Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

УДК 611.5/.9:531.71:611.2:616.231-089.85:616-089.819.3:616-053.32

ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ЛЮДИНИ 22-40 ТИЖНІВ ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ

14.03.01 - нормальна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Малоголовка Олександр Андрійович

Вінниця - 2009



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Півторак Володимир Ізяславович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гумінський Юрій Йосипович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри анатомії людини

- доктор медичних наук, професор Макар Богдан Григорович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри анатомії людини.

Захист відбудеться 25 лютого 2009 р. о 11-00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.02 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий 19 січня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.В. Власенко



АНОТАЦІЯ

Малоголовка О.А. Топографоанатомічна характеристика дихальних шляхів людини 22-40 тижнів внутрішньоутробного розвитку. - Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 - нормальна анатомія. Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця - 2009.

Дисертація присвячена вивченню будови верхніх дихальних шляхів людини плодового періоду онтогенезу: 22-40 тижнів внутрішньоутробного розвитку, визначенню їх розмірів, сомато-вісцеральних кореляцій, топографоанатомічному обґрунтуванню способів забезпечення прохідності.

Автором вперше встановлені розміри зовнішнього носа, акцентовано увагу на наявність валика, який зумовлює форму ніздрі, запропоновано спосіб антропометричних досліджень і пристрій для його здійснення. Вперше описане дихотомічне розщеплення кінчика носа, та спіралеподібний характер дихального шляху, зумовлений присінком носу. Вперше описане потовщення на вершині кута між переднім і нижнім краями середньої носової раковини. Встановлено, що за рахунок складчастості і більш темного забарвлення слизова оболонка носоглотки макроскопічно відрізняється від рото- та гортаноглотки. Встановлені набільш вузькі місця дихальних шляхів плода у різні терміни плодового періоду. Визначено розміри кутів осьової лінії просвіту гортані. Визначена динаміка розмірів і форми просвіту та довжини дихальних шляхів. Описаний простір, обмежений структурами під'язикової кістки і щитоподібного хряща, який може бути місцем оперативного проникнення у верхні відділи гортані.

Ключові слова: плід людини, дихальні шляхи, носова порожнина, ротова порожнина, глотка, гортань, трахея, бронхи.

дихальний шлях онтогенез внутрішньоутробний



АННОТАЦИЯ

Малоголовка А.А. Топографоанатомическая характеристика дыхательных путей человека 22-40 недель внутриутробного развития. - Рукопись.

Диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МОЗ Украины, Винница - 2009.

Диссертация посвящена изучению строения верхних дыхательных путей человека плодового периода онтогенеза: 22-40 недель внутриутробного развития, определению их размеров, сомато-висцеральных корреляций, топографоанатомическому обоснованию способов обеспечения проходимости.

Исследование проведено на 139 трупах и органокомплексах плодов и новорожденных человека, фиксированных в формальдегиде или замороженных при -20 С, гистологических микропрепаратах, рентгенограммах, электронно-цифровых фотографиях, силиконовых слепках, объемных реконструкциях.

Антропометрические исследования проводились по системе В.В.Бунака с уточнениями П.Ф.Шапаренко. Предложен способ антропометрических исследований и устройство для антропометрических измерений. Препарирование осуществляли по методике В.В.Кованова, Ю.М. Бомаша. Распилы по Н.И. Пирогову выполняли в плоскостях, перпендикулярных к центральной оси дыхательного тракта.

В работе установлены размеры внешнего носа. Акцентировано внимание на кожный валик, идущий по нижнему краю ноздри в медиально-краниальном направлении. Установлено, что от кончика до переднего края хряща носовой перегородки нос дихотомически расщеплен. Структуры преддверия носа предопределяют спиралевидный характер дыхательного пути.

Нижний носовой ход в 93% наблюдений открыт, имеет вид щели. Часто верхний и всегда наивысший носовые ходы представляют собой волнообразную борозду, которая начинаются слепо из кармана, образованного передним краем раковины. Минимальная высота и ширина нижних, верхних и наивысшей носовых ходов находится в их начале, наибольшая - по средине их длины. Общий носовой ход имеет вид щели. Наиболее просторным есть средний носовой ход и нижний участок общего носового хода.

Описана особенность строения средней носовой раковины - утолщение округлой или овальной формы, которое находится на вершине угла между передним и нижним краями раковины.

Носоглотка представлена лишь верхней стенкой - невыраженным сводом, который на уровне средины мягкого неба переходит в заднюю стенку. За счет складчатости и более темной окраски слизистой оболочки носоглотка макроскопически отличается от рото- и гортаноглотки. Гортаноглотка представляет собой щель, которая полусферой охватывает гортань.

Наиболее узким местом гортани является голосовая щель, а также подголосовое пространство за счет валиков, которые берут свое начало от рожковидных хрящей, опускаются к низу, обходя сзади связки, и, повернув кпереди, заканчиваются под ними.

Гортанотрахеальный угол плода составляет 162-173. Угол, характеризующий собственно гортань, по мере роста плода, увеличивается от 122 до 127.

Длина трахеи составляет 17,461,68 мм у шестимесячного плода и 30,312,62 мм у новорожденного. Расстояние от десен до бифуркации составляет 58,683,59 мм в VI месяцев, 83,937,21 мм - в Х месяцев внутриутробного развития. Форма просвета на поперечном срезе трахеи в верхних отделах округлая, в средних - овальная с втянутой мембранозной частью, в нижних - треугольная.

Части тела нижней челюсти, угол между которыми составляет (62,051,66) сочленены эмбриональным хрящом. Расстояние от десен до голосовой щели увеличивается от 23,771,68 до 27,486,15 мм. Небная занавеска сплошная.

Большой рог подъязычной кости, верхний рог щитовидного хряща и верхний край пластины щитовидного хряща ограничивают пространство, которое в сагиттальной плоскости совпадает с проекцией преддверия гортани. В этом участке возможно оперативное проникновение в верхний отдел гортани. Перешеек щитовидной железы расположен между нижним краем перстневидного хряща и ІІІ -VI хрящом трахеи, что обуславливает исключительно нижний трахеотомический доступ.

Ключевые слова: плод человека, дыхательные пути, носовая полость, ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи.



ANNOTATION

Malogolovka O.A. The topographic-and-anatomic characteristic of the human respiratory ducts during 22-40 weeks of the neonatal development. - Manuscript.

The thesis for obtaining the Academic Degree of a Candidate of Medical Sciences in specialty 14.03.01 - Normal Anatomy. - National Pirogov Memorial Medical University of Ukraine's MPH, Vinnitsa, 2009.

The thesis is devoted to the study of the human upper respiratory ducts structure during the fetus period of the ontogenesis - 22-40 weeks of the neonatal development; to the determination of its sizes, somatic-and-visceral correlations, topographic-and-anatomic substantiation of the ways of permeability ensuring.

The author was the first one to determine the sizes of the external nose; the attention was concentrated on the existence of ethmoidal crest, which defines the nostril form; the author also proposes the mode for anthropological investigations and the device for its realization. The dichotomy split of the nose tip and anfractuous character of respiratory ducts caused by vestibule of nose were also described for the first time. The author describes the bulge of an angle between the upper and lower sides of middle turbinate. It is ascertained, that mucous membrane of nasopharynx macroscopically differs from fauces and laryngopharynx due to rugosity and darker staining. The author estimates the narrowest places of the fetus' respiratory ducts in different terms of a neonatal period, determines the sizes of an axis line's edges of a larynx's gap; the dynamics of gap's sizes and shape and respiratory ducts' length. The author describes space, limited by the structures of hypoglossal bone and thyroid cartilage, which may be the place for an operative penetration to the upper parts of larynx.

Key words: human fetus, respiratory ducts, nasal cavity, oral cavity, gullet, larynx, trachea, bronchial tubes.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За рішенням Всесвітньої організації охорони здоров'я перинатальною смертністю вважають смертність з 22 тижня вагітності при масі плода 500 і більше грамів (Сидельникова В.М. 2000), визнаючи таких новонароджених життєздатними (Яцык Г.В. 1998). Перинатальна смертність недоношених новонароджених у 33 рази вище ніж у доношених (Сидельникова В.М. 2000). Дихальна недостатність залишається однією з найчастіших причин смерті (Мікульська Г.І. 2003) і потребує штучної вентиляції легень (Пилипець І.В. 2003) після забезпечення прохідності дихальних шляхів у перші години життя (Баиров Г.А. 1997, Добрянський Д.О. 2003, Кожем'яка А.І. 2003).

На жаль, наявні роботи (Андронеску А. 1970, Крылова Н.В. 2001, Тихомирова В.Д. 2001) не дають детального порівняльного опису дихальних шляхів людини, особливо пренатального віку від 22 тижнів внутрішньоутробного розвитку до народження. Переважна більшість робіт (Вадзюк С.Н. 2001, Корнев М.А. 2002, Ю.Ф.Исаков 1989) стосується будови верхніх дихальних шляхів та особливостей їх топографії у новонароджених, як у цілому (Валькер Ф.И. 1938, Андронеску А. 1970, Маргорин Е.М. 1977, Бобрик И.И. 1990, Сакс Ф.Ф. 1993, Цветков Э.А. 1999) так і окремих органів (Макар Б.Г. 2002). Результатом браку знань особливостей будови дихальних шляхів недоношених новонароджених є стереотипний підхід до відновлення їх прохідності. Так, незалежно від віку новонародженого, рекомендується використання трубок одного й того ж розміру (Блум Роналд С. 1994, Дементьева Т.М. 1999, Клоерті Д. 2002). Фундаментальні роботи вітчизняних вчених по принципам пропорційності частин тіла людини, структурної оптимальності (Гумінський Ю.Й., 2001) дають теоретичну основу для вирішення проблеми індивідуалізації норми.

Об'єктивні дані про закономірності становлення топографії внутрішніх органів та структур є важливими для розробки ефективних методів лікування (Макар Б.Г. 1998, Власова Є.В. 2006). Про важливість і потребу пильної уваги з боку сучасної охорони здоров'я до особливостей розвитку плода людини йшлося на ІІІ Національному конгресі морфологів України (Чайковський Ю.Б., 2002), Всеукраїнських наукових конференціях - „Актуальні питання морфогенезу” (Актуальні питання морфогенезу 2001) та „Актуальні питання клінічної анатомії та оперативної хірургії” (Актуальні питання клінічної анатомії та оперативної хірургії 2004). Тому вивчення топографоанатомічної будови дихальних шляхів у недоношених новонароджених є актуальним питанням і потребує подальших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Тема дисертації затверджена Вченою радою Вінницького національного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № 6 від 20 травня 2004 р.), проблемною комісією МОЗ і АМН України “Морфологія людини” 4 червня 2004 р. (протокол № 60). Дисертаційне дослідження є фрагментом планової наукової роботи науково-дослідного центру Вінницького національного університету ім. М.І. Пирогова “Розробка нормативних критеріїв здоров'я різних вікових та статевих груп населення” (№ держреєстрації 0106U010084), у виконанні якої автору належать основні ідеї та розробки стосовно особливостей будови верхніх дихальних шляхів, ротової порожнини, глотки та стравоходу людини плодового періоду онтогенезу. Автор провів морфологічні дослідження плодів людини 22-40 тижнів.

Мета дослідження. Встановити динаміку топографоанатомічних змін, розміри дихальних шляхів, ротової порожнини та стравоходу, сомато-вісцеральні кореляції у плодів людини 22-40 тижнів внутрішньоутробного розвитку.

Задачі дослідження:

1. Встановити розміри, топографоанатомічні особливості порожнини носа плодів 22-40 тижнів внутрішньоутробного розвитку.

2. Вивчити особливості анатомічної будови ротової порожнини як частини дихального шляху плодів людини та структур, які її утворюють. Встановити розміри нижньої щелепи плодів людини та їх співвідношення на етапах розвитку.

3. Дослідити анатомічні особливості гортані плода людини, встановити розміри її порожнини, характер осьової лінії.

4. Визначити найвужчі ділянки дихальних шляхів плода людини, їх форми та взаємовідношення розмірів цих ділянок із антропометричними характеристиками плода.

5. Встановити довжину ділянок дихального шляху плода, її залежність від віку та антропометричних характеристик плода.

6. Визначити розміри стравоходу та його топографоанатомічні характеристики у плодів 22-40 тижнів внутрішньоутробного розвитку.

Об'єкт дослідження: становлення топографоанатомічної будови дихальних шляхів людини в пренатальному (плодовому) періоді онтогенезу, соматичних та соматовісцеральних пропорцій.

Предмет дослідження: зміни розмірів, топографії та анатомічної будови дихальних шляхів людини впродовж 22-40 тижнів онтогенезу.

Методи дослідження: метод антропометричних вимірювань - для антропометричної характеристики досліджуваних об'єктів; метод препарування - для виявлення особливостей форми, будови, взаєморозташування дихальних шляхів до структур шиї, хребта, стінок і органів грудної клітки; метод заморожених розпилів за М.І.Пироговим - для визначення розмірів перерізу дихального шляху, вивчення скелетотопії структур, які його утворюють і взаємовідношення їх з суміжними органами; органометричні методи - для встановлення розмірів та об'єму окремих органів; гістологічний метод - для дослідження тканини з'єднання частин тіла нижньої щелепи; метод рентгенографії - для визначення розмірів кісткового скелету ротової порожнини, розмірів глотки, гортані, трахеї, бронхів, стравоходу, синтопії, скелетотопії; статистичні (параметричні і непараметричні) методи - для оцінки кількісної пропорційності параметрів органів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допомогою морфометричних методів виконано комплексне дослідження часово-просторових взаємовідношень структур носа, глотки, рота, гортані, трахеї, бронхів, стравоходу впродовж плодового періоду розвитку з точки зору топографоанатомічного та оперативного підходу.

Вперше у плодів 22-40 тижнів внутрішньоутробного розвитку визначені розміри найвужчих просвітів дихальних шляхів (носа та гортані) та ступінь кореляції з антропометричними та соматичними параметрами плода.

Вперше у плодів описаний простір між щитоподібним хрящем і під'язиковою кісткою, який має форму трикутника та характеризується відсутністю в його проекції кровоносних судин і нервових стовбурів і може бути місцем хірургічного проникнення у порожнину гортані.

Вперше описана особливість будови середньої носової раковини - потовщення округлої або овальної форми, яке розташоване на верхівці кута між переднім і нижнім краями раковини.

Уточнені та доповнені дані літератури стосовно розмірів та взаємного розташування, скелетотопії структур, які утворюють дихальні шляхи.

Пріоритет дослідження полягає у детальному описанні дихальних структур плода з позицій практичної необхідності забезпечення їх прохідності, морфологічному дослідженні дихальних шляхів, а також рота, глотки та стравоходу, як єдиного органокомплексу, який забезпечує основний та альтернативний дихальний шлях.

Практичне значення одержаних результатів. Виконане дослідження доповнює існуючі уявлення про розвиток і становлення будови дихальних шляхів, початку шлунково-кишкового тракту, будови шиї у плодовий період, що має практичне значення при проведенні інтенсивної терапії, для анестезіологів, реаніматологів, неонатологів, оториноларингологів, гастроентерологів. Поповнено базу даних морфологічних знань (анатомічних, топографоанатомічних, морфометричних) про будову дихальних шляхів людини у пренатальному періоді розвитку. Отримані під час досліджень дані можуть стати теоретичною базою для наступних експериментальних, порівняльно-анатомічних та порівняльно-ембріологічних досліджень у клінічній анатомії та ембріології. Отримані результати мають також теоретичне значення та можуть бути використані в навчальному процесі морфологічних кафедр (нормальної анатомії, топографічної анатомії), а також для створення діагностичних математичних моделей.

Запропоновано спосіб антропометричних вимірювань , пристрій для антропометричних вимірювань , контраст-речовину для променевої діагностики порожнин дихальних шляхів , які можуть бути використані як для виконання наукових досліджень, так і в клінічній практиці.

Розроблено ряд корисних моделей та способів для підтримання прохідності дихальних шляхів: пристрій забезпечення прохідності шляхів, спосіб забезпечення прохідності шляхів, спосіб інтубації трахеї та пристрій його здійснення, ендотрахеальна трубка. Топографоанатомічно обґрунтовано методи підтримання прохідності дихальних шляхів у новонароджених з надмалою масою тіла.

Результати наукової роботи впроваджені на кафедрах нормальної анатомії, оперативної хірургії та топографічної анатомії, дитячої хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, анатомії людини, оперативної хірургії з топографічною анатомією Буковинського державного медичного університету, у Хмельницькому державному патологоанатомічному центрі України, Вінницькій та Хмельницькій обласних дитячих лікарнях, Хмельницькій міській дитячій лікарні, Хмельницькому міському перинатальному центрі.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено інформаційний пошук, аналіз джерел наукової літератури, визначена актуальність проблеми, обґрунтована ідея, обґрунтовано вибір методів дослідження, складені план і програма дослідження, організовано отримання та збереження трупного матеріалу, виконано антропометричні, морфологічні дослідження на 139 препаратах людини різних вікових періодів плодового періоду розвитку. У роботах, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал дисертанта, а узагальнення та висновки сформульовані сумісно. Аналіз та узагальнення одержаних результатів, обґрунтування висновків проведено спільно з науковим керівником. Особисто дисертантом проведено статистичну обробку одержаних даних, запропоновано практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були оприлюднені на науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (м. Вінниця, 2004 р.), на Всеукраїнській науковій конференції „Актуальні питання клінічної анатомії та оперативної хірургії” (м. Чернівці, 2004 р.), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Гістологія на сучасному етапі розвитку науки” (м. Тернопіль, 2004 р.), на Х Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств, (м. Чернівці, 2004 р.), на Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання вікової анатомії та ембріотопографії” (м. Чернівці, 2006 р.), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми морфології” (м. Полтава, 2006 р.), на науково-практичній конференції “Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії” (м. Вінниця, 2006 р.), на міжнародній науково-практичній конференції „Актуальные проблемы морфологии” (м. Мінськ, 2006 р.), на VIII конгресі міжнародної асоціації морфологів (м. Орел, 2006 р.), на ІІІ Міжнародних Пирогівських читаннях (м. Вінниця, 2006 р.), на ІV Національному конгресі АГЕТ України ( м. Алушта, 2006 р.), на симпозіумі “Анатомо-хірургічні аспекти дитячої гастроентерології” (Чернівці, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 22 наукові праці, із них 7 статей - у фахових наукових виданнях України (з них одна - самостійно) 8 - у матеріалах конференцій і з'їздів, 7 деклараційних патентів.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація викладена державною мовою на 147 сторінках, з яких 117 сторінок залікового принтерного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Робота ілюстрована 13 таблицями, 1 діаграмою і 37 рисунками (мікрофотографії і схеми). Список використаних джерел літератури містить 231 джерело, з яких 157 викладені кирилицею, 74 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження проведено на 139 трупах і органокомплексах плодів та новонароджених людини, що загинули від причин, не пов'язаних із вродженими вадами та захворюваннями структур лицевого черепа, шлунково-кишкового тракту або верхніх дихальних шляхів. Матеріал було отримано з Хмельницького Державного патологоанатомічного центру України, де безпосередньо вивчали трупи новонароджених та плодів вагою понад 500 г.

Комісією з біоетики Вiнницького національного медичного унiверситету ім. М.І. Пирогова (протокол № 5 від 19 березня 2008 р.) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.

Вік об'єктів дослідження визначали за таблицями А.А.Заварзина (1939), Б.М.Петтена (1959), А.Г.Кнорре (1967), Б.П.Хватова і Ю.Н.Шаповалова (1969) на підставі вимірювання тім'яно-куприкової та тім'яно-п'яткової довжини, ряду антропометричних показників. Періоди внутрішньоутробного розвитку систематизовані за класифікацією Г.А.Шмидта (1968).

Досліджували трупи плодів, які були фіксовані у формальдегіді, або заморожені при -20 С, окремі органокомплекси трупів плодів, гістологічні мікропрепарати, рентгенограми, електронно-цифрові фотографії, силіконові зліпки.

Визначення об'єму язика, щитоподібної та загруднинної залоз здійснювали пристроєм власної розробки . З метою відтворення порожнини дихальні шляхи заповнювались латексом або силіконом з наступним видаленням утвореного зліпка. За отриманим зліпком виконували виміри ділянок дихального тракту та їх об'єми, а також відтворювали стінки дихальних шляхів за допомогою гіпсу.

Графічному реконструюванню у дослідженні підлягав дихальний шлях від ніздрів до головних бронхів включно і полягав у відтворені контурів усіх зрізів на одному аркуші паперу.

Гістологічному дослідженню підлягали сполучення частин тіла нижньої щелепи.

Всі об'єкти дослідження підлягали антропометрії. Зовнішні характеристики плодів та новонароджених вивчали за системою В.В. Бунака (1941) з уточненнями П.П. Шапаренко (2000) з використанням терезів, полотняної та металевої сантиметрових стрічок, штангового металевого антропометра та товстотного циркуля системи Мартіна, штангенциркуля, звичайного циркуля та лінійки. Для підвищення точності вимірів запропоновано і впроваджено спосіб антропометричних досліджень, а також пристрій для антропометричних вимірювань - анатомічний курвіметр. Крім основних антропометричних вимірів проводили виміри, які застосовуються в традиційній медицині (відстань між вушними часточками, відстань між губами та біфуркацією трахеї, відстань між крилом носа і вушною часточкою) і нетрадиційній медицині (індивідуальний цунь - відстань між складками другої фаланги середнього пальця при його згинанні - індивідуалізуюча ознака для пошуку біологічно активних точок). Кутові характеристики на макропрепаратах вимірювали за допомогою транспортира, на мікропрепаратах - модифікованого окуляра.

Препарування органів і структур здійснювали за методикою В.В.Кованова, Ю.М.Бомаша (1967). Частину трупів плодів фіксували у формаліні, іншу - заморожували у морозильній камері при температурі -20 С. Потім проводили серію анатомічних розпилів за М.І.Пироговим у спеціально сконструйованому пристрої, який забезпечує паралельність кожного зрізу відповідній площині . Розпили виконували у горизонтальній, фронтальній і сагітальній площинах, а також у площинах, перпендикулярних до центральної осі просвіту дихального тракту. Товщина зрізу коливалась від 2 до 5 мм.

Отримані зрізи фотографували цифровою камерою Olympus. На зрізах досліджували розміри органів дихального тракту та прилеглих до них структур, їх співвідношення, взаємне розташування та відстань до орієнтирних утворень (хребта, груднини, передньої поверхні тіла тощо). Для полегшення вимірів зазначені дані одержували за допомогою програми Corel DRAW 9 ПК з отриманих цифрових зображень зрізів. Площі зрізів порожнистих структур досліджували за допомогою програми AvtoСAD 2006.

Матеріал, отриманий від пироговських зрізів, підлягав морфометрії за допомогою бінокулярного мікроскопу МБС-1 з вмонтованою морфометричною лінійкою при збільшенні у 10 разів.

Розміри нижньої щелепи встановлювали при препаруванні, а також при оглядовій рентгенографії. Дихальні шляхи плодів, які підлягали дослідженню методом М.І. Пирогова, завчасно вивчали методом контрастної рентгенографії. Для цього використовували засіб власної розробки3.

Отримані результати проаналізовано методами статистичних досліджень за допомогою стандартного пакету “STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ, ліцензійний №AXXR910A374605FA).

Результати дослідження та їх обговорення. Нами встановлено, що ніс плода короткий, широкий і низький (приплюснутий). Від кінчика до початку хряща носової перегородки ніс дихотомічно розщеплений і виглядає, як два окремих патрубки. Валок шкіри, який тягнеться ззовні ніздрі, від її латерального краю, в дорзо-медіальному напрямку зумовлює форму ніздрі плода і, тим самим, і аеродинамічні, і естетичні її особливості.

Присінок носа, який утворюється крилами носа та обмежується порогом носа, виглядає як втиснення бічного хряща в носову порожнину, зумовлює спіралеподібний характер носового ходу з овального на поперечному перерізі, розташованого майже горизонтально, у серпоподібний, потім - у пласко звужений, розташований майже вертикально, і далі - у носові ходи.

Нами підтверджено наявність нижнього носового ходу, який має вигляд щілини. Тільки у 7% випадків нижній носовий хід був відсутній, оскільки нижня носова раковина, будучи тонкою і пласкою, на протязі перших 5-7 мм щільно прилягала до нижньої стінки носової порожнини.

Середня носова раковина обмежує одну з найбільших (порівняно з нижнім і верхнім носовими ходами) частин дихального шляху в ділянці носа - середній носовий хід. Не висвітленою у літературі особливістю її будови є потовщення кулястої, або, що частіше, овальної форми, яке постійно знаходиться на вершині кута між переднім і нижнім краями раковини. У площині присінку середнього носового ходу середня носова раковина займає серединне положення, з чого можна зробити припущення, що своїм переднім краєм, разом із потовщенням, раковина розділяє потік повітря, що вдихається, на паралельні потоки, один з яких рухається спільним, інший - середнім носовим ходом.

Часто верхній і завжди найвищий носові ходи мають вигляд борозни подібної до хвилі, яка вирізняє відповідну раковину від бічної стінки. У більшості випадків верхній і найвищий носові ходи починаються сліпо з кишень, утворених їхніми передніми краями.

Мінімальна висота і ширина нижнього, середнього, верхнього і найвищого носових ходів знаходиться в ділянці їх початку, найбільша - по середині їхньої довжини.

Форма спільного носового ходу зумовлена перегородкою носа, медіальними краями і схилами носових раковин. Ширина його залежить від розташування раковин відносно носової перегородки, їх товщини і нахилу медіального схилу, товщини носової перегородки. Верхня носова раковина завжди майже впритул прилягає до носової перегородки, тому у цій ділянці спільний носовий хід має вигляд щілини, що, ймовірно, зумовлює мінімальний ламінарний потік повітря при диханні. Відповідно у цій ділянці і хрящ, і слизова оболонка носової перегородки стоншуються. У деяких випадках із-за прилягання медіального схилу середньої носової раковини до носової перегородки спільний носовий хід також має вигляд вузької щілини.

Носова порожнина розширюється до середини передньозадньої довжини, далі, по мірі наближення до хоан - звужується. Ширина спільного носового ходу навпаки: зменшується до середини і дещо збільшується до кінця. Найбільша площа перерізу носової порожнини знаходиться на рівні верхньої носової раковини.

Гортань плода заокруглена, характеризується меншим передньозаднім діаметром у порівнянні із висотою і шириною (перший параметр приблизно у 1,1 рази більший).

Коса площина входу в гортань утворює з площиною голосових зв'язок гострий, відкритий до переду кут у 65-70. Надгортанник, зумовлює його розміри і овальну форму, поздовжня вісь якої розташована горизонтально. Порожнина присінку гортані в площині, яка проходить по верхівкам ріжкуватих хрящів і пластин щитоподібного хряща, в цьому місці розширюється до максимальних на всьому протязі гортані розмірів. Від цього місця до нижнього краю перснеподібного хряща форма порожнини гортані у фронтальній площині має форму піскового годинника.

Місце прикріплення голосових зв'язок спереду проектується на 2,0-2,7 мм нижче дна верхньої вирізки щитоподібного хряща. Площина голосових складок розташована паралельно нижній площині перснеподібного хряща. Відстань між присінковими складками у 1,10,02 рази більше ніж між голосовими. Щілина у міжперетинчастій частині у півтора рази ширша ніж у респіраторній. За нашими даними довжина pars intermembranacea у 1,970,65 рази більша довжини pars intercartilaginea на початку плодового періоду та у 1,570,19 рази - в кінці.

Отвір, яким шлуночок гортані відкривається в порожнину гортані, дещо перевищує половину довжини голосової щілини. Відстань від ніздрі до голосової щілини коливається від 39,722,63 мм у плодів VI місяців до 56,302,66 мм у новонароджених.

Поперечний діаметр підголосникової порожнини найменший з двох інших за рахунок валків, які беруть свій початок від ріжкуватих хрящів. Вони спускаються до низу, оминаючи ззаду зв'язки, і, повернувши вперед, закінчуються під ними. В напрямку кільця перснеподібного хряща просвіт гортані розширюється, набуваючи більш округлої форми.

Розміри просвітів гортані найчастіше корелюють із діаметром шиї і окружністю лівої гомілки.

З ростом плоду гортань опускається відносно хребта на Ѕ тіла хребця.

Осьова лінія гортані ламана, що створює умови до виникнення ряду ускладнень пролонгованого інструментального підтримання прохідності дихальних шляхів. Кут між серединою голосової щілини і центром нижнього просвіту перснеподібного хряща і віссю трахеї плода, описаний у дорослих і дітей як гортанотрахеальний кут, становить 162-173. Кут, який характеризує власне гортань, відкритий дорзально між осьовими відрізками, які з'єднують центри просвітів входу в гортань, голосової щілини і нижнього просвіту перснеподібного хряща (кут між віссю присінку гортані і віссю підголосникової порожнини) по мірі росту плода збільшується від 122 до 127.

Рівень початку трахеї у прямому положенні голови плода відповідає C_ІІІ-C_ІV. Шийний відділ трахеї лежить правіше середньої лінії. При звичайному положенні голови довжина трахеї становить (17,461,68 мм у шестимісячного плода і 30,312,62 мм у новонародженого) 1/9,2-1/11 обхват голови, що дещо менше ніж у новонароджених. При поворотах голови і її розгинанні довжина трахеї збільшується на 10-11%. При нахиленій вперед голові трахея виглядає стиснутою, деформованою і до середини своєї довжини зануреною у грудну клітку. Відстань від верхніх ясен до біфуркації трахеї, важлива для проведення ендоскопії, визначення довжини інтубаційної трубки, хірургічного втручання на шийній частині трахеї, становить 58,683,59 у VI місяців, 83,937,21 мм у Х місяців внутрішньоутробного розвитку людини.

Глибина залягання трахеї на рівні перешийка щитоподібної залози становить від 3,540,32 мм до 8,151,02 мм, на рівні груднини від 4,17±0,16 мм до 8,700,55 мм. При розгинанні голови трахея наближається до поверхні шкіри за рахунок розтягнення і потоншення шкіри і підшкірної клітковини.

Основна форма правого головного бронха - циліндрична (58,8%- 84,8%), значно рідше - форма піскового годинника і конуса з розширеним дистальним кінцем. Лівий головний бронх більше відхиляється в сторону, вужчий, і довший за правий. Найпоширеніша його форма - дуга, яка обернена опуклістю донизу. Форма поперечного перерізу переважно округла і овальна, рідше зустрічається - сплощена. Правий бронх утворює з трахеєю кут 15-30, лівий - 32-52. Таким чином, кут розходження бронхів у плодів складає 40-60.

Ширина щілини рота, досить мінлива і не пропорційна ширині максимального розкривання рота. Щілина рота розташовується ближче до твердого піднебіння, на рівні спинки язика. Вузька щілина між яснами, губами і щоками - присінок рота - має найбільшу глибину саме в ділянці губ. В ділянці щік присінок поділений навпіл валком слизової щоки, затиснутої щелепами. Язик у передньозадньому напрямку має двосхилий вигляд. Кут між схилами - 130-140, що визначає кривину повітряспрямувачів і клинків ларингоскопу. Інтегративною характеристикою язика є його об'єм, який протягом плодового періоду зростає від 2,710,58 см³ до 4,860,54 см³. Останній також з певним наближенням може характеризувати об'єм ротової порожнини. У ряді спостережень (5 випадків ) вуздечка виглядала короткою і розташована ближче до кінчика язика, ніж у більшості випадків. Довжина вуздечки за час розвитку у плодовому періоді збільшується від 3,781,30 до 10,631,19 мм. Вона може зумовлювати положення язика під час смоктання, ковтання і дихання. Відстань від ясен до надгортанника, важливий показник для визначення довжини і повітряспрямувача, і ларингеальної маски, пропорційно віку плода збільшується від 23,771,68 мм до 27,486,15 мм. Відстань від ясен до голосової щілини, в залежності від віку плода, можна вираховувати за висотою нижньої частини обличчя, міжвертлюговій дистанції, поздовжньому діаметру голови, діаметру шиї.

За габаритними розмірами нижньої щелепи можливе прогнозування важкості інтубації трахеї. Впродовж плодового періоду ширина щелепи (відстань між кутами) зростає від 44,091,84 мм до 62,303,31 мм, висота від нижнього краю до вершини виростка - від 13,30 0,63 мм до 18,891,29 мм, а передньозадня відстань - від 31,681,26 мм до 45,869,03 мм.

Частини тіла нижньої щелепи, кут між якими становить 60, за нашими даними, з'єднані ембріональним хрящем.

У всіх випадках порожнина рота лишається невеликою, але вона, в супереч твердженню деяких авторів, не заповнюється вщент язиком, що підтверджується наявністю щілини на рентгенограмах, томограмах і пироговських зрізах і на силіконових зліпках ротової порожнини.

М'яке піднебіння охоплює задній схил язика і складає відкритий до низу кут з твердим піднебінням у 146,4±12,6. Піднебінна завіска є суцільною. У задній частині піднебінної завіски, продовженням її, розташований малий за розмірами язичок, відносно короткий і широкий. Піднебінні мигдалики за рівень слизової оболонки не виступають і не зменшують об'єму дихальних шляхів.

Носоглотка представлена лише верхньою стінкою - невираженим склепінням, яке, дещо піднімаючись над рівнем твердого піднебіння, опускається донизу, де на рівні середини м'якого піднебіння переходить у ротоглотку. За рахунок більш темного забарвлення і наявності складчастості слизова оболонка носоглотки макроскопічно відрізняється від слизової оболонки рото- та гортаноглотки.

Ротоглотка має найбільшу площу горизонтального перерізу. Язичок м'якого піднебіння стикається з надгортанником і, разом із останнім, ділить ротоглотку на три рукава: центральний - повітряносний - і два латеральних русла слини і грудного молока. Така будова зумовлює можливість одночасного дихання і ковтання новонародженого.

Гортаноглотка являє собою щілину, яка півсферою охоплює гортань, виповнюючи простір між задніми краями щитоподібного хряща. Хорда цієї дуги в площині перетину, проведеного по основі верхніх рогів щитоподібного хряща сягає 6,301,26 мм у 6-місячного плода і 11,091,94 мм у новонародженого і характеризує найширшу ділянку глотки.

Стравохід разом із гортаноглоткою не відноситься до шляхів, які забезпечують проведення повітря до легень, проте враховується у анестезіології та інтенсивній терапії і як джерело небезпеки (регургітація шлункового вмісту, шлях витоку повітря при масковій вентиляції легень), і як посередник зондового ентерального живлення.

Ширина стравоходу у розправленому стані (туге наповнення контрастом) збільшується від 5,600,49 мм у плодів 22 тижнів внутрішньоутробного розвитку до 7,90 мм у новонароджених. На фіксованих препаратах до біфуркації трахеї стравохід сплющений у передньозадньому напрямі, наче стиснутий між трахеєю і хребтом. Нижче біфуркації трахеї - стає більш округлим, що робить неможливим виявлення звуження у цій ділянці. Загальна довжина рівняється 52,414,25 мм в VI місяців і 84,079,72 мм в Х місяців внутрішньоутробного розвитку.

По мірі росту плода співвідношення між довжиною стравоходу і довжиною його шийного відділу зменшується від 4,6 до 4,1.

Не зважаючи на відносно більший розмір, шия плода виглядає короткою. Це зумовлено ембріональною позою плода, а також вираженістю жирового прошарка в ділянці нижньої щелепи, шиї і потилиці. Ці особливості будови утруднюють пошук анатомічних орієнтирів, доступ до структур шиї, являються, апріорі, прогностичним маркером важкої інтубації трахеї. Разом із тим при розслаблених м'язах шиї мобільність голови новонародженої дитини значна. Останні особливості зумовлюють можливість надмірного запрокидування голови, що призводить не до випрямлення дихальних шляхів, а до викривлення їх з деформацією у сагітальній площині, погіршує умови для виконання прямої ларингоскопії.

Найдоступнішим для прощупування орієнтиром на шиї є під'язикова кістка в зв'язку із найвентральнішим розташуванням її переднього краю. Під'язикова кістка - хрящове утворення, яке знаходиться на рівні підборіддя, своїм нижнім краєм прикриває вирізку щитоподібного хряща майже до її дна.

Великий ріг під'язикової кістки, верхній ріг щитоподібного хряща і верхній край пластини щитоподібного хряща обмежують простір трикутної форми, виповнений щитопід'язиковою мембраною. В сагітальній площині проекція трикутника співпадає з проекцією присінку гортані. По дорзальній стороні трикутника (ріг щитоподібного хряща) при нормальному положенні голови проходить судинно-нервовий жмуток. При нахилі голови до переду жмуток зміщується ближче до передньої вершини трикутника, при запрокидуванні голови - жмуток виходить за межі трикутника. В цій ділянці, ближче до переду можливе оперативне проникнення у верхній відділ гортані. Для запобігання травмуванню судин при цьому доцільним є нахил голови назад.

Нижній край перешийка щитоподібної залози проходить в залежності від його форми: якщо перешийок не виражений - його нижній край прикриває VI кільце трахеї, при чітко вираженому перешийку - його нижній край проходить по ІІІ трахеальному кільцю. З огляду на це, трахеотомія у плода може бути виконана тільки нижнім доступом. Об'єм залози, встановлений за нашим методом змінювався пропорційно розмірам від 0,25 см³ до 0,895 см³.

Загруднинна залоза плода основною своєю масою лежить у грудній порожнині і тільки верхівки часток виступають під покрови шиї у напрямі щитоподібної залози. Положення верхніх полюсів загруднинної залози досить варіабельне.

Єдине місце, де без перешкод можна дістатись трахеї, є простір між нижніми полюсами щитоподібної та верхніми полюсами загруднинної залоз. Його розміри в зв'язку із незакономірними формами і розмірами обох залоз також не підлягають систематизації. В місці цього простору трахея має найглибше (до 10 мм) залягання.

З позицій практичної необхідності підтримання прохідності дихальних структур плода нами визначені розміри дихальних шляхів, які зумовлюють вибір тактики інтубації та її інструментального забезпечення.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення конкретного науково-практичного завдання, що полягає у встановленні часово-просторових топографоанатомічних взаємовідношень структур носа, глотки, рота, гортані, трахеї, бронхів, стравоходу впродовж плодового періоду розвитку з позицій практичної необхідності забезпечення їх прохідності.

1. Дихальний шлях в ділянці носа у плодів 22-40 тижнів внутрішньоутробного розвитку має спіралеподібний хід та змінює розміри в процесі розвитку: у плодів 22 тижнів найбільшою є площа перерізу на рівні верхньої носової раковини (17,53,1мм ²), а у плодів 40 тижнів - на рівні присінка (49,753,19 мм ²). Кут між носовою перегородкою та нижньою стінкою носової порожнини у плодів та новонароджених не змінюється та складає (82,1±8,0)°. Середня носова раковина у передньонижньому відділі має потовщення - додаткову частку - округлої або овальної форми.

2. Найширший просвіт гортані у плодів та новонароджених знаходиться в присінку, а найвужчим є голосова щілина (0,560,13 мм). Кут між віссю присінку гортані та віссю підголосникової порожнини змінюється від (122±11)° до (127±12)°, а гортаннотрахеальний кут зберігає постійну величину (170,02±4,13)° .

3. Форма перерізу трахеї людини в плодовому періоді онтогенезу є округлою в ділянці гортаннотрахеального переходу, овальною - нижче перешийка щитоподібної залози та трикутною - в ділянці біфуркації. Поперечний переріз правого головного бронха має округлу форму, лівого - овальну. Правий бронх утворює з трахеєю кут у 15°-30°, а лівий - 32°-52° та відхиляється дорзально, довший і вужчий за правий, має вигляд дуги, опуклістю донизу.

4. Ротова порожнина людини плодового періоду розвитку характеризується збільшенням відстані від ясен до надгортанника (від 22,68±1,58 до 27,43±3,05 мм), збільшенням максимальної висоти (від 5,66±0,55 до 7,85±1,57 мм) і ширини (від 7,35±0,67 до 10,91±2,08 мм) зіву. Розміри нижньої щелепи рівномірно змінюються: ширина у плодів 22 тижнів становить 44,09±1,84 мм та зростає у 1,41 рази, глибина - 31,68±1,26 мм та зростає у 1,45 рази, висота - 3,30±0,63 мм та зростає у 1,42 рази.

5. Довжина та ширина глотки за плодовий період збільшується у 1,49±0,41 рази. Кут між задньою стінкою глотки і твердим піднебінням складає 105,7±5,1° та відкритий донизу. Просвіт стравоходу має щілиноподібну форму в шийному відділі та овальну - у грудному. Довжина стравоходу в плодовому періоді зростає від 54,95±2,01 мм до 85,38±2,64 мм.

6. У плодів 22-40 тижнів внутрішньоутробного розвитку розміри найвужчих просвітів дихальних шляхів (носа та гортані) мають сильні кореляційні зв'язки з діаметром шиї, обхватом правого зап'ястка, обхватом грудної клітки, шириною ротової щілини; середньої сили - з висотою нижньої частини обличчя, висотою верхньої губи, відстанню кінчик носа-перенісся, обхватом лівої гомілки, задньою довжиною шиї.

7. Простір між щитоподібним хрящем і під'язиковою кісткою має форму трикутника, характеризується відсутністю кровоносних судин і нервових стовбурів і може бути місцем хірургічного проникнення у порожнину гортані.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Малоголовка О.А. Методи і засоби забезпечення прохідності дихальних щляхів у дітей та новонароджених / О.А.Малоголовка, В.В. Власов // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2005. - №3. - С.66-71. (Здобувачем самостійно здійснено огляд літературних джерел та підготовка матеріалу до друку).

2. Малоголовка О.А. До будови ротової порожнини плода людини / О.А.Малоголовка, В.В. Власов, В.І. Півторак // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - Вип.2. - С.244-247.(Здобувачем самостійно здійснено дослідження, статистичне оброблення та підготовку матеріалів до друку).

3. До особливостей топографічної анатомії шиї плода людини / О.А. Малоголовка, В.В.Власов, С.А.Сухарєв, І.В. Середа // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2006.- №1д.- С. 193-194.(Здобувачем самостійно виконані дослідження та підготовку матеріалів до друку).

4. Малоголовка О.А. Деякі морфометричні особливості будови гортані плодів / О.А.Малоголовка, В.І. Півторак, В.В. Власов // Вісник морфології. - 2006. - №12(2). - С. 289-292. (Здобувачем самостійно здійснено дослідження, статистична обробка отриманих даних та підготовку матеріалів до друку).

5. Власов В.В. Особливості анатомії трахеї і головних бронхів плодів людини / В.В.Власов, О.А.Малоголовка, В.І.Півторак. // Вісник наукових досліджень. - 2006. - №3(44). - С.90-91. (Здобувачем самостійно здійснено дослідження, статистична обробка отриманих даних та підготовку матеріалів до друку).

6. Малоголовка О.А. Деякі особливості будови дихальних шляхів в ділянці носа плода людини / О.А.Малоголовка, В.В. Власов // Таврический медико-биологический вестник, 2006. - Т.9, № 3, Ч.ІІІ, - С.101-105. (Здобувачем самостійно здійснені дослідження, статистична обробка отриманих даних та підготовку матеріалів до друку).

7. Малоголовка О.А. Особливості будови порожнини гортані людини 22-40 тижнів внутрішньоутробного розвитку // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - № 11 (2/1). - С. 536-538.

8. Декл. пат. № 2968 U Україна. МПК 7А61М16/04. Ендотрахеальна трубка / Малоголовка О. А., Суходоля А.І., Власов В.В. - № 2004010333; Заявл. 16.01.2004; Опубл. 15.09.2004, Бюл. № 9. - С. 2. (Здобувачеві належить ідея винаходу та підготовку матеріалів до друку).

9. Декл. пат. № 71247 А Україна. МПК 7А61М16/04. Спосіб інтубації трахеї та пристрій для його здійснення / Малоголовка О. А., Ахтемійчук Ю.Т., Власов В.В. - №2003121368; Заявл. 10.12.2003; Опубл. 15.11.2004, Бюл. №11. - С. 2. (Здобувачеві належить ідея винаходу та підготовку матеріалів до друку).

10. Декл. пат. № 10780 U Україна. МПК 7А61М16/04. Спосіб забезпечення прохідності шляхів / Гончарук В.М., Малоголовка О. А., Матвійчук К.Л. - № u200506155; Заявл. 21.06.2005; Опубл. 15.11.2005, Бюл. №11. - С.2. (Здобувачеві належить анатомічне обґрунтування способу та експериментальні дослідження).

11. Декл. пат. № 10228 U Україна. МПК 7А61М16/00. Пристрій для забезпечення прохідності шляхів / Гончарук В.М., Малоголовка О. А., Матвійчук К.Л. - № u200502507; Заявл. 21.03.2005; Опубл. 15.11.2005, Бюл. №11. - С. 2. (Здобувачеві належить ідея, анатомічне обґрунтування пристрою та експериментальні дослідження).

12. Декл. пат. № 12005 U Україна. МПК (2006) А61В5/107. Спосіб антропометричних вимірювань / Малоголовка О.А., Власов В.В., Півторак В.І.- № u200507204; Заявл. 19.07.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. №1. - С. 1. (Здобувачеві належить ідея, обґрунтування способу та підготовка матеріалів до друку).

13. Декл. пат. № 12004 U Україна. МПК(2006) А61В19/00. Пристрій для антропометричних вимірювань / Малоголовка О.А., Власов В.В. - № u200507202; Заявл. 19.07.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. №1. - С. 2. (Здобувачеві належить ідея, пристрою та виготовлення моделі).

14. Декл. пат. № 12932 U Україна. МПК С09К11/04 (2006.01). Контраст-речовина для променевої діагностики / Малоголовка О. А, Кіницька А.Я., Дзіковський С.В., Олексюк Б.А. - № u200506073; Заявл. 21.06.2005; Опубл. 15.03.2006, Бюл. №3. - С. 1.(Здобувачеві належить ідея, експериментальні дослідження та підготовка матеріалів до друку).

15. Власов В.В. Топоґрафоанатомічне обґрунтування трахеостомії у недоношених новонароджених з низькою масою тіла / В.В.Власов, А.І.Суходоля, О.А.Малоголовка // Тези доповідей Х конгресу світової федерації Українських лікарських товариств. - Чернівці-Київ-Чікаґо, 2004. - С.181-182. (Здобувачем самостійно здійснено збір матеріалу, статистична обробка отриманих даних та підготовка доповіді).

16. Анатомічні та соматовісцеральні особливості дихальних шляхів плодового періоду людини / В.В.Власов, О.А.Малоголовка, Г.М.Ільчук, В.В. Войцишен // Мат. Наук.-практ. конф. "Гістологія на сучасному етапі розвитку науки”. - Тернопіль: Укрмедкнига. - 2004. - С. - 14-15. (Здобувачем самостійно здійснено збір матеріалу, статистична обробка отриманих даних та підготовка доповіді).

17. Малоголовка О.А. Комбінована ендотрахеальна трубка / О.А. Малоголовка, В.В.Власов // Матеріали до наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю - Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. - С. - 243-244. (Здобувачем самостійно здійснено збір матеріалу, статистична обробка отриманих даних та підготовка доповіді).

18. Малоголовка О.А. Топоґрафоанатомічне обґрунтування забезпечення і підтримання прохідності дихальних шляхів у недоношених новонароджених / О.А.Малоголовка, В.В.Власов // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2004. - Т.3. - №3. - С.42. (Здобувачем самостійно здійснені дослідження, статистична обробка отриманих даних та підготовка доповіді).

19. Власов В.В. Будова носової порожнини плодів людини / В.В.Власов, О.А. Малоголовка // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2006. - №2. - С.77-78. (Здобувачем самостійно здійснені дослідження, статистична обробка отриманих даних та підготовка доповіді, матеріалів до друку).

20. Власов В.В. Некоторые вопросы строения дыхательных путей плода человека / В.В.Власов, О.А. Малоголовка // Морфология. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии (Мат. докл. VІІІ конгресса международной ассоциации морфологов. - Орел, 2006. - Т 129. - №4. - С.33. (Здобувачем самостійно здійснені дослідження, статистична обробка отриманих даних та підготовка доповіді).

21. Малоголовка О.А. К особенностям строения глотки человека в плодовом периоде онтогенеза / О.А.Малоголовка, В.В.Власов // Морфология. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии . - Т.131. - №3. - С. 80. (Здобувачем самостійно здійснені дослідження, статистична обробка отриманих даних та підготовка тез доповіді).

...