Модели биоэтики. Традиционные и новые сферы профессиональной этики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Модели биоэтики. Традиционные и новые сферы профессиональной этики

План

1. Основные модели биоэтики

2. Этическая основа правового статуса пациента и работников здравоохранения

3. Традиционные сферы профессиональной этики (отношения с пациентами, коллегами, обществом)

4. Новые сферы профессиональной этики (защита будущих поколений, окружающей среды, биосферы и биоразнообразия)

Библиографический список

1. Основные модели биоэтики

профессиональный этика здравоохранение

Современное здравоохранение - это сложная система, в которой специа-листы и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Гиппократ утверждал: «Искусство медицины включает три вещи: врача, болезнь и больного». Можно сказать, что это соответствует современному подходу, который называют системным.

При системном подходе множество разнообразных элементов, например субъекты деятельности, этапы деятельности, их промежуточные результаты можно представить в виде системы, обладающей определенной структурой и организацией. В процессе систематизации выявляют зависимость каждого элемента системы от его места и функции в системе; анализируют насколько поведение системы обусловлено особенностями ее отдельных элементов и свойствами ее структуры (совокупностью устойчивых связей, обеспечивающих эффективность деятельности системы); исследуют механизм взаимозависимости, взаимодействия системы и внешней среды, изучают характер иерархичности, присущий данной системе; рассматривают динамизм системы.

Например, рассматривая отношения, возникающие между врачом и пациентом с позиций системного подхода, можно выделить следующие четыре основные элемента системы: пациент; болезнь (патологический процесс в организме, имеющий закономерности своего течения); врач; медицинское вмешательство.

Контакты врачей с пациентами во всем мире происходят по принятым этическим и правовым нормам. Эти нормы очерчивают собой то, что принято называть «социальной ролью», поэтому можно говорить о «социальной роли врача» и о «социальной роли пациента». В сложившейся, устойчивой социальной системе эти нормы и роли обусловливают определенность взаимных ожиданий врача и пациента, вступающего в контакт. Это не значит, что во все времена и во всех обществах нормы и роли врача и пациента остаются неизменными, наоборот, они понимались и понимаются по-разному. Однако их можно классифицировать путем выделения различных моделей врачевания.

Модель взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов - это наиболее общая схема конкретного общественного отношения, в которой отражаются основные исходные положения субъектов отношения, определяющие форму и содержание взаимодействия между ними.

Американский философ Р. Витч выделил четыре основные модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). По своему моральному значению эти модели представляют собой иерархию возрастания этических ценностей от наименее морально обоснованной - инженерной к наиболее обоснованной - контрактной.

Инженерная модель, ее еще называют технологической моделью и моделью автомеханика, характеризуется отношением врача к пациенту как безличностному организму, в котором возник очаг патологии. В медицине, в рамках этой модели, используется понятие об «отклонении физиологическо-го механизма от положения равновесия», и врач стремится восстановить это равновесие. Показателями служат объективные параметры биохимии, физиологии, клинических исследований. Все это прикладное научное знание, которым не владеет пациент. Поэтому его личное мнение о собственном благе в смысле здоровья с точки зрения медика-профессионала не только бесполезно, но и может быть вредно. Выбор же врача, основанный на объективных данных, признается естественным и благотворным для пациента.

Такие убеждения среди медиков традиционно воспринимаются каждым новым поколением врачей. Но современная философия науки опровергает это устаревшее представление о природе научного знания. Наука отнюдь не нейтральна. Так называемое «объективное» знание как бы нагружено субъективными предпосылками, т.е. отражает личные и групповые интересы, искажается ошибками субъективного характера. Это подтверждается историей науки нового времени. Абсолютизация объективного знания ведет к технократизму (абсолютизация технологии) в медицине, который морально ущербен, поскольку входит в резкое противоречие с известным вам принципом уважения автономии пациента.

При инженерной модели врач не проявляет должной заботы о своем пациенте после медицинского вмешательства, поскольку весь акцент смещен только в технологическую сторону самого медицинского вмешательства.

Однако такая аморальность отношения врача не всегда может быть признана единственной причиной ущемления личности пациента. В целом ряде ситуаций современной медицины пациент объективно не может в полной мере выступить в качестве личности. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специализированных процедур и исследований, строго привязанных к частям тела человека. Практически здесь исключается личное общение с пациентом. Примером является работа рентгенолога с изображением частей тела на экране, а затем со снимком этого изображения (описание его и анализ). Такую и подобные ситуации (работа врача-лаборанта с материалом, взятым для анализа) обозначают термином «деперсонализация» (persona - личность, лат.). Деперсонализация - это уход от личности пациен-та в работе врача. Можно ли себя успокаивать тем, что это вынужденное отношение? Нет, нельзя. Необходимо персонализировать работу с пациентом так, чтобы он вновь себя почувствовал личностью.

Пасторская (патерналистская) модель отношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или пастора (священника) к прихожанину (pater, лат. - отец). Оба варианта отношений характеризуются покровительством, как и отношение врача к пациенту.

По сравнению с предыдущей моделью, в этой отмечается существенный этический элемент. Патерналистское отношение мотивировано стремлением помочь слабому, подопечному человеку. Оно основывается на добродетельных качествах покровительствующей личности: благотворительности, милосердии, справедливости. Конечно, личности находятся в неравном положении: врач, играющий роль покровителя, обладает знаниями; пациент играет роль несведущего слушателя, моральная добродетель которого состоит в беспрекословном выполнении назначений.

Патернализм (преобладание покровительства) гораздо более древний тип отношений, чем инженерная модель, т.к. господствовал в медицине несколько тысячелетий, еще до клятвы Гиппократа. В настоящее время философы указывают на его несовершенство с моральной точки зрения. Полагают, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно принимающей решение. Но на практике это не всегда так однозначно. Современная биоэтика различает две разновидности патернализма: сильный и слабый.

Сильный патернализм отвергает любую активную роль пациента в процессе взаимоотношения с врачом, даже те решения, которые пациент принял добровольно на основе достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья.

Слабый патернализм исходит из того, что способность пациента принимать самостоятельные решения находится под влиянием эмоций, что делает эти решения недобровольными, или когда пациент недостаточно информирован, и его решения могут не соответствовать сложившейся клинической ситуации.

Вместе с тем патернализм может быть вполне адекватной формой отношения врачей к больным детям (детская нейрохирургия) и к взрослым пациентам с ограниченной дееспособностью. Следовательно, патернализм вполне морален по отношению к конкретному пациенту, в должном месте, в долж-ное время, и в должной степени.

Коллегиальная модель отношений между врачом и пациентом характерна их взаимопониманием (collega, лат. - товарищ по должности). Пациент должен получить достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания. После этого пациент оказывается в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений и выступать в роли коллеги лечащего врача. Однако совпадение уровней знаний медика и больного редко имеет место (только если больной сам врач).

Между тем, существует достаточно широкая область медицины, когда отношения между врачом и пациентом могут приближаться к коллегиальности. Это случаи длительно текущих хронических заболеваний. Некоторые из них возникают в детстве, неизлечимы и смертельно опасны, если их не контролировать известными средствами, например, инсулином при диабете. Причем, такие больные нуждаются в самопомощи. Знания они получают, прежде всего, от медиков. Существуют даже специальные школы (например, школы больных диабетом), где этих больных готовят к правильному поведению при обострении болезни типа диабетической комы. Самое правильное отношение к этому больному будет напоминать форму диалога с профессионалом, где совместно вырабатывается адекватное решение.

Модели взаимоотношений можно классифицировать также по типу взаимоотношений между врачом и пациентом: монологичному или диалогичному взаимодействию. Монологичной моделью считают такую модель, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог специалиста с невежественным слушателем. Диалогичной моделью считается такая модель, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему. Коллегиальная модель приближается к диалогичной. Подлинный диалог нуждается в том, чтобы и врач и пациент были в равной степени причастны к истине, хотя и при разном ее понимании. Если истинным считать только естественнонаучное знание, то им обладает врач, а у пациента не будет никакой своей истины. Так ли это? Но в чем заключается природа специфического знания пациента, есть ли у него основание иметь право на контроль в ситуациях врачевания, право на диалог с врачом? Это выясняется при рассмотрении понятий о здоровье и заболеваниях человека с точки зрения пациента.

В некоторых случаях коллегиальную модель рассматривают через призму солидарной ответственности за здоровье пациентов нескольких врачей.

Под контрактной моделью взаимоотношений между медиками и пациентами подразумевают, в первую очередь, отношения, построенные на взаимном уважении и доверии, и лишь во вторую очередь, имеется в виду формальная сторона отношений, а именно - договор с пациентом, контракт, соглашение, в котором определяются рамки взаимоотношения пациента и врача. При этом моральная сторона отношений в тексте договора не находит прямого отражения, но она проявляется косвенно. Очевидно, что при данной модели большим успехом у пациентов пользуются врачи, сочетающие высокий профессионализм и личностные качества, развитые на основе ценностных ориентаций врача, соблюдения им принципов и норм биоэтики. Эта модель аналогична тому, как в современном обществе на договорной основе строятся отношения с выборной властью, заключаются трудовые отношения, оформляются семейные и многие другие юридические документы. По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. Ибо для реализации контрактных отношений существенно важны моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, справедливости. Контрактная модель позволяет избежать ущемлений свободы, характерных для инженерной и патерналистской модели, с одной стороны, а с другой, она не создает иллюзии соучастия пациента в качестве коллеги врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и приемлемыми. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которыми он его наделил.

2. Этическая основа правового статуса пациента и работников здравоохранения

Рассмотрение этической основы правового статуса пациента и работников здравоохранения заслуживает внимания для осознания взаимообусловленности, взаимодополнения и взаимосвязи моральных и правовых норм, направленных на урегулирование отношений по поводу оказания медицинской (лекарственной, психологической, социальной) помощи.

Правовой статус пациента и работников здравоохранения состоит из следующих элементов:

1. Правосубъектность, включающая право- и дееспособность, а также деликтоспособность (способность нести юридическую ответственность).

2. Основные правовые принципы.

3. Основные права и обязанности.

4. Юридические гарантии основных прав и обязанностей.

Особого внимания заслуживает вопрос о правосубъектности, в частности, деликтоспособности (способность нести им юридическую ответственность за совершенные правонарушения). При этом в биоэтическом контексте необходимо остановиться на соотношении моральной и юридической ответственности. Правовая (юридическая) ответственность, по мнению В.А. Канке (2003), - это разновидность моральной ответственности. Все виды ответственности являются моральными по определению. Представления о моральной ответственности, в противовес правовой, унаследовано, как считает автор, от тех времен, когда полагали, что этика как философская дисциплина имеет дело непосредственно с определенным типом поступков. Но такое представление, по мнению В.А.Канке, ошибочно. Он отмечает, что в качестве метатеории философская этика соотносительна не с поступками, а с ценностями. Посредством последних философская этика имеет дело со всей совокупностью поступков людей. Именно поэтому невозможно отделить правовую ответственность от моральной.

Приведенные выше суждения В.А. Канке являются правильными, когда соотношение моральной и юридической ответственности рассматривается на уровне ценностей. По данному основанию, действительно, вряд ли можно различить эти два вида ответственности. Любое правонарушение, безусловно, аморально по своей сути. Но необходимость различать моральную и юридическую ответственность возникает в том случае, когда данные виды ответственности анализируются по другим основаниям, а именно: по источнику установления ответственности, по основанию ответственности, по форме выражения мер ответственности, по субъекту применения мер ответственности, по кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственности, по психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям.

Источником установления моральной ответственности является общество, а юридической ответственности - государство.

По основанию ответственности. Основанием моральной ответственности является моральный проступок. Основанием юридической ответственности - правонарушение.

По форме выражения мер ответственности. Меры моральной ответственности, в частности, при осуществлении медицинской деятельности устанавливаются в этических кодексах. Меры юридической ответственности - в законодательных актах.

По субъекту применения мер ответственности. Моральные нормы охраняются (контролируются) и меры моральной ответственности применяются институтами гражданского общества. Так, в Кодексе врачебной этики установлено, что контроль за соблюдением врачебной этики осуществляют профессиональные ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии). Меры юридической ответственности применяют уполномоченные на то законом органы и должностные лица.

По кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственнос-ти. Моральные нормы обязательны только для тех лиц, проживающих на территории Российской Федерации, которые являются членами, например, профессиональных медицинских ассоциаций. Врач, который не состоит в профессиональной медицинской ассоциации может принять на себя добровольно личную ответственность за соблюдение норм этических кодексов.

В Кодексе врачебной этики определено, что настоящий кодекс действует на всей территории Российской Федерации и обязателен для всех врачей, входящих в Российскую медицинскую ассоциацию, ее региональные отделения (филиалы), а также профессиональные объединения, признавшие Этический кодекс врача официально. Врач, не входящий в профессиональные ассоциации, объединения, может лично принять Этический кодекс врача и ру-ководствоваться им в своей профессиональной деятельности.

Меры юридической ответственности, являясь общеобязательными, применяются к неопределенному кругу лиц.

По психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям. С субъективной стороны психическое отношение морально ответственного лица проявляется осознанием соответствия или несоответствия поступков человека и его последствий моральным нормам. При юридической ответственности психическое отношение лица к своему деянию и его последствиям определяется установленной законом формой вины и рассматривается как субъективная сторона правонарушения.

На примере рассмотрения вопроса о деликтоспособности врача видно насколько в нем тесно переплетены этические и правовые аспекты, что характерно и для других элементов правового статуса пациента и медицинского (фармацевтического) работника.

Правовые принципы статусов пациента и работников здравоохранения необходимо определять в соответствии со ст. 4 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), согласно которой основными принципами охраны здоровья являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

В аспекте рассмотрения этической основы правового статуса пациента и работников здравоохранения заслуживает внимания раскрытие принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи следует обратить внимание на содержание ч. 1 ст. 6 Федерального закона РФ № 323-ФЗ:

«Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;

5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;

6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации».

Очевидно, что установление приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи не противоречит этической и юридической основе соответствующих общественных отношений. Вместе с тем важно подчеркнуть, чтобы этот приоритет достигался повышением этических и юридических гарантий реализации правового статуса пациента, а не понижение социального статуса врача.

В этой связи заслуживает внимание рассуждения Б. Лауна (2010) о том, что в США существует проблема негативного отношения к врачам, и она никогда не стояла так остро, как сейчас. Несмотря на то, что медики все чаще оказываются в состоянии вылечить, продлить жизнь, американцы относятся к медицинской профессии с подозрением, недоверием, даже враждебностью. Кто смущенно, кто удивленно, кто с обидой и раздражением - так или иначе, врачи признают наличие кризиса в здравоохранении.

В работе «Patient, Heal Thyself» (Пациент, излечись сам) Р. Витч (2009) с позиции постмодернистской философии излагает свои представления об отношениях пациента и врача в современном этапе развития медицины (Р. Витч использует термин «новая медицина»).

В частности Р. Витч говорит о том, что в новой медицине радикально трансформируется роль пациента в доминирующую, он будет единолично принимать решения, оставляя врачу второстепенную роль. Автор считает, что в обозримом будущем в постмодернистском мире у нас не будет согласия в определении правильных верованиях и ценностях. Это означает, что будет столько же «медицин», сколько систем верований и ценностей. Каждый врач будет должен рассматриваться как практикующий медицину в соответствие с одной из таких систем верований и убеждений и каждый пациент будет должен делать свой медицинский выбор на основе одной из таких систем. Для меня это значит, что постмодернистский мир должен будет опираться на паре врача и пациента, основанной на совместимой системе верований о том, какими должны быть результаты и цели медицины. Эта новая медицина базируется на первичности пациента и логичной необходимости в оценивании выборов в каждом сделанном шаге в медицинском партнерстве между пациентом и специалистом в медицине. Это простое знание потребует оставить в прошлом тот способ, которым мы думаем и говорим о каждом аспекте медицинской заботы. Оно потребует адаптации к новому словарю и складу ума.

Нет сомнения в том, что сфера прав пациента будет расширяться и дальше. Этот, безусловно, позитивный процесс таит в себе и негативные тенденции, которые могут проявиться, если права пациента не будут надлежащим образом сбалансированы его обязанностями.

В этом отношении заслуживает положительной оценки включение в текст Федерального закона РФ № 323-ФЗ ст. 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья» следующего содержания:

«1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях».

Интересно обратить внимание на описание древнегреческим историком Геродотом (484 до н. э. - 425 до н. э.) одного из обычаев вавилонян: «Есть у вавилонян еще и другой весьма разумный обычай. Страдающих каким-нибудь недугом они выносят на рынок (у них ведь нет врачей). Прохожие дают больному советы [о его болезни] (если кто-нибудь из них или сам страдал подобным недугом, или видел его у другого). Затем прохожие советуют больному и объясняют, как сами они исцелились от подобного недуга или видели исцеление других. Молча проходить мимо больного человека у них запрещено: каждый должен спрашивать, в чем его недуг».

Напрашивается аналогия с процессами, происходящими в современном информационном обществе. В глобальном пространстве Интернета пациенты выносят на широкое обсуждение вопросы, связанные с состоянием их здоровья, получая при этом большое количество советов. Эту активность пациентов в вопросах обсуждения проблем, связанных с состояние их здоровья, широко использует нарративная медицина. В работах А.У. Франка (A.W. Frank, 1997, 2010) проводится мысль о том, что люди рассказывают, чтобы понять свои страдания, когда они превращают их в истории о болезни, они находят исцеление. Один из основоположников нарративной практики М. Уайт (2010) считает, что терапия в первую очередь имеет дело с переформулированием, новым развитием личных историй (нарративов) и реконструкцией, преобразованием идентичности.

Сказанное позволяет констатировать тот факт, что традиционные сферы профессиональной этики (отношения с пациентами, коллегами, обществом) в настоящее время не утратили своей актуальности.

3. Традиционные сферы профессиональной этики (отношения с пациентами, коллегами, обществом)

Два основных вида профессиональной деятельности в здравоохранении (медицинская и фармацевтическая) характеризуются высокой степенью ответственности специалистов при их осуществлении, так как:

1) в медицине и фармации имеется риск причинения вреда жизни и здоровью пациента (потребителя ЛС);

2) деятельность строится на основе специальных знаний, не доступных для полного осознания большинством населения;

3) в медицине и фармации необходимы более жесткие правила профессионального поведения.

На два из указанных выше аспекта обращает свое внимание Р. Де Джордж (2003), рассуждая о факторах, определяющих необходимость саморегулирования, в частности, врачебной деятельности:

- специальный характер знаний, необходимых для реализации профессиональной врачебной деятельности, которые труднодоступны для неспециалистов;

- установление врачами для себя более жестких правил поведения, чем общество требует от своих граждан, не являющихся специалистами в области медицины.

В центре внимания авторов научных трудов и учебных пособий, посвященных вопросам профессиональной этики в сфере здравоохранения, как правило, находится медицинская деятельность. Вместе с тем, очевидно, что основные положения медицинской этики в полной мере применимы к профессиональной деятельности иных специалистов в сфере здравоохранения (фармацевтические работники, клинические психологи). В этой связи концентрация внимания на моральных проблемах работы медиков (врачей, фельдшеров, медицинских сестер) не означает дезактуализацию данных проблем для других специалистов в сфере здравоохранения.

А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс справедливо замечают, что подобно любому профессиональному образованию, подготовка медиков - нечто большее, чем только получение знаний и приобретение практических навыков. Она включает и передачу целого ряда установок, выработанных в профессии за многие годы. Эту совокупность установок можно характеризовать как этос медицины. Авторы подчеркивают: «Этос и этика - не всегда одно и то же, и то, что стало принятой практикой (этос), должно быть открыто для постоянной этической проверки, призванной гарантировать подлинное удовлетворение потребностей пациента».

При рассмотрении этоса и этики профессиональной деятельности в сфере здравоохранения необходимо подчеркнуть важность психологических исследований. В исследованиях профессиональной деятельности в психологии применяются различные подходы: деятельностный, личностный, комплексный. При деятельностном подходе акцент исследований смещен на изучение условий и факторов профессиональной деятельности. При личностном походе приоритет отдается изучению личности профессионала. При комплексном подходе деятельность и личность ее осуществляющая рассматриваются в единстве. Последний подход представляется более продуктивным с биоэтической точки зрения, поскольку профессиональная деятельность врача не отчуждается от его личности. Особое значение имеет также целостный взгляд на профессию и личность врача, который предполагает изучение и обобщение не только негативных (деструктивных), но и позитивных (конструктивных) сторон его деятельности и личности, так как негативные факты и явления свидетельствуют в пользу необходимости освоения специалистами биоэтических принципов и правил. Позитивные стороны деятельности и личности врача позволяют констатировать значимость реализации биоэтических принципов и правил.

Система «специалист - пациент». В Декларации о независимости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г. определено: «Врачи должны обладать профессиональной независимостью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациентов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим». В ст. 1.1. Этического кодекса фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) сформулированы следующие важные положения: «Фармацевтический работник должен оказывать фармацевтическую помощь любому человеку независимо от национальности, политических и религиозных убеждений, имущественного положения, пола, возраста, социального статуса пациента. Специальное фармацевтическое образование дает фармацевтическому работнику право отвечать за рациональное использование лекарственных средств, проявляя исключительную бдительность при отпуске лекарственных средств для престарелых и детей. Фармацевтический работник должен гарантировать в интересах сохранения здоровья и безопасности населения адекватный контроль за качеством, хранением, безопасностью и эффективностью лекарственных препаратов». В ст. 1.2. данного Кодекса указано: «Фармацевтический работник должен постоянно совершенствовать свои специальные знания, умения, навыки, эрудицию и помнить, что «лекарство в руках знающего человека подобно бессмертию и жизни, а в руках невежды - подобно огню и мечу».

Единая типология отношений между врачом и пациентом до настоящего времени отсутствует и вряд ли подобная типология когда-нибудь примет завершенный характер, поскольку эти отношения имеют большое количество составляющих их элементов и связей. Любая из типологий скорее всего будет носить лишь рамочный характер. Всегда за рамками останется что-то большее, чем предложенная схема. Вместе с тем это не исключает важности анализа и синтеза различных сторон отношений в системе «врач-пациент».

Представляется, что особого внимания заслуживают стратегия, глубина и форма отношений врача и пациента (Сергеев В.В., 2005).

Стратегия - это искусство планирования руководства своими действиями, основанное на долгосрочном прогнозе. Можно выделить следующие стратегии врача и пациента: оптимистическая, реалистическая, пессимистическая.

Казалось бы, с нравственной точки зрения, безусловно, оправданы оптимистическая и реалистическая стратегии, а пессимизм может вызвать только осуждение. На самом деле, не все так однозначно. Потому, что каждая из названных стратегий может иметь разную основу: рациональную или иррациональную. В итоге, стратегии могут быть следующими:

1. Оптимистическая (рациональный оптимизм, иррациональный оптимизм).

2. Реалистическая (рациональный реализм, иррациональный реализм).

3. Пессимистическая (рациональный пессимизм, иррациональный пессимизм).

Особого внимания заслуживают диаметрально противоположные стра-тегии (оптимистическая и пессимистическая).

Рациональный оптимизм врача (РОВ) основан на глубоких знаниях о закономерностях течения конкретного патологического процесса, о больших возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективно благоприятном прогнозе течения заболевания у пациента, на адекватной самооценке врача, на уверенности в правильности своих действий, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный оптимизм врача (ИОВ) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, предвидя объективно неблагоприятный исход заболевания, демонстрирует пациенту полную уверенность в своих профессиональных способностях и убеждает его в благоприятном исходе заболевания, проявляя при этом завышенную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.

Рациональный пессимизм врача (РПВ) основан на глубоких знаниях о закономерностях течения конкретного патологического процесса, об ограниченных возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективно неблагоприятном прогнозе течения заболевания у пациента, на адекватной самооценке врача, на уверенности в правильности своих действий, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный пессимизм врача (ИПВ) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, предвидя объективно неблагоприятный исход заболевания, демонстрирует пациенту полную неуверенность в своих профессиональных способностях и убеждает его в неблагоприятном исходе заболевания, проявляя при этом заниженную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.

Рациональный оптимизм пациента (РОП) основан на обыденных (бытовых) знаниях о течении конкретного патологического процесса, о больших достижениях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного у него заболевания, на объективно удовлетворительном состоянии, на уверенности в правильности действий врача, на адекватной самооценке, на высокой степени самоконтроля за состоянием своего организма и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный оптимизм пациента (ИОП) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, отмечая объективно ухудшение состояния, демонстрирует полную уверенность в своих силах и в благоприятном исходе заболевания, проявляя при этом завышенную самооценку, низкую степень самоконтроля за состоянием своего организма и безответственность за свой моральный выбор.

Рациональный пессимизм пациента (РПП) основан на обыденных (бытовых) знаниях о течении конкретного патологического процесса, об ограниченных возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективном ухудшении состояния, на адекватной самооценке, на неуверенности в правильности действий врача, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный пессимизм пациента (ИПП) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, отмечая объективно улучшение состояния, демонстрирует полную неуверенность в действиях врача, проявляя при этом заниженную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.

Очевидно, что самым лучшим сочетанием стратегий будет такое, при котором рациональному оптимизму врача соответствует рациональный оптимизм пациента, а самым худшим - ИПВ/ИПП. Очевидно, что в подавляющем большинстве случаев оправданным моральным выбором врача должна являться стратегия рационального оптимизма, вселяющая надежду на благоприятный прогноз заболевания. И лишь при объективно неблагоприятном исходе заболевания, и при отсутствии каких-либо возможностей его предотвращения можно считать морально оправданным рациональный пессимизм врача, который проявляет при этом по отношению к пациенту милосердие, сочувствие и сострадание.

Одной из профессиональных деформаций медицинских работников является утрата индивидуального и целостного подхода к пациенту. Нередко специалисты склонны объяснять это недостатком времени, которое может быть использовано для общения с пациентом, тем более для глубинного общения. Безусловно, временная характеристика общения врача и пациента имеет существенное значение. Вместе с тем следует признать и недостаточную коммуникативную компетентность врачей в вопросах реализации различных уровней общения с пациентом.

С.Л. Братченко (2001) в соответствии с концепцией экзистенциально-гуманистического подхода Д. Бюджентала (Бьюдженталя) детально рассматривает семь основных уровней субъектов общения (в нашем случае - это врач и пациент):

1) формальные отношения;

2) поддержание контакта;

3) стандартная беседа;

4) критические ситуации;

5) интимность;

6) личное бессознательное;

7) коллективное бессознательное.

В качестве различительных признаков уровней общения выбраны два важнейших аспекта вовлеченности субъектов (врача и пациента) в общение: доступность и выразительность.

Доступность -- это степень открытости взаимному влиянию врача и пациента и ослабления защит от воздействия их друг на друга.

Выразительность -- это уровень готовности врача и пациента раскрыться для общения, а также готовности приложить усилия, чтобы выразить свою субъективность и позволить другому понять себя.

Формальные отношения. Это общение, ориентированное прежде всего на соблюдение требований объективного статуса (врача, пациента), при котором врач и пациент стремятся держать себя и межличностную ситуацию под контролем, причем этот контроль направлен в основном на сокрытие соб-ственных внутренних переживаний и создание определенного впечатления о себе. Врач и пациент выступают в подобном общении скорее не как люди, а как «социальные функционеры». На данном уровне общения спонтанность и естественность минимальны или отсутствуют вовсе, сильна ориентация на стереотипную вежливость, соблюдение ритуалов ролевого поведения. Выразительность в таком общении носит весьма специфический характер - это не проявление себя подлинного, а создание определенного «образа себя», попытка выдать желаемое за действительное. Доступность взаимному влиянию в этом случае минимальная, блокированная тревогами и защитами, ролевыми барьерами и стереотипами. На уровне формальных отношений взаимодействие врача и пациента происходит крайне поверхностно.

Поддержание контакта. Общение на этом уровне характеризуется несколько большей непосредственностью собеседников, но по-прежнему отли-чается их значительной закрытостью, сдержанностью. Отсутствует проявление подлинной субъективности, высказывания почти полностью ограничены фактической информацией. Врач и пациент пытаются одновременно и поддержать беседу, и не привнести в нее ничего личного. Такой разговор обычно краткий, внешне непринужденный. Выразительность несколько усиливается - за счет большей свободы проявления индивидуального стиля общения, частичного (эпизодического и неглубокого) выражения чувств, настроения, - но доступность по-прежнему минимальная.

Стандартная беседа. Общением такого типа заполнено большинство повседневных разговоров, характерных для организации и реализации лечебного процесса. Здесь врач и пациент уже более искренни и имеется определенное равновесие между заботой о собственном имидже и вовлеченностью в выражение внутренних переживаний, а также готовность свободно перемежать личные и рабочие разговоры. Другая особенность стан-дартных бесед заключается в том, что, благодаря более ясному и пристрастному заявлению врачом и пациентом своих позиций, появляется возможность возникновения некоторых межличностных напряжений и противоречий. Эти столкновения уже меньше замалчиваются и маскируются, чаще становятся предметом открытой дискуссии. Но до серьезных конфликтов дело не доходит, обсуждение происходит по-прежнему недостаточно глубоко, без подключения ресурсов осознавания, интуиции, без активизации подлинной заботы и от-ветственности. Здесь можно говорить уже о достаточно большой выразительности собеседников и о значительной их доступности - хотя и то и другое все еще не выходят за пределы обыденного и привычного.

Критические ситуации. Общение на этом уровне отличается прежде всего тем, что врач и пациент полноценно присутствуют в нем, почти не обращают внимания на имидж и сосредоточены на собственной субъективности, на актуальном и полном проживании, осознании и разрешении своих жизненных и профессиональных проблем. Высокий уровень выразительности проявляется не только в ярко выраженной индивидуализированности содержания общения, в готовности к откровенному обсуждению своих проблем, но и в аутентичности формы общения, в «авторском» характере использования вербальных и (особенно) невербальных средств, высокой эмоциональности. Доступность также очень велика - погруженность врача и пациента в собственную субъективность и сосредоточенность на ее осознании ведет к существенному ослаблению страхов и защит, способствует высокой восприимчивости и готовности по-новому взглянуть на себя и свою жизнь, на профессиональную деятельность.

Интимность. Переход на уровень интимности означает дальнейшее углубление и субъективизацию взаимодействия, еще большую степень непосредственности и искренности врача и пациента. Здесь уже не обращается никакого внимания ни на проблему имиджа, ни на этикетные и ролевые требования, ни на собственные страхи и защиты - уходят на второй план все обычные барьеры и ограничения межличностного взаимодействия. В эти моменты врач и пациент настолько психологически сближаются, настолько сильна их общность, что собеседники достигают высочайшего уровня взаимопонимания. Причем, происходит это не только, и не столько на рациональной основе, а в значительной степени на основе эмпатии и интуиции. При общении на этом уровне врач и пациент так захвачены проявлением внутренних переживаний, что уровень их доступности и выразительности оказывается максимальным. Именно в моменты подлинной интимности происходят самые глубокие и принципиально важные осознания и открытия, позволяющие собеседникам осознать свои взгляды на себя и свою профессиональную деятельность.

Личное бессознательное и коллективное бессознательное играют в жизни врача и пациента огромную роль - это основа всего их жизненного опыта. Эти уровни субъективного лежат за пределами рационального познания, и потому они не могут быть теоретически описаны, о происходящих в них процессах врач и пациент, как правило, могут лишь догадываться.

Отдельного рассмотрения заслуживают формы отношения врача и пациента. С биоэтической точки зрения, можно выделить следующие формы отношений врача и пациента: тактичная, деликатная, грубая.

Тактичная форма предполагает, что врач чутко реагирует на любые изменения в общении с пациентом и точно выбирает тот характер общения, который уместен при конкретных обстоятельствах, сохраняя при этом свое достоинство и не умаляя достоинство пациента.

Деликатная форма подразумевает особую душевную чуткость врача к пациенту, когда он чувствует индивидуальные особенности пациента, относится к нему с повышенным вниманием, тонко, мягко и вежливо обсуждает все вопросы, касающиеся состояния здоровья пациента. Деликатную форму общения врача и пациента следует признать самой предпочтительной, а в тех случаях, когда прогноз заболевания неблагоприятный - необходимой. В соответствии с ч. 3 ст. 22 Федерального закона РФ № 323-ФЗ информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Грубая форма общения врача и пациента прежде всего свидетельствует о недостаточной общей и коммуникативной культуре одного или обоих субъектов общения и проявляется в дерзком нарушении ими общепринятых и профессиональных правил поведения. Очевидно, что грубость не совместима с принципами и нормами биоэтики.

Б. Лаун (2010) считает, что упадок уважения к врачебной профессии усиливается и тем фактом, что студентам-медикам вменяется необходимость высокомерного отношения к больным. Становясь врачами, они действуют по упрощенной модели, в которой люди представлены как биохимический лабораторный комплекс.

Следует подчеркнуть, что подобная моральная позиция подрывает не только статус пациента, но и врача.

К. Дёрнер (2006) в книге «Хороший врач» отмечает: «Моя этическая позиция, в которой мое моральное Я заменено Другим, может быть определена как забота, а также как ответственность за Другого. Такая забота и о себе, и о Другом оберегает меня от опасности морально раствориться в беспомощности. Мое назначение как врача - разрешить конкретную ситуацию в пользу Другого».

Система «специалист - коллеги». Многосторонний, многоуровневый, многоэтапный характер современного лечебно-диагностического процесса определяет актуальность адекватного построение связей и отношений в системе «специалист - коллеги», особенно, в аспекте гармоничного сочетания профессиональной автономии и коллегиальности.

В Мадридской декларации ВМА указано: «Главная цель профессиональной автономии - обеспечение свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи в соответствии с Декларацией о независимости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г.». В пункте 2 указанной Декларации установлено: «Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача при лечении и обслуживании пациента».

В Декларации о независимости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г., определено: «Врачи должны обладать профессиональной независимостью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациентов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим».

В Международном кодексе медицинской этики установлены следующие нормы по отношению к коллегам:

- врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане;

- врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а также хранить врачебную тайну.

- врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему;

- врач должен не переманивать пациентов у своих коллег;

- врач должен соблюдать принципы Женевской Декларации, утвержденной Всемирной медицинской ассоциацией.

В Женевской Декларации ВМА определено: «мои коллеги станут моими братьями и сестрами».

В Кодекс врачебной этики, одобренном II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года, в разделе III, названном «Коллегиальность врачей», установлено:

«1. В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и чувство благодарности к тому, кто научил его искусству врачевания.

2. Врач обязан охранять честь и благородные традиции медицинского сообщества. Врачи должны относиться друг к другу с уважением и доброжелательностью.

3. Врач не вправе публично ставить под сомнение профессиональную квалификацию другого врача или каким-либо иным образом его дискредитировать. Профессиональные замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными, сделаны в не оскорбительной форме, желательно в личной беседе, прежде чем о них будет проинформировано медицинское сообщество или вопрос будет вынесен на обсуждение этического комитета (комиссии). Медицинское сообщество обязано оказывать помощь врачу в восстановлении его профессиональной репутации.

4. В трудных клинических случаях опытные врачи должны давать советы и оказывать помощь менее опытным коллегам в корректной форме. Но за процесс лечения всю полноту ответственности несет только лечащий врач, который вправе принять рекомендации коллег или от них отказаться, руководствуясь при этом исключительно интересами больного.

5. Врачи-руководители научных и лечебных учреждений обязаны заботиться о повышении профессиональной квалификации своих коллег-подчиненных.

6. Врачи обязаны с уважением относиться к другому медицинскому и вспомогательному персоналу учреждения, постоянно заботясь о повышении его квалификации».

Система «специалист - общество». В контексте рассматриваемых вопросов профессиональной этики в системе «специалист - общество» особого внимания заслуживают вопросы взаимоотношения медицинских и фармацевтических работников со следующими институтами гражданского общества:

- союзы и ассоциации пациентов;

- профессиональные медицинские (фармацевтические) ассоциации;

- саморегулируемые организации.

Социальные институты пациентов можно разграничить по главной цели их деятельности.

Если акцент деятельности смещен в сторону взаимодействия с врачами, то объединения создаются в виде групп поддержки пациентов с конкретными заболеваниями.

В случае смещения акцента в сторону судебной защиты прав пациентов, создаются организации подобные союзам потребителей.

В последнее время заметно стремление к интеграции указанных социальных институтов в союзы и ассоциации пациентов, которые актуализируют свободу выбора пациентом врача, лечебно-профилактического учреждения, медицинского вмешательства и его ответственность за состояние своего здоровья.

Правовой статус общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья определен в настоящее время в ст. 28 Федерального закона РФ № 323-ФЗ, в которой указано:

«1. Граждане имеют право на создание общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья, формируемых на добровольной основе.

2. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил.

3. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья не вправе осуществлять рекламу конкретных торговых наименований лекарственных препаратов, биологически активных добавок, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания и заменителей грудного молока».

На Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 года в Москве была принята Декларация о правах пациентов в России (далее - Декларация).

Часть II Декларации названа «Права граждан на активность».

В п. 2.2 Декларации определено:

«Граждане и организации, защищающие права и интересы пациентов, имеют право на действия по защите прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, в частности:

а. право на свободное передвижение людей и информации в системе здравоохранения, в той мере, в которой это допускает уважение частной жизни;

...