованный по прямому назначению на оплату медицинской помощи, будет накапливаться из периода в период, пока не наступит неблагоприятный период, в котором текущих поступлений платежей страховщику не хватит для своих обязательств.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые для оплаты медицинской помощи, оказанным застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС, в течение действия договоров страхования.

Запасной резерв-это финансовые средства, формируемые для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства данного резерва не должны превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

В соответствии с нормативными документами формирование всех резервов осуществляется после оплаты медицинских услуг по счетам ЛПУ и выплаты из аванса на предстоящий период.

Величина средней тарифной ставки по всему страховому портфелю. Она определяется как отношение суммы страховых взносов на одного застрахованного (СВ) к сумме выплат на один случай обращения за медицинской помощью.

При расчете тарифов на услуги стационара в системе ОМС одним из важнейших является вопрос о том, что выбрать за основу тарифа; койко-день, стоимость лечения в профильном отделении КСГ или нозологию. У каждого способа есть свои достоинства и недостатки. Но говорить о них можно с точки зрения полноты соответствия решаемым задачам.

Так, расчет тарифов по средней стоимости койко-дня и оплате по фактической длительности лечения является одним из наиболее простых и понятных, что является его достоинством на первых этапах расчета тарифов, когда еще нет достаточного опыта в ценообразовании. Однако при этом способе у ЛПУ появляется интерес в погоне за большим количеством койко-дней удерживать больного как можно дольше, даже если в этом нет никакой необходимости. Не учитывается при этом и тяжесть заболевания, хотя эта проблема при данном способе расчета тарифов не является ключевой - тяжесть заболевания может компенсироваться удлинением сроков лечения и дополнительной оплатой дополнительно проведенных койко-дней.

Общая схема расчета тарифов по стоимости 1 койко-дня (TKd) имеет следующий вид:

Tkd = Sz : Kkd,

где: Sz - сумма затрат, входящих в тарифы

Kkd - количество койко-дней, проведенных в стационаре (отделении).

Интерес к погоне за количеством койко-дней устраняется при расчетах тарифов по курсу лечения по профилям отделений. Однако остается проблема тяжести заболеваний - становится выгоднее брать легкобольных и отказываться от тяжелобольных, переправляя их в областные учреждения, специализированные клиники и т.д., поскольку стоимость курса лечения оплачивается одинаково независимо от тяжести заболевания. Общая схема расчета тарифов по стоимости курса лечения по профилям отделений (Tkd) имеет следующий вид:

Tkl = Sz : Kkd x Ssl

или

Tkl = Tkd x Ssl,

где: Sz - сумма затрат, входящих в тарифы,

Kkd - количество койко-дней, проведенных в отделении,

Ssl - средние сроки лечения в отделении.

При расчетах тарифов по КСГ на основе схожести технологии лечения, сроков пребывания больного и т.д. удается достичь более точного учета тяжести заболеваний и снизить тем самым интерес к выбору легкобольных. Однако ориентация на близость заболеваний полной стоимости лечения ведет к тому, что в одну клинико-статистическую группу нередко объединяются болезни, близкие по полной стоимости, но существенно отличающиеся по трудоемкости, по сумме затрат на заработную плату. В КСГ же эти значения усреднены. К тому же, для правильного формирования клинико-статистических групп необходимо обработать огромный, объем историй болезней с применением компьютерной техники.

Общая схема расчета тарифов по стоимости КСГ (TKsg) имеет следующий вид:

TKSg(i)=Sz:KKdxSsl(i),

где: Sz - сумма затрат, входящих в тарифы,

KKd - количество койко-дней, проведенных в отделении,

i - номер КСГ,

Ssl - средние сроки лечения по i-той КСГ.

В значительной мере избежать этих недостатков позволяет ис- пользование нозологических групп (МКБ).

Общая схема расчета тарифов по стоимости нозологических групп (нозологий) (Тn) имеет следующий вид:

Tn(i)=Sz:KkdxSsl(i),

где: Sz - сумма затрат, входящих в тарифы,

KKd - количество койко-дней, проведенных в отделении,

i - номер нозологии,

Ssl - средние сроки лечения по i-той нозологии.

Для того, чтобы более точно были учтены трудоемкость и материальные затраты, необходима разработка медико-экономических стандартов. Следует отметить, что медико-экономические стандарты могут использоваться при любом способе расчета тарифов. Так, при расчете тарифов по стоимости одного койко-дня в качестве стандартов, выполнение которых влияет на уровень оплаты, может использоваться средняя длительность лечения в отделении, что ограничит стремление к увеличению количества койко-дней через удлинение сроков лечения.

Еще больше возможностей использования стандартов при расчете тарифов по КСГ. Например, для каждой КСГ может быть установлен свой уровень затрат на медикаменты, набор параклинических услуг и т.д.

Однако наибольшие возможности использования стандартов открывает расчет тарифов по нозологическим группам.

Рассмотрим основные составляющие медико-экономических стандартов по КСГ и нозологиям:

1 .Наименование диагноза или их группы (для КСГ).

2.Шифр(ы) по МКБ-9.

3.Номер или шифр КСГ (только для КСГ).

4.Длительность лечения.

5.Набор диагностических мероприятий (обследований) с указанием их видов, шифров, количества.

6.Набор медикаментов.

7.Дозы медикаментов.

8. Длительность приема медикаментов. Примечание: пункты 6-8 могут объединяться и фигурировать как количество медикаментов на весь курс лечения.

9.Набор лечебных мероприятий (массаж, физиолечение, иглотерапия, ЛФК и т. д.) с указанием их видов, шифров, количества.

10.Операции (по их видам и категориям сложности).

11. Консультации (с указанием специальности и кратности).

12-Критерии оценки лечения или достижения положительного эффекта (нормализация давления и т. д.).

В качестве примера можно привести следующий стандарт:

Диагноз: Острый средний отит с гноетечением.

Шифр по МКБ - 382.0

Длительность лечения - 21 день.

Диагностика: исследование слуха камертонами - 2 раза, тональная аудиометрия - 2 раза, клинический анализ крови - 3 раза, общий анализ мочи - 2 раза, мазки из уха на флору - 1 раз .

Медикаментозное лечение: бисептол, суточная доза - 2,0; длительность курса - 7 дней и др. (полный набор не приводится)

Лечебные мероприятия: УВЧ -10 сеансов.

Операции: (при осложнениях).

Консультации - по показаниям.

Критерии оценки качества лечения: исчезновение болей, восстановление слуха и т.д. (1).

Стандарты могут рассчитываться как общие, так и отдельно для взрослых и детей, а при необходимости и с выделением определенных возрастов (новорожденные, дети до года и т. д.).

Формула расчета тарифа по медико-экономическим стандартам

(Ts) имеет следующий вид:

Ts = Ткd х Dg + Td + М + Lm + То + К,

где: Ткd - тариф (стоимость) 1 дня пребывания больного в основном отделении (без стоимости медикаментов),

Dg - длительность госпитализации,

Td - стоимость диагностических исследований,

М - стоимость медикаментов,

Lm - стоимость лечебных мероприятий,

То - стоимость операций,

К - стоимость консультаций.

Отметим ряд важных моментов, которые необходимо учесть при использовании данной формулы:

- стоимость отдельных услуг (пребывание в основном отделении, диагностика и т. д. ) , входящих в состав тарифа, не включает в себя накладные расходы. Накладные расходы начисляются на сумму стоимости всех услуг;

- если все затраты учреждения по ст.З отнесены только на основные отделения, то они не должны входить в стоимость диагностики, операций и т.д.;

- в стоимость лечения в основном отделении не входят затраты на медикаменты, поскольку они выделяются отдельно. По другим же услугам медикаменты входят в стоимость затрат;

- дополнительные услуги приведены в суммарном виде - каждое слагаемое имеет вид: сумма количества конкретных (например, диагностических) услуг, умноженных на их стоимость.

Поскольку качество тарифов в значительной мере определяется точностью учета трудовых затрат (в форме заработной платы), то целесообразно указывать в стандартах не только длительность госпитализации, операции, консультации, но и трудоемкость (сложность). В частности, операции можно разбить на категории (подробнее об этом будет сказано ниже) и в стандартах указывать категорию операции или ее наименование (если рассчитана стоимость каждой операции).

Что касается трудоемкости непосредственного процесса лечения, то здесь возможно введение либо коэффициентов сложности, либо критериев осложненности.

С учетом этого целесообразно выделить два основных этапа в разработке и использовании тарифов на стационарные услуги в системе ОМС:

1. Расчет тарифов по средней стоимости лечения больного (курса лечения) в отделениях каждого профиля для групп (категорий) ЛПУ. В этом случае по каждому отделению рассчитывается стоимость 1 койко-дня и путем умножения на плановую длительность пребывания больного в отделении находится стоимость всего лечения. Это наиболее простой способ как с точки зрения расчета тарифов, так и (что наиболее важно, учитывая новизну проблемы) с точки зрения обработки механизма расчетов по ОМС.

2. Расчет тарифов по нозологиям с использованием медико-экономических стандартов, который является наиболее точным, наиболее

отвечающим задачам стимулирования трудовой активности. При расчете стоимости курса лечения могут использоваться два подхода:

1. Рассчитать сметы отделений или стационара в целом и делением полученной суммы на плановое количество койко-дней получить стоимость 1 койко-дня.

2. Расчет тарифов по отдельным статьям в расчете на 1 койко-день с последующим суммированием всех статей.

Достоинства первого подхода заключаются в следующем:

- можно напрямую сопоставлять смету с фактическими расходами, а также сумму смет стационаров со средствами, выделяемыми на финансирование стационарных служб по территориальной программе ОМС;

- легче учесть общебольничные, накладные расходы. Достоинства второго подхода:

- многие затраты рассчитывались или рассчитываются на основании нормативов в расчете на 1 койко-день или на 1 койку;

- позволяет использовать утвержденные или расчетные стоимостные нормы расходов по отдельным статьям.

В связи с тем, что нормативы на питание, медикаменты утверждаются в расчете на 1 койко-день, а стоимость курса лечения определяется путем умножения стоимости койко-дня на плановые сроки лечения, целесообразно вести расчет каждой из статей затрат на 1 койко-день.

Для этого должно быть известно плановое количество койко-дней по отделениям и специализированным койкам внутри отделений.

Возможен вариант расчета единого тарифа, включающего усредненную сумму затрат за диагностические исследования и вариант раздельного предъявления счетов за стационарное лечение каждого больного и за проведенные ему исследования.

В первом случае бюджеты всех диагностических (параклинических) служб должны быть разнесены по отделениям стационара (и амбулаторно-поликлиническим звеньям, если диагностические службы обслуживают одновременно и поликлинику и стационар) в соответствии с объемами оказываемых услуг. Этот подсчет может быть осуществлен с помощью следующих таблиц, заполняемых для каждого из параклинических отделений помесячно (см. табл.5,6 ).

Поскольку различные исследования имеют различную трудоемкость, то их нельзя суммировать.

Исходя из стоимости каждого исследования, с использованием компьютерной программы или вручную подсчитывается общая сумма затрат лаборатории на терапевтические и другие отделения стационара. Затем находится сумма затрат всех параклинических служб на каждое из отделений стационара:

Таблица5.Затраты параклинических служб по отделениям стационара (руб.)

Отд-ия ст-нара	Параклинические службы
	Лаборат.	Рентген	УЗИ	ФТО	и т.д.	Всего
Терапия	70987	23197	12567	23734	...	96721
Хирургия	82341	45890	34897	21908		1568
Нсврология т.д.	24561	12931	9087	17896		178659

Делением суммы затрат всех вспомогательных служб по данному отделению стационара на количество койко-дней получают затраты вспомогательных служб на 1 койко-день лечения

Таблица 6. Определение доли затрат параклинических служб, относимых на отделения стационара

Отделения стационара	Параклинические службы, в %
	Лаборат.	Рентген	УЗИ	ФТО	и т.д.	Всего
Терапия	18,7	15,6	17,1	18,2	...	17,5
Хирургия	24,0	27,6	24,3	22,1		23,1
Неврология и т.д.	11,1	11.3	10,7	12,3		11,1
ИТОГО	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Теперь, зная бюджеты каждой из параклинических служб, можно найти сумму, относимую на каждое из отделений стационара.

Такой вариант имеет своим главным недостатком усреднение на 1 койко-день чем больше длительность лечения, тем больше и сумма затрат на параклинические услуги. Таким образом, при равенстве сроков лечения равный объем средств на диагностические службы предусматривается и для больного, требующего большого количества анализов и исследований, и для больного, для лечения которого требуется минимум исследований.

С проблемой выбора способа учета параклинических услуг при оказании стационарной помощи тесно связана проблема избежания повторного счета или недоучета в тарифах некоторых видов затрат. В частности, это относится к ст. 3. Так, если ст. З разносится только на основные отделения стационара и поликлиники, то ее не должно быть в стоимости параклинических услуг, и наоборот.

Указанная проблема касается и учета накладных расходов. При отдельном расчете тарифов на параклинические услуги, они должны включать в себя накладные расходы. Если же стоимость параклинических услуг входит в состав тарифов основных отделений стационара, то накладные расходы не должны входить в стоимость параклинических услуг, а начислять их на сумму заработной платы или общих затрат основного и параклинического отделения. Иначе накладные расходы в услуги параклинических служб будут включены дважды - первый раз в стоимость самих параклинических услуг второй раз - в сумму основных стационарных и параклинических услуг.

Аналогично решается вопрос и применительно к услугам, реанимации, операционного блока, приемного отделения и т.д.

Рассмотрим вопрос о расчете тарифов и выставлении счетов за услуги реанимационного отделения. С точки зрения учета статей затрат важнейшей особенностью реанимационного отделения является то, что в стоимость не включается ст. 9 - питание, поскольку эти затраты относятся на основное отделение, в котором числится больной. Основная же проблема, которая неизбежно встает при расчете тарифов заключается в том, включать ли стоимость реанимационной помощи в стоимость лечения по основному профилю или выставлять счета отдельно по фактическому количеству дней, проведенных в реанимации?

Как и в других случаях, отдельное выставление счетов создает заинтересованность в увеличении сроков содержания больного в реанимационном отделении. Поэтому нередко предпочтение отдается включению стоимости реанимационной помощи в стоимость лечения в основном отделении. Это может производиться несколькими способами:

1) включение затрат реанимационного отделения в общебольничные затраты с равномерным разнесением затрат по отделениям (пропорционально количеству коек или больных, числу проведенных койко-дней),

2) включение в накладные расходы с разнесением затрат на основные отделения пропорционально заработной плате или полным затратам,

3) отнесение затрат реанимационного отделения пропорционально объемам работы для каждого отделения, исчисленным за "предшествующий период.

В последнем случае учитываются средние сроки пребывания больных каждого из отделений в реанимации и доля нуждающихся из общего числа пролеченных в основном отделении. Для этого необходимо предварительно найти стоимость 1 койко-дня реанимации каждого отделения.

Формула расчета суммы затрат реанимационного отделения, относимой на основное отделение стационара (Zr) находится по формуле:

Zr= Kb x Pr x Dr x Ckd. : KKd,

Где: Kb-кол-во больных пролеченных в отделении,

Рг - процент больных, нуждающихся в реанимационной помощи,

Dr-средняя длительность пребывания в реанимации, Ckd - стоимость 1 койко-дня реанимационного отделения

Ккd - количество койко-дней основного отделения.

Пример расчета приведен в табл.7 (при стоимости 1 койко-дня ренимационного отделения 70000 руб.) :

Таблица 7. Определение затрат реанимационного отделения, относимых на основные отделения стационара (в руб.)

Отделения стационара	Кол-во койко-дней	Кол-во пролеч. больных	В т.ч. наход. В реаним	Процент нуждающихся	Длит-ть пребыв, в реаним.	Общая сумма реаним.	В т.ч. на 1 койко-день
Терапия	13000	1000	35	3,5	2,7	6615000	509
Хирургия	16000	2000	800	40,0	3,5	56000000	3500
и т.д.

Схожие проблемы возникают и при рассмотрении затрат операционного блока. Их тоже можно не выделять отдельно, а включить в состав общебольничных или накладных расходов, либо по тому или иному принципу разнести между отделениями. Однако 6олее рациональным является учет этих затрат не в качестве общей суммы, а через стоимость операций.

В ст. 1 - "Заработная плата" - включаются затраты на оплату труда хирургический бригады (состоящей из врачей-хирургов, медсестер и санитарок операционных) и бригады анестезиологов состоящей врачей-анестезиологов и медсестер - анестезисток. Участие младшего персонала, как правило, не предполагается, но предусмотрено, в случае необходимости, включение в состав бригады прочих работников, например, операторов кислородных установок.

Формула расчета ст. 1 в тарифах на операции по конкретной категории персонала (Zo):

Zo=Kp x Df x Ks x Om,

где: Кр - количество работников конкретной категории, Df- длительность операции, принятая за норматив,

Ks-коэфф.сложности,

Оm - стоимость 1 минуты.

Коэффициент сложности операции отражает интенсивны трудовых затрат в единицу времени и квалификационную сложность операции (в том числе требования определенных квалификационных способностей у персонала). Коэффициент сложности устанавливается экспертным путем на основе предъявляемых квалификацией требований к операции. Коэффициенты сложности для врачей, среднего и младшего медицинского персонала в каждой из бригад могут совпадать или не совпадать.

Сложным является вопрос определения стоимости одной минуты работы персонала. Основная проблема заключается в том, находить ли фонд оплаты за операции путем деления общего фонда заработной платы хирургов на две части (фонд оплаты лечения закрепленных больных в палатах и фонд оплаты операций) в пределах, предусмотренных штатным расписанием и тарификацией или производить оплату за операции дополнительно, сверх оплаты, предусмотренной тарификацией. Без принципиального решения этого вопроса невозможно рассчитать и саму стоимость операций.

Часто считают, что оплату за операции целесообразно производить сверх основной оплаты труда работников, обосновывая это следующими соображениями:

Во-первых, время, затраченное на операции - это время гораздо более интенсивных затрат труда, чем остальное время работы, поэтому это время должно и более высоко оплачиваться.

Во-вторых, несмотря на то, что врачи-хирурги делают операции, они не освобождаются от нагрузки по ведению больных. Так, согласно приказу Минздрава СССР № 900 от 26.09.78 г. (с дополнениями и изменениями), нагрузка на 1 врача-хирурга составляет 25 коек, так же как и врача-терапевта, не делающего операции, а на врача-невропатолога положено только 20 коек и т.д.

В-третьих, дополнительная оплата за операции способствует тому, что многих больных, которых раньше направляли в другие больницы, клиники, будут оперировать на месте. Это, как правило, дешевле, особенно для отдаленных больниц, экономящих на стоимости перевозки больного. Сюда следует отнести и экономию времени, связанную с отсутствием необходимости повторного оформления в другую больницу, обследования, осмотра врачом и т.д.

В-четвертых, благодаря стимулированию проведения операций на местах, снижается нагрузка в областных и других центральных больницах, уменьшаются очереди на плановые операции, что во - многих случаях предотвращает осложнения, прогрессирование болезни.

В-пятых, это позволяет повышать квалификацию как врачей участковых больниц за счет увеличения количества проводимых ими операций, так и врачей центральных больниц, которые, освобождаясь от наплыва больных, требующих относительно простых операций, имеют возможность специализироваться на более сложных операциях, внедрять новые методики и т.д.

Однако следует учитывать, что проведение оперативных вмешательств входит в функциональные обязанности хирургов, что учтено при установлении должностных окладов.

Если принято решение об оплате за операции за счет основного фонда заработной платы, то выделение фонда зарплаты на оплату операций производится следующим образом (раздельно по каждой категории):

Zo = Zp : (Dks + DL) x Dks,

где: Zp - фонд зарплаты работников соответствующей категории;

Dks - длительность условного рабочего времени, затрачиваемого на операции пересчитанного с учетом коэффициента сложности;

DL - длительность рабочего времени, затрачиваемого на лечение больного (за вычетом времени на операции).

Dks=? (Df x Ks),

где: Df- средняя длительность операции, принятая за норматив,

Ks - коэффициент сложности.

DL=Frv--?Df,

где: Frv - фонд рабочего времени,

Если же принято решение о дополнительной оплата за операции (сверх предусмотренного тарификацией), то необходимо определить ее размеры, предусмотреть источник такой оплаты.

Дополнительная оплата за операции может основываться на тарифной ставке. В этом случае часовая ставка персонала определяется в установленном порядке, но без учета надбавок за непрерывный стаж (которые могут выплачиваться только 1 раз - в составе основной зарплаты), на основании чего находится оплата 1 минуты операции.

При расчете тарифов стационара стоимость расходов приемного отделения включается в состав общебольничных расходов и распределяется между основными отделениями стационара пропорционально количеству больных каждого отделения, прошедших через приемный покой, т.е. пропорционально количеству пролеченных вольных.

Необходимо отметить особенности учета сопутствующих заболеваний при расчете тарифов стационара. Вообще, проблема учета сопутствующих заболеваний может решаться двояко: как особенности ценообразования на сопутствующие заболевания или как падение особого порядка оплаты услуг при наличии сопутствующих заболеваний.

Если расчет тарифов осуществляется по стоимости 1 койко-дня или курса лечения одного больного, то отдельного учета в тарифах сопутствующих заболеваний не требуется, поскольку количество койко-дней и средние сроки лечения, принимаемые за основу расчета тарифов, получены с учетом лечения всех больных в отделениях, включая и лиц, имеющих сопутствующие заболевания. Это же относится к расчету тарифов по КСГ, если в основу КСГ закладывались сроки лечения всех больных соответствующей группы заболевания, включая и больных, имеющих сопутствующие заболевания.

Как и для стационара предпочтительным является тот способ оплаты, который

- способствует исправлению сложившихся перекосов в организации медицинской помощи;

- позволяет планировать расходы здравоохранения на всех уровнях;

- является достаточно простым и понятным для субъектов ОМС;

- позволяет проводить структурное реформирование здравоохранения;

-обеспечивает наиболее эффективное использование средств в интересах граждан.

Для того, чтобы эти способы оплаты медицинской помощи оправдали ожидания, необходимо прогнозирование их положительных и отрицательных последствий для системы и для медицинских учреждений, а также планирование механизмов, смягчающих возможные отрицательные влияния.

При этом трудностями в планировании можно пренебречь ради установления истинной потребности в специализированной медицинской помощи, а в целях недопущения необоснованного удорожания специализированной медицинской помощи необходимо формирование конкурентной среды узких специалистов, с одной стороны, включение механизма отслеживания затрат на оплату узкоспециализированной медицинской помощи с последующей экспертизой отклонений, с другой стороны. Необходимыми условиями оплаты по законченному случаю лечения являются:

- утвержденные первичные финансовые документы (квитанция и сводный счет);

- инструкции по определению законченного случая лечения;

- сборник тарифов на законченные случаи лечения;

- порядок предоставления счетов к оплате и перечисления средств в медицинские учреждения.

В заключение необходимо подчеркнуть, что отсутствие на данном этапе автоматизации трудоемких процессов по обработке первичных финансовых документов - квитанций не может служить убедительным аргументом против выбора такого прогрессивного способа оплаты медицинской помощи, как оплата по законченному случаю лечения. Необходимо вначале привить навыки заполнения финансовой документации и только после этого можно быть уверенным, что автоматизация оправдает возлагаемые на нее ожидания.

При расчете тарифов для амбулаторной службы основным также является вопрос, аналогичный тому, что возникает при расчете тарифов стационаров: по каким тарифам вести расчет? Ввести ли расчет тарифов по отдельному посещению, по законченному случаю? Включать ли в стоимость посещения или законченного случая стоимость манипуляций, операций, услуги параклинических служб или рассчитывать их отдельно?

Расчет тарифов и оплата за отдельные посещения - один из наиболее простых способов. Главным же его недостатком является то, что он создает у врачей заинтересованность в необоснованном увеличении количества посещений, а это невыгодно и для больного (потери времени на дорогу, появление очередей и т. д.), и для поликлиники (лишние расходы), и для государства (увеличение расходов, сроков нетрудоспособности и т. д.). Причем проконтролировать необходимость дополнительного посещения у каждого врача практически невозможно.

Отметим, однако, что не всегда возможно применение оплаты по законченному случаю. Так, для консультативных поликлиник (обычно общегородского, областного, республиканского уровня) использование тарифов по законченному случаю не подойдет. Здесь, как правило, оказываются разовые консультации и не ставится задача полного излечения больного - этим призваны заниматься Специалисты участковых поликлиник. Здесь необходимо использовать тарифы на отдельные посещения. Расчет ведется по каждому специалисту отдельно.

Формула расчета стоимости посещения (Тр):

Tp = Zs : Кр,

Где:Zs - затраты в расчете на специалиста, Кр - количество посещений.

Эта формула удобна в том случае, если оплата производится только за посещения, а их количество рассчитано с учетом того, что часть своего времени работники тратят на профосмотры и другие виды работ, отдельная оплата за которые не производится.

Фактически это означает, что количество посещений, за которые производится расчет, меньше того количества посещений, которые необходимо выполнить специалисту при отсутствии дополнительных работ, а стоимость одного посещения, соответственно, выше.

Однако, зачастую, врачи проводят не только амбулаторные приемы и профосмотры. Для участковых специалистов характерны посещения на дому (с транспортом или без транспорта), выполняются другие виды работ, которые также необходимо стимулировать. В этом случае применяется следующая формула расчета стоимости посещений и других видов работ (услуг) (Ty(i)):

Ty(i) = Dy(i) x Sm,

где: i - вид услуги (посещение, профосмотр и т. д.), Dy(i) - длительность услуги в минутах, Sm - стоимость 1 минуты.

Sm=Zs:Frv,

где: Zs - затраты по специалисту,

Frv - фонд рабочего времени специалиста.

Существует несколько модификаций расчетов тарифов по посещениям. К ним, в частности, относится расчет стоимости первичного посещения и стоимости последующих посещений. Это разделение базируется на различии затрат времени на первичное посещение (требующего больше времени для обследования больного, постановки диагноза, определения стратегии лечения и т.д.) и на последующие (повторные) посещения, в ходе которых, как правило, осуществляется лишь контроль за результатами лечения.

Для подобного расчета тарифов на первичные и повторные посещения необходимо выявить их сравнительную трудоемкость. Как правило, это осуществляется на основе различий в затратах времени. Кроме того, необходимо выявить структуру посещений, т.е. удельный вес первичных и повторных посещений в общей сумме посещений.

Другой модификацией расчета тарифов по посещениям является выделение в их составе манипуляций.

В этом случае стоимость посещения разделяется на две части:

стоимость собственно консультации врача, стоимость манипуляций. Для того, чтобы такое разделение позволяло возмещать затраты, необходимо правильно разделить бюджет службы (специалиста) и, в первую очередь, баланс рабочего времени на части, затрачиваемые на посещения и на манипуляции.

...