Проблемы и перспективы финансирования здравоохранения в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автономная некоммерческая организация

Высшего профессионального образования

Владимирский институт бизнеса

Курсовая работа

По дисциплине: "Финансы"

Тема: "Проблемы и перспективы финансирования здравоохранения в России"

Подготовил:

Заочной формы обучения

3 курса обучения ЗФО-130

Дементьева Е.В.

Введение

Развитие системы здравоохранения является неотъемлемой составляющей уровня и качества жизни населения и выполняет важнейшую роль в экономическом развитии регионов и страны в целом, обеспечивая воспроизводство и качество трудовых ресурсов, создающих базу для социально-экономического роста.

Актуальность выбранной темы курсовой работы обусловлена тем, для отрасли здравоохранения характерна многоканальная система финансирования с использованием средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств и добровольного медицинского страхования. В итоге, учреждение здравоохранения получает средства из различных источников. Такое многоканальное построение финансирования здравоохранения не обеспечивает должной эффективности использования средств, создает предпосылки для перекрестного финансирования одних и тех же мероприятий, ослабляет контроль целевого использования ресурсов. Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствует в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг.

Неэффективность сложившейся многоканальной бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения, директивная система планирования, не учитывающая потребность населения в конкретных видах медицинской помощи, и, как следствие, несбалансированность территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, неудовлетворительная структура оказываемой населению медицинской помощи препятствуют эффективности использования ресурсов в отрасли и повышению качества предоставляемой населению медицинской помощи. Таким образом, мероприятия по совершенствованию финансового обеспечения здравоохранения необходимо осуществлять только во взаимосвязи с модернизацией экономических отношений субъектов системы здравоохранения.

Целью данной работы являются изучение состояния системы здравоохранения РФ и выявление основных проблем и перспектив финансирования здравоохранения.

1. Система финансирования здравоохранения в Российской Федерации

медицинский здоровье финансирование страхование

Сегодня в России имеется три уровня власти: федеральная (центральная) власть, региональная власть (власть субъектов Российской Федерации: 21 республики, 6 краев, 49 областей, 10 автономных округов, автономной области, городов федерального значения - Москвы и Санкт-Петербурга) и местная власть (органы местного самоуправления районов, городов, сел, деревень). После распада СССР одновременно с децентрализацией власти в стране происходила и децентрализация системы здравоохранения.

Система здравоохранения обладает той же структурой, что и власть: имеются федеральное (центральное), региональное (субъектов Российской Федерации) и местное здравоохранение. В соответствии с Конституцией Российской Федерации, к ведению федеральной власти относятся: регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина и координация вопросов здравоохранения (совместно с властями субъектов Российской Федерации). Помимо Конституции, основным руководящим документом является закон "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятый в 1993 г. В ноябре 1991 г. Министерство здравоохранения СССР было упразднено, на смену ему пришло Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. По сути, оно просто объединило два прежних министерства - Министерства здравоохранения СССР и РСФСР. В вопросах разделения обязанностей между министерствами существовали определенные разногласия, но в целом их слияние прошло достаточно гладко, поскольку устройством они обладали сходным. Для отрасли здравоохранения характерна многоканальная система финансирования с использованием средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств и добровольного медицинского страхования. В итоге, учреждение здравоохранения получает средства из различных источников. Такое многоканальное построение финансирования здравоохранения не обеспечивает должной эффективности использования средств, создает предпосылки для перекрестного финансирования одних и тех же мероприятий, ослабляет контроль целевого использования ресурсов.

Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствует в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг. В результате эффективность функционирования здравоохранения невысока. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, порядка 30% финансовых ресурсов используются неэффективно. Кроме того, необходимо отметить, что проблема финансового обеспечения здравоохранения неразрывно связана с неэффективной организацией экономических отношений субъектов системы здравоохранения. Неэффективность сложившейся многоканальной бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения, директивная система планирования, не учитывающая потребность населения в конкретных видах медицинской помощи, и, как следствие, несбалансированность территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, неудовлетворительная структура оказываемой населению медицинской помощи препятствуют эффективности использования ресурсов в отрасли и повышению качества предоставляемой населению медицинской помощи.

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три такие модели. Бюджетно-страховая модель. В рамках ее здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств.

Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования. До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства. Доля их в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения . Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям. Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги. С введением обязательного медицинского страхования (ОМС) в финансировании здравоохранения в России появились новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали:

- бюджетные средства;

- взносы работодателей на ОМС;

- средства населения;

- средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Система финансового обеспечения здравоохранения, источники и направления их использования представлены в следующей схеме.

Рис. 1 Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств ОМС

Средства бюджетной системы: расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы.

За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.

Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений -- больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.

Бюджетные средства являются наиболее крупным источником финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в статье 41 Конституции РФ, где записано, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно".

Для обеспечения этих гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения постановлением Правительства РФ была утверждена "Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2008 год". В этой Программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощи было установлено 318; число койко-дней в больницах -- 2812,5, число врачебных посещений в поликлиниках -- 9198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. Исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей в Программу ежегодно могут вноситься коррективы.

Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи определяется Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ по согласованию с ФФОМС.

Базовая программа государственных гарантий включает в себя:

- перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;

- базовую программу ОМС;

- нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;

- подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование Программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников:

- средств бюджетов здравоохранения всех уровней;

- средств фондов ОМС;

- других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов здравоохранения, а также ФФОМ и ТФОМС.

Используя базовую программу государственных гарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные Программы государственных гарантий.

Территориальные программы госгарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

Ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ, ФФОМС и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных программ.

Министерство здравоохранения и социальной защиты РФ и ФФОМС, по согласованию с Министерством финансов РФ, разработали и утвердили "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

В рамках Программы государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения (сокращенно -- подушевой норматив), которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

В рамках территориальных программ государственных гарантий органы управления субъектов Российской Федерации формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

На основе приведенных выше показателей региональные органы управления ежегодно формируют территориальные программы государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы:

- перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней,

- перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов ОМС,

- перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения,

- перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов ОМС,

- рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы государственных гарантий, и итоговая стоимость программы (так называемый госзаказ),

- виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов ОМС и в рамках муниципальной части территориальной Программы государственных гарантий (так называемый муниципальный заказ),

- план реализации государственного и муниципального заказов,

- перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы государственных гарантий,

- условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Итоговая стоимость утвержденной территориальной программы государственных гарантий, включая территориальную программу ОМС.

Средства населения являются вторым по размеру источником финансирования здравоохранения.

Средства ведомств и предприятий -- это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находится 6% коечного фонда страны и работает 10% медицинских работников.

Ведомственные медицинские учреждения финансируются за счет двух источников.

Во-первых, это средства федерального бюджета. Во-вторых, многие государственные и негосударственные предприятия и организации имеют свои медицинские учреждения, финансируемые за счет средств этих предприятий. Кроме того, значительный объем средств направляется коммерческими организациями государственным медицинским учреждениям за предоставляемые ими платные медицинские услуги.

В целом расходы ведомств и предприятий на здравоохранение превышают 3 млрд. руб. в год.

2. Теоретические и правовые аспекты финансового обеспечения здравоохранения

Комитет Госдумы обсудил бюджет российского здравоохранения на 2012-2014 годы.

В октябре 2011г. Комитет Государственной Думы по охране здоровья провёл заседание. Одним из главных вопросов повестки заседания стал законопроект «О федеральном бюджете на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов», внесённый Правительством РФ. Законопроект был поддержан Комитетом ГД по охране здоровья и рекомендован к принятию в первом чтении.

Председатель Комитета отметила следующее: «В соответствии с Бюджетным посланием приоритеты бюджетной политики связаны с улучшением условий жизни человека, адресным решением социальных проблем, повышением качества государственных и муниципальных услуг, стимулированием инновационного развития страны, в том числе исходя из обеспечения реализации программ модернизации здравоохранения.

Объём бюджетных ассигнований федерального бюджета на здравоохранение в 2012 году составит 551,1 млрд. рублей. В текущем году эта цифра составляет 503,7 млрд. рублей.

Согласно законопроекту «О федеральном бюджете на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов», существенно увеличатся расходы на высокотехнологичные виды медицинской помощи (2011 г. - 42,2 млрд. руб., 2012-2014 г. - 50,6 млрд. руб. ежегодно); на обследование населения с целью выявления туберкулёза, лечение больных туберкулёзом, профилактические мероприятия (2011-2012 г. - 2,8 млрд. руб., 2013-2014 г. -- 5,3 млрд. руб. ежегодно); на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП (2011 г. - 3,23 млрд. руб., 2012-2014 г. - 5,93 млрд. руб. ежегодно); мероприятия по развитию службы крови (2011 г. - 4,2 млрд. руб., 2012-2014 г. - 5 млрд. руб. ежегодно). Будет продолжено финансирование мероприятий по совершенствованию организации онкологической помощи (2011-2014 г. - 6,92 млрд. руб. ежегодно), по иммунизации населения в рамках Национального календаря прививок (5,6 млрд. рублей -- 2011-2012 г., 6,1 млрд. рублей - 2013-2014 г.).

Сохранятся обязательства государства и в области лекарственного обеспечения пациентов с редкими заболеваниями. В 2012 году по сравнению с 2011 годом на 13% увеличены расходы на закупку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей. Объём бюджетных ассигнований на указанные цели в 2012 -- 2014 годах составит 54,17 млрд. рублей ежегодно.

«На лекарственное обеспечение льготников в субъектах РФ запланировано 14 млрд. рублей (на 400 млн. больше, чем в 2011 году). Это дополнительные средства к тем, которые входят в состав единовременной денежной выплаты и определятся после 1 октября. Проиндексирован норматив финансовых затрат на лекарственное обеспечение льготных категорий с 570 рублей до 604 рублей.

В проекте федерального бюджета предусмотрена индексация фондов оплаты труда работников федеральных государственных учреждений на 6,0% с 1 октября 2012 года. Субъекты РФ тоже в своих бюджетах должны предусмотреть ассигнования на индексацию заработной платы работникам бюджетных учреждений субъектов РФ и муниципальных учреждений в 2012 году в тех же размерах.

Бюджетом предусмотрено продолжение реализации национального проекта «Здоровье». Планируется выделить на него из бюджета 144,9 млрд. в 2012 году, 103,8млрд. в 2013 году и 103,5 млрд. в 2014 году.

Отдельно стоит заметить, что в проект федерального бюджета включён перечень государственных программ Российской Федерации, охватывающих ключевые направления государственной политики и находящихся в стадии разработки. Государственная программа «Развитие здравоохранения» относится к блоку «Новое качество жизни», и её основными целями являются модернизация и развитие системы здравоохранения, повышение качества и доступности медицинской помощи, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в стране. Расходы федерального бюджета на 2012-2014 годы на её реализацию составят 445,7 млн. рублей, 397,9 млн. рублей и 366,1 млн. рублей соответственно.

Государственная политика в сфере здравоохранения направлена на обеспечение доступности медицинской помощи и достижение целей, поставленных при разработке и принятии основополагающих законодательных актов Российской Федерации в сфере здравоохранения (федеральные законы «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), а именно - конкретизация государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществление перехода на страховые принципы оказания и оплаты медицинской помощи, развитие конкуренции в сфере предоставления медицинских услуг.

При этом основные подходы к формированию объемов бюджетных ассигнований на здравоохранение базировались с задач, которые предстоит решить в целях реализации вышеназванных федеральных законов, в том числе с учетом:

- перехода с 2013 года на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

- вступления в силу с 1 января 2013 года единых стандартов и порядков оказания медицинской помощи;

- передачи субъектам Российской Федерации полномочий по обеспечению лекарственными средствами граждан Российской Федерации по отдельным заболеваниям;

- включения с 2015 года высокотехнологичной медицинской помощи в базовую программу ОМС, внедрения единого норматива субвенции на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТПОМС);

- перехода на единый размер страхового взноса на ОМС неработающего населения.

При этом объем бюджетных ассигнований федерального бюджета в сфере здравоохранения в 2013 - 2015 годах составит соответственно 506,6млрд. рублей, 466,4 млрд. рублей, 383,3 млрд. рублей. Следует отметить, что общий объем государственных расходов на здравоохранение не сокращается, а меняется источник их финансового обеспечения с увеличением акцента на систему обязательного медицинского страхования.

При этом следует учесть, что в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ с 1 января 2011 года увеличены страховые взносы на обязательное медицинское страхование в размере 2% .

Предусматривается также увеличение тарифов на обязательное медицинское страхование на неработающее население. В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 30.11.2011г. №324-ФЗ «О размере и порядке расчета страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» утверждены положения об определении размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, обеспечивающие в период 2012-2015 годов ежегодное увеличение платежей субъектов Российской Федерации. Таким образом, предусматривается ежегодное наращивание средств обязательного медицинского страхования, направляемых на реализацию мероприятий в сфере здравоохранения.

Бюджетные ассигнования федерального бюджета на лекарственное обеспечение формируются с учетом уточнения численности получателей лекарственных средств на основании данных Федерального регистра, а также с учетом сложившейся в текущем году динамики цен, связанной с введением предельных надбавок на лекарственные средства, совершенствованием законодательства в сфере закупок лекарственных средств. Расходы на закупку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей запланированы в 2013 - 2015 годах в объеме 51,4 млрд. рублей ежегодно.

Сохраняются объемы межбюджетных трансфертов, предусмотренные на осуществление организационных мероприятий по обеспечению граждан лекарственными средствами, на осуществление отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения. С 2013 года финансовое обеспечение мероприятий по дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также по осуществлению денежных выплат медицинским работникам первичного звена будет осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования. С 2015 года в составе расходов федерального бюджета на здравоохранение не предусматриваются расходы на осуществление ежемесячной денежной выплаты по оплате жилых помещений, отопления и освещения медицинским и фармацевтическим работникам федеральных государственных учреждений, осуществляемых в соответствии с нормативным правовым актом Правительства Российской Федерации, имеющим ограниченный срок действия.

С 2015 года планируется осуществить переход от принципа софинансирования из федерального бюджета расходных полномочий субъектов Российской Федерации по обеспечению высокотехнологичных видов медицинской помощи, совершенствованию медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике, закупке оборудования и расходных материалов для неонатального и аудиологического скрининга, мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, к финансовому обеспечению указанных мероприятий за счет средств обязательного медицинского страхования.

В 2013-2015 годах продолжится реализация отдельных мероприятий приоритетного национального проекта " Здоровье"

Бюджетные ассигнования на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» характеризуются следующими данными (таблица2.1.):

Таблица 2.1 Бюджетные ассигнования на реализацию мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» млрд. руб.

За счет средств федерального бюджета в составе приоритетного национального проекта «Здоровье» предусматриваются бюджетные ассигнования на мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, мероприятия, направленные на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, профилактические мероприятия, финансовое обеспечение закупок диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, централизованные закупки в рамках национального календаря профилактических прививок.

Правовые основы государственной политики в области иммуно- профилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации, закреплены Федеральным законом «Об иммунопрофилактике». В соответствии с указанным законом финансовое обеспечение противоэпидемиологических мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней, а также проведение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь профилактических прививок, является расходным обязательством Российской Федерации.

В этой связи законодательство Российской Федерации в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования требует дополнительной проработки в части включения в страховые случаи оказания медицинской помощи расходов по осуществлению профилактических прививок, осуществляемых в рамках Национального календаря профилактических прививок.

Необходимо приведение норм Федерального закона «Об иммунопрофилактике» в соответствие с положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» и положениями части 1 статьи 30 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», по которым профилактика инфекционных заболеваний осуществляется органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, в том числе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В целях решения задач государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, увеличение продолжительности их жизни, предусмотрены разработка и утверждение комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Финансовое обеспечение указанных мер планируется осуществлять в рамках бюджетных ассигнований, предусмотренных исполнителям соответствующих подпрограмм государственной программы «Развитие здравоохранения» федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий текущий финансовой год и на плановый период, а также за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации иных источников. Решение проблемы обеспечения населения Российской Федерации качественной и доступной медицинской помощью должно носить комплексный характер и не ограничиваться наращиванием объемов финансирования.

В связи с переходом на полный тариф оплаты медицинских услуг в системе ОМС, остается открытым вопрос отражения в нем расходов на приобретение дорогостоящего оборудования. Решение этого вопроса позволит осуществить привлечение инвестиций в здравоохранение, в том числе в рамках частно-государственного партнерства. Новые организации могли бы участвовать в реализации инвестиционных проектов, путем проектирования и строительства объектов, в том числе предусмотренных в рамках мероприятий подпрограмм государственных программ, реализуемых в сфере здравоохранения, развития информационных технологий, которые могут быть внедрены в сфере здравоохранения. Переход на современные методы управления предполагает необходимость обеспечения равного доступа оказания медицинской помощи в рамках системы ОМС для государственных медицинских организаций, частных клиник, частнопрактикующих врачей по единым экономически обоснованным тарифам.

В течение 2013-2015 годов должна быть решена проблема участия федеральных медицинских учреждений в реализации программы обязательного медицинского страхования, и таким образом, устранение дублирующих источников финансирования медицинской помощи, что также позволит усилить конкуренцию между медицинскими организациями и значительно повысит эффективность использования государственных ресурсов в здравоохранении.

Основные направления использования межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, передаваемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования, представлены в таблице (2.2.) :

Таблица 2.2 Межбюджетные трансферты бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования

В составе межбюджетных трансфертов, направляемых бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2012 году, учитываются бюджетные ассигнования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан и на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с целью раннего выявления и профилактики заболеваний.

С 2013 года финансовое обеспечение названных мероприятий будет осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования. Кроме того, в составе межбюджетных трансфертов бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования предусматриваются средства на компенсацию выпадающих доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов для отдельных категорий плательщиков.

Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение приведены в таблице (2.3.)

Таблица 2.3 Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в сфере здравоохранения

3. Перспективы и проблемы финансирования здравоохранения в РФ

В Российской Федерации на здравоохранение тратится вполне достаточно, если учесть не только общественные, но и личные расходы. Более того, россияне потенциально имеют возможность тратить больше из своего кармана, но существующая система не дает такой возможности. Государство в развитых странах свою задачу видят в оптимизации не только общественных, но и личных расходов на здравоохранение, с тем, чтобы помочь людям избежать финансового краха при наступлении болезней, многие из которых трудно предвидеть, они требуют дорогостоящего лечения и соответственно крупных одномоментных выплат. В России же складывается парадоксальная ситуация, когда государство заботит только контроль над общественной частью расходов на здравоохранение, прежде всего бюджетной, и очевидно не волнует, сколько гражданин будет тратить на получение медицинской помощи из своих личных средств. Более того, политика направлена на расширение прямого участия населения в финансировании здравоохранения. Это объясняет тот факт, что по расчетам ВОЗ, по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения Россия оказалась на 185 месте из 191. Простое введение платы за услуги населению без повышения заработной платы вряд ли даст существенные результаты, особенно в современных условиях массового обнищания населения. Более того, идея о том, что платное всегда лучше бесплатного широко пропагандируется в обществе, дезориентируя и тех, кто может платить.

Российское государство не может себе позволить выделять больше средств на здравоохранение, поэтому нужно ограничивать его завышенные (по отношению к возможностям) финансовые обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи гражданам. Возникает вопрос о возможности обеспечить достаточное финансирование системы здравоохранения из государственного бюджета. В 90-е гг. в России фактическая доля расходов на здравоохранение снижалась, даже если они и росли в абсолютном выражении, а это вопрос приоритетов и критериев распределения бюджетных средств, причем явно не в пользу здравоохранения, а не возможностей бюджета как таковых. Так, с 1997 г. по 2002г. доля здравоохранения и физической культуры в составе расходов консолидированного бюджета на социально-культурные мероприятия сократилась с 28,5 процента в 1998 г. до 18,7 процента в 2002 г. Хотя в 2003г. она несколько повысилась, фактически трудно говорить о переломе тенденции. Государство сменило так называемый остаточный принцип на принцип минимизации социальных расходов.

В российском бюджете есть резервы для увеличения расходов на здравоохранение, однако в этом вопросе проявляется вторая проблема. Практически рассматриваются только вопросы развития ОМС, хотя его доля в финансировании российского здравоохранения не является определяющей. Однако, проблемы, связанные с улучшением использования собственно бюджетных средств не обсуждаются. В частности, одно из основных направлений реформы здравоохранения в мире повышение роли первичной медицинской помощи как более дешевой, чем стационарная.

Вся система российского здравоохранения базируется, как известно, на финансировании из трех источников. Это средства федерального и регионального бюджетов и ФОМС, которые можно объединить в два канала - бюджетный и страховой. В большинстве регионов эти два канала сосуществуют, формируя бюджетно-страховое финансирование здравоохранения, в отдельных субъектах имеет место только бюджетное финансирование. Система двухканального финансирования за счет средств ОМС и регионального и местных бюджетов имеет следующие особенности:

- В условиях острейшего недофинансирования отрасли необходимо искать внутрисистемные источники экономии, что предполагает стратегическое и текущее планирование финансовых ресурсов. Раздельное финансирование ограничивает возможности такого планирования. Общая нехватка средств в этих условиях усугубляется еще и непредсказуемостью их поступлений из двух разъединенных, а иногда и конфликтующих между собой источников.

- Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого ЛПУ. Складывается ситуация «двух экономик» в рамках одного учреждения: территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) развивают договорные отношения с ЛПУ и финансируют последние по результатам их деятельности, в то время как прямое финансирование из бюджетов, как правило, предоставляется на основе неэкономических критериев. Такое положение может обесценить усилия отдельных ЛПУ по повышению качества медицинской помощи и эффективности расходования средств.

- Неоптимальной является ситуация, при которой из бюджетных средств покрываются эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ, а территориальные фонды ОМС и СМО берут на себя другие статьи расходов. В результате искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей. Снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, поскольку соответствующие затраты не включаются в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС. Утрачивается регулирующая роль цены, ответственность за эти затраты перекладывается с ЛПУ на региональные и местные бюджеты, финансирующие соответствующие статьи затрат.

- Неформальное перераспределение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС приводит к размыванию ответственности каждого из источников финансирования за финансовое обеспечение конкретных видов и объемов медицинской помощи. Сложно не согласиться с мнением, что в область здравоохранения должны приходить частные инвестиции, при этом государственные средства должны разумно использоваться, четко определяя каналы их расходования. Экономические условия в здравоохранении в последнее время оказались благоприятными именно для «недобросовестных медиков». Сегодня лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), получая деньги и из бюджета, и из фондов обязательной медицинской помощи, практически не несут никакой ответственности за качество предоставляемых пациентам медицинских услуг. Как альтернатива, предлагается одноканальная система финансирования, которая подразумевает выбор из имеющихся сейчас каналов либо бюджетного, либо страхового финансирования.

Совет Федерации одобрил поправки в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год. Необходимость вносить изменения возникла из-за того, что на счетах ФФОМС образовался излишек средств, которые просто не успели потратить на пилотный проект по переводу системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование. За 2005-2007 гг. доля средств ОМС в финансировании сократилась с 38,8% до 36,6%, а федерального бюджета - возросла с 16% до 18,1%. Причина - финансирование ПНП «Здоровье». Речь идет не об увеличении взносов на медицинское страхование, а о направлении бюджетных средств через фонды медицинского страхования.

С июля 2007 г. в 19 регионах проходит эксперимент по переходу на финансирование только через ОМС, лидеры - Калининградская область, где ОМС обеспечивает 88% финансирования здравоохранения, и Татарстан (81%). Проблемы перехода - неуправляемый рост коммунальных расходов, включаемых в тариф, сложность перераспределения федеральных и региональных средств; плюсы - переход на единые стандарты оказания медпомощи, рост оплаты труда медработников 19 регионов, участвующих в финансовом эксперименте, не смогли за первые шесть месяцев 2008 года полностью выполнить условия, которые ставит федеральный фонд, обещая выделить дополнительные средства. Неизрасходованными остались 400 млн. руб., которые сенаторы и решили направить на продление пилотных проектов до конца года. Сенаторы при принятии решения учитывали социальную важность эксперимента, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения и ориентированного на конечный результат.

Положительные стороны одноканального финансирования позволят реализовывать публичные обязательства государства в отношении здравоохранения по единому на всей территории страны стандарту. По итогам реализации пилотного проекта в сфере здравоохранения будут разработаны типовые решения по модернизации всего отечественного здравоохранения, что особо ценно в свете грядущего увеличения финансирования системы ОМС. После того как с января 2010 года единый социальный налог будет заменен страховыми выплатами, доходы ФФОМС должны возрасти более чем в 1,5 раза. А расходы на медицину в целом - в два раза.

Это позволит возмещать медицинским учреждениям стоимость страховых услуг по так называемому полному тарифу, то есть покрывать все расходы по рыночным ценам. Такая система даст возможность привлечь в сферу массового здравоохранения коммерческие клиники и сформировать конкурентную среду.

При бюджетном финансировании российское здравоохранение по сути обратится к советскому опыту, признанным Генеральной ассамблеей ВОЗ в конце 70-х годов прошлого века лучшим в мире по экономичности и организации. Однако прямое бюджетное финансирование, к сожалению, сегодня страдает теми же недостатками, что и в советское время, - не стимулируется улучшение качества медицинских услуг, персонал ЛПУ не заинтересован в повышении эффективности своей работы. С этой точки зрения страховая медицина, по крайней мере теоретически, правильнее, поскольку опирается на реальную стоимость медицинской услуги. Переход к страховой медицине был вызван бюджетным дефицитом, и с 1993 года вступил в силу закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

Недостатками данной системы являются следующие моменты. На практике часть средств пошла через бюджет и часть - через ФОМС, во-первых, оказалась размыта ответственность, во-вторых, прямое бюджетное финансирование стало сокращаться. В итоге общее количество денег в отрасли осталось прежним, не позволяющим ни оснастить ЛПУ современным оборудованием, ни обеспечить оплату медицинских услуг населению в полном объеме. И главное, за 15 лет так и не удалось увеличить финансирование здравоохранения с 3,2% ВВП до минимальных стандартов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - 5,5 - 6% от ВВП в расчете на душу населения. Переход на один канал финансирования потребует реформы, обязательное медицинское страхование нужно объединить с добровольным, составив перечень услуг, оплачиваемых государством. Также необходимо перейти от налоговых сборов к страховым, что даст гражданам возможность платить за медицинские услуги совместно с государством.

Переход к одноканальной системе будет поэтапным, к 2011 г. через ОМС планируется направлять 70% всех средств. При одноканальном страховом финансировании все денежные потоки сосредоточиваются в ФОМС, который в свою очередь через территориальные страховые медицинские организации, контролирующие количество и качество оказанных услуг, направляет деньги непосредственно в ЛПУ, минуя уровень муниципальных бюджетов. Причем объем средств из бюджета для каждого региона рассчитывается на подушевой основе - по числу жителей, а ФОМС распоряжается ими уже по страховому принципу, то есть отдает деньги в то лечебное учреждение, в которое пришел пациент. Это базовый принцип страховой медицины - деньги следуют за больным. В этом случае у больницы или поликлиники появляется желание привлечь больше клиентов. Они начинают повышать качество услуг, закупать оборудование, оказывать дополнительные услуги, чтобы получить внебюджетные деньги, и т. д. Но проблема заключается в том, что, взяв новую форму, содержание оставили старым. Минздрав соцразвития поддержал лишь общую идею об одноканальном финансировании, а конкретное воплощение определяют сами субъекты Федерации.

Главные проблемы системы здравоохранения не будут решены в долгосрочной перспективе при консервативном сценарии развития экономики. Об этом говорится в прогнозе долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2030г., распространенном Министерством экономического развития. Ведомство предлагает три варианты развития событий. По консервативному сценарию, при низких темпах экономического роста расходы на здравоохранение вырастут с 4,7% в 2011г. - до 5,6% ВВП к 2020г. и до 6,2% ВВП к 2030г.

Однако такой вариант развития не позволит решить основные проблемы в здравоохранении: финансовая обеспеченность декларированных государством обязательств в этой сфере, низкий уровень материально-технического оснащения медицинских организаций, дефицит и недостаточная квалификация медицинского персонала, отмечается в докладе. Кроме того, бесплатная медицинская помощь будет предоставляться россиянам в условиях недостаточного финансового обеспечения системы здравоохранения, при незначительном росте норматива финансирования из расчета на человека.

Следующий - инновационный сценарий развития - предполагает качественный прорыв в системе здравоохранения: внедрение инновационных разработок в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний, создание эффективной системы подготовки и переподготовки медицинских кадров, внедрение в деятельность медицинских организаций современные информационные системы. При таком подходе расходы на здравоохранение увеличатся до 6,1% ВВП к 2020г. и до 7,1% ВВП к 2030г. Самый оптимистичный вариант МЭРа - форсированный. Согласно ему, к 2030г. в России будет создана система здравоохранения, способная конкурировать со здравоохранением развитых европейских стран. При этом российская система будет характеризоваться низкими показателями заболеваемости, смертности и инвалидизации; высококвалифицированным медицинским персоналом, международного уровня; инновационными методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний, основанных на последних достижениях мировой науки и техники. С учетом вступления России в ВТО возрастет конкуренция на рынке медицинских услуг и, как следствие, повысится качество предоставляемой медицинской помощи.

Расходы на здравоохранение при форсированном сценарии вырастут до 7,1% ВВП к 2020г. и до 9,4% ВВП к 2030г. Доступность для граждан необходимых диагностических исследований, в том числе с использованием ядерных технологий, оказание гражданам высокотехнологичной медицинской помощи будет приближена к 100% к 2030г. Напомним, с 2013г. в РФ реализуется государственная программа "Развитие здравоохранения". Общий объем ее финансирования в 2013-2020гг. в текущих ценах составляет 27 трлн. руб. (в среднем около 4,42 % ВВП в соответствующие годы). Предполагаемый объем финансирования за счет средств федерального бюджета составляет 16,9%, за счет средств консолидированных бюджетов регионов - 33,2%, за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования - 49,9%.

В рамках программы определены основные векторы развития системы здравоохранения: профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни, совершенствование оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения, охрана здоровья матери и ребенка, развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортное лечение, в том числе детей, кадровое обеспечение системы здравоохранения, развитие международных отношений в сфере охраны здоровья, экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья, медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан. Также в материалах МЭР отмечается, что развитие здравоохранения до 2030г. будет осуществляться в условиях неблагоприятной демографической ситуации, в период увеличения доли населения старше трудоспособного возраста. В частности, численность населения трудоспособного возраста России с 86,6 млн. человек в 2012г. сократится до 77,2 млн. человек к 2030г. Численность населения старше трудоспособного возраста возрастет с 32,8 млн. в 2012г. до 40,4 млн. к 2030г.