Классификация аллергических реакций

Размещено на http://www.allbest.ru

Классификация аллергических реакций

Полное отсутствие реактивности организма, например к туберкулину, называют анергией. Положительной анергией называют снижение реактивности организма к возбудителю инфекционного заболевания на фоне выздоровления, например при туберкулезе. Отрицательной анергией называют отсутствие реактивности организма больного к возбудителю на фоне тяжелой интоксикации и истощепия организма от инфекции (туберкулез, пневмония).

Параллергией (Moro, Keller) называют состояние аллергии, вызванное одним аллергеном по отношению к другому (например, положительная кожная реакция на туберкулин у ребенка после прививки ему оспы). Работы П. Ф. Здродовского по инфекционной парааллергии внесли ценный вклад в учение об аллергии вообще и о микробной аллергии в частности.

Открытый им феномен генерализованной аллергической реакции на эндотоксин холерного вибриона является первым описанием подобного типа реакции.

Металлергией Urbach называет возобновление специфической аллергической реакции после воздействия неспецифического раздражителя (например, возобновление туберкулиновой реакции у больного туберкулезом после введения ему брюшнотифозной вакцины).

К неспецифическим аллергическим реакциям, называемым некоторыми гетероаллергическими, относят реакции, возникающие у людей или животных по отношению к микробам или антигенам, отличным от тех, которые вызвали состояние сенсибилизации. По существу эти реакции мало отличаются от реакций парааллергического типа. Название «гетероаллергические реакции» возникло позднее в связи с подробным изучением реактивности животных при туберкулезе.

Многие типичные аллергические заболевания изучаются сейчас под другими названиями. Это так называемые аутоиммунные, иммунопатологические, аутоагрессивные и многие другие заболевания, в механизме которых, по сути дела, мы встречаемся с явлениями, характеризующими патогенез аллергических реакций немедленного или замедленного типа.

В настоящее время известно много видов аллергических реакций. Детальному экспериментальному изучению подверглось состояние анафилаксии. Анафилаксия представляет собой состояние повышенной чувствительности организма к повторному парентеральному введению чужеродного белка или другого антигена. Первичное введение антигена (афилактогена) вызывает у животного состояние повышенной чувствительности, называемое сенсибилизацией. Повторное введение этого же антигена в кровь тому же животному вызывает тяжелую общую реакцию в виде шока. А. М. Безредка назвал эту реакцию аиалифилактическим шоком.

Аллергические реакции встречаются также в виде различных местных воспалительных процессов. К таковым относятся феномен Артюса, различные кожные аллергические реакции (феномен Овери и др.).

Многообразие проявлений повышенной чувствительности у человека и животных и сложность механизма их развития привели к возникновению большого количества классификаций аллергических явлений.

Согласно классификации, предложенной Cooke, аллергические реакции разделяются на две большие группы: реакции немедленного и реакции замедленного типа. Понятие об аллергических реакциях немедленного и замедленного типа возникло в клинике. Pirquet различал немедленную (ускоренную) и замедленную (растянутую) формы сывороточной болезни. Zinsser различал быстрые (анафилактические) и медленные (туберкулиновые) формы кожных аллергических реакций. Аллергическими реакциями немедленного типа Cooke назвал кожные или системные аллергические реакции дыхательного, пищеварительного и других аппаратов (кожный волдырь, бронхоспазм, расстройство функции желудочно-кишечного тракта и др.), возникающие через несколько минут или часов после воздействия на больного специфическго аллергена.

К реакциям немедленного типа относятся: анафилактический шок, феномен Овери, аллергическая крапивница, сывороточная болезнь, аллергические формы астмы, поллиноз, аигиоиевротический отек, узелковый периартериит, острый гломерулоиефрит, острый ревматизм, ревматоидный артрит и др.

Отчасти промежуточное положение между реакциями немедленного и замедленного типа занимает феномен Артюса, который в начальных стадиях развития стоит ближе к реакциям немедленного типа. Последующее развитие феномена Артюса сближает его с реакциями замедленного типа.

Реакции немедленного типа развиваются быстро, в их механизме участвует как основное звено реакция антиген -- антитело в тканях и в жидких тканевых средах, а в качестве промежуточного звена -- процессы возбуждения центральной и вегетативной нервной системы антигенами и различными биологическими продуктами, среди которых видное место занимает гистамии.

Общим признаком для всех видов аллергии немедленного типа является быстрота их развития и повреждение организма или отдельных его тканей реакцией аллерген--антитело или вторичными продуктами этой реакции. Однако к группе аллергических реакций немедленного типа относят также патологические процессы, существенно различающиеся как с точки зрения механизма образования повреждающего иммунного комплекса аллерген--антитело, так и с точки зрения места и особенностей развития повреждений в тканях или организме в целом.

Важнейшим различием в патогенезе отдельных реакций этой группы является степень участия в них гистамина. Так, если в развитии феномена Артюса гистамии не участвует, то в механизме аллергической крапивницы и феномена Овери ведущим моментом является освобождение гистамина. В механизме анафилактического шока наряду с освобождением гистамина существенное значение имеют процессы возбуждения антигеном различных отделов центральной (кора мозга, гипоталамус и др.) и вегетативной нервной системы вне связи с гистамииорезисом и гистаминергией.

Gell и Coombs предлагают разделить аллергические реакции Немедленного типа на три группы. К первой группе они относят аллергические реакции типа анафилактического шока, ко второй -- цитотоксические реакции (явления «обратной анафилаксии») и к третьей -- аллергические реакции типа феномена Артюса, к которой они причисляют также сывороточную болезнь.

Реакции замедленного типа (IV тип по Gell и Coombs) в отличие от реакций немедленного типа развиваются в течение многих часов и иногда суток. Однако, большой экспериментальный материал, накопленный в настоящее время, показывает, что границы выделенных в классификации Gell и Coombs типов аллергических реакций во многих случаях не определяются. Например, согласно указанной выше классификации, иммунные комплексы вызывают повреждение клеток как по III, так и по II типу. Во многих случаях механизм повреждающего действия комплекса на клетки (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты) связан с фиксацией комплемента (Сз и др.). При экспериментальном изучении аллергического бронхоспазма у морских свинок выявляются иммунные комплексы вокруг сокращенного-бронха (Т. А. Алексеева). В свое время мы показали (А. Д. Адо, А. X. Канчурин), что в патогенезе экспериментального аллергического энцефаломиелита у морских свинок разграничить собственно «клеточные» (IV тип) и «цитотоксические» (II тип) механизмы не представляется возможным, так как цитотоксический эффект обусловливается медиаторами клеточных аллергических реакций.

Генетические аспекты изучения предрасположенности к аллергическим болезням также указывают на недостаточность рассматриваемой классификации. Оказалось, что анафилаксия (I тип) тесно связана с антигенами тканевой несовместимости (IV тип реакции). У мышей ген 1г тесно связан с геном локуса Нг. У человека подобным геном второго локуса является HL-A2, который связан с иммунным ответом в форме глобулинов Е (I тип) на антиген амброзии. Недавно показано, что у больных атоническим дерматитом преобладающими вариантами антигенов-второго локуса HL-A являются антигены HL-A12, W5 и W15. Эти данные также указывают на тесную связь между аллергическими реакциями и процессами тканевой несовместимости.

В гистологической картине аллергических реакций замедленного типа преобладают черты пролиферации гистиомоноцитарных элементов, создающих структуры туберкулоидного типа. На реакции замедленного типа не оказывают влияние антигистаминные препараты. Они подавляются кортизоном и адренокортикотропным гормоном, передаются пассивно только-клетками (лимфоцитами); иммунологическая реактивность реализуется в значительной части этими клетками. В свете этих данных становится понятным давно известный факт увеличения содержания лимфоцитов в крови при различных видах бактериальной аллергии.

Аллергические реакции замедленного типа возникают при туберкулезе, дифтерии, бруцеллезе, вызываются гемолитическим стрептококком и пневмококком, вирусом вакцины и др. Аллергическая реакция замедленного типа в форме повреждения роговицы описана при стрептококковой, пневмококковой, туберкулезной и других инфекциях. При аллергических энцефаломиелитах, по данным Waksman, реакция протекает также по типу аллергии замедленного типа и не передается пассивно.

К реакциям замедленного типа относятся также реакции на растительные (примула, плющ и др.), промышленные (урсолы), лекарственные (пенициллин и др.) аллергены при так называемых контактных дерматитах.

Соотношение основных признаков аллергических реакций немедленного и замедленного типов по Lawrence представлено в табл. 1.

Реакции замедленного типа -- это главным образом реакции пролиферативного типа, в механизме которых ведущую роль играют процессы раздражения аллергенами эпидермальных и соединительнотканных структур и формирование различных видов воспалений (контактный дерматит, поствакцинальный энцефаломиелит и многие другие).

Вместе с тем разделение аллергических реакций только по одному клиническому признаку на реакции немедленного и замедленного типа и несомненное упрощение действительных взаимоотношений между отдельными видами аллергии не позволяют составить стройную классификацию многих видов этих реакций. Для примера достаточно указать на различные виды лекарственной и бактериальной аллергии, среди которых встречаются формы как немедленного, так и замедленного типа.

Такие распространенные в настоящее время аллергены, как антибиотики, в частности пенициллин, вызывают очень часто аллергические реакции как немедленного (анафилактический шок, бронхиальная астма), так и замедленного (контактный дерматит) типа. Бактериальные аллергены также способны вызывать анафилактический шок, т. е. реакции немедленного типа; в то же время они вызывают при подкожном введении воспалительные реакции замедленного (туберкулинового) типа. Нами предлагается упрощенная классификация аллергических реакций, основанная на наиболее простых и доступных оценке показателях (табл. 2).

предлагаемой нами классификации среди большого разнообразия аллергических реакций, известных в настоящее время в эксперименте и клинике, мы считаем необходимым, прежде всего, выделить те реакции, механизм развития которых не укладывается в рамки, характерные для типичных аллергических процессов. Эту группу реакций мы выделяем под названием «ложные аллергические реакции». По некоторым внешним проявлениям они напоминают анафилактический шок или местные аллергические реакции (феномен Артюса и др.). Однако в их механизме отсутствует самый основной и ведущий процесс, характерный для аллергических реакций, -- реакция аллергена с антителом. Поэтому сходство ложных аллергических реакций с истинными -- только во иешних проявлениях. Существенное различие между ложными и истинными аллергическими реакциями заключается в механизме их развития.

К ложным аллергическим реакциям следует отнести, прежде всего, феномен Шварцмана, который представляет собой капилляротоксический феномен, связанный с процессами нарушения свертывания крови, тромбозом капилляров и прекапилляриых сосудов и кровоизлияниями в пораженный участок ткани. Механизм действия подготавливающей и разрешающей инъекций бульонных культур различных микробов, вызывающих феномен Шварцмана, по существу не имеет ничего общего ни с одним из видов аллергических реакций, в основе которых лежит реакция аллергена с антителом, находящимся в жидкостях или на клетках. К ложным аллергическим реакциям относится также феномен Бордэ. Его воспроизводят, вводя животным, зараженным туберкулезом, фильтрат Е. соН (по Шварцману). В местах введения фильтрата развивается тяжелое геморрагическое воспаление. Феномен Борде представляет собой модификацию феномена Шварцмана и по механизму развития также принципиально отличается от истинных аллергических реакций. То же следует сказать и о феномене, описанном Gratia и Linz, которые неправильно рассматривали феномен Шварцмана как ускоренный феномен Артгоса. Они воспроизводили феномен Шварцмана, применяя в качестве разрешающей инъекции белки сыворотки или преципитаты из белковых аитигенов - и соответствующих им антител. Существенно отличаются по механизму от типичных аллергических реакций также анафилактоидные реакции, вызываемые у животных различными веществами, освобождающими из тучных клеток гистамин, -- так называемыми либераторами гистамииа. Напримерг для крыс таким либератором гистамииа является яичный белок, введение которого вызывает у этих животных отек морды и анафилактоидные явления. Selye подробно изучил этот феномен, и иногда в литературе его называют феноменом Селье. В нашей стране это явление детально изучил Б. В. Полушкин. Подобные же анафилактоидные явления получаются у кошек при введении им лошадиной сыворотки, белки которой являются для кошек сильными либераторами гистамина. У многих животных (кролики, морские свинки, собаки) сильным либератором гистамина является свежая бычья сыворотка, введение которой вызывает анафилактоидные явления. Так называемое первично токсическое действие чужеродных сывороток, не связанное с образованием в организме антител против их белков, основано на способности белков чужеродных сывороток вызывать. освобождение гистамина и анафилактоидные явления. В механизме развития этих процессов не участвует реакция антиген--антитело, так как антитела в крови животных, у которых развиваются анафилактоидные реакции, отсутствуют. На этом основании вся эта группа анафилактоидных реакций отнесена нами к группе ложных аллергических реакций.

Истинными аллергическими реакциями мы обозначаем всю обширную и разнообразную группу реакций, в основе механизма развития которых лежит взаимодействие аллергена с антителом. Последнее может происходить в жидких тканевых средах или на клетках. Соответственно мы предлагаем разделять истинные аллергические реакции в зависимости от механизма их развития на две большие группы: химергические и китергические.

В группе химергических реакций аллерген с антителом соединяется главным образом в жидкостях организма -- в крови, лимфе, ткапевой жидкости. Химоргическими эти виды аллергических реакций являются также потому, что в механизме их развития ведущую роль играют химические биологически активные вещества или медиаторы, которые освобождаются из клеток под влиянием реакции аллерген--антитело. К этим веществам относятся гистамин, активные кинииы и другие биологически активные вещества (см. главу V). С точки зрения семантики, быть может, стоило бы обозначить эту группу аллергических реакций как «фармакергические реакции», так как некоторые вещества, освобождающиеся в процессе их развития, являются ядовитыми и оказывают токсическое влияние на кровеносные капилляры, чувствительные нервные окончания и другие клетки организма. Именно на этом основании, как известно, Dale предлагал в свое время назвать эту группу аллергических реакций реакциями аутофармакологического типа. Нам кажется, однако, что обозначение «химергические аллергические реакции» достаточно полно охватывает и подчеркивает значение отдельных биологически активных химических соединений в патогенезе этих реакций и в то же время исключает необходимость видеть в биологическом действии промежуточных химических соединений только ядовитую сторону их влияния на организм. Действительно, известно, что гистамину свойственна функция медиатора нервного возбуждения; еще в большей степени этими свойствами обладают ацетилхолии, серотонин и другие биологически активные вещества, участвующие в механизме развития химергических аллергических реакций.

С точки зрения локализации патологического процесса эту группу аллергических реакций следует разделить на две подгруппы: системные реакции, поражающие весь организм, и местные, органные или тканевые реакции, локализация которых ограничивается территорией отдельного органа или участка ткани.

К группе системных химергических аллергических реакций следует отнести анафилактический шок у человека, кролика, морской свинки, собаки и у большинства других видов животных. К этой же группе относится сывороточная болезнь, при которой ведущим процессом является образование преципитатов в крови и лимфе с последующим осаждением их в кровеносных сосудах многих органов (почек, печени и др.) и повреждением функций сердечно-сосудистой системы и многих других органов и систем. Осаждение иммунных преципитатов в лимфатических узлах и в суставах при сывороточной болезни вызывает характерные для этого заболевания воспалительные процессы -- лимфадениты и артриты. К химерги-ческим аллергическим реакциям следует отнести, правда с некоторой натяжкой, и туберкулиновый шок, в механизме возникновения которого допускают участие специфических противотуберкулииовых антител (местом их соединения с туберкулином также являются плазма крови и другие жидкости организма животного).

К системным химергическим аллергическим реакциям относится и шок при обратной анафилаксии, или цитотоксический шок. Известно, что при обратной анафилаксии аллергенами являются ткани самого подопытного животного, а антитела по отношению к одной или нескольким его тканям вводят с соответствующей иммунной (цитотоксической) сывороткой. Например, явление обратпой анафилаксии, или цитотоксического шока, можно воспроизвести путем введения собако сыворотки кролика, предварительно иммунизированного какими-либо ее тканями, например смесью тканей селезенки, лимфатических узлов и костного мозга. Такая иммунная сыворотка содержит антитела (цитотоксины) против клеток селезенки и костного мозга собаки. При введении этой сыворотки в кровь здоровой собаки у нее может развиться цитотоксический шок. Он представляет собой разновидность обратной анафилаксии. Обратную анафилаксию можно воспроизвести и другим путем. В сыворотке крови здорового кролика находятся антитела против так называемого форсмановского антигена, которого нет в тканях у кролика, но который присутствует в тканях морской свинки. Если ввести сыворотку крови кролика в кровь нормальной иесенсибилизированной морской свинки, то у последней разовьется шок, внешние проявления которого полностью воспроизводят картину анафилактического шока. В механизме развития этого вида шока имеет место реакция форсмановского антигена в тканях морской свинки с форс-маиовскими антителами, находящимися в сыворотке крови кролика. Этот вид анафилактического шока относят к разряду обратной анафилаксии. В основе ее лежит реакция тканевых форсмаиовских антигенов свинки с соответствующими форсмаповскими антителами сыворотки кролика.К группе местных химергических аллергических реакций, ведущим механизмом которых также является соединение аллергена с антителом в жидкостях организма, относятся феномен Артюса, феномен Овери, отек Квинке. При этих формах аллергических реакций процесс ограничивается обычно тем или иным участком ткани или органа, в котором развивается воспаление. При феномене Артюса это воспаление достигает весьма сильных степеней, сопровождается резкой инфильтрацией пораженного участка тканей лейкоцитами. В пораженном участке тканей развиваются кровоизлияние и некроз. При феномене Овери и отеке Квинке тоже развивается серозное воспаление. В пораженном участке ткани почти отсутствует эмиграция лейкоцитов, зато имеется сильный воспалительный отек. Обильное пропитывание тканей серозным экссудатом сближает эти тины аллергических реакций с серозным воспалением тканей. Типичными местными химергическими реакциями являются кожная волдыриая реакция (рис. 2) и аллергическая реакция конъюнктивы

Другая большая группа истинных аллергических реакций определяется нами как китергические аллергические реакции, в основе которых лежит взаимодействие аллергена с антителами, расположенными на клетках. Они, так же как химергические реакции, могут быть разделены на системные и местные. аллергическая реакция гистамин анафилаксия

К системным китергическим аллергическим реакциям относится обширная группа коллатенозов, изложение которых не входит в нашу задачу.

К китергическим реакциям местного, тканевого типа относятся аллергические реакции типа туберкулиновой, а также многие аллергические реакция, вызываемые бактериальными аллергенами. Местные китергические реакции включают в себя аллергические реакции типа контактного дерматита, о которых подробно говорится в соответствующих главах книги.

Мы относим к разделу местных китергических реакций также реакции отторжения трансплантата или явления трансплантационного иммунитета, а также обширную группу аутоаллергических реакций.

Мы отдаем себе отчет в том, что предлагаемая нами классификация,, как и всякая другая, не является исчерпывающей и не охватывает полностью всего разнообразия форм аллергических реакций, существующих в природе. Нам представляется, однако, что эта классификация значительно менее громоздка и более проста по сравнению с классификациями Rossle, Urbach, Bray, Augustin, практическое использование которых затрудняет обилие иностранных терминов. Предлагаемая нами классификация, в отличие от классификации Cooke, по которой все аллергические реакции делятся на немедленные и замедленные, основывается на разделении аллергических реакций по механизму их развития. Действительно, разделение аллергических реакций на химергические и китергические подчеркивает, что ведущим механизмом первой группы аллергических реакций является освобождение биологически активных веществ, или медиаторов, тогда как ведущим механизмом второй группы является деятельность лимфоцитов.

Выделение в данной классификации ведущего патогенетического звена в каждой группе истинных аллергических реакций будет, нам кажется, способствовать дальнейшему развитию учения об аллергии и наведению порядка в ее обширной и запутанной терминологии.

Всестороннее изучение роли лимфопдного аппарата в механизме иммунных и аллергических реакций, проводимое в настоящее время в самых различных направлениях, позволяет нам выдвинуть для обсуждения еще одну иммунологическую классификацию аллергических реакций, в основу которой положена преимущественная активность разных типов лимфоцитов. С позиций этой классификации, аллергические реакции можно разделить на две большие группы:

1. В-зависимые аллергические реакции, обусловленные лимфоцитами

типа В. Их можно разделить на:

а) А-глобулиповые реакции, вызываемые секреторным глобулином А

(аллергические риниты, бронхиты);

б) G-глобулиновые реакции (феномен Артюса, сывороточная болезнь,

анафилактический шок у кролика, цитотоксические реакции);

в) Е-глобулиновые реакции (анафилаксия у человека, морской свинки, мышей,*поллинозы);

г) М-глобулииовые реакции.

2. Т-зависимые аллергические реакции, которые разделяются на:

а) реакции туберкулинового типа;

б) реакции типа контактного дерматита;

в) реакции отторжения трансплантата.

Конечно, можно допустить существование и смешанных форм аллергических реакций (иммунопатология).

Наиболее типичными В-аллергическими реакциями являются реакции, вызываемые Е-глобулинами. Наши исследования как общего, так и специфического Е-глобулина показали значительное увеличение его содержания в крови больных поллииозом и атонической формой бронхиальной астмы. Специфическая гипосенсибилизация сопровождается фазными изменениями содержания иммуноглобулина Е в крови. Нарастание реагинов в начале лечения в дальнейшем сменяется уменьшением их содержания в крови, как установлено в нашей лаборатории В. И. Шустовой.

Время покажет приемлемость данной классификации аллергических реакций, место и ее возможное значение для клинической практики.

Размещено на www.allbest.