Этические аспекты оказания психиатрической помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Этические аспекты оказания психиатрической помощи

Темой нашего сообщения являются «Этические аспекты оказания психиатрической помощи». Слово «этика» происходит от греческого «ethos», что означает обычай, нрав. Такое название носит философская дисциплина, изучающая мораль и нравственность. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулированы Гиппократом и отражены в клятве, носящей его имя. Всем врачам они хорошо известны: воздержание от причинения вреда и несправедливости, соблюдение врачебной тайны и т.д. Та часть этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией. Медицинской деонтологией является учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного.

Врач должен иметь определённые личностные черты. Важна такая психологическая характеристика, как аффилиация - потребность человека быть в обществе других людей, стремление к «присоединению». Психологически аффилиация выступает в виде чувства привязанности и верности, а внешне - в общительности, желании сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться вместе с ними. В работе врача эта черта помогает сохранить живое заинтересованное отношение к пациентам, стремление помогать им и сотрудничать с ними, защищает от профессиональных деформаций, равнодушия и формализма. Другая психологическая характеристика - это эмоциональная стабильность, уравновешенность с сохранением контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Эмоциональная стабильность помогает врачу избегать «психологических срывов», конфликтов во взаимоотношениях с больными. Интенсивные эмоциональные реакции врача не только разрушают доверие больного, пугают и настораживают его, но и астенизируют, утомляют. Напротив, душевное равновесие врача, его спокойная доброжелательность, эмоциональная стабильность вызывают у пациента чувство надёжности, способствуют установлению доверительных отношений. Очень важным психологическим качеством врача в системе взаимоотношений является эмпатия - способность к сочувствию, сопереживанию, состраданию, своеобразная психологическая «включённость» в мир переживаний больного. Эмоциональное соучастие помогает установить психологический контакт с больным, получить более полную и точную информацию о нём, внушить уверенность в компетентности врача и адекватности осуществляемого им лечения, вселить веру в выздоровление. Эмпатические качества врача могут быть полезны в случаях аггравации, диссимуляции и анозогнозии, а также в случае симулятивного поведения.

Адаптация молодого врача к профессиональной деятельности занимает около 2-х лет. За этот период времени врач начинает вести себя уверенно, что позволяет ему выработать индивидуальный профессиональный имидж. Последний складывается из следующих компонентов: внешний вид врача; мимика, выражающая доброжелательность и спокойную уверенность; плавная, хорошо построенная речь, уверенный голос, доверительная, властная или спокойная интонация; открытая поза, рассчитанные жесты. При любых, самых неожиданных, опасных ситуациях, как бы ни был врач шокирован, напуган, подавлен допущенной ошибкой, он не должен показывать своей растерянности больному.

Врачу следует поддерживать авторитет и репутацию своей профессии. Он должен критически оценивать уровень своей профессиональной подготовки и практических навыков и не претендовать на ту степень компетентности, которой он не обладает. Во взаимоотношениях с коллегами необходимо быть честным, справедливым и порядочным, признавать и уважать их знания и опыт. Врач обязан в меру своих знаний и опыта помогать коллегам по профессии, рассчитывая на такую же помощь с их стороны. Следует избегать негативных высказываний о работе коллег в присутствии пациентов и их родственников. Завоевание себе авторитета путём дискредитации коллег неэтично. Профессиональные замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными, сделаны в не оскорбительной форме, желательно, в личной беседе, прежде чем о них будет проинформировано медицинское сообщество. Врачи обязаны с уважением относиться к другому медицинскому и вспомогательному персоналу учреждения, заботясь о повышении его квалификации.

Существует ряд положений, определяющих правовые и морально-этические аспекты профессиональной деятельности врача. К основным документам относятся «Кодекс этики врача» и «Женевская декларация», которая является международной клятвой врачей.

Всё вышеперечисленное, несомненно, может быть применено к психиатрии, как и к любой другой медицинской специальности. Но психиатрия, всё-таки, стоит особняком в ряду себе подобных. Можно сказать, что из всех медицинских она самая немедицинская. Она тесно соприкасается с психологией, философией, педагогикой, искусством. Поэтому профессия психиатра является одной из наиболее интеллигентных среди медицинских специальностей.

Психиатрия очень близка к общественной жизни. Не случайно, что в истории человечества на прогрессивных представителей психиатрии сыпались бесконечные политические и идеологические обвинения. Все психические нарушения всегда носят социальные одежды своей эпохи. К тому же психиатрия располагает средствами воздействия на психику человека, поэтому является объектом пристального внимания со стороны общества.

Люди покорили космос, изобрели компьютеры, «опутали» планету всемирной паутиной, но, несмотря на все успехи науки и техники, в их умах остаются предрассудки, связанные с представлением о психических заболеваниях. Многие столетия психически больные находились в тюрьмах, монастырях, их лечили монахи, знахари и жрецы. Их приковывали цепями, поливали водой, содержали в подвалах, сжигали. Только после Великой французской революции Ф. Пинель «возвёл сумасшедшего в ранг больного». Филипп Пинель и Жан-Этьен-Доминик Эскироль были первыми психиатрами в нынешнем смысле слова. Психиатрия стала самостоятельной наукой, а психиатрические учреждения из полутюремных домов для умалишённых стали постепенно превращаться в больницы, приближающиеся к соматическим. Но предрассудки живучи, и хотя реформа Ф.Пинеля была настоящей революцией в отношении психически больных, во взглядах эти изменения происходили значительно медленнее, и общество продолжало испытывать страх перед психическими болезнями и психически больными. Даже через 100 лет после снятия цепей с душевнобольных Ф.Пинелем во многих странах Европы ещё существовали и цепи, и смирительные рубашки, и изоляторы.

Достижения психофармакологии дали возможность снять решётки с окон, открыть двери, создать уют в палатах, сделать их похожими на палаты для больных с общесоматическими заболеваниями, дать больным с хроническими психическими заболеваниями возможность жить дома, в семье, работать. Но предрассудки живучи до сих пор. Слово «психиатр» отпугивает многих людей, особенно родителей пациентов. К сожалению, даже в наши дни нередко можно обнаружить больного с серьёзным психическим заболеванием, который долгие годы остаётся без лечения. Для этого существует несколько причин. Во-первых, это может быть связано с недостатком образования и низким культурным уровнем родственников больного. Во-вторых, это стыд перед обращением к психиатру. Здесь немаловажную роль играет менталитет населения. Известно, что в традициях многих народов, особенно тюркских, знать родословную будущего зятя или невестки до «седьмого колена». Наличие сведений о психическом заболевании родного в такой ситуации может разрушить предстоящий брак и стать фатальным для остальных ближайших родственников, потому что никто не захочет породниться с членами этой семьи. В-третьих, это может быть жалость родственников, нежелание отдать близкого человека в «сумасшедший дом». В лучшем случае, родные обращаются к врачам других специальностей, чаще всего, к невропатологу. Некоторые не предпринимают ничего, полагаясь на судьбу, либо используют «народные способы»: чтение Корана, поездки по святым местам, «изгнание бесов» и т.д. Но может быть и самый неудачный вариант «помощи» - поход к народному целителю или экстрасенсу, который способен не только не помочь, но и навредить. Во всех этих случаях приобретает огромное значение повышение уровня осведомлённости и образованности общества в вопросах психиатрии. Психиатр должен привлекать внимание общественности и средств массовой информации к нуждам, достижениям и недостаткам психиатрической помощи. В 1963 г. Олег Васильевич Кербиков писал: «Ещё недавно на психические болезни смотрели как на что-то таинственное и вместе с тем безнадёжное. Да сами психиатры в глазах широкой публики люди со «странностями», готовыми у всех окружающих находить признаки психической ненормальности». Несмотря на то, что эти слова написаны полвека назад, они нисколько не потеряли своей актуальности, и кому, как не самим врачам-психиатрам приложить усилия к ликвидации этих заблуждений. Именно поэтому соблюдение этических норм в психиатрии приобретает значение больше чем в других областях медицины. Существует целый ряд моментов, которые возникают только в отношениях между психиатром, психически больным и его родственниками.

Квалификация психиатра не всегда зависит от возраста. После 10-15 лет практики врач, как правило, приобретает необходимый опыт, терпение и здравый смысл, что способствует эффективности психиатрического лечения. К 40 годам обычно врач более осторожно и бережно начинает относиться к больному, более трезво оценивает свои возможности.

Когда в нескольких странах провели исследование, во время которого пациентов психиатрических учреждений попросили написать, почему им нравятся их лечащие врачи, ответы были разные, но на первом месте было одно и то же: большинству пациентов нравятся те психиатры, которые по-человечески, неформально, душевно к ним относятся, кто способен вызвать к себе симпатию. Ни обстановка учреждения, ни интерьер помещений, ни внешнее оформление приёма в конечном итоге не имеют существенного значения (может быть, это играет какую-то роль для новичков). Больной с длительным стажем лечения ценит во враче знания и человеческие качества, которые и определяют результат лечения и чувство внутреннего спокойствия у больного. Из этих двух - никогда не противопоставляемых компонентов (знания и человеческие свойства) на первое место следует всё же поставить второе - для врача-психиатра главнейшее. Известно большое количество случаев, когда душевнобольные люди предпочитали лечиться у врачей, не имевших никаких научных титулов и видного положения в научном мире, хотя эти больные обладали возможностью лечиться у самых знаменитых и «модных» врачей. Они отказывались и искали врача «по себе», приятного им и не старавшегося как-то их подавить, но внушить им не только спокойствие и уверенность (это главная цель всякой врачебной беседы), а и уважение к себе и своим знаниям.

Для больного неважно, где врач ведёт приём (на улице, в обычной комнате или роскошном кабинете), а то, как он ведёт его. Психиатрия в высшей степени совмещает в себе полезность и красоту. Как и все области знаний, она нуждается в притоке талантливой молодёжи, которая могла бы самоотверженно и честно заниматься этой наукой, не ища в ней материальной выгоды или возможности отреагировать свои властолюбивые комплексы на беззащитных больных; психиатрия, как и любая из наук, нуждается в моральном здоровье. Об этом ещё в 1911 г. писал выдающийся русский психиатр Николай Васильевич Краинский: «Психиатр обладает страшной властью над себе подобными! Ни один монарх в стране грубого деспотизма не обладает и тенью той беспредельной силы и безапелляционной власти, которую может проявить заурядный врач психиатрической больницы по отношению к своему клиенту».

Один из бальзаковских персонажей говорит, что врачи, юристы и священники ходят в чёрных одеждах оттого, что благодаря своей профессии они вынуждены постоянно общаться с самыми тяжёлыми сторонами человеческой жизни. И действительно, редко кто из представителей иных медицинских специальностей сталкивается с таким множеством невероятных человеческих судеб, запутанных, порой трагических жизненных путей, редко кто наблюдает так много страданий и горя, чудовищных стечений обстоятельств.

В 1885 г. в Петербурге вышел перевод книги знаменитого венского психиатра Рихарда фон Крафт-Эбинга «Наш нервный век. Популярное сочинение о здоровых и больных нервах». Автор этой работы очень мрачно смотрел на настоящее и будущее человечества, считая, что развитие науки и техники не принесло счастья и спокойствия, а скорее наоборот: сделало людей нервными, аморальными, физически слабыми, невыносливыми, нытиками, неспособными искренне и глубоко радоваться жизни. Пьянство, курение, погоня за карьерой, беспорядочные половые связи, стремление не создавать семью и уж во всяком случае, не иметь детей - всё это, по Крафт-Эбингу, следствие индустриализации, роста городов, одним словом, развития цивилизации. Большинство отклонений в психике людей учёный назвал нервностью и предлагал активно с нею бороться: не пить, не курить, чаще бывать на лоне природы, вернуться к тому образу жизни, который был до эпохи индустриализации.

Читая эту книгу, порой забываешь, что она написана 125 лет назад, кажется, что её автор - современный учёный. За все эти годы число нерешённых проблем не уменьшилось, а резко возросло. И жить стало куда труднее, чем во время, о котором с такой тревогой, переходящей в унылую безнадёжность, писал Крафт-Эбинг.

Конец XIX века, XX век и начало XXI века обрушили на человека две мировые войны, революции, взрывы атомных бомб, разгул преступности, голод, эпидемии, техногенные аварии, нравственный вакуум. Появились космические корабли, реактивные самолёты, компьютеры, на человека навалилось такое обилие информации, что, казалось бы, просто невозможно её переварить. Если бы венский психиатр увидел всё это, наверное, закрыл бы глаза от ужаса. Но, тем не менее, люди живут.

Неврастения, о которой он писал, не погубила людей. Пластичность нервной системы человека, видимо, безгранична, но злоупотреблять ею, конечно, нельзя. Важно другое: изменение сущности человека в процессе его приспособления ко всё возрастающим к нему требованиям не должно идти по линии обездушивания, притупления эмоций, беспринципности и конформности. «Все прогрессы реакционны, если рушится человек» - с этими словами Андрея Вознесенского может согласиться каждый психиатр, видящий, как страшно выглядит разрушение личности, что такое быть живым мертвецом.

Психиатры занимаются в общем одним и тем же кругом вопросов, только со временем по-иному исследуют их. Каждое поколение психиатров по-своему изучает ту же шизофрению, ту же эпилепсию, те же неврозы. Постепенно накапливаются данные, разрушаются или устаревают теории, создаются новые. Психиатры не могут похвастаться тем, что они близки к ликвидации всех душевных расстройств. Да и ликвидировать все душевные болезни никогда не удастся. Болезни будут всегда, только их проявления будут меняться, врачи будут жить в постоянной гонке за переменчивыми болезненными проявлениями со стороны психики, и эта гонка бесконечна, как бесконечен человек в своих невероятных метаморфозах.

На людей постоянно воздействует огромное количество различных стрессов. Их становится всё больше, и никакими лекарствами от них не спастись. Таблетки приносят временную пользу, а психотерапия играет лишь вспомогательную роль, если не меняются условия социальной среды. Нужно перестроить саму личность больного, а всегда ли это под силу психиатру?

Создатель учения о стрессах Ганс Селье так советует человеку самому справиться со стрессом: «…Помогает физическая активность, но её одной недостаточно. Самое важное иметь кодекс поведения, уметь жить. Найдите себе «порт назначения» и старайтесь держать курс к нему. Для меня «порт назначения» - это проявлять как можно больше доброты к людям, завести как можно больше друзей…Можно уповать на добрую волю, на дружбу. Если вы нужны людям, необходимы им, вы спасены…»

Таким образом, каждый психиатр, создавая для себя «порт назначения» - проявляя доброту к больным, становясь необходимым для своих пациентов, имея определённый кодекс поведения, тем самым спасает сам себя от стресса.

Роль этики в профессиональной деятельности психиатра наиболее значима, что обусловлено особым характером его взаимоотношений с пациентом и спецификой возникающих при этом моральных проблем.

Начнём с того, что при сообщении родственникам о наличии у близкого человека психического заболевания у них может отмечаться реакция протеста, отрицания болезни. Они игнорируют сам факт болезни, возмущаются, жалуются на врачей, настаивают на выписке домой, протестуют против лечения и т.д. Попытки психиатра объяснить тяжёлые последствия или опасность заболевания приводят к обратным результатам. В таком случае бывает полезным провести успокаивающую беседу, смягчить последствия и опасность заболевания. Можно сказать: «Хорошо, мы не настаиваем, что у больного опасное психическое заболевание, но вы видите, что у него расстроены нервы, он не спит, не может работать, плаксив, тревожен. Эти расстройства необходимо лечить, восстанавливать истощённую нервную систему, а когда наступит некоторое улучшение, мы будем решать вопрос о диагнозе и дальнейшем лечении». При такой постановке вопроса достигается желаемый результат и можно получить согласие родственников на продолжение лечения.

Реакция отрицания болезни, протеста и оппозиции могут наблюдаться у подростков и молодых людей при внезапном заболевании одного из родителей, особенно если госпитализация была принудительной в их присутствии. В таких случаях необходимы длительные психотерапевтические беседы. Помощь врачу диспансера могут оказать учителя, товарищи подростка, родственники.

Среди родственников больных встречаются и те, кто сам обнаруживает признаки психических расстройств. При сообщении о болезни близких они не только доказывают обратное, но и собирают факты, находят свидетелей, которые, по их мнению, могут подтверждать психическое здоровье родственника, обращаются в административные органы с жалобами на врачей, подчёркивая при этом, что их родственника умышленно «делают сумасшедшим», хотят «упрятать» в психиатрическую больницу.

Это поведение может быть обусловлено острой психогенной реакцией (чаще истерической) или обострением психического заболевания (шизофрении), которое протекало без грубых признаков болезни. В связи с этим иногда приходится прибегать к госпитализации и родственников больных в психиатрические больницы.

Если больной впервые госпитализируется в стационар в экстренном порядке, то первым, с кем душевнобольной познакомится, будут сотрудники специализированной бригады скорой психиатрической помощи. Именно врач скорой помощи должен быть самым профессионально компетентным, так как он самостоятельно принимает ответственные решения и не имеет возможности обратиться к коллегам за помощью. В то же время, его человеческие качества важны нисколько не меньше его профессионализма. Ведь по тому впечатлению, которое возникнет у больного и его близких от общения с врачом психбригады, они будут судить о психиатрах вообще.

Оказание неотложной помощи психически больным имеет ряд особенностей, и поведение сотрудников психиатрической бригады заметно отличается от такового при обслуживании соматических больных. Больной чаще всего в таких случаях находится в возбуждённом состоянии, агрессивно настроен по отношению к родным, окружающим и к персоналу бригады скорой помощи. Нередко такие больные представляют социальную опасность. В таком случае задачей бригады является не только оценить состояние больного и решить вопрос о госпитализации, но и обеспечить безопасность самого больного и окружающих его лиц. С этой целью врач должен ликвидировать обстановку растерянности, паники или нездорового любопытства, которые нередки вокруг внезапно заболевшего психически больного. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть немедленно изолирован. По мере возможности надо стараться не демонстрировать больному, что он опасен, что его усиленно охраняют, так как это укрепляет его болезненное подозрение в том, например, что он окружён врагами, и усиливает страх и возбуждение. Окружающие ни в коем случае не должны проявлять страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в то же время твёрдым и решительным. Необходимо спокойно подойти к больному, усадить его, как бы невзначай положить свои руки на его кисти. Вслед за этим нужно мягко и участливо его успокоить, объяснить, что ему ничто не угрожает, у него лишь расстроены нервы и это скоро пройдёт. При многих острых психотических состояниях удаётся вступить в контакт с больным. В этом случае спокойная психотерапевтическая беседа часто сразу же способствует снижению возбуждения. При госпитализации следует придерживаться принципа «не обманывать больного», а приложить все усилия к тому, чтобы уговорить его. Обманная госпитализация тяжело переживается больными и в случае повторной госпитализации создаёт исключительные трудности. На госпитализацию с принуждением следует идти только в исключительных случаях. Огромное значение имеет тон разговора с больным. В одних случаях тон должен быть твёрдым и императивным, в других - более мягким. Вежливое, учтивое, мягкое обращение с больным более эффективно.

Чаще первая встреча больного с врачом-психиатром происходит в психиатрическом диспансере, куда больной обращается по направлению терапевта или невропатолога. От первого посещения диспансера зависит многое в дальнейшем отношении больного к врачам-специалистам. Надо всегда учитывать, что больной находится в состоянии тревожного ожидания и страха перед «сумасшествием», испытывает стыд, что его направили в больницу для умалишённых, что он «ненормальный». Необходимо, чтобы больной с первого посещения понял, что лечение само по себе не влечёт лишение каких-либо прав и трудоспособности, не ставит больного вне общества. Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом «терапевтического сотрудничества», основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности. Если психическое состояние пациента исключает возможность таких отношений, они устанавливаются с его родственником или другим близким лицом, действующим в интересах пациента.

Работа медицинского персонала в условиях психоневрологических учреждений отличается от таковой в других больницах и имеет ряд особенностей. Особенности эти обуславливаются главным образом тем, что многие больные не понимают своего болезненного состояния, а некоторые вообще не считают себя больными. Поэтому к медицинскому персоналу в психиатрических больницах предъявляются особые требования: постоянная бдительность, выдержка и терпение, чуткое и ласковое отношение, находчивость и строго индивидуальный подход к больному. Медицинская сестра должна уметь выслушивать заявления и высказывания больных, постараться понять их и соответственно откликнуться на них. Она внимательно наблюдает за особенностями поведения и высказываний больных, стремится понять их. О своих наблюдениях она докладывает лечащему врачу. Поведение и реакции сестры должны оказывать на больного успокаивающее воздействие. Большого терпения, находчивости и, можно сказать, искусства требует работа по установлению контакта с малодоступными аутичными больными. Медсестра, овладевшая таким искусством, оказывает огромную помощь врачу и больному в деле успешного лечения заболевания. Немаловажное значение имеет согласованность в работе всего коллектива сотрудников отделения и больницы.

Обращение со всеми больными должно быть серьёзным, вежливым, приветливым и участливым. Думать о том, что больные этого не понимают и не ценят, - глубокое заблуждение. Однако не следует переходить и в другую крайность: быть чрезмерно ласковым, слащавым в обращении с больными, разговаривать с ними сюсюкающим тоном. Это может раздражать и волновать больных. Нельзя отдавать явное предпочтение и уделять особенное внимание одному больному и пренебрежительно относиться к другому. Это также не остаётся незамеченным и вызывает справедливое недовольство.

Нельзя вести посторонние разговоры в присутствии больного, даже если больной полностью безучастен ко всему окружающему. Иногда такой больной после окончания лечения рассказывает о том, что в его присутствии сёстры или няни вели разговоры на самые посторонние темы, выслушивать которые ему было крайне тягостно, но он не мог говорить и двигаться (находился в кататоническом ступоре). Не менее тяготят такие посторонние разговоры больных в депрессивном состоянии. Больные же с бредовыми идеями отношения или самообвинения в этих разговорах нередко усматривают ряд «фактов», которые, на их взгляд, имеют прямое отношение к ним. Это может усилить беспокойство больного, нарушить контакт с медицинским персоналом. этика психиатр медицинский помощь

Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья человека. При этом сам врач нуждается в психическом здоровье не меньше своих пациентов. Согласно древнему изречению: Medice, cura te ipsum (врач, излечи самого себя). Данное выражение употребляли по отношению к человеку, дающему хороший совет, но по отношению к себе его не выполняющему. При этом хочется привести высказывание отца медицины Гиппократа:«Medicus philosophus est; non enim multa est inter sapientiam et medicinam differencia» (врач есть философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной). Психиатры, несомненно, должны быть наиболее мудрыми среди врачей.

Так как наш разговор начался с клятвы Гиппократа, то и завершить его хотелось бы цитатой из того же источника: « Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена».

Использованная литература

1.Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Ростов-на-Дону, 1994

2.Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. Москва, 1984

3.Буянов М.И. Беседы о детской психиатрии. Москва, «Просвещение», 1986

4.Морозов Г.В., Ромасенко В.А. Нервные и психические болезни. Москва, «Медицина», 1966

5.Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Москва, «Медицина», 1959

6.Асимов М.А., Нурмагамбетова, Игнатьев Развитие коммуникативных навыков.

Размещено на Allbest.ru