Острый цистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Имя - Александра Игоревна

Пол - женский

Возраст - 25.03.2004г. (8 лет)

Постоянное место жительства - г. Москва.

Дата поступления - 12.02.2013г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

При поступлении предъявляла жалобы на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании, дома получила Супракс, Фурагин - без эффекта.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 10.02.2013, когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови. Была вызвана СМП, больная госпитализирована в МДГКБ.

Сегодня моча прозрачная, в ОАМ в п-к лей 15-20,, эритр 200 в поле зрения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAЕ)

Ребёнок от 1-й беременности, которая протекала без особенностей и без выраженного токсикоза. Беременность желанная. Вредные привычки мать отрицает.

Роды срочные нормальные, масса тела 3200, длина 53см. Закричала сразу. Находилась на грудном вскармливании.

Голову держит с 1.5 мес., сидит с 6 мес., ходит с 11 мес., говорит слоги с 8 мес., слова с 12 мес.

Раннее развитие без особенностей, в развитии от сверстников не отставала.

Прививки по возрасту.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты отрицает

Гемотрансфузии, оперативные вмешательства отрицает.

Наследственность: не отягощена

Эпидемиологический анамнез: контакты с лихорадящими больными отрицает.

Генеалогический анамнез:

Бытовой анамнез: бытовые условия хорошие. Живёт с родителями

Питание: считает разнообразным и удовлетворительным.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS)

Состояние - удовлетворительное.

Сознание - ясное, на осмотр реагирует нормально, не раздражена.

Положение больной - активное

Температура тела - 36,40С

Кожные покровы - розового цвета, чистая, умеренной влажности. Пигментации и депигментации - нет. Сосудистых изменений, кровоизлияний нет. Высыпаний на коже, кровоизлияний, рубцов, расчёсов не отмечается. Трофических изменений - язв, пролежней нет. Видимые опухоли не определяются.

Ногти - розового цвета, ногтевые пластинки не деформированы, обычной формы.

Видимые слизистые - розового цвета, чистая, умеренной влажности.

Лимфатические узлы - не пальпируются.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Жалобы: жалоб не предъявляет

Осмотр:

Мышцы - степень развития мышц удовлетворительная. Тонус сохранён, симметричен. Болезненности при пальпации нет. Сила сохранена, симметрична.

Кости - форма костей правильная, деформаций не обнаружено, при поколачивании и пальпации безболезненны, концевые фаланги рук и ног не изменены.

Суставы - не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

Оценка физического развития по центильным таблицам

показатели | Результаты | Центильный индекс |

Вес | 23 кг | 25 |

Рост | 125 см. | 50 |

Заключение: развитие среднее, гармоничное.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Грудная клетка симметричная, участвует в акте дыхания. Межрёберные промежутки умеренные. Лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника нет. ЧДД - 20 в минуту, ритмичное. Одышки нет.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация: На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалобы: жалоб не предъявляет

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: правая- ближе к правому краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 2 м\р по левой парастернальной линии. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: Ритм сердца правильный, ЧСС - 90 ударов в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ясные, раздвоения, расщепления, акцента не определяется.

Артериальное давление - 105/65 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы: жалоб не предъявляет

Аппетит: сохранен

Стул: регулярный, один раз в сутки, оформленный, без патологических изменений.

Осмотр

Полость рта: Слизистая губ обычной окраски. Трещины в углах рта, язвы не отмечаются. Слизистая внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба - розового цвета. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются

Язык: влажный. Без налёта

Зев: слизистая розового цвета, не отёчная, влажная.

Живот: округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

Перкуссия

На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Пальпируемых опухолевых образований не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Аускультация

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болей в левом подреберье нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалобы: на учащенное болезненное мочеиспускания, крови при мочеиспускании при поступлении.

Почки:

Пальпация: безболезненна. В горизонтальном положении почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный в левой стороны, но с правой стороны слабоположительный.

Мочевой пузырь: В проекции мочевого пузыря тимпанический перкуторный звук. Пальпация безболезненная.

На момент поступления: резкая болезненность в области мочевого пузыря при пальпации.



ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: не предъявляет.

Осмотр

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Психоневрологический статус.

Психическое развитие по возрасту. Сознание ясное, настроение спокойное, ориентируется в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Зрение и слух сохранён. Менингеальные симптомы - головные боли, тошнота, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании физикального осмотра и данных анамнеза заболевания, а так же на основании жалоб больной, можно поставить диагноз: острый цистит.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании жалоб больного при поступлении: на учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями с примесью крови.

Сведений из анамнеза: Считает себя больной с 10.02.2013,когда впервые появились болезненные мочеиспускания малыми порциями. 11.02.2013 в моче появилась примесь крови.



План обследования

общий анализ крови

биохимический анализ крови, HBsAG, lG

общий анализ мочи

анализ мочи по Зимницкого, по Нечипоренко

бактериурия

Анализ кала

УЗИ почек

ЭКГ

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

режим постельный

диета с исключением острой пищи, обильное питье (стол 5)

цефтриаксон 800,0 2x р/д

супрастин 0.8 2x р/д

бифидумбактерин 5 д 3x р/д

фурагин 50,0 3x р/д

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови от 19.02.13г.

Эритроциты 4.93 · 1012/л

Гемоглобин 130 г/л

Тромбоциты 289 · 109/л

Лейкоциты 5,4 · 109/л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 62%

Эозинофилы 4%

Базофилы 0%

Лимфоциты 25%

Моноциты 8%

СОЭ 3 мм/г

Биохимический анализ крови от 11.11.2011г.

Общий белок 74 г/л (65-85)

Альбумин 42 г/л (35-48)

Мочевина 5,0 ммоль/л (1,7-8,3)

Креатинин 53 мкмоль/л (39-60)

Калий 3,9 ммоль/л

Натрий 141 ммоль/л

Кальций общий 1,08 ммоль/л (2,3-2,6)

АЛТ 22 ЕД/л (до 40)

АСТ 81 ЕД/л (до 45)

АСЛО до 200 (до 200)

Глюкоза 4,5 г/л

СРБ 0,006 (до 0.001)

HBsAg - не обнаружены, Анти HCV - не обнаружены

Общий анализ мочи от 13.02.2013

глюкоза - отсутствует

лейкоциты - 0-2 в поле зрения

белок - 0.175 г/л

рН - 6,0

эритроциты -8-10 в поле зрения

цвет- желтый

прозрачность - мутная

Общий анализ мочи от 18.02.2013

глюкоза - отсутствует

белок - отсутствует

рН - 5,5

эритроциты - единичные в поле зрения

лейкоциты - 0-1 в поле зрения

цвет - желтый

прозрачность - прозрачная

Микробиологический анализ мочи от 13.02.2013 и 18.02.2013

Бактериурия - отрицательно

Анализ кала от 12.02.2013

Яйца гельминтов не обнаружены.

Анализ мочи на стерильность: отрц.

Анализ мочи по Нечипоренко (14.02.13): Лейк - 7000, эр - 2500; (19.02.13): Лейк - 250, эр - 0

Анализ мочи по Зимницкому: Отн. плотность от 1019 до 1037. ДД 180мл, НД - 90, СД - 270мл

ЭКГ от 14.02.2013:

ЧСС 80-95/мин, ритм синусовый, регулярный. нормальной положение электрической оси сердца. Умеренные изменения в миокардие, заднебоковой стенке левого желудочка.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

цистит рецидив лечение диагноз

УЗИ мочевого пузыря и почек от 12.02.2013

Мочевой пузырь небольших размеров (исследование проводится на фоне учащенного болезненного мочеиспускания). Стенка мочевого пузыря - 4мм. Просвет пузыря с небольшим пристеночным осадком.

Правая и левого почка расположена типично. Размеры 78х30х30мм и 80x32x30mm. Эхогенности корковый слой умеренно повышена с 2-x сторон, дифференцировка слоев нечеткая. Собирательной системы не расширена. Центральный эхокомплекс почек уплотнен.



ДНЕВНИКИ

14.02.2013

Состояние удовлетворительное. Температура 36,4. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 78 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.

Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.

15.02.2013

Состояние удовлетворительное. Температура 36,6. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 77 уд в мин. АД 90/65 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме. Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 6 раз в день, безболезненное.



16.02.2013

Состояние удовлетворительное. Температура 36,3. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые оболочки розового цвета, влажные.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в мин.

Тоны сердца ритмичные. Дополнительные шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. ЧСС 75 уд в мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Стул в норме.

Область почек безболезненна. Болей по ходу мочеточников нет. При пальпации область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 7 раз в день, безболезненное.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больной, данных анамнеза, физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных методов обследования поставлен диагноз: острый цистит.

Размещено на Allbest.ru

...