Юридические основы трансплантации органов и тканей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Надлежащая юридическая подготовка врачей является прочной базой формирования правовой культуры, чувства высокой ответственности перед обществом и государством. При изучении законодательства в этой области необходимо особое внимание уделить положениям о правах, обязанностях и ответственности врачей, законодательному обеспечению гарантий их профессиональной деятельности, вопросам медицинского страхования. Статья 54 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривает при выдаче сертификата специалиста проверочные испытания комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций не только по теории и практике избранной специальности, но и вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

Пределы допустимости любого лечебного метода, в том числе и трансплантации, следует определять, руководствуясь принципами пропорциональности целей и минимального риска, которые можно выразить общим правилом "случайная неудача лечения не должна угрожать пациенту более чем его болезнь".

При решении вопроса о пределах допустимости трансплантации четко видны различия между трансплантацией, для осуществления которой берутся органы из тела мертвых, и трансплантацией, которая производится с трансплантатом, взятым из тела живого человека.

Вопрос о пределах допустимости трансплантации ex mortuo проще. В этом случае достаточно, чтобы трансплантация была обоснована, т. е. имеется надежная вероятность успешного исхода операции и в результате состояние здоровья реципиента улучшится или хотя бы стабилизируется.

При осуществлении трансплантации ex vivo необходимо помимо объективной медицинской обоснованности наличие объективной медицинской пригодности тканей или органа донора, а также приемлемого соглашения между значением трансплантации для реципиента и ущербом, который причинен донору отнятием трансплантата. В качестве приемлемого это соотношение можно считать лишь при условии, если лечебный метод, приносящий пользу реципиенту, не вредит донору в равном либо еще большем размере. Например, не может удовлетворять этому условию трансплантация сердца, благодаря которой удалось бы сохранить жизнь реципиента, но ценой жизни донора.

Теоретическая часть

Уголовное право - отрасль права, ставящей своей целью рассмотрение преступлений и определение за них соответствующих мер наказания. При общем взгляде, эта наука включает в себя непосредственно уголовное право, то есть рассматривает основы преступлений и типы наказаний, уголовное судоустройство, то есть определяет органы, ответственные за вынесение и исполнение того или иного вида наказания, а также судопроизводство, которое являет собой совокупность комплекса мероприятий, направленных на доказание или опровержение вины.

Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания. Виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности. Вина - это правовая категория, обозначающая связь внутреннего мира человека, его интеллектуальных, волевых и чувственных процессов с совершаемым противоправным деянием в виде психического отражения и отношения к нему в определенных формах. Отсюда вина есть психическое отношение лица к совершаемому им общественно опасному и уголовно-противоправному деянию, выраженное в определенных законом формах, раскрывающих связь интеллектуальных, волевых и эмоциональных процессов в психике лица с деянием и являющихся в силу этого основанием для субъективного вменения, квалификации содеянного и определения пределов уголовной ответственности. Деяние, совершенное только по неосторожности, признается преступлением лишь в случае, когда это специально предусмотрено соответствующей статьей Особенной части настоящего Кодекса.

. Общественная опасность - свойство преступления, говорящее о том, что затронуты важнейшие интересы граждан, населения и государства. Им причиняется либо создается угроза причинения существенного вреда. Степень общественной опасности зависит от многих объективных и субъективных обстоятельств, например, от тяжести наступивших последствий, от способа совершения преступления, обстановки, в которой осуществлено деяние, стадий преступной деятельности, особенностей мотива и целей преступления, формы вины и даже от вида умысла.

Данное последствие может выражаться в причинении материального вреда, нарушении конституционных прав и свобод граждан, создании помех и сбоев в работе органов государственной власти и государственного управления, органов местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждений, нарушении общественного порядка, сокрытии крупных хищений, других тяжких преступлениях и т.п.

Виновность как признак преступления показывает, что у лица, его совершающего, к этому общественно опасному и уголовно-противоправному деянию (действию или бездействию, возможным их последствиям) имеется внутреннее, психическое отношение в предусмотренных законом формах, раскрывающее правоприменителю связь интеллектуальных, волевых и эмоциональных сторон психики человека с совершаемым деянием и указывает личностный смысл совершаемого.

Лицо, совершившее общественно опасное деяние подвергается наказанию. Наказание есть мера государственного принуждения, назначаемая по приговору суда. Наказание применяется к лицу, признанному виновным в совершении преступления, и заключается в предусмотренных настоящим Кодексом лишении или ограничении прав и свобод этого лица.

Наказание применяется в целях восстановления социальной справедливости, а также в целях исправления осужденного и предупреждения совершения новых преступлений. Никто не может нести уголовную ответственность два жды за одно и то же преступление. Этим признаком подчеркивается государственная и общественная реакция на преступление - определение уголовно-правовой санкции за совершенное преступление.

Субъект преступления в общем случае это лицо, достигшее 16 лет. Субъектом признается физическое, а не юридическое лицо. Существуют 3 признака лица как субъекта преступления. Их совокупность определяет уголовную ответственность любого лица. Во-первых, это лицо должно быть вменяемым; во-вторых, это физическое лицо; в-третьих, это лицо достигло установленного законом возраста. В качестве специального субъекта может выступать только должностное лицо. Это лицо, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил. Это может быть как должностное, так и иное лицо (врач, медсестра, провизор, фармацевт, технолог и др.) в учреждении, имеющем лицензию на занятие соответствующими видами деятельности независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

Субъективная сторона состава преступления характеризуется виной в форме прямого умысла. Уголовной ответственности подлежит лицо, которое ко времени совершения преступления достигло 16 лет. При этом предусматривается две уголовно-правовые возрастные границы для уголовной ответственности: общий - с 16 лет и пониженный - с 14 лет.

Преступление может быть направлено против самых разных объектов. Объектом рассматриваемых преступлений, выделенных в УК 1996 г. в самостоятельную главу, являются здоровье населения и общественная нравственность. С учетом признаков группового объекта преступления этой главы можно разделить на две группы:

1) против здоровья населения, предметом которых являются наркотические средства, психотропные вещества, их аналоги, сильнодействующие и ядовитые вещества и иные преступления;

2) против общественной нравственности.

В качестве объекта здоровье населения представляет собой общественные отношения, обеспечивающие нормальное физическое и психическое здоровье неопределенного числа лиц. В ряде случаев ущерб может причиняться дополнительным объектам. Например, при хищении наркотических средств или психотропных веществ - отношениям собственности, при подделке рецептов - отношениям в сфере управления. При характеристике составов ст. 228-234 необходимо четко представлять предмет посягательства, в качестве которого выступают наркотические средства, психотропные вещества, их аналоги, сильнодействующие и ядовитые вещества.

Второй групповой объект - общественная нравственность. Это совокупность отношений, основанных на принятой в данный период общества системе норм, правил, идей, представлений, традиций, взглядов о категориях добра и зла, чести, совести, долга, справедливости. Общественная нравственность покоится во многом на религиозных воззрениях и идеях.

Дополнительный протокол к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения (Страсбург, 24 января 2002 г.)

Трансплантация - полный процесс удаления органа или ткани у одного лица и имплантацию этого органа или ткани другому лицу, включая все процедуры по подготовке, сохранности и хранению. За исключением положений статьи 20 (ст. 20. Имплантация органа или ткани, удаленных не в целях пожертвования для имплантации), термин "удаление" относится к удалению в целях имплантации.

Стороны гарантируют, что система существует для обеспечения справедливого доступа пациентов к трансплантационным услугам.

При соблюдении положений Главы III органы и, если применимо, ткани распределяются только среди пациентов из официального листа ожидания согласно прозрачным, объективным и должным образом подтвержденным правилам и медицинским показаниям. Лица или органы, ответственные за решение о распределении, назначаются в этих рамках.

При наличии международных договоров об обмене органами процедуры должны также гарантировать оправданное, эффективное распределение среди участвующих стран с учетом принципа солидарности в пределах каждой страны.

Система трансплантации предусматривает сбор и запись информации, требующейся для обеспечения отслеживания органов и тканей.

Статья 4. Профессиональные стандарты

Любое вмешательство в область трансплантации органов и тканей должно осуществляться согласно соответствующим профессиональным обязательствам и стандартам.

Статья 5. Информация для получателя

Получателю и, если применимо, лицу или органу, обеспечивающему разрешение на имплантацию, заблаговременно предоставляется соответствующая информация о цели и характере имплантации, ее последствиях и рисках, а также альтернативе вмешательству.

Статья 6. Здоровье и безопасность

Специалисты, участвующие в процессе трансплантации органов и тканей, принимают все разумные меры для минимизации риска передачи любых заболеваний получателю органа или ткани и избежания любых действий, которые могут повлиять на пригодность органа или ткани для имплантации.

Статья 7. Последующее медицинское обслуживание

После трансплантации живым донорам и получателям предлагается соответствующее медицинское обслуживание.

Статья 8. Информация для медицинских специалистов и общественности

Стороны предоставляют информацию медицинским специалистам и общественности в целом о потребности в органах и тканях. Они также предоставляют информацию об условиях, касающихся удаления и имплантации органов и тканей, включая вопросы, касающиеся согласия и разрешения, в частности на удаление органов и тканей из умерших лиц.

Статья 9. Общие правила

Удаление органов и тканей у живого лица может быть осуществлено исключительно с лечебной пользой для получателя, если не имеется подходящего органа или ткани у умершего лица и нет альтернативных лечебных методов аналогичной эффективности.

Статья 10. Потенциальные доноры органов

Удаление органа у живого донора может быть осуществлено для пользы получателя, с которым донор состоит в близких родственных отношениях, как определено законодательством, или при отсутствии таких отношений согласно условиям, определенным законодательством, и с согласия соответствующего независимого органа.

Статья 11. Оценка риска для донора

Для оценки и уменьшения физического и психологического риска для здоровья донора до удаления органа или ткани проводится соответствующее медицинское обследование и вмешательство.

Удаление не может быть осуществлено, если имеется серьезный риск для жизни или здоровья донора.

Статья 12. Информация для донора

Донору и, если применимо, лицу или органу, обеспечивающему разрешение согласно пункту 2 статьи 14 настоящего Протокола, заранее предоставляется соответствующая информация о цели и характере удаления, а также его последствиях и рисках.

Им также предоставляется информация о правах и гарантиях, предусмотренных законодательством для защиты донора. В частности, им предоставляется информация о праве получить независимую консультацию о рисках у медицинских специалистов, имеющих соответствующий опыт и не занятых в процессе удаления органа или ткани или их последующей трансплантации.

Статья 13. Согласие живого донора

При соблюдении положений статей 14 и 15 настоящего Протокола орган или ткань могут быть удалены у живого донора только после того, как соответствующее лицо даст свободное, информированное и определенное согласие на это в письменной форме или официальному органу.

Соответствующее лицо может в любой момент отозвать согласие.

Статья 14. Защита лиц, не способных дать согласие на удаление органа или ткани

1. Удаление органа или ткани не может быть осуществлено у лица, которое не способно дать согласие в соответствии со статьей 13 настоящего Протокола.

2. Как исключение и согласно условиям защиты, предусмотренным законодательством, удаление регенеративной ткани у лица, не способного дать согласие, может быть разрешено при соблюдении следующих условий:

1) не существует совместимого донора, способного дать согласие;

2) получатель является братом или сестрой донора;

3) пожертвование органа является жизненно необходимым для получателя;

iv) специальное разрешение его или ее представителя, власти, лица или органа, предусмотренных законодательством, дано в письменном виде и заверено компетентным органом;

v) соответствующий потенциальный донор не возражает.

Статья 15. Удаление клетки у живого донора

Законодательством может быть предусмотрено, что положения пункта 2 статьи 14 подпункты 1 и 2 не применяются к клеткам в той мере как это установлено, если их удаление подразумевает только минимальный риск и минимальную тяжесть для донора.

Статья 16. Свидетельство о смерти

Органы и ткани не могут быть удалены у умершего лица, если это лицо не признано умершим в соответствии с законодательством.

Доктора, свидетельствующие о смерти лица, не должны непосредственно участвовать в удалении органов или тканей у умершего лица или в последующих процедурах трансплантации или несут ответственность за потенциальных получателей органа или ткани.

Статья 17. Согласие и разрешение

Органы и ткани не удаляются у умершего лица, если требующееся в соответствии с законодательством согласие или разрешение на такое удаление не будет получено.

Удаление не может быть осуществлено, если умершее лицо возражало против этого.

Статья 18. Уважение к телу человека

В процессе удаления к телу человека должны относиться с уважением, а также должны быть предприняты все разумные меры для сохранения неизменным внешнего вида тела умершего лица.

Статья 19. Поощрение пожертвования

Стороны предпринимают все соответствующие меры для поощрения пожертвования органов и тканей.

Имплантация органа или ткани, удаленных в целях, отличных от целей пожертвования для имплантации

Статья 20. Имплантация органа или ткани, удаленных не в целях пожертвования для имплантации

1. Если орган или ткань удаляется у лица для целей, отличных от пожертвования для имплантации, они могут быть имплантированы, если последствия и возможные риски были объяснены такому лицу и было получено его (ее) осведомленное согласие или соответствующее разрешение в случае, когда лицо не способно дать согласие.

2. Все положения настоящего Протокола применяются в случаях указанных в пункте 1, за исключением положений Глав III и IV.

Запрещение извлечения финансовой выгоды

Статья 21. Запрещение извлечения финансовой выгоды

1. Тело человека и его части не должны использоваться для извлечения финансовой выгоды или получения сравнимых преимуществ.

Вышеупомянутое положение не препятствует платежам, которые не образуют финансовую выгоду или сравнимые преимущества, в частности:

- компенсации потерь заработков и других законных расходов живых доноров, вызванных удалением или связанных с медицинскими освидетельствованиями;

- выплате законных сборов за законные медицинские или связанные с ними технические услуги, оказываемые в связи с трансплантацией;

- компенсации в случае непредусмотренного ущерба, понесенного в результате удаления органов или тканей у живого лица.

2. Объявления о необходимости или доступности органов или тканей с целью предложения или получения финансовой выгоды и сравнимых преимуществ запрещены.

Статья 22. Запрещение торговли органами и тканями

Торговля органами и тканями запрещена.

Конфиденциальность

Статья 23. Конфиденциальность

1. Все данные личного характера, касающиеся лица, от которого были пересажены органы или ткани и получателя считаются конфиденциальными. Такие данные могут быть собраны, обработаны и переданы только согласно правилам, касающимся профессиональной конфиденциальности и защите данных личного характера.

2. Положения пункта 1 трактуются без ущерба положениям о возможности сбора, обработки, передачи необходимой информации о лице, у которого удаляются органы или ткани, или получателе (получателях) органов или тканей в той мере, в какой это требуется для медицинских целей, включая отслеживание, предусмотренное статьей 3 настоящего Протокола, при условии соблюдения соответствующих гарантий.

Нарушения положений Протокола

Статья 24. Нарушения прав или принципов

Стороны обеспечивают соответствующую судебную защиту для предотвращения или пресечения незаконного нарушения прав и принципов, установленных настоящим Протоколом, с уведомлением в кратчайшие сроки.

Статья 25. Компенсация за незаконный ущерб

Лицо, которому нанесен незаконный ущерб в результате трансплантации, имеет право на справедливую компенсацию согласно условиям и процедурам, предусмотренным законодательством.

Статья 26. Санкции

Стороны предусматривают соответствующие санкции, которые применяются в случае нарушения положений настоящего Протокола.

Сотрудничество Сторон

Статья 27. Сотрудничество Сторон

Стороны предпринимают все соответствующие меры для обеспечения эффективного сотрудничества между ними в области трансплантации органов и тканей, inter alia посредством обмена информацией.

В частности, они берут на себя обязательства обеспечить быструю и безопасную перевозку органов и тканей с их территории и на их территорию.

Связь между настоящим Протоколом и Конвенцией, пересмотр настоящего Протокола

Статья 28 - Связь между настоящим Протоколом и Конвенцией

Для Сторон Конвенции положения статей 1-27 настоящего Протокола считаются дополнительными статьями к Конвенции о правах человека и биомедицине, и все положения этой Конвенции применяются соответственно.

Статья 29 - Пересмотр настоящего Протокола

Настоящий Протокол пересматривается Комитетом, упомянутым в статье 32 Конвенции о правах человека и биомедицине, с учетом научного развития не позднее чем через пять лет с даты вступления в силу настоящего Протокола и далее с такими интервалами, какие определит Комитет.

Статья 30. Подписание и ратификация

Настоящий Протокол открыт для подписания Государствами, подписавшими Конвенцию. Он подлежит ратификации, одобрению или утверждению. Государство, подписавшее Конвенцию, не может ратифицировать, принять или одобрить настоящий Протокол, если оно предварительно или одновременно не ратифицировало, не одобрило или не утвердило Конвенцию. Грамоты о ратификации, документы об утверждении или одобрении сдаются на хранение Генеральному секретарю Совета Европы.

Статья 31. Вступление в силу

1. Настоящий Протокол вступает в силу в первый день месяца, следующего за истекшим трехмесячным периодом считая с момента, когда пять Государств, включая как минимум четыре Государства-члена Совета Европы, выразят согласие принять на себя обязательства, вытекающие из Протокола, в соответствии с положениями статьи 30.

2. Для тех Государств, которые в последующем выразят свое согласие принять на себя обязательства по нему, Протокол вступает в силу в первый день месяца, следующего за истекшим трехмесячным периодом, считая с момента сдачи на хранение грамоты о ратификации, документа об утверждении или одобрении.

Статья 32. Присоединение

1. После вступления в силу настоящего Протокола любое Государство, которое присоединилось к Конвенции, может также присоединиться к настоящему Протоколу.

2. Присоединение осуществляется посредством сдачи на хранение Генеральному секретарю Совета Европы документа о присоединении и вступает в силу в первый день месяца, следующего за истекшим трехмесячным периодом, считая с момента его сдачи на хранение.

Статья 33. Денонсация

1. Любая Сторона может в любое время денонсировать настоящий Протокол посредством направления уведомления на имя Генерального секретаря Совета Европы.

2. Такая денонсация вступает в силу в первый день месяца, следующего за истекшим трехмесячным периодом, считая с момента получения уведомления Генеральным секретарем Совета Европы.

Статья 34. Уведомления

Генеральный секретарь Совета Европы уведомляет все Государства-члены Совета Европы, Европейское Сообщество, любое Государство, подписавшее Конвенцию, или являющееся ее Стороной, или любое Государство, которому было предложено присоединиться к ней, уведомляет:

а) о любом подписании;

б) о сдаче на хранение любой ратификационной грамоты или любого документа о принятии, одобрении или присоединении;

в) о любой дате вступления в силу настоящего Протокола в соответствии со статьями 31 и 32;

г) о любом ином акте, уведомлении или сообщении, относящемся к настоящему Протоколу.

В удостоверение чего нижеподписавшиеся, должным образом на то уполномоченные, подписали настоящий Протокол.

Совершено в Страсбурге 24 января 2002 на английском и французском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу, в единственном экземпляре, который хранится в архиве Совета Европы. Генеральный Секретарь Совета Европы направляет заверенную копию каждому Государству-члену Совета Европы, другим Государствам, не являющимся членами Совета Европы, которые участвовали в разработке настоящего Протокола, любому Государству, которому было предложено присоединиться к Конвенции и Европейскому Сообществу.

Специальная часть

Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460

"Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга"

В соответствии с Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст.62) приказываю:

Утвердить Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460)

I. Общие сведения

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

II. Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32°С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм.рт.ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2. Атония всех мышц.

3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп.3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (PaO2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм.рт.ст.) и гипероксию (РаО2 не менее 200 мм.рт.ст.) - FiО2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная V_Е (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление);

в) после выполнения пп.а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеотомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока РаСО2 не достигнет 60 мм.рт.ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп.3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп.3.1 - 3.9. ЭЭГ - исследование (см. п.4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп.3.6 - 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п.4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п.5).

4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.

4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм.рт.ст.

Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

V. Продолжительность наблюдения

5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп.3.1 - 3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп.3.1 - 3.8. Разъединительный тест (см. п.3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп.3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п.4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп.3.1 - 3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп.3.1 - 3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп.3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п.4.2).

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

VI. Установление диагноза смерти мозга и документация

6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.

6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).

6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.

6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

Приказ Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73 "Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий"

В соответствии со статьей 46 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33) приказываю:

Утвердить Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (приложение).

Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73)

I. Общие сведения

1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах - частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

2.1. Функциональные признаки:

а) отсутствие сознания;

б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2.2. Инструментальные признаки:

а) электроэнцефалографические;

б) ангиографические.

2.3. Биологические признаки:

а) максимальное расширение зрачков;

б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;

в) снижение температуры тела.

2.4. Трупные изменения:

а) ранние признаки;

б) поздние признаки.

II. Констатация смерти человека

3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 N 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный N 3170).

III. Прекращение реанимационных мероприятий

4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

5. Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Практическая часть

донорство трансплантация правовое регулирование

В 20-й больнице 11 апреля 2003 года, она дежурила по реанимационному отделению, как это периодически делают все специалисты. Коллеги Ирины Лирцман недоумевают, почему в своем сообщении для СМИ Мосгорпрокуратура несколько понизила г-жу Лирцман в должности, указав почему-то, что она является заместителем заведующего реанимационным отделением.

Собственно 'черной кошкой', пробежавшей между врачами и прокуратурой, стал тяжело раненный при не установленных до сих пор обстоятельствах гражданин Орехов, у которого медики якобы попытались изъять почку. Все бы ничего, но следствие утверждает, что во время этой процедуры Орехов еще жил, а реаниматологи 20-й ГКБ - что он был уже мертв.

По рассказам врачей больницы, 11 апреля около девяти утра в 20-ю ГКБ поступил больной А. Орехов с сильнейшей черепно-мозговой травмой. Его подобрали где-то неподалеку с размозженной головой - медики предположили, что Орехова либо сбила машина, либо его ударили по голове чем-то тяжелым. В реанимации пострадавшего вначале осмотрели нейрохирурги, которые оценили травму как 'несовместимую с жизнью'. По версии врачей, мужчина был доставлен в реанимационное отделение уже в состоянии клинической смерти. Затем он пережил еще две остановки сердца, и каждый раз медики 'запускали' его по новой. Но к 16.00 сердце больного остановилось, и реаниматологи передали тело бригаде трансплантологов. А в 16.35 в операционную ворвались сотрудники МУРа, межрайонной прокуратуры, врачи госпиталя ГУВД Москвы, усиленные бойцами ОМОНа в полной выкладке, и начали пытаться реанимировать труп. Такова версия врачей. 'Неизвестно, зачем нужно было устраивать все эти 'маски-шоу', - сказала корреспонденту ГАЗЕТЫ врач 20-й больницы, во избежание проблем попросившая не называть ее имени. - Омоновцы тогда согнали всех присутствовавших в ординаторскую, заперли там, как будто особо опасных преступников. У нас 'скоропомощная' больница, раньше часто бывали случаи, когда бандиты привозили с разборок своих стрелянных 'коллег', врывались с оружием в приемный покой, а наши доктора делали операции под дулом пистолета. Тогда к нам ОМОН почему-то не приезжал. Хоть уже и больше года прошло, но вся больница помнит этот переполох'.

Следователи в свою очередь утверждают, что у 'трупа' Орехова на тот момент еще обнаруживались 'признаки жизни - сердечные сокращения и наличие артериального давления', а скончался он только спустя полчаса после их эффектного появления в реанимации. Сыщики полагают, что если бы они вовремя не остановили бригаду трансплантологов, то те бы зарезали еще живого пациента.

Медикам, правда, кажется несколько странным то, что родственники Орехова до сих пор никаких претензий персоналу больницы не предъявляли.

Как бы то ни было, пока не охвачена прокурорским вниманием только Ирина Лирцман, которой процедура предъявления обвинения еще предстоит. После ознакомления с материалами дела всех четверых обвиняемых оно будет передано в суд.

Прибывшие в 20-ю больницу вместе с сотрудниками милиции врачи-реаниматологи клинического госпиталя ГУВД Москвы обнаружили Орехова вне реанимационного отделения. Его уже подготовили к операции по удалению почек.

Как установил суд, около 15:00 у пациента произошла третья остановка сердца. Проводившиеся реанимационные мероприятия эффекта не дали, и около 16:00 была констатирована его смерть. Врачи из Центра трансплантологии приступили к подготовке хирургической операции по забору органов, однако их действия были прерваны сотрудниками правоохранительных органов.

Данное преступление подпадает под статью 105 УК РФ «Убийство» пункт «м» «убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего» и наказывается лишением свободы на срок от восьми до двадцати лет либо смертной казнью или пожизненным лишением свободы.

Заключение

Трансплантация органов и тканей человеческого тела - значительный успех современной медицины. Трансплантация - это комплекс как медико-биологических мероприятий, включающий в себя решение таких проблем, как устранение биологической несовместимости тканей, разработка техники выполнения пересадки органов и тканей, установление момента изъятия органа, так и уголовно - правовых и морально-этических, направленных на охрану прав донора и пациента, на предупреждение возможных злоупотреблений со стороны медицинских работников.

Список литературы

Нормативно-правовые акты

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.

2. Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека".

3. Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга"

4. Приказ Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73 "Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий"

5. Приказ Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук от 13 декабря 2001 г. N 448/106 "Об утверждении Перечня органов человека - объектов трансплантации и Перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов".

Дополнительная литература

1. Дополнительный протокол к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человеческого происхождения ETS N 186 (Страсбург, 24 января 2002 г.) (неофициальный перевод) (не вступил в силу)

2. О порядке констатации смерти человека по российскому законодательству // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального Конгресса) по медицинскому праву Москва, 13-15 апреля 2005 г. (Сергеев Ю.Д., Жаров В.В., Поспелова С.И.) - М.: НАМП, 2005 г.

3. Правовые проблемы согласия на изъятие органов и тканей человека после смерти для трансплантации // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального Конгресса) по медицинскому праву Москва, 13-15 апреля 2005 г. (Поспелова С.И.) - М.: НАМП, 2005 г.

Размещено на Allbest.ru

...