Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Микробиологический мониторинг в системе профилактики и лечения внутрибольничных инфекций в онкологическом стационаре

03.00.07 -- микробиология

На правах рукописи

Соколов Андрей Аркадьевич

Москва -- 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова и ГУЗ Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Миронов;

доктор медицинских наук, профессор Сергей Дмитриевич Митрохин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павел Вячеславович Калуцкий;

доктор медицинских наук, профессор Виктор Николаевич Царёв;

доктор медицинских наук, профессор Леонид Абрамович Ряпис.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «___» _____________ 2009 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д. 208.040.08 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119992, Москва, Трубецкая ул., 8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан «___» _____________ 2009 года.

Учёный секретарь Андрей Юрьевич Миронов Диссертационного совета Д. 208.040.08 доктор медицинских наук, профессор.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Проблема внутрибольничных инфекций является важнейшей проблемой здравоохранения. Мировой опыт показывает, что ВБИ возникают у 6-7% пациентов, госпитализированных в стационар [Венцель Р., 2003]. По официальным данным в нашей стране в последние годы произошло снижение уровня ВБИ до 30 тыс. случаев в год [Сёмина Н. А., 2000]. Низкий уровень ВБИ объясняется тем, что их выявление и регистрация в Российской Федерации не поставлены на должный уровень. По данным ЦНИИ эпидемиологии ежегодное количество ВБИ составляет 2-2,5 млн. случаев [Онищенко Г. Г., 2006]. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает сроки пребывания пациента на больничной койке на 6-8 дней. В целом по стране ВБИ прибавляют 20 млн. койко-дней. Минимальный ущерб составляет ежегодно более 5 млрд. рублей [Гайнулин Ш. М., 2007]. ВБИ значительно увеличивают послеоперационную летальность. В США в последнее десятилетие XX века ежегодно от ВБИ умирало от 88 тыс. до 99 тыс. пациентов [Ричардс М., 1999].

Особенно остро проблема ВБИ стоит в онкологических стационарах. Снижение иммунного статуса у онкологических больных, особенности специфического лечения (лучевого, химиотерапевтического), тяжесть оперативного вмешательства делает пациентов с опухолевыми заболеваниями группой риска по ВБИ [Дмитриева Н. В., 2000]. В послеоперационном периоде ВБИ являются основной причиной летальности онкологических больных. В конце XX века, по данным зарубежных исследователей, ВБИ являлась непосредственной причиной смерти у 87% больных лимфомами и у 93% больных солидными опухолями.

В онкологической клинике наряду с совершенствованием противоэпидемических мероприятий, следует обратить внимание и на клинико-микробиологический аспект ВБИ, так как доказано, что нерациональная антимикробная фармакотерапия, из-за отсутствия микробиологического мониторинга, способствует формированию мультирезистентных госпитальных штаммов с высокой вирулентностью, бороться с которыми становится всё труднее по мере развития эпидемического процесса [Митрохин С. Д., 2002, 2003].

Анализ результатов предшествующих исследований привёл к выводу о необходимости исследования онкологического стационара с позиции специфической экологической системы и разработке рекомендаций, направленных на снижение общего количества ВБИ, путём совершенствования противоэпидемических мероприятий, внедрения новых методик микробиологического мониторинга, а также схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, что актуально и имеет важное значение для медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель исследования: разработка системы локального микробиологического мониторинга в специализированном стационаре регионального уровня (онкологическая больница) для оптимизации мероприятий входящих в комплекс инфекционного контроля.

Задачи исследования. Для достижения указанной цели исследования представлялось необходимым решение следующих задач:

1. Разработать и внедрить систему локального микробиологического мониторинга в специализированном стационаре регионального уровня (онкологическая больница).

2. Изучить микробный пейзаж у больных с онкопатологией при различных формах ВБИ и определить проблемные патогены.

3. Определить приоритетные патогены ВБИ при различных формах онкологических заболеваний.

4. Определить активность антибиотиков в отношении приоритетных патогенов ВБИ у больных с онкопатологией.

5. Провести мониторинг динамики устойчивости ведущих патогенов ВБИ у больных с онкопатологией к современным антибактериальным препаратам.

6. Разработать и обосновать рекомендации по рациональной антибиотикотерапии ВБИ у больных с онкопатологией.

7. Разработать стандарты профилактики и лечения ВБИ у больных с онкопатологией.

8. Оптимизировать систему мероприятий по инфекционному контролю в специализированном стационаре регионального уровня (онкологическая больница).

Научная новизна полученных результатов:

· Проведён анализ ведущих нозологических форм ВБИ и дана характеристика приоритетных патогенов инфекционных процессов у онкологических больных, находящихся на лечении в специализированном стационаре регионарного уровня (Москва), что позволило разработать схемы профилактики и эмпирического лечения инфекционных осложнений.

· Предложены научно обоснованные рекомендации по инфекционному контролю, включающие микробиологический и эпидемиологический мониторинг, с помощью которых установлены основные закономерности течения эпидемического процесса, механизмы, пути и факторы передачи патогенов ВБИ в онкологическом стационаре.

· В существующую систему контроля за ВБИ включена служба клинического фармаколога, введённого в штаты ЛПУ РФ с 1997 года, что способствует проведению целенаправленных санитарно-противоэпидемических мероприятий с позиции антимикробной фармакопрофилактики и фармакотерапии у иммунокомпрометированных больных.

· Проведено исследование эффективности использования иммунобиологических препаратов (про-, пре-, синбиотиков) в профилактике госпитальной гнойно-септической инфекции в послеоперационном периоде у онкологических больных (колоректальный рак).

Практическая значимость исследований. Работа является фрагментом плановой темы НИР кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова: «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», № госрегистрации 01.2.006.06352.

Положения, выносимые на защиту:

1. Приоритетными патогенами ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с поверхностной и глубокими раневыми инфекциями являются синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis) и энтерококки (E. faecalis).

2. Приоритетными патогенами ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с инфекцией нижних дыхательных путей являются синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи и дрожжеподобные грибы рода Candida.

3. Приоритетными патогенами ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с ИМП являются грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, клебсиеллы, протей), энтерококки и стафилококки.

4. Проблемные патогены ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы: синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis), энтерококки (E. faecalis) и дрожжеподобные грибы рода Candida.

5. Карбапенемы и гликопептиды обладают наибольшей активностью по отношению ко всем изученным патогенам. Высокая активность наблюдалась у цефтазидима, цефепима, амикацина.

6. Наиболее активные в отношении изолированных патогенов препараты входят в спектр получаемых онкологическими пациентами антибактериальных средств.

7. На основании результатов изучения активности широкого ряда современных антибактериальных препаратов в отношении приоритетных патогенов ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы разработаны практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у онкологических пациентов в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы.

8. Совершенствование микробиологического мониторинга ВБИ, вызванных резистентными штаммами в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы, направлено на изучение динамики резистентности приоритетных патогенов и усиления мер в области инфекционного контроля при участии клинического микробиолога, клинического фармаколога и госпитального эпидемиолога.

9. Внедрение в МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы оптимизированной системы мероприятий по инфекционному контролю снизило в 2 раза уровень инфекционных послеоперационных осложнений при возросшем одновременно в 1,5 раза количестве хирургических операций, сократило среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре на 2 койко-дня на человека в год и сэкономило в 2008 году 2 млн. рублей бюджетных средств.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу МГОБ № 62 Департамента здравоохранения гор. Москвы и в учебный процесс на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, онкологии ГОУ ДПО РМАПО.

Результаты исследований использованы в следующих документах:

· Методические рекомендации № 40 «Организация микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в онкологической клинике» Департамента здравоохранения г. Москвы - М., 2006. - 30 с.

· Методические рекомендации № 41 «Оптимизация антибактериальной терапии госпитальных инфекций у больных со злокачественными новообразованиями» Департамента здравоохранения г. Москвы - М., 2006. - 27 с.

· Методические указания № 24 «Современные подходы к антибиотикопрофилактике госпитальных инфекций у больных, находящихся в отделениях хирургического профиля онкологического стационара» Департамента здравоохранения г. Москвы - М., 2007. - 22 с.

· Методические указания № 10 «Оптимизация эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в онкологической клинике» Департамента здравоохранения г. Москвы - М., 2008. - 42 с.

Опубликованные материалы исследования явились основой для написания монографии «Современная микробиологическая диагностика инфекционных процессов в онкологической клинике». - М.: ОАО издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

· III съезде онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004 года, Минск;

· III Московской ассамблеи Департамента здравоохранения города Москвы «Здоровье столицы», 16-17 декабря 2004 года, Москва;

· VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» 12-13 октября 2005 года, Москва;

· IV научно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика осложнений», 13-14 апреля 2006 года, Москва;

· Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», 28 мая - 1 июня 2006 года, Анапа;

· V конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 5-6 апреля 2007 года, Москва;

· Международном конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты», 15-16 мая 2007 года, Санкт-Петербург.

· Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами», 9-10 октября, 2007 года, Москва;

· IV Научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской биотехнологии» 9-12 сентября 2008 года, Краснодарский край, пос. Джемете;

· научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова 31 октября 2008 года;

· II научно-практической конференции «Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ» - 28 мая 2009 года, Москва;

· совместной научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова и ГУЗ МГОБ № 62 (18 мая 2009 года, протокол № 10).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 42 работы, в том числе 14 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ; изданы 4 методические рекомендации и 1 монография.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Работа включает 143 страницы текста; 39 таблиц; 19 рисунков. Список литературы содержит 270 источника, из них 214 отечественных и 56 зарубежных.

онкологический антибактериальный внутрибольничный инфекция

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Исследован клинический материал от 2963 (за 2004-2006 г. г. хирургическим методом пролечено 13864 онкологических больных) пациентов МГОБ № 62 с верифицированным диагнозом ВБИ. Виды и количество исследованного клинического материала представлено в табл. 1.

Основным клиническим материалом, поступающим на микробиологическое исследование в 2004-2006 г. г., являлись отделяемое послеоперационных ран; отделяемое из нижних дыхательных путей; моча (табл. 1), которые в совокупности составили 90% всех образцов клинического материала. Такое распределение клинического материала по видам и объёму точно соответствовало и частоте встречаемости той или иной нозологической формы ВБИ, отягощающих лечение основного заболевания пациентов (табл. 2).

Посев на питательные среды и все дальнейшие исследования по выделению и идентификации, выросших на питательных средах микроорганизмов проводились с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик [Приказ Минздрава СССР № 535, 1985 г.; Mannual of Clinical Microbiology, 1999]. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с учётом морфологических, тинкториальных, культуральных и ферментативных свойств. Использовали тест-систем биохимической идентификации «Crystal BBL» фирмы Бектон-Диккинсон, (США).

Таблица 1. Вид и объём клинического материала в 2004-2006 годах

Материал:	Количество:
	2004 г.	2005 г.	2006 г.
раневое отделяемое	210 (41,3%)	178 (41,6%)	191 (35,1%)
моча	123 (24,1%)	86 (20,1%)	209 (38,4%)
мокрота	58 (11,4%)	56 (13,1%)	61 (11,2%)
отделяемое плевральной полости	17 (3,3%)	12 (2,8%)	7 (1,3%)
бронхиальный лаваж	15 (3,0%)	27 (6,3%)	26 (4,8%)
отделяемое дренажа	13 (2,6%)	12 (2,8%)	5 (1,0%)
плевральная жидкость	11 (2, 2%)	10 (2,3%)	9 (1,7%)
слизистая зева	9 (1,8%)	7 (1,6%)	4 (0,7%)
гнойное отделяемое	9 (1,8%)	5(1,2%)	5 (1,0%)
отделяемое брюшной полости	9 (1,8%)	5(1,2%)	4 (0,7%)
слизистая ротоглотки	8 (1,6%)	4 (1,0%)	5 (1,0%)
отделяемое из трахеостомы	8 (1,6%)	4 (1,0%)	4 (0,7%)
слизистая трахеи	6 (1,2%)	3 (0,7%)	8 (1,5%)
пунктаты	4 (1,0%)	2 (0,5%)	2 (0,4%)
отделяемое влагалища	2 (0,4%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
кожные покровы	2 (0,4%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
кусок катетера	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
аспират из полости матки	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
биоптат костный	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
отделяемое из свищей	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
желчь	1 (0,2%)	1 (0,2%)	1 (0,2%)
Всего:	509 (100%)	418 (100%)	547 (100%)

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004), а также руководствуясь стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee on Clinical Laboratory Standards -- NCCLS), с 2005 года -- Институт клинических и лабораторных стандартов -- (Clinical and Laboratory Standards Institute -- CLSI) (2000, 2001, 2002, 2003). При определении чувствительности использовали диски BDTM Sensi-Disc производства BDTM (США) и анализатор «OSIRIS» (Био-Рад, США).

Выявление резистентности к метициллину (оксациллину) и другим ?-лактамным антибиотикам выделенных штаммов S. aureus проводили методом скрининга [Дехнич А. В., 1999]. Выявление ?-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий проводили с помощью фенотипических методов [Эйдельштейн М. В., 2001].

Начиная с 2001 года в бактериологической лаборатории МГОБ № 62 используется «Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта». Автоматизацию обеспечивают 3 программы: компьютерная программа, прилагаемая к тест-системам для биохимической идентификации «BBL Crystal» (Бектон Диккинсон, США), компьютерная программа анализатора «OSIRIS» (Био-Рад, США) и система микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (Россия) (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и «МИКРОБ-Автомат» [Скала Л. З. с соавт. 1999, 2000].

Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики, рекомендованных для медико-биологических исследований, на IBM PC AT Pentium IV. Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel v.7.0 для Windows 98. Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартной ошибки (М±m). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента. «Нулевая гипотеза» об отсутствии различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Из исследуемого материала выделено 3054 штамма микроорганизмов. 1049 штаммов изолировано в монокультуре, 2005 штаммов -- в микробных ассоциациях. Клинические формы ВБИ у онкологических больных в МГОБ № 62 представлены в табл. 2.

Таблица 2

Клинические формы ВБИ у онкологических больных в МГОБ № 62

Клинические формы инфекции	Частота развития
	абс	%
Раневые поверхностные и глубокие инфекции (n=1038)	1037	35%
Пневмония (n=919)	919	31%
Инфекция мочевых путей (n=800)	800	27%
Инфекции брюшной полости (в т. ч. перитонит) (n=89)	115	3%
Генерализованная инфекция (в т. ч. сепсис) (n=117)	65	4%
ВСЕГО: (n=2963)	2963	100%

Ведущими нозологическими формами ВБИ в клинике на протяжении всего периода мониторинга оставались: поверхностные и глубокие раневые инфекции (1037 чел.); госпитальная пневмония (919 чел.); инфекция мочевыводящих путей (800 чел.).

Патогены поверхностных и глубоких раневых инфекций

Микрофлора больных с хирургической (раневой) инфекцией представлена на рис. 1 и в табл. 3.

1. Грамположительные микроорганизмы.

2. Грамотрицательные микроорганизмы.

3. Грибы рода Candida.

Рис. 1. Микрофлора отделяемого послеоперационных ран

Как видно из представленных на рис. 1 данных в пуле выделенных из отделяемого послеоперационных ран, полученного от онкологических больных с поверхностными и глубокими раневыми инфекциями грамотрицательные бактерии составили 48%, а грамположительные 45% от всех выделенных микроорганизмов. Грибы выделялись лишь в 7% случаев. Родовой и видовой состав выделенной микрофлоры представлен в табл. 3.

Таблица 3

Микрофлора больных с хирургической раневой инфекцией

Микроорганизмы	Количество штаммов
	абс.	%
Грамотрицательные бактерии в том числе:	504	51,58
Pseudomonas аeruginosa	192	19,65
Klebsiella spp.	101	10,33
Proteus spp.	101	10,33
Escherichia coli	60	6,14
Enterobacter spp.	25	2,5
Serracia spp.	25	2,5
Грамположительные бактерии в том числе:	473	48,4
Staphylococcus aureus	208	21,28
Staphylococcus epidermidis	142	14,5
Enterococcus faecalis	76	7,77
Streptococcus pyogenes	47	4,8
Всего:	977	100

Среди грамотрицательных бактерий преобладали синегнойная палочка, клебсиеллы и протеи (рис. 2), а среди грамположительных -- золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis) и энтерококки (E. faecalis) (рис. 3).



Рис. 2. Грамотрицательные патогены отделяемого послеоперационных ран

Рис. 3. Грамположительные патогены отделяемого послеоперационных ран

Приоритетными патогенами ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля МГОБ № 62 у онкологических больных с поверхностной и глубокими раневыми инфекциями являются синегнойная палочка, клебсиеллы, протеи, золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis) и энтерококки (E. faecalis).

Патогены инфекций мочевыводящих путей. Результаты микробиологического исследования мочи, полученной от онкологических больных с ИМП представлены на рис. 4 и в табл. 4. Как видно из представленных на рис. 4 данных в пуле выделенной из мочи микрофлоры преобладали грамотрицательные бактерии.

Грамположительных бактерий и патогенных грибов выделено приблизительно одинаковое количество (26% и 23%, соответственно). Приоритетными патогенами ИМП в клинике являлись грамотрицательные бактерии.

Рис. 4. Микрофлора мочи

1. Грамотрицательные микроорганизмы.

2. Грамположительные микроорганизмы.

3. Грибы рода Candida

Родовой и видовой состав патогенов ВБИ выделенных от онкологических больных с ИМП в стационаре представлен в табл. 4.

Видовой состав грамотрицательных бактерий оказался схож с таковым от больных с хирургической инфекцией: среди грамотрицательных бактерий преобладали синегнойная палочка, клебсиеллы, протей (рис. 5). Среди грамположительных -- энтерококки и стафилококки эпидермальный и золотистый (рис. 6). Приоритетными патогенами ИМП в клинике являлись синегнойная палочка, клебсиеллы, протей, энтерококки и стафилококки.

Таблица 4. Микрофлора больных с инфекцией мочевыводящих путей

Микроорганизмы	Количество штаммов
	абс.	%
Грамотрицательные бактерии в том числе:	497	66,2
Pseudomonas aeruginosa	278	37,0
Klebsiella spp.	99	13,2
Proteus spp.	50	6,66
Escherichia coli	30	4,0
Enterobacter spp.	20	2.6
Serracia spp.	20	2,6
Грамположительные бактерии в том числе:	253	33,7
Enterococcus faecalis	170	22,6
Staphylococcus epidermidis	51	6,8
Staphylococcus aureus	25	3,33
Streptococcus pyogenes	7	0,9
Всего:	750	100

Рис. 5. Грамотрицательные патогены ИМП

Рис. 6. Грамположительные патогены ИМП

Патогены инфекций нижних дыхательных путей

Микрофлора отделяемого нижних дыхательных путей больных представлены на рис. 7 и в табл. 5.



1. Грамотрицательные микроорганизмы;

2. Грамположительные микроорганизмы;

3. Грибы рода Candida

Рис. 7. Микрофора отделяемого нижних дыхательных путей

Как видно данных из представленных на рис. 7, в пуле микроорганизмов, выделенных из отделяемого нижних дыхательных путей онкологических больных, преобладали грамотрицательные бактерии -- 44%.

Относительно высоким, по сравнению с ИМП и раневыми инфекциями, оказался и процент выделяемых штаммов грибов рода Candida -- 33%.

Грамположительных бактерий выделено 23%.

Родовой и видовой состав выделенной от больных микрофлоры представлен табл. 5.

Таблица 5

Микрофлора больных с инфекцией нижних дыхательных путей

Микроорганизмы	Количество штаммов
	абс.	%
Грамотрицательные бактерии в том числе:	453	65,65
Pseudomonas аeruginosa	249	36,0
Klebsiella spp.	68	9,85
Proteus spp.	63	9,1
Escherichia coli	36	5,2
Enterobacter spp.	23	3,3
Serracia spp.	14	2,0
Грамположительные бактерии в том числе:	237	34,3
Streptococcus группы viridans	114	16,5
Staphylococcus aureus	85	12,3
Staphylococcus epidermiditis	21	3,0
Enterococcus faecalis	17	2,46
Всего:	690	100

Видовой состав грамотрицательных бактерий оказался схожим с таковым у больных с хирургической инфекцией и инфекцией мочевыводящих путей. Среди грамотрицательных бактерий также преобладали синегнойная палочка, клебсиеллы, протей (рис. 8). Состав ведущей грамположительной микрофлоры отличался от такового двух выше упомянутых групп обследованных пациентов. В этой группе больных чаще всего выделялись зеленящие стрептококки и золотистый стафилококк (рис. 9).

Хотя зеленящие стрептококки (S. viridans gr.) входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей (составляют 30-60% всей микрофлоры), они способны у больных с иммунодефицитом вызывать инфекционные процессы, т. е. являются типичными условно-патогенными микроорганизмами (УПМ). Их патогенность и вирулентность возрастает, когда они проникают в анатомические полости организма хозяина в норме стерильные.

Рис. 8. Грамотрицательные патогены нижних дыхательных путей



Рис. 9. Грамположительные патогены нижних дыхательных путей.

Приоритетными патогенами инфекции нижних дыхательных путей в клинике являлись грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, клебсиеллы, протей) и грибы рода Candida.

Антибиотикорезистентность патогенов ВБИ у онкологических больных.

С 2004 года в МГОБ № 62 проводится мониторинг чувствительности приоритетных грамотрицательных патогенов ВБИ у больных с хирургической инфекцией к следующим антибиотикам: амоксициллин/клавуланату, тикарциллин/клавуланату, цефуроксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефепиму, имипенем/целастину, меропенему, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину. Результаты мониторинга представлены в табл. 6.

Таблица 6. Чувствительность (%) к антибиотикам грамотрицательных патогенов ВБИ in vitro

Микроорганизмы	Категория чувствительности, %	Цефуроксим	Цефтриаксон	Цефтазидим	Цефепим	Имипенем	Меропенем	Амоксициллин/клавуланат	Тикарциллин/клавуланат	Гентамицин	Амикацин	Ципрофлоксацин
Pseudomonas aeruginosa	S	Н\О	Н\О	76	73	83	88	Н\О	35	Н\О	65	29
	I			--	10	5	2		--		--	--
	R			24	17	12	10		65		35	71
Proteus spp.	S*	38	61	Н\О	87	100	100	75	Н\О	45	81	68
	I	16	--		--	--	--	--		--	10	--
	R	56	39		13	--	--	43		55	9	32
Klebsiella spp.	S*	28	56	Н\О	76	100	100	58	Н\О	34	82	64
	I	--	14		10	--	--	2		--	--	2
	R	72	30		14	--	--	40		66	18	34

Примечание: *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О - чувствительность не определялась

В табл. 7 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамположительных патогенов ВБИ больных с хирургической инфекцией к следующим антибиотикам: ампициллину, амоксициллин/клавуланату, оксациллину, цефазолину, офлоксацину, эритромицину, линкомицину ко-тримоксазолу, ванкомицину, фузидиевой кислоте.

Среди штаммов эпидермального стафилококка к фузидиевой кислоте устойчивыми оказались всего 3% штаммов и к ванкомицину все штаммы эпидермального стафилококка оказались чувствительными, к линкомицину и таковых оказалось 37%, к эритромицину и офлоксацину -- 32%, 38%, соответственно. 69% штаммов эпидермального стафилококка оказались устойчивы к цефазолину, 68% -- к оксацилину, к ко-тримоксазолу -- 83%. К аминопенициллинам все штаммы эпидермального стафилококка демонстрировали устойчивость.

Штаммы энтерококков, выделяемых от пациентов с раневой инфекцией, в 100% случаев оказались чувствительны к ванкомицину, 44% штаммов оказались устойчивыми к ампициллину.

Таблица 7. Чувствительность (%) к антибиотикам грамположительных патогенов ВБИ in vitro

Антибиотики	Золотистый стафилококк	Эпидермальный стафилококк	Энтерококк
	S, %*	S, %*	S, %*
Ампициллин	17	--	56
Амоксициллин/клавуланат	71	Н/О	Н/О
Оксациллин	74	28	Н/О
Цефазолин	71	24	Н/О
Офлоксацин	69	38	Н/О
Эритромицин	57	32	Н/О
Линкомицин	67	37	Н/О
Ко-тримоксазол	20	17	Н/О
Ванкомицин	100	100	100
Фузидиевая кислота	100	97	Н/О

Примечание: *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О -чувствительность не определялась

Таблица 8. Чувствительность (%) к антибиотикам грамотрицательных патогенов ВБИ in vitro

Микроорганизмы	Категория чувствительности, %	Цефуроксим	Цефтриаксон	Цефтазидим	Цефепим	Имипенем	Меропенем	Амоксициллин/клавуланат	Тикарциллин/клавуланат	Гентамицин	Амикацин	Ципрофлоксацин
Pseudomonas aeruginosa	S	Н\О	Н\О	78	74	81	87	Н\О	31	Н\О	62	36
	I			1	2	--	--		--		8	--
	R			21	24	19	13		69		30	64
Proteus spp.	S*	36	60	Н\О	76	100	100	58	Н\О	40	80	62
	I	--	--		4	--	--	--		--	--	--
	R	64	40		20	--	--	32		60	20	38
Klebsiella spp.	S*	29	54	Н\О	72	100	100	53	Н\О	30	80	64
	I	--	6		--	--	--	--		--	--	--
	R	71	40		28	--	--	37		70	20	36

Примечание: *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О - чувствительность не определялась

В табл. 8 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамотрицательных патогенов ВБИ больных с инфекцией нижних дыхательных путей к следующим антибиотикам: амоксициллин/клавуланату, тикарциллин/клавуланату, цефуроксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефепиму, имипенем/целастину, меропенему, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину.

Штаммов синегнойной палочки, резистентных к меропенему и имипенему выделено 13% и 19%, соответственно, к цефепиму -- 24% и к цефтазидиму -- 21%. Чувствительными к амикацину оказались 62% от всех выделенных штаммов этой бактерии. 64% штаммов синегнойной палочки устойчивы к ципрофлоксацину и 69% -- к тикарциллин/клавуланату.

64% штаммов протея и 71% штаммов клебсиелл устойчивы к цефуроксиму, к цефтриаксону -- по 40% штаммов обоих микроорганизмов. К цефалоспоринам IV поколения устойчивыми оказались 20%, 28% штаммов протеев и клебсиелл, соответственно. Устойчивых к карбапенемам штаммов энтеробактерий не обнаружено. Низкой оказалась резистентность этих штаммов к защищённым пенициллинам: только у 32% штаммов протея и 35% штаммов клебсиелл обнаружили устойчивость к амоксициллин/клавуланату.

Чувствительность к фторхинолонам у энтеробактерий определена у 65% штаммов протеев и у 64% штаммов клебсиелл. Из аминогликозидов у 83% штаммов протеев и 80% штаммов клебсиелл сохранялась чувствительность к амикацину, более 60% штаммов этих бактерий устойчивы к гентамицину.

В табл. 9 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамположительных патогенов ВБИ больных с инфекцией нижних дыхательных путей к следующим антибиотикам: ампициллину, амоксициллин/клавуланату, оксациллину, цефазолину, офлоксацину, эритромицину, линкомицину ко-тримоксазолу, ванкомицину, фузидиевой кислоте.

Таблица 9. Чувствительность (%) к антибиотикам грамположительных патогенов ВБИ in vitro

Антибиотики	Staphylococcus aureus	Streptococcus viridans
	S, %	S, %
Ампициллин	5	100
Амоксициллин/клавуланат	64	100
Оксациллин	67	Н\О
Цефазолин	63	100
Офлоксацин	65	43
Эритромицин	60	58
Линкомицин	62	69
Ко-тримоксазол	23	32
Ванкомицин	100	100
Фузидиевая кислота	100	Н\О

Примечание. *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О - чувствительность не определялась

Штаммы зеленящих стрептококков, выделяемых от пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей, в 100% случаев оказались чувствительны к ванкомицину, ампициллину и амоксициллин/клавуланату. К линкомицину, эритромицину, офлоксацину и ко-тримоксазолу 27%, 34%, 57% и 60%, соответственно, штаммов зеленящих стрептококков оказались устойчивыми.

Штаммы золотистого стафилококка показали следующую чувствительность к тестируемым антибактериальным препаратам: к аминопенициллинам только 7 штаммов сохраняли чувствительность, к защищённым пенициллинам таких было уже 64% штаммов. К оксациллину оказались чувствительными 67% штаммов золотистого стафилококка, к цефалоспоринам I поколения чувствительны 63% штаммов этого микроорганизма. К ко-тримоксазалу чувствительными 23% штаммов, к эритромицину, линкомицину и офлоксацину 60%, 62% и 65%, соответственно, штаммов золотистого стафилококка сохраняли чувствительность. К фузидиевой кислоте и ванкомицину все штаммы оказались чувствительными.

Чувствительность к современным антимикотикам выделенных из клинического материала патогенных грибов не определялась, так как эти исследования выходили за рамки рутинной работы бактериологической лаборатории МГОБ № 62. Лечение грибковых инфекций в клинических отделениях больницы проводилось эмпирически либо флуконазолом, либо итраконазолом. В случае отсутствия клинического эффекта от этих препаратов, пациентам назначался амфотерицин В.

В табл. 10 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамотрицательных патогенов ВБИ больных с ИМП к амоксициллин/клавуланату, тикарциллин/клавуланату, цефуроксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефепиму, имипенем/целастину, меропенему, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину.

Штаммов синегнойной палочки, резистентных к меропенему и имипенему выделено 14% и 20%, соответственно. К цефтазидиму и цефепиму -- 25% и 27%, соответственно. Чувствительными к амикацину оказались лишь 52% всех штаммов и более 70% штаммов устойчивы к ципрофлоксацину и тикарциллин/клавуланату. Только антисинегнойные цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения и карбапенемы оказались высокоактивными препаратами в отношении штаммов синегнойной палочки.

Среди энтеробактерий 30% штаммов протея и 25% штаммов клебсиелл, соответственно, чувствительны к цефуроксиму, к цефтриаксону -- 60% и 50%, соответственно, и к цефепиму -- 83% и 77%, соответственно. Все штаммы энтеробактерий оказались чувствительными к карбапенемам. Достаточно высокой оказалась чувствительность энтеробактерий к защищённым пенициллинам: 60% штаммов протеев и 53% штаммов клебсиелл чувствительны к амоксициллин/клавуланату. Чувствительными к фторхинолонам оказались 62% штаммов протеев и 60% штаммов клебсиелл. Из аминогликозидов высокий уровень чувствительности (около 80%) сохранялся лишь у амикацина, 60% штаммов протеев и 70% штаммов клебсиелл устойчивы к гентамицину.

Таблица 10. Чувствительность (%) к антибиотикам грамотрицательных патогенов ВБИ in vitro

Микроорганизмы	Категория чувствительности, %	Цефуроксим	Цефтриаксон	Цефтазидим	Цефепим	Имипенем	Меропенем	Амоксициллин/клавуланат	Тикарциллин/клавуланат	Гентамицин	Амикацин	Ципрофлоксацин
Pseudomonas aeruginosa	S	Н\О	Н\О	72	70	80	86	Н\О	29	Н\О	52	25
	I			1	5	--	--		--		--	--
	R			27	25	20	14		71		38	75
Proteus spp.	S*	30	60	Н\О	83	100	100	60	Н\О	40	80	62
	I	7	--		7	--	--	10		--	--	--
	R	63	40		10	--	--	30		60	20	38
Klebsiella spp.	S*	25	50	Н\О	77	100	100	53	Н\О	30	79	60
	I	--	10		--	--	--	--		--	--	--
	R	75	40		23	--	--	37		70	21	40

Примечание: *S - чувствительные; I - умеренно-устойчивые; R - устойчивые; Н\О - чувствительность не определялась

В табл. 11 представлены результаты годичного мониторинга (2004 год) чувствительности приоритетных грамположительных патогенов ВБИ больных с ИМП к следующим антибиотикам: ампициллину, амоксициллин/клавуланату, оксациллину, цефазолину, офлоксацину, эритромицину, линкомицину ко-тримоксазолу, ванкомицину, фузидиевой кислоте.

Штаммы энтерококков 100% случаев оказались чувствительны к ванкомицину, 49% штаммов устойчивы к ампициллину.

Штаммы эпидермального стафилококка также в 100% случаев демонстрировали чувствительность к ванкомицину и фузидиевой кислоте, к эритромицину таковых оказалось 29%, линкомицину, офлоксацину -- 30%, 33%, соответственно. К ко-тримоксазолу продемострировали чувствительность только 12% штаммов эпидермального стафилококка.

71% штаммов эпидермального стафилококка оказались устойчивы к оксациллину, что позволяет отнести их к MRSE. Для лечения в этом случае нужно назначать, в первую очередь, ванкомицин, фузидиевую кислоту или линезолид. К ванкомицину все штаммы золотистого стафилококка оказались чувствительными. К оксациллину чувствительны 73% штаммов. К аминопенициллинам устойчивыми оказались 85% штаммов. К защищённым пенициллинам -- 71% штаммов продемонстрировали свою чувствительность, к цефалоспоринам I поколения -- только 66% штаммов. К ко-тримоксазалоу чувствительными 12% штаммов, к эритромицину, линкомицину, офлоксацину и фузидиевой кислоте 61%, 65%, 68% и 90%, соответственно, штаммов золотистого стафилококка продемонстрировали свою чувствительность.

Таблица 11. Чувствительность (%) к антибиотикам грамположительных патогенов ВБИ in vitro

Антибиотики	Золотистый стафилококк	Эпидермальный стафилококк	Энтерококк
	S,%*	S,%*	S,%*
Ампициллин	15	--	51
Амоксициллин/клавуланат	71	Н/О	Н/О
Оксациллин	73	29	Н/О
Цефазолин	66	24	Н/О
Офлоксацин	68	33	Н/О
Эритромицин	61	29	Н/О
Линкомицин	65	30	Н/О
Ко-тримоксазол	12	12	Н/О
Ванкомицин	100	100	100
Фузидиевая кислота	90	98	Н/О

Примечание: *S - чувствительные; Н\О - чувствительность не определялась

Динамика устойчивости/чувствительности проблемных патогенов ВБИ к применяемым в онкологическом стационаре антибактериальным препаратам.

Принципиально важным для успешной борьбы с ВБИ, осложнившей лечение онкологической патологии у конкретного больного, является не только наличие или отсутствие чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к различным антибиотикам и, соответственно, возможность проведения адекватной этиотропной антибиотикотерапии. Не менее важным, но уже для целой популяции онкологических больных с инфекционными осложнениями, является проведение мониторинга динамики устойчивости микроорганизмов для определения политики назначения антимикробных препаратов при необходимости проведения эмпирической терапии, а также с целью уменьшения селекции устойчивых штаммов микроорганизмов в стационаре.

В МГОБ № 62 все антибактериальные препараты разделены на две группы:

· препараты первой линии: цефалоспорины II-IV поколения и аминогликозиды II-III поколения, применяющиеся для эмпирической терапии ВБИ;

· препараты второй и третьей линии: фторхинолоны, защищённые аминопенициллины/карбоксипенициллины, карбапенемы и гликопептиды, применяющиеся для этиотропной терапии ВБИ.

Результаты изучения динамики резистентности приоритетных грамотрицательных патогенов, циркулирующих в стационаре к применяемым в МГОБ № 62 антибактериальным препаратам за период 2004-2006 г. г. показали следующее:

· в популяциях P. aeruginosa только 80+3% штаммов чувствительны к карбапенемам. Этот удельный вес в 80+3% оставался таковым на протяжении всего периода наблюдения с минимальными в 3% колебаниями, статистически недостоверными. Таким образом, устойчивость штаммов P. aeruginosa к карбапенемам в МГОБ № 62 развивается очень медлено, что обусловленно рациональной политикой их применения ? только по строгим показаниям;

· среди госпитальных штаммов Klebsiella spp. и Proteus spp. отсутствовали штаммы резистентные к карбапенемам;

· процент чув...