Суставной синдром в практике семейного врача

Размещено на http://www.allbest.ru/

Суставной синдром в практике семейного врача

Артралгии у детей -- одна из наиболее частых причин обращаемости к врачу. Боль в костях и суставах может быть связана с множеством причин: инфекция, обменные нарушения, юношеский эпифизиолиз, аваскулярный некроз кости, аллергия и пр. В настоящее время заболевания костей и суставов объединены в единую группу ревматических болезней (РБ), которая представлена большим количеством нозологических форм (более 100 наименований), объединяющих болезни воспалительного и дистрофического характера. Комитетом экспертов ВОЗ 2000-2010 годы объявлены десятилетием заболеваний костей и суставов.

РБ занимают одно из видных мест в структуре детского населения, составляя 1,58 на 1000 детского населения (А.А. Баранова и соавт., 2002).

Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей представляет значительные трудности из-за:

-- многообразия клинических вариантов;

-- наличия зон роста;

-- трудности распознавания воспалительных заболеваний в связи с изменением характера их течения под влиянием антибиотиков и других препаратов;

-- частого развития различных повреждений у детей травматического генеза, имеющих особое клиническое течение и рентгенологическую картину;

-- особой реактивностью растущей костной ткани, которая часто ведет к развитию пластических деформаций, дистрофических и атрофических расстройств при недостатках кровоснабжения скелета;

-- большой вариабельности врожденных диспластических процессов (пороков развития кости).

Клинический опыт показывает, что врачи часто недостаточно знакомы со многими РБ, о чем свидетельствует большой процент (40-45%) диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Поэтому вопросы ранней диагностики, дифференциального диагноза чрезвычайно важны для практического врача. Ниже приводим основные диагностические критерии наиболее распространенных РБ у детей.

В основу создания рабочей классификации и номенклатуры РБ в первую очередь положена международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ-Х, 1983-1995), ХІІІ класс которой посвящен болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99). Кроме того, рассмотрены предшествующие отечественные классификации различных групп ревматических заболеваний, соответствующие классификации РБ других стран, учтена американская классификация ювенильных артритов и ревматических заболеваний у детей (J. Cassidy, R. Petty, 1982, 1990).

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней

І. Ревматизм (ревматическая лихорадка).

II. Диффузные болезни соединительной ткани.

III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты).

IV. Ревматоидный артрит.

V. Ювенильный артрит.

VI. Анкилозирующий спондило-артрит (болезнь Бехтерева).

VIII. Артриты, сочетающиеся со спондилитом.

VIII. Артриты, связанные с инфекцией.

IХ. Микрокристаллические артриты.

Х. Остеоартроз.

ХI. Другие болезни суставов.

ХII. Артропатии при неревматических заболеваниях.

ХIII. Болезни внесуставных мягких тканей.

ХIV. Болезни костей, хряща и остеохондропатии.

Международная классификация болезней Х пересмотра (1995)

Класс ХIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)

Рубрикации

М00-М25 Артропатии

М00-М03 Инфекционные артропатии

М05-М14 Воспалительные полиартропатии

М15-М19 Артрозы

М20-М25 Другие поражения суставов

М30-М36 Системные поражения соединительной ткани

М40-М54 Дорсопатии

М40-М43 Деформирующие дорсопатии

М50-М54 Другие дорсопатии

М60-М79 Болезни мягких тканей

М60-М63 Поражение мышц

М65-М68 Поражение синовиальных оболочек и сухожилий

М70-М79 Другие поражения мягких тканей

М80-М94 Остеопатии и хондропатии

М80-М85 Нарушения плотности и структуры кости

М86-М90 Другие остеопатии

М91-М94 Хондропатии

М95-М99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани

Характерные признаки ревматического артрита:

-- олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины или другой стрептококковой инфекции у детей и юношей;

-- артрит нестойкий, переходящий с одного сустава на другой, рецидивирующий;

-- отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления;

-- одновременное развитие артрита и кардита (висцерит);

-- подкожные узелки около суставов;

-- кольцевидная эритема;

-- ревматические атаки в прошлом;

-- увеличение титра АСЛ-О в крови.

Критерии ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита

Клинические признаки:

-- артрит продолжительностью более 3 месяцев;

-- (обязательный признак);

-- поражение 3 суставов в течение первых 3 недель;

-- болезни;

-- симметричное поражение мелких суставов;

-- поражение шейного отдела позвоночника;

-- выпот в полости сустава;

-- утренняя скованность;

-- тендосиновит или бурсит;

-- ревматоидное поражение глаз;

-- ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки:

-- эпифизарный остеопороз;

-- сужение суставной щели;

-- признаки выпота в полости сустава;

-- уплотнение периартикулярных тканей.

Лабораторные признаки:

-- СОЭ более 35 мм/час;

-- положительный ревматоидный фактор;

-- положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Диагностические критерии болезни Рейтера у детей

1. Поражение мочеполовых органов:

-- мальчики: уретрит, простатит;

-- девочки: вульвовагинит, цервицит;

-- отсутствие поражения мочеполовых органов.

2. Особенности суставного синдрома.

1) количество пораженных суставов в дебюте заболевания: моноартрит; олигоартрит (2-3 сустава); полиартрит.

2) Локализация поражения:

-- только суставы нижних конечностей;

-- суставы верхних и нижних конечностей;

-- шейный отдел позвоночника;

-- крестцово-подвздошные суставы;

-- симметричность в начале заболевания;

ступенчатость (восходящий и нисходящий характер вовлечения суставов);

-- наличие симптома «спирали», радиального поражения, вовлечение околосуставных тканей;

-- мышечные атрофии (ранние);

-- утренняя скованность.

3. Наличие острого конъюнктивита.

4. Наличие хламидийной инфекции.

5. Особенности начала заболевания:

1) поражение глаз, мочеполовых органов, диареи за 1-2 мес. до артрита;

2) начало суставного синдрома:

-- острое;

-- постепенное.

6. Наличие антигена НLA-В27.

7. Пол.

8. Поражение кожи и слизистых оболочек (эрозии слизистой оболочки полости рта, цирцинарный баланит, псориазоподобная сыпь).

Остеоартроз -- группа заболеваний с хроническим прогрессирующим невоспалительным поражением суставов неизвестной этиологии, которая характеризуется дегенерацией хрящей и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрытым, нерезко выраженным синовиитом.

Факторы риска развития остеоартроза:

-- избыточная масса тела;

-- наследственность;

-- дисплазии, подвывихи;

-- избыточная нагрузка;

-- профессиональный спорт;

-- травма;

-- слабость периартикулярных мышц;

-- возраст

Клиническая картина остеоартроза:

-- утренняя скованность, тугоподвижность после покоя;

-- метеозависимость;

-- грубый хруст в суставах;

-- боль в суставе при спуске с лестницы;

-- развитие синовиита (мало выражено);

-- отечность (мало выражена, сохраняется 3-5-7 дней);

-- боль при пальпации;

-- повышение кожной температуры.

Критерии диагностики остеоартроза:

-- поражение коленных суставов (реже -- голеностопные, тазобедренные);

-- артроз носит ситемный характер;

-- часто сочетается с остеохондрозом.

Рентгенологические критерии остеоартроза:

-- уплотнение суставных поверхностей;

-- сужение суставной щели;

-- заострение межмыщелковых возвышений;

-- субхондральный склероз;

-- остеоцитоз.

Инфекционно-аллергические артриты (при ангине, вирусном гепатите, кори и др.)

Диагностические признаки: артрит летучего характера, с полной обратимостью процесса, связь с инфекцией.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Диагностические признаки: моноолигоартрит суставов ног, энтесопатии (боли в области прикрепления сухожилий), ранний двусторонний сакроилеит, анкилозирующий тарсит (поражение суставного и сухожильного-связочного аппарата стоп), наличие HLA-B27.

Паранеопластический артрит

Диагностические признаки: асимметричный моноолигоартрит, отсутствие деформаций и патологических изменений суставов на рентгенограмме, устойчивость к противовоспалительной терапии, высокая лихорадка. Резкое увеличение СОЭ.

Неспецифический язвенный колит

Диагностические признаки: асимметричный моноолигоартрит, летучий характер поражения суставов, узловатая эритема, отсутствие изменений суставов на рентгенограмме, параллельное течение артрита и колита, наличие HLA-B27. артралгия артрит остеоартроз

Реактивные артриты (связанные с кишечной инфекцией)

Диагностические признаки: асимметричные артралгии или артрит, возникающие на фоне или после диареи; полное обратное развитие процесса. Частое обострение конъюнктивита, узловая эритема, наличие HLA-B27.

Туберкулезный артрит

Диагностические признаки: лимфоаденопатия, положительные туберкулиновые пробы, утомляемость пораженной конечности при ходьбе, нарушение походки, рентгенологически -- наличие мелких очагов разрежения костной структуры эпифиза или метафиза.

Лейкозный артрит

Диагностические признаки: упорные артралгии без выпота в суставах, оссалгии, приступы болей в ночное время, высокая упорная лихорадка, выраженное увеличение лимфатических узлов, специфические показатели при исследовании биоптата костного мозга; рентгенологически -- деструкция в компактном веществе в виде узора («съеденность молью»).

Синдром гипермобильности суставов

Критерии диагноза:

-- возможность приведения больного пальца кисти к предплечью;

-- возможность переразгибания пальцев кисти параллельно предплечью;

-- активное переразгибание в локтевом суставе более чем на 10°;

-- активное переразгибание в коленном суставе более чем на 10° (вогнутое колено -- genu recurfatum);

-- возможность опираться ладонями о пол, стоя на прямых ногах;

-- возможность тыльного сгибания кисти более чем на 45°.

Для диагностики данного синдрома необходимо наличие 3 симптомов.

Болезнь пертеса (остеохондропатия эпифиза головки бедра)

Ранними проявлениями болезни Пертеса являются: боль в коленном и тазобедренном суставе, которая периодически то появляется, то исчезает, сгибательно-разгибательная контрактура бедра и нарушения ротационных движений без сопутствующих признаков.

В дальнейшем присоединяются боль, хромота, атрофия ягодичных и бедренных мышц. У большинства больных боль локализуется в области тазобедренного сустава, реже -- в области коленного сустава и по всей конечности.

Рентгенологически признаками І стадии болезни являются расширение и уплотнение тени мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, остеопороз костей тазобедренного сустава и костей таза, неоднородность, пятнистость эпифиза и шейки бедра, уплощение сферического контура эпифиза (рис. 1).

Рисунок 1. Классификация болезни Пертеса по С.А. Рейнбергу: А) стадия некроза; Б) стадия импрессионного перелома; В) стадия фрагментации; Г) стадия восстановления; Д, Г) стадия Исхода

Болезнь Осгуда -- Шляттера (остеохондропатия бугристости большеберцовой кости). Встречается преимущественно у мальчиков 13-15 лет. После повышенной физической нагрузки (бег, ходьба, приседания) или без видимой причины появляются боли в области бугристости большеберцовой кости, уплощение и выбухание хряща, локальная болезненность при пальпации. Рентгенологически определяются фрагментация, разрыхление зоны роста, уменьшение в размере апофиза бугристости большеберцовой кости.



Список литературы

1. Детская ревматология. Руководство для врачей / Под редакцией А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. -- Москва: Медицина. -- 2002. -- 335 с.

2. Диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей: Методические рекомендации / Под редакцией проф. С.Е. Беляева. -- Уфа. -- 2000. -- С. 4-8.

3. Лебець І.С. і співавт. Диагностика остеоартрозу в підлітків: Методичні рекомендації. -- Київ. -- 2005.

4. Оптимізація ранної діагностики хвороби Пертеса у дітей: Автореферат дисертації Кравченко О.І. на здобуття ступеню к.мед.н. -- Донецьк. -- 2005. -- 17 с.

5. Русанова Н.Н. и соавт. Болезнь Рейтера у детей. -- Санкт-Петербург. -- 2000. -- 119 с.

6. Савво В.М. і співавт. Суглобовий синдром у практиці педіатра: Методичні рекомендації. -- Київ. -- 2003. -- 25 с.

Размещено на Allbest.ru

...