Острый бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Возраст: 15 лет (13.03.1997 г.)

Дата поступления в клинику: 19.09.2012 г.

Диагноз направившего учреждения: острый бронхит.

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание - острый бронхит

Осложнения основного заболевания - нет

Сопутствующие заболевания - хронический гайморит

Жалобы больного

На момент курации больная жалуется на повышение температуры 38,0, кашель, на заложенность носа, головокружение и одышку. А также на боль в эпигастральной области.

История жизни

Со слов больной было выяснено, что она второй ребенок в семье. Как протекала беременность ее мамы, и период новорожденности больная не знает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Наличие у родственников хронических заболеваний, туберкулеза, сифилиса, болезней обмена веществ, а так же наличие эндокринных расстройств, алкоголизма - отрицает. Больная посещает школу, контакт с больными инфекционными заболеваниями - отрицает. На диспансерном учете не стоит. Прививки по календарю профилактической иммунизации. Ранее перенесенные заболевания: острый бронхит, гайморит, ОРВИ, протекали без осложнений. Аллергические реакции медикаментозные и пищевые отрицает. Вредные привычки - курение, стаж 3 года.

История заболевания

Первые симптомы заболевания: кашель, повышение температуры 38,0, одышка, головокружение, боль в эпигастральной области. До обращения к участковому педиатору болела в течении 1 суток, самолечение не производила. Была направлена в стационар детской больницы № 3.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной: средней тяжести. Положение активное, сознание - ясное. Выражение лица - тоскливое, смущенное.

Масса тела - 58,5 кг.

Рост - 165 см.

Окружность головы - 58 см.

Окружность груди - 93 см.

Соотношение роста и веса - гармоничное. Физическое развитие соответствует возрасту.

Кожные покровы бледные, влажные, чистые. Тургор в норме. Губы (красная кайма губ) красного цвета, слегка сухие. Высыпаний, изъязвлений, трещин - нет. Слизистая оболочка полости рта и десен бледно розового цвета, влажная. Кровоизлияний, изъязвлений не отмечается. На слизистой щек - трещин, язв, отпечатков зубов - нет. Язык розовато-красного цвета, сосочки в норме, на корне языка белесоватый налет. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки красного цвета, отечна. Небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы. Характер саливации нормальный. Состояние гигиены полости рта удовлетворительное.

Зубная формула:

о П по

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

О о

П - пломба. О - отсутствует.

Развитие зубочелюстной системы соответствует возрасту.

Форма зубных рядов:

- на верхней челюсти - эллипсовидная.

- на нижней челюсти - параболическая.

Тремы и диастемы отсутствуют. Открывание рта свободное. Характер движений нижней челюсти плавный. Данные пальпации головок нижней челюсти - движения головок синхронные.

Данные пальпации жевательных мышц - мышцы в тонусе, уплотнений нет, безболезненны. Со слов больной проходит ортодантическое лечение (1 год) на зубах верхней и нижней челюстях керамические брекеты.

Телосложение - нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, отеков, пастозности нет. Тургор мягких тканей в норме.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные узлы - увеличены в размерах 1,5 см, болезненны, форма - овальная, консистенция плотная. Лимфатические узлы подвижные - легко смещаются, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Подбородочные, затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные и паховые не пальпируются.

Мышцы развиты симметрично, равномерно, тонус в норме, безболезненные при пальпации и при движении.

Костно-суставная система: конфигурация суставов без патологических изменений, движения активные в полном объеме, безболезненные при движениях. Отеков нет.

Органы дыхания: форма грудной клетки - нормостеническая, симметричная, деформаций и искривлений нет. Положение ключиц и лопаток в норме. Эпигастральный угол прямой. Проявлений рахита (Гаррисонова борозда, четки) отсутствуют.

Дыхание: ротовое, жесткое, ритмичное, ЧДД - 18. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательная мускулатура не участвует. Одышка смешанная, кашель редкий, продуктивный.

Перкуссия: коробочный оттенок перкуторного зука. Границы легких не изменены.

Аускультация: дыхание - бронхиальное, жесткое. Хрипы влажные среднепузырчатые, звучные. Крепитация, шум трения плевры выслушиваются.

Система кровообращения: при осмотре сердечной области патологических изменений не выявлено.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок пальпируются в 5 межреберье к наружи от средне ключичной линии.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости без изменений.

Аускультация: сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумов нет.

Пульс лучевой артерии: 120 уд. в мин., ритмичный, высокий, среднего напряжения. Артериальное давление: 110/73.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы красного цвета, чистые. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, чистая. Неприятный, никотиновый запах изо рта. Язык розовато красного цвета, влажный, сосочковый рисунок без изменений. На корне языка белесоватый налет. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки красного цвета, отечна. Небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот: округлый, симметричный. Вздутие, выпячивание, западение, расширение вен отсутствуют.

Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Печень: нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 2.5 см из-под реберной дуги.

Селезенка: видимого увеличения нет, консистенция плотная, безболезненная.

Мочеполовые органы: почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет.

Нервная система: сознание - ясное, поведение - спокойная, улыбчивая, доброжелательная девочка. Сон в норме. Чувствительность поверхностная, глубокая без патологических изменений. Сухожильные рефлексы в норме.

Результаты дополнительного обследования

1. Анализ крови:

Эритроциты - 5,0 10 /л

Цветной показатель - 0,99

Гемоглобин - 165 г/л

СОЭ - 5 мм/г

Лейкоциты - 10,8 10 /л

Эозинофилы - 4

Нейтрофилы: - палочки 10, - сегмент 56.

Лимфоциты - 22

Моноциты - 8

Вывод: нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

2. Анализ крови на сахар:

Глюкоза 4,4 ммоль/л.

3. Анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - поли

Реакция - кислая

Удельный вес - 1017

Белок - следы

Сахар - отрицат.

Плоский эпителий - 4-6-8

Лейкоциты - 2-3-3

Слизь - +

Вывод: наблюдать в динамике после гигиенической ванны.

4. Соскоб:

Яйца остриц не обнаружены.

5. Рентгенография.

Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены. Диафрагма и сердце в норме.

Диагноз основного заболевания и его обоснование

На основании данных из анамнеза: заболела остро, заболевание началось с кашля, на второй день состояние ухудшилось, поднялась температура 38,0, обратилась по месту жительства к педиатру, после осмотра было выявлено: кожные покровы бледные, влажные. При аускультации - дыхание жесткое; хрипы влажные среднепузырчатые по всем полям. Была направлена участковым педиатром в стационар, где были произведены дополнительные исследования. На основании выше сказанного подтверждается диагноз: острый бронхит.

Дифференциальный диагноз

Показатели	Острый бронхит	Обструктивный бронхит	Бронхиолит	Бронхопневмония
Общее состояние	Средней тяжести	Средней тяжести	Тяжелое	Тяжелое
Дыхательная недос-ть	нет	1-2 степени	2-3 степени	1-2-3 степени
Обструктивный синдром	нет	выражен	выражен	Чаще отсутствует
Перкуссия	Ясный легочный звук	Легочный звук с тимпаническим оттенком	Легочный звук с тимпаническим оттенком	Локальное притупление перкуторного звука над очагом
Аускультация	Сухие, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы	Средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы в большом кол-ве, сухие хрипы с обеих сторон легких	Мелкопузырчатые влажные хрипы в большом кол-ве с обеих сторон легких	Локал-ые, выслушивающиеся постоянно мелкопузырчатые влажные хрипы, ослабление дыхания над зоной притупления звука
Рентгенограмма легких	Без изменений или изменения сосудистого рисунка, признаки гипервентиляции легких	Очаговые и инфильтративные изменения
гемограмма	Часто без изменений	Возможна эозинофилия	Часто лейкопения	Воспалительный характер крови

Дневник

20.09.2012 г.

Жалобы: кашель, одышка, головокружение, боль в эпигастральной области.

Общее состояние больной: средней тяжести. Положение активное, сознание - ясное. Выражение лица - тоскливое, смущенное.

Дыхание: ротовое, жесткое, ритмичное, ЧДД - 20. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательная мускулатура не участвует. Одышка смешанная, кашель сухой, редкий, продуктивный.

Стул - жидкий, 1 раз в день, кашецеобразный, цвет не изменен.

Назначения:

Режим - постельный.

Диета - стол № 15

Лекарственные назначения - амоксицилин 500 мг 3 раза в день, фенкорол 0,025 мг 2 раза в день, амбробене 15мл 3 раза в день, левомеколь в нос 3 раза в день.

Немедикаментозные назначения - ингаляция с минелальными солями 2 раза в день.

21.09.2012 г.

Жалобы: кашель, одышка, головокружение, боль в эпигастральной области.

Общее состояние больной: средней тяжести. Положение активное, сознание - ясное. Выражение лица - тоскливое, смущенное.

Дыхание: ротовое, жесткое, ритмичное, ЧДД - 20. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательная мускулатура не участвует. Одышка смешанная, кашель редкий, продуктивный.

Стул - жидкий, 1 раз в день, кашецеобразный, цвет не изменен.

Назначения:

Режим - постельный.

Диета - стол № 15

Лекарственные назначения - амоксицилин 500 мг 3 раза в день, фенкорол 0,025 мг 2 раза в день, амбробене 15мл 3 раза в день, левомеколь в нос 3 раза в день.

Немедикаментозные назначения - ингаляция с минелальными солями 2 раза в день.

24.09.2012 г.

Жалобы: кашель.

Общее состояние больной: удовлетворительное. Положение активное, сознание - ясное. Выражение лица - улыбчивое, положительное.

Дыхание: ротовое, жесткое, ритмичное, ЧДД - 18. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательная мускулатура не участвует. Кашель частый, продуктивный, мокрота скудная вязкая.

Стул - жидкий, 1 раз в день, кашецеобразный, цвет не изменен.

Назначения:

Режим - постельный.

Диета - стол № 15

Лекарственные назначения - амоксицилин 500 мг 3 раза в день, фенкорол 0,025 мг 2 раза в день, амбробене 15мл 3 раза в день, левомеколь в нос 3 раза в день.

Немедикаментозные назначения - ингаляция с минелальными солями 2 раза в день. ЛФК, дыхательная гимнастика.

бронхит рецидив диагноз лечение

Эпикриз

Больная 13.03.1997 года рождения поступила в стационар детской больницы № 3, 19.09.2012 года в состоянии средней тяжести с жалобами на сухой кашель, повышение температуры 38,0, одышку, головокружение, заложенность носа. В результате проведенного в стационаре обследования (осмотра, лабораторных анализов). А также при аускультации легких выслушиваются постоянные влажные среднепузырчатые хрипы. Дыхание жесткое, ротовое. ЧДД составляет 20 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания. Одышка смешанная. Кашель влажный, продуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Перкуторный звук над легкими коробочный. Анализ крови - нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгенография - Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены. Диафрагма и сердце в норме.

Диагноз: острый бронхит.

По поводу выявленной патологии было назначено лечение:

Лекарственные назначения - амоксицилин 500 мг 3 раза в день, фенкорол 0,025 мг 2 раза в день, амбробене 15мл 3 раза в день, левомеколь в нос 3 раза в день.

Немедикаментозные назначения - ингаляция с минелальными солями 2 раза в день. ЛФК, дыхательная гимнастика.

Прогноз - благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...