Размещено на http://www.allbest.ru/

Ревматоидный артрит

Представляет собой системное заболевание соединительной ткани, для которого характерно преимущественное поражение мелких суставов, по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Этиология неясна, имеет место сложный аутоимунный патогенез.

Причины заболевания на сегодняшний день остаются неясными. Полученные в ходе исследований косвенные данные (такие, как повышение скорости оседания эритроцитов и количества лейкоцитов в крови) указывают на инфекционную природу данного процесса.

Существует предположение о том, что причиной заболевания является вызывающая у наследственно предрасположенных лиц нарушения иммунной системы инфекция, приводящая к образованию т. н. иммунных комплексов, откладывающихся в тканях и вызывающих повреждения суставов. Однако неэффективность лечения РА антибиотиками указывает на неверность данного предположения.

Ревматоидный артрит характеризуется высокой (70%) инвалидностью, наступающей в достаточно ранний период. Основными причинами смерти от РА являются почечная недостаточность и инфекционные осложнения.

Основной задачей лечения является облегчение болей, замедление развития заболевания и восстановление повреждений посредством хирургического вмешательства. Ранняя диагностика заболевания позволяет существенно сократить повреждения суставов и иных тканей.

Впервые РА может проявляться под влиянием следующих факторов:

· Чрезмерная физическая нагрузка;

· Эмоциональный шок;

· Переутомление;

· Гормональная перестройка;

· Инфекция.

Эпидемиология

Этиология

Равно как и в случае с большинством аутоиммунных заболеваний, можно выделить три основных фактора развития (т. н. «ревматологическая триада»): ревматоидный артрит сустав заболевание

· Наследственная предрасположенность. Генетическая склонность к аутоиммунным реакциям, наиболее часто встречается у носителей определённого антигена MHC II: HLA - DR1, DR4;

· Инфекционный фактор. К данной категории относятся гипотетические триггеры ревматических болезней: парамиксовирусы (паротит, корь, респираторно-синцитиальная инфекция), герпесверусы (простой герпес, опоясывющий лишай, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус), гепатовирусы (гепатит B) и ретровирусы (T-лимфотропный вирус);

· Пусковой фактор (гиперинсоляция, переохлаждение, интоксикации, эндокринопатии, мутагенные медикаменты, стрессы и т. д.). У женщин длительное кормление грудью существенно снижает риск развития РА (почти вдове понижает этот показатель кормление грудью в течение двух лет и более).

Патогенез

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях:

· I стадия. Синовиальные сумки опухают, это приводит к возникновению болевых ощущений, нагрева и опухолей вокруг суставов;

· II стадия. Происходит стремительное деление клеток, приводящее к уплотнению синовиальной оболочки;

· III стадия. Воспалённые клетки высвобождают поражающий хрящи и кости фермент, что зачастую вызывает деформацию задетых суставов, увеличение интенсивности болевых ощущений и потерю подвижности.

Как правило, на ранних стадиях заболевание протекает медленно, развёртывание клинической симптоматики происходит постепенно, в течение нескольких месяцев либо лет. Значительно реже наблюдается подострое или острое течение заболевания. 2/3 случаев РА проявляются полиартритом, прочие - олиго- или моноартритом (причем дифференциальная диагностика зачастую затруднена тем, что суставной синдром во многих случаях не имеет клинической специфики).

Суставной синдром характеризуется присутствием утренней скованности, продолжающейся более получаса, и аналогичными проявлениями во второй половине ночного периода суток (симптомы «корсета», «тугих перчаток», непрерывная спонтанная боль в области суставов, которая при активных движениях усиливается). Исчезновение скованности напрямую зависит от активности процесса, продолжительность скованности ей прямо пропорционально. Для наблюдающегося при РА суставного синдрома характерны продолжительность, монотонность и сохранение остаточных явлений после прохождения курса лечения.

Могут наблюдаться продромальные клинические проявления (связь болевых ощущений с вегетативными расстройствами и метеорологическими условиями, незначительные преходящие боли). Выделяются две категории суставов:

· Суставы поражения. II и III пястно-фаланговые, коленные и лучезапястные, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, голеностопные и локтевые;

· Суставы исключения. I пястно-фаланговый (большого пальца кисти), дистальные межфаланговые.

Ревматоидный артрит зачастую сочетается с иными суставными болезнями: ревматизмом, остеоартрозом, системными заболеваниями соединительной ткани.

Внесуставные проявления

· Сердечнососудистая система: васкулит, перикардит, артросклероз, гранулематозное поражение клапанов;

· Кожа. Ревматические узелки, васкулит, утолщение и гипотрофия, сетчатое ливедо;

· Дыхательная система. Интерстициальные заболевания, плеврит;

· Нервная система. Сенсорно-моторная нейропатия, компрессионная нейропатия, цервикальные миелит, множественные мононевриты;

· Почки. Васкулит, амилоидоз, нефрит, НПВП-нефропатия;

· Органы зрения. Склерит, эписклерит, сухой кератоконъюктивит, периферическая язвенная кератопатия;

· Кровь. Тромбоцитоз, анемия, нейтропения.

Клиника

Дифференцируют следующие варианты клинического течения РА:

· Классический. Мелкие и крупные суставы поражаются симметрично, заболевание прогрессирует медленно;

· Олиго- либо моноартрит. Преимущественно поражаются крупные суставы (наиболее часто - коленные). Имеет место выраженное начало заболевания вкупе с обратимостью всех его проявлений в течение первых 1-1.5 месяца (рентгенологические изменения отсутствуют, артралгии носят мигрирующий характер, противовоспалительные препараты дают положительный результат, впоследствии возникают все характерные для РА симптомы);

· Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом. Наблюдаются лихорадка гектического типа, гипергидроз, озноб, снижение веса, развитие анемии, амиотрофии, висцеритов и васкулитов. В ряде случаев привычные клинические признаки артрита не столь заметны, как вышеперечисленные;

· Синдром Фелти. Представляет собой сочетание полиартрита и спленомегалии. Последняя может отсутствовать, тогда наблюдаются нейтропения, лейкоцитопения, висцериты;

· Синдром Стилла;

· Ювенильный ревматоидный артрит. Начинается в возрасте до 16-и лет, может наблюдаться один из двух подтипов: аллергосептический синдром либо суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами;

· Суставно-висцеральная форма. Три подтипа:

o ревматоидный васкулит;

o Поражение сердца, почек, лёгких и пищеварительных органов;

o Поражение нервной системы.

Классификация

· Стадии клинических проявлений:

1. Очень ранняя, продолжительность до 6-и месяцев;

2. Ранняя, длится 6-12 месяцев;

3. Развёрнутая, продолжается более года;

4. Поздняя, продолжается более двух лет.

· Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита:

1. I стадия (начальная) - только околосуставной остео-пороз;

2. II стадия - остеопороз + сужение суставной щели;

3. III стадия - остеопороз + сужение суставной щели + эрозии костей;

4. IV стадия-сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава. Раньше всего рентгенологические изменения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюс-нефаланговых суставах.

· Инструментальная характеристика

1. Наличие эрозии;

2. Рентгенологические стадии.

· Иммунологическая характеристика

1. Ревматоидный фактор: серо-негативный/серо-позитивный;

2. Анти-ЦПП: серо-негативный/серо-позитивный.

· Функциональный класс

1. Полная сохранность, возможно неограниченное выполнение нормальной ежедневной нагрузки;

2. Адекватная сохранность, при выполнении нормальной ежедневной нагрузки есть определённые трудности;

3. Возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки ограничена;

4. Выполнение нормальной ежедневной нагрузки невозможно.

Симптомы

Развитие ревматоидного артрита может начаться с любого сустава, однако наиболее часто заболевание первично локализуется в мелких суставах на пальцах, запястьях и руках. Как правило, суставы поражаются симметрично (если заболевание задело сустав на правой руке, оно развивается и в том же суставе не левой). Стадия болезни определяется через число пораженных суставов.

Часто встречающиеся симптомы:

· Хроническая усталость;

· Общая слабость;

· Утренняя скованность (продолжительность зависит от активности заболевания);

· Болевые ощущения при длительном сидении;

· Напоминающие грипп симптомы, в том числе легкое повышение температуры;

· Боли в мышцах;

· Сопровождающиеся ремиссией вспышки активности заболевания;

· Потеря аппетита;

· Депрессия;

· Снижение веса;

· Анемия;

· Повышенная потливость ладоней и ступней;

· Холодные ладони и ступни;

· Вызывающее недостаточную выработку слюны и слёз нарушение желез в районе рта и глаз.

Лечение

При наличии инфекции или подозрении на нее (туберкулез, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: индометацина (75 -150 мг/сут), ортофена (75-150 мг/сут), напроксена (500-750 мг/сут), реже ибупрофена (1-2 r/сут); их применяют длительно (не курсами), годами. Одновременно в наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств: кризанола (34 мг золота, содержащегося в 2 мл 5% или в 1 мл 10% раствора препарата 1 раз в неделю в/м), D-пеницилламина (кулре-нил, металкаптазе, 300-750 мг/сут), делагила (0,25 r/сут) или сульфасапазина (2 r/сут). Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчетливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Кортикостероиды внутрь при отсутствии ярких внесуставных проявлений назначают как можно реже, обычно лишь при выраженных болях в суставах, некупирующихся нестероид-ными противовоспалительными средствами и внутрисуставным введением кортикостероидов, в небольших доаах, (не более 10 мг/сут преднизолона), на небольшой срок и в сочетании с базисными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Кортикостероиды (преднизолон внутрь 20-30 мг/сут, иногда до 60 мг/сут или в виде пульс-терапии: метипред в/в 1 г в течение 3 дней) абсолютно показаны при наличии высокой лихорадки, генерализованного ревматоидного васкулита. Иммунодеп-рессанты (хлорбутин - 6-8 мг/сут, азатиоприн - 100-150 мг/сут, циклофосфамид-100-150 мг/сут, метотрексат - 2,5-7,5 мг/сут в течение одного дня каждой недели) являются препаратами выбора при наличии ярких внесуставных проявлений (полиневропатия, генерализованный васкулит и т.п.), а в других случаях их применяют лишь при неэффективности всей предшествующей терапии. Применение базисных средств лечения ревматоидного артрита должно проводиться под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путем. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Размещено на Allbest.ru