Оптимизация работы службы скорой медицинской помощи в городе с миллионным населением

Согласно «Концепции развития здравоохранения до 2020 года», разработанной и предложенной для обсуждения Министерством здравоохранения и социального развития «непосредственной причиной смерти лиц трудоспособного возраста в большинстве случаев является неотложное состояние». Жизнь, здоровье каждого человека важны для государства. Тем не менее, сокращение численности населения продолжается (213000 человек в 2007 г.) [1].

В Российской Федерации показатели смертности от болезней кровообращения (в 2007 г. - 829 случаев на 100 тыс. человек, в 2006 г. - 865, в 2005 г. - 908) являются одними из наиболее высоких в мире [1].

В России за 10 месяцев 2008 г. смертность от внешних причин составила 166,0 случаев на 100 тыс. человек (в 2007 г. - 174,8, 2006 г. - 198,5 случаев, в 2005 г. - 220,7), что в 4,6 раз превышает показатели «старых» стран ЕС (36,3 случая на 100 тыс. населения) и в 2,6 раз - «новых» стран ЕС (65 случаев на 100 тыс. человек; 2005 г.). Российская Федерация занимает первое место в мире по аварийности на дорогах. Смертность от всех видов транспортных несчастных случаев (главным образом, при ДТП) составляет 27,4 на 100 тыс. населения (в 2007 г. - 27,7, 2006 г. - 26,8, в 2005 г. - 28,1), что практически в 3,3 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (8,4), и в 2,2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (12,6). В 2007 г. произошло 23851 дорожно-транспортных происшествий с участием детей (в 2005 г. - 25489, в 2006 г. - 24930), погибло 1116 детей (в 2005 г. - 1341, в 2006 г. - 1276). При этом надо учитывать, что количество автомобилей на душу населения в России более чем в два раза меньше, чем в странах ЕС.

В России частота самоубийств за 10 месяцев 2008 г. составляла 27,8 случаев на 100 тыс. человек (в 2007 г. - 28,8, 2006 г. - 30,1, в 2005 г. - 32,2), что в 2,9 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (9,9), и в 1,9 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (15,5), в 2005 г. [1]

Обеспечение эффективной, качественной скорой медицинской помощью (СМП) позволяет снизить или даже исключить вышеописанные факторы смертности и инвалидизации, поскольку скорая медицинская помощь оказывается первой рядом с пострадавшим, остро заболевшим. Обеспечивает квалифицированную помощь зачастую в первые минуты заболевания или травмы, тем самым улучшая прогноз пациента, повышая его шансы на выживание, выздоровление, возвращение к нормальной жизни. Вернуть трудоспособного человека в общество - задача государственного уровня, так как здоровый, работающий человек с высокой продолжительностью жизни - это укрепление мощи государства во всех смыслах этого слова.

Однако город с миллионным населением требует особого подхода к организации службы скорой медицинской помощи. Причины этого можно разделить на три группы:

А. Причины территориального характера.

1. Большая площадь населенного пункта.

2. Разная плотность населения в разных частях города.

3. Чередование селитебных и промышленных зон.

4. Возможное существование отдаленных от основной селитьбы районов. скорый медицинский помощь город

5. Ограниченность пропускной способности дорожной сети (перегрузка в часы пик и «узкие места»).

Б. Причины социального характера.

1. Правовой нигилизм граждан.

2. Суточная маятниковая миграция граждан.

Несовершенство медицинских служб первичного амбулаторного звена В. Прочие причины

1. Необходимость тесного взаимодействия с другими службами (особенно при ЧС) [2; 5].

Целью данной работы является оптимизация службы скорой медицинской помощи в целях улучшения такого показателя, как улучшение продолжительности качества жизни.

Для этого необходимо максимально уменьшить негативное влияние вышеописанных факторов мегаполиса на работу службы скорой медицинской помощи. Наиболее очевидны два направления уменьшения негативного влияния:

• сокращение времени прибытия бригады СМП;

• улучшение качества собственно медицинской помощи (качество лечения) силами СМП на догоспитальном этапе; то есть максимальное соответствие стандартам оказания медицинской помощи при тех нозологиях, для которых эти стандарты существуют.

В основном система скорой медицинской помощи в Челябинске устроена рационально и применительно к действительности. Для улучшения работы целесообразно рациональное распределение сил и средств на территории города. Один из таких шагов был сделан в 2011 г., сформирована реанимационная бригада в Металлургическом районе. Именно Металлургический район являлся до тех пор проблемным местом в обеспечении специализированной реанимационной помощи населению. В силу следующих причин: отдаленность района, отсутствия базирования реанимационной бригады в Металлургическом районе, наличие на пути следования бригады «узкого места» - Свердловского проспекта, где возникали дорожные заторы.

Также хорошим решением явилась постройка новой автодороги, связавшей Металлургический район и Северо-Запад, что сократило время прибытия бригады с Северо- Запада в Металлургический район, уменьшило вероятность возникновения заторов на Свердловском проспекте. Таким образом, развитая городская дорожная сеть не только удобна и более безопасна для пользования, но она косвенно может влиять на качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, уменьшая время ожидания бригады скорой медицинской помощи.

Сокращение времени прибытия из района в район необходимо еще и потому, что требуется взаимное прикрытие соседних подстанций. С этой точки зрения городская станция рассматривается как единое целое, без районирования, нагрузка в разное время в разных районах неодинакова и не может быть предсказана с достаточной достоверностью. Хотя и существует пиковое время нагрузки, когда количество вызовов однозначно больше для всех, нежели в другое время суток. Таким образом, если бригада в Металлургическом районе занята, едет бригада, например, с подстанции Калининского района.

В общероссийском масштабе «Концепция развития...» оценивает современное состояние скорой медицинской помощи как самый распространенный вид медицинской помощи, взявший на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена. В частности в «Концепции...» сказано: «Эффективному использованию возможностей СМП препятствуют следующие факторы:

1. Оказание своевременной медицинской помощи в муниципальных районах происходит не по принципу наиболее близко расположенной бригады, а по принципу территориальной принадлежности.

2. Значительные различия в финансовом обеспечении СМП приводят к отсутствию возможности создать единую электронную диспетчерскую службу и оснастить машины СМП системой спутниковой навигации, а также к ослаблению контроля за техническим состоянием поставляемого в эксплуатацию оборудования.

3. Существует недостаточная укомплектованность бригад СМП квалифицированными кадрами, в том числе специалистами, своевременно прошедшими переподготовку, из-за несовершенства системы подготовки кадров службы СМП как высшего, так и среднего звена. Обращает особое внимание факт сокращения количества специализированных бригад и отток опытных медицинских кадров.

4. Зачастую происходит нецелевое использование бригад СМП (для перевозки плановых больных)».

Перечисленные факторы не характерны для СМП г. Челябинска, за исключением, видимо, пункта 3.

Рассмотрим возможные методы решения перечисленных проблем.

Неодинаковая плотность в разных частях города. Оптимизацией в плане неравномерной плотности населения в разных районах будет являться приближение базирования бригад к местам плотной жилой застройки. Однако подобное возможно сейчас лишь в местах одномоментной застройки с формированием инфраструктуры сразу во время застройки целого района, нескольких микрорайонов. При этом необходимо, чтобы здания для СМП закладывались сразу в проект такого микрорайона.

Чередование селитебных и промышленных зон в городе. Наибольшим затруднением для СМП в промышленной зоне города является то, что промышленные предприятия имеют большую площадь, не всегда обозначенные пути въезда, подъезды. Обычно устойчиво с предприятием ассоциируется его главный вход, административный корпус. Однако в подавляющем большинстве случаев помощь требуется в производственных корпусах, которые, в основном, никак не обозначены.

Представляется, что путем выхода из этой ситуации будет планомерная работа органов власти, собственников крупных предприятий по обеспечению обозначения зданий, сооружений; нанесений подробных сведений на карты, в программное обеспечение навигационных устройств и собственно наличие этих устройств.

Правовой нигилизм граждан в определенной мере затрудняет работу оперативных служб, в том числе и СМП. К числу явлений, связанных с данным фактом, можно отнести сформировавшееся в обществе устойчивое негативное отношение к медицине вообще и к СМП в частности. Это пресловутая российская ментальность, как бы ни было избитым это слово. Когда каждый из обывателей, конечно, лучше, чем подготовленный специалист, знает, как следует поступить в данном случае, и позволяет себе вмешиваться в работу служб, в рассматриваемом случае - в работу СМП. Значительная маргинализация и криминализация широких слоев населения накладывает отпечаток на работу СМП, зачастую даже отвлекая её от исполнения прямых обязанностей. Здесь даже можно усмотреть причудливое переплетение маргинализации, криминализации, ментальности населения, когда, например, защищают, казалось бы, добропорядочные граждане преступника от задержания его полицией, снисходительное отношение к пьяному человеку и его хулиганским выходкам, в том числе в отношении работников СМП. Критика количества минут ожидания бригады, не сопоставляемая с реальными условиями окружающего мира. Наконец, вопиющая проблема - прямое физическое насилие над медработниками.

Видимо, данная проблема имеет глубокие корни, в том числе в историческом аспекте, и должна решаться комплексно, при этом не следует забывать о принадлежности самих медработников к населению, гражданам России. Необходимо категорически отвергнуть «идеализацию» образа медицинского работника. Врач - тот же человек, со всеми свойственными ему признаками, слабостями и даже пороками. В качестве решения проблемы здесь, видимо, можно предложить:

• Защиту от «профессионального выгорания».

• Воспитание высоких морально-этических качеств врача либо среднего медработника, а равно и гражданина с детства, пусть он и не будет врачом в будущем.

• Психологическую помощь врачу.

• Обеспечение правовой защиты. Это принятие законов, придающих некий особый статус сотрудникам, подобно статусу сотрудника полиции, военнослужащего, что, вероятно, снизит вероятность правонарушений в отношении медработника. Также большое значение имеет неотвратимость наказания правонарушителя. Нужно слаженное взаимодействие с правоохранительными органами в собственно критических ситуациях. Вероятно, необходим действующий юридический аппарат, может быть, в составе медучреждений или управлений здравоохранения для непосредственной защиты медработника, например, в суде, юридических консультаций.

• Страхование ответственности медработника. Страхование жизни и здоровья медработника.

Суточная маятниковая миграция граждан, в том числе на личном автотранспорте затрудняет движение АСМП в «часы пик». Лишь небольшое изменение дорог, точнее, разметки могло бы значительно облегчить работу СМП в такие часы. Простое и наименее затратное решение - нанесение двух сплошных разделительных полос не рядом, а разнесено до 1-1,5 метров. Хотя эта величина и менее, чем ширина АСМП, это позволяет, «раздвигая» крайние левые ряды автомобилей встречных полос движения (в случае затора в обе стороны), ехать, пусть и с небольшой, но постоянной скоростью. Так, например, нанесена разметка на Комсомольском проспекте г. Челябинска. В этом случае применяется специальная световая и звуковая сигнализация. Более затратное и трудновыполнимое решение - устройство выделенных полос для спецтранспорта.

Несовершенство служб первичного амбулаторно-поликлинического звена. Согласно «Концепции. 2020»: «Несмотря на развитую сеть амбулаторно-поликлинических учреждений, существующая система первичной медико-санитарной помощи не способна удовлетворить потребности населения страны и современного общества. Службы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, остаются функционально перегруженными и малоэффективными». Это связано с:

• неадекватно высокой численностью населения, прикрепленного к одному амбулаторному участку (номинально в крупных городах

- 1800-2500 человек на один участок, фактически - до 4000 человек), что трансформирует функции врача в функции оператора по выписке рецептов на лекарственные препараты в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения;

• расширенным объемом лечебной работы при острой патологии.

Самоликвидация кабинетов доврачебной медицинской помощи усугубила перегрузку выполнения функции врачебной должности. С учётом длительного времени ожидания приёма, неудобного графика работы государственных и муниципальных амбулаторных учреждений здравоохранения (преимущественно в будние дни) доступность первичной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для работающего населения оказывается низкой. Отсутствуют взаимодействие и преемственность в работе отдельных подразделений первичной медико-санитарной помощи, что приводит к недостаточной эффективности ее работы в целом.

Особенного внимания требует тот факт, что недостатки в планировании и организации работы участкового врача, а также современные принципы оплаты труда не позволяют первичному звену медицинской помощи выполнять основную, наиболее важную для охраны здоровья населения функцию - профилактики заболеваемости.

Решением этой проблемы представляется следующее.

Необходимо уменьшить число прикрепленных пациентов к одному участку. Соответственно, может потребоваться увеличение штата врачей поликлиники, а возможно, и помещений поликлиник. Понятно, что этот процесс достаточно длительный. Приоритет «медицине профилактики», однако это также требует развития культуры здоровья у граждан, и, видимо, ее необходимо формировать с детства. Диспансеризация населения. Оптимизация времени работы поликлиник с тем, чтобы амбулаторная помощь была доступна максимальному количеству, в первую очередь, работающих граждан (профилактика!). Требуется массовая информатизация учреждений амбулаторно-поликлинического звена для обеспечения ведения электронной документации, баз данных пациентов (в том числе с социально-значимыми заболеваниями, инфекциями), преемственностями между медучреждениями и отдельными специалистами. В плане оплаты труда необходимо вводить и развивать дифференцированные подходы к оплате труда медицинского персонала. При этом важным критерием оценки труда должно являться качество оказания медицинской помощи. Нужен мотивационный аспект для первичного привлечения молодого специалиста в профессию, далее, мотивация его на оказание качественной медицинской помощи, заинтересованности в выздоровлении пациента [3].

Координация работы с другими службами. Существуют нормативные акты, регламентирующие взаимодействие медицинских служб и органов правопорядка в разных, в том числе и чрезвычайных, ситуациях [2; 5]. Используются системы связи для координации - существуют «прямые линии», связывающие оперативный отдел с ГУВД, ЕДДС. При работе в очаге ЧС взаимодействие происходит, как правило, через штаб МЧС [5]. Он выполняет основные координационно-командные функции, в том числе обеспечивает:

• Взаимодействие с СМП, МВД.

• Расчет сил и средств. Относительно СМП расчет согласуется со старшим врачом в очаге ЧС, который, в свою очередь, согласует со старшим врачом смены.

Представляется, что правильным шагом в оптимизации взаимодействия непосредственно на месте происшествия было бы обеспечение прямой радиосвязи между службами, участвующими в ликвидации ЧС. Это случай, когда все службы, работающие на месте происшествия, могли бы вести переговоры на одной частоте. Медицинские службы в очаге ЧС являются «тыловыми», то есть медицинский персонал не имеет права входить в очаг (горящее здание, колодцы, высотные сооружения), СМП в таком случае располагается в безопасном месте, с учетом факторов поражения. Имея прямую радиосвязь, можно, владея обстановкой в полной мере, более четко и правильно, а главное, быстро реагировать на изменение оперативной обстановки. Что, в целом, напрямую связано с качеством оказания медицинской помощи. Необходимо изменение экипировки СМП, что сейчас выглядит несколько нелепым. В развитых европейских странах службы скорой помощи имеют более широкий арсенал личных защитных средств в режиме постоянной готовности. Перечень очень обширный, от наколенников до шлемов и негорючего обмундирования. Однако при современном состоянии службы затруднительно говорить об этом, так как большая часть выездов, в особенности линейных бригад, приходится все-таки на квартирные визиты. Эта та самая подмена функций поликлиники, о которой сообщалось выше. Таким образом, защитные средства будут использоваться в значительно ограниченном режиме (при ДТП, например).

Почему в данной статье выделяется необходимость взаимодействия с иными службами и именно в крупном городе? Во-первых, число пострадавших в крупном городе при ЧС, скорее всего, будет одномоментно больше, чем в малых населенных пунктах с малой плотностью населения, малой этажностью застройки и в силу иных факторов. Во-вторых, число пострадавших в мегаполисе уже во время ликвидации ЧС может увеличиваться (прохожие, не в меру активные «добровольцы», люди с не адекватным ситуации поведением). В-третьих, перечень имеющихся в распоряжении города специальных служб и их оснащение заметно шире, нежели в малом населенном пункте. К примеру, в Челябинске существует Городская Служба Спасения, не имеющая отношения к МЧС.

В итоге следует ожидать, что предложенные шаги по оптимизации могут существенно улучшить качество оказания скорой медицинской помощи, даже в сложных условиях крупного города. Это позволит улучшить качество жизни населения, в основном за счет увеличения средней продолжительности жизни, путем предотвращения преждевременной смертности и инвалидизации. Разумеется, предложенные меры требуют продолжительного анализа их эффективности, непрерывно меняющаяся обстановка, скорее всего, потребует принятия и иных мер. Кроме того, предложения не претендуют на исключительность и, наверное, могут быть раскритикованы.

В будущем нас могут ожидать и такие факторы, которые мы сегодня можем только предполагать. Челябинск - относительно спокойное место в плане таких угроз, как сильные природные катаклизмы (землетрясения, ураганы), террористическая активность. Однако полностью эти и другие чрезвычайные ситуации исключить в будущем мы не можем. Задумываться об изменении службы в ответ на новые факторы окружающего мира требуется уже сегодня.

Список литературы

1. Концепция развития здравоохранения до 2020 года (Проект). Предложена Минздравсоцразвития РФ в 2008 г.

2. Методические рекомендации МЧС органам местного самоуправления по реализации Федерального закона от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах местного самоуправления в Российской Федерации» в области гражданской обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, обеспечения пожарной безопасности и безопасности людей на водных объектах // Информ.-правовой портал «Гарант».

3. О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации: приказ Минздрава РФ от 26.03.1999 № 100 (ред. от 10.06.2010) // Правовая информ. система «Консультант Плюс».

4. Об утверждении «Порядка оказания скорой медицинской помощи»: приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179 (ред. от 15.03.2011) // Правовая информ. система «Консультант Плюс».

5. Об утверждении положений о региональных и территориальных центрах медицины катастроф: приказ Минздрава и мед. пром- сти. РФ от 21.06.96 № 261 // Правовая информ. система «Консультант Плюс».

Размещено на Allbest.ru