История беременности и родов. Преэклампсия легкой степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития

ГБОУ Ижевская медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

История беременности и родов

Диагноз: Беременность 38 недель. Преэклампсия легкой степени

Зав. кафедры: д.м.н., профессор

Семенова М.В.

Преподаватель: к.м.н., ассистент

кафедры Мамаева Е.В.

Выполнила: студентка 403 группы

леч. факультета Гаврилова О.В.

Ижевск - 2012 г.

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 26 лет

Национальность: русская

Профессия: финансист

Наименование и адрес предприятия, учреждения, в котором работает: -

Семейное положение: замужем

Домашний адрес:

Дата поступления в клинику: 10 января 2013 г.

Дата курации: 11 января 2013 г.

Анамнез

Основные жалобы при поступлении:

Поступила 11 января 2013 года в родильный дом № 7 города Ижевска. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на небольшую отечность верхних и нижних конечностей; умеренную головную боль, тяжесть в области затылка и лба; мелькание мушек перед глазами. С 20 недели появились периодически возникающие ноющие боли в области поясницы и живота.

Анамнез жизни:

Родилась 1986 году в селе Камбарка. Росла и развивалась в нормальных социально-бытовых условиях, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Образование высшее, в 2010 году закончила филиал Камского института по специальности финансист. Замужем с 2010 года, имеет одного ребенка. В настоящее время социально-бытовые условия и условия питания хорошие, питание регулярное, разнообразное и достаточно калорийное.

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, ветряная оспа, ОРВИ - в детстве.

Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Мать и отец живы. У матери диагностирована гипертоническая болезнь, здоровье отца считает хорошим. Наличие у родственников таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей. Непереносимости лекарственных препаратов, антибиотиков пациентка не отмечает. Переливания крови и плазмы не производилось.

Эпидемиологический анамнез: гепатиты, малярию, дифтерию, туберкулез, венерические заболевания отрицает. С инфекционными больными не контактировала. За пределы города за последние 6 месяцев не выезжала.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Первые месячные с 14 лет продолжительностью 4-5 дней. Цикл регулярный, 28 дней. Выделения обильные, безболезненные. Последняя менструация - 13 апреля 2012 года. Половая жизнь с 18 лет. Замужем с 24 лет, брак зарегистрирован. Мужу 26 лет, состояние здоровья удовлетворительное. Контрацепция до беременности: презервативы. Перенесенные заболевания половой сферы отрицает. Наследственность не отягощена. Профессиональной вредности у беременной и мужа нет. В 2010 году была первая беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила мальчика на 40-ой неделе. В 2012 году вторая, данная беременность.

Течение настоящей беременности:

На сроке 12 недель женщина встала на учет в консультацию. Посещала её регулярно, 1 раз в 2 недели. Первое шевеление плода: 3 сентября 2012 года.

Динамика АД: исходное 110/70 мм рт. ст.

10.01.13 130/80 мм рт. ст.

11.01.13 140/80 мм рт. ст.

За время беременности прибавила в весе 7 кг.

До 20-ой недели беременность протекала благополучно. Раннего токсикоза не было. С 20 недели беременности появились периодические ноющие боли в области поясницы и живота. Повышение артериального давления с 34 недели до 135/90. С 37 недели отмечает появление периодической головной боли в области затылка и лба; мелькание мушек перед глазами; умеренной отечности нижних и верхних конечностей. Во время данной беременности в анализах мочи была выявлена протеинурия (анализ мочи от 10.01.13.: цвет-светло-желтый, прозрачная, лейкоцитов 1-2 в поле зрения, эритроцитов 1 в поле зрения, плоские эпителии 1-4 в поле зрения, белок +).

Группа крови: I (0) Rh +

Реакция Вассермана от 10.01.13: отрицательно.

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное Рост 170 см. Вес 76 кг. Температура 36,5. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая. Цвет кожных покровов и видимых слизистых физиологический. На нижнебоковой поверхности живота и на бедрах наблюдаются стрии. Отмечается пигментация белой линии живота. Пупок выпячен. Подкожно-жировая клетчатка умеренного питания, равномерно распределена. Отмечаются отеки голени. Лимфатические узлы не пальпируются. Костномышечная система развита в достаточной мере.

Система органов дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, ЧДД =23, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, АД на обеих руках 120/80 мм рт. ст., пульс 76 ударов в минуту.

Органы пищеварения: кариозных поражений зубов нет, слизистая оболочка десен, языка, миндалин физиологической окраски.

Данные наружного акушерского исследования в момент поступления:

Размеры таза: d. spinarum - 25 см, d. cristarum - 28 см, d. trochanterica - 32 см, c. externa - 20 см.

Высота стояния дна матки - 35 см, окружность живота - 96 см.

Предполагаемый вес плода:

§ по Жорданиа = диаметр живота * высота стояния дна матки = 96 * 35 = 3360;

§ по Якубовой = ((диаметр живота + высота стояния дна матки):4)*100 = ((96 +35):4)*100 = 3275.

Пояснично-крестцовый ромб - 11см * 11см.

Индекс Соловьева - 1,4.

Состояние сократительной деятельности матки - матка возбудима при пальпации.

Положение плода - продольное, предлежание - затылочное, позиция - первая, вид - передний. Сердцебиение плода ясное, место выслушивания - ниже пупка слева, частота - 130 в минуту, ритмичное, звучное.

Данные внутреннего акушерского исследования в момент поступления:

а) Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей.

б) Шейка матки не зрелая, края плотные, акушерский зев закрыт.

в) Плодный пузырь цел.

г) Предлежащая часть - головка, расположена над входом в малый таз.

д) Экзостозов нет, мыс не достижим, величина диагональной конъюгаты > 12 см.

Лабораторные исследования

Полный анализ крови от 10.01.13:

Гемоглобин 130 г\л.

Эритроциты 4,6*10¹² \л.

Гематокрит 32 %.

Лейкоциты 4,5*10⁹\л.

Эозинофилы 2 %.

Базофилы 0 %.

Палочки 1 %.

Сегменты 49 %.

Лимфоциты 39 %.

Моноциты 9 %.

СОЭ 2мм\ч.

Тромбоциты 220*10⁹\л.

время свертывания: 4 мин 18сек.

время кровотечения: 1 мин 25сек.

Полный анализ мочи от 10.01.13:

Цвет светло-желтый, соломенно-жёлтая.

Прозрачность слабо мутная прозрачная.

рН 5,5-5,6.

Удельный вес 1011-1013.

Белок 0,13 г/л - 0,5 г/л.

Лейкоциты 1-2 в п/з 0-1 в п/з.

Эпителий плоский 2-4 в п/з 2-4 в п/з.

Биохимический анализ крови от 10.01.13:

Сахар 4,5 ммоль/л.

Общий белок 65 г/л.

Мочевина 3,1 ммоль/л.

Креатинин 56 мкмоль/л.

Коагулограмма от 10.01.13:

Фибриноген 2,44 г/л.

ПТИ 97,5 %.

Микроскопия мазка от 10.01.13:

Гонококки не обнаружены.

Лейкоциты 1 - 2 - 3 в п\з.

Эпителий не значительное количество.

Флора палочка Дедерлейна.

Трихомонады не обнаружены.

Кандида не обнаружены.

Заключение: 1 степень чистоты влагалища.

Анализ крови на HBS-антиген отрицательный.

Анализ крови на ВИЧ-антитела отрицательный.

Анализ крови на группу крови и резус-фактор-группа крови I (0), RH+.

Анализ крови на резус-антитела отрицательный.

Анализ кала на яйца-глист отрицательный.

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 27.12.12:

Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 85-57 в минуту, ЭО вертикальная.

УЗИ органов малого таза от 11.01.13:

Заключение: УЗИ признаки доношенной беременности.

Сводка патологических данных:

1. Незначительная протеинурия (белок - 0,13 г/л) с тенденцией к прогрессированию;

2. Артериальная гипертензия (среднее артериальное давление больше 100 мм рт. ст.);

3. Преэклампсия легкой степени (мелькание мушек перед глазами, умеренная головная боль, тяжесть в области затылка и лба).

Диагноз и его обоснование

2-ая беременность, 38 неделя, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Преэклампсия легкой степени.

Присутствуют следующие признаки беременности: прекращение менструации (последняя менструация 13.04.12), матка увеличена, высота ее стояния - 35 см, окружность живота - 96 см, при пальпации живота определяются части плода и его шевеление; хорошо выслушивается сердцебиение плода (особенно слева, ниже пупка).

Из акушерского анамнеза известно, что данная беременность по счету вторая.

Обоснование срока беременности: дата первого дня последней менструации - 13.04.12, с этого дня до настоящего времени прошло 273 дней, что соответствует 38 неделе беременности; от первого дня ожидаемой, но не наступившей менструации отнимаем 15 дней, количество прошедших дней равно 252.

На основании данных наружного акушерского исследования и влагалищного исследования определили продольное положение плода в переднем виде затылочного предлежания, первая позиция.

Предположительный вес плода: по Жорданиа = диаметр животе высота стояния дна матки = 96 * 35 = 3360 г., по Якубовой = ((диаметр живота + высота стояния дна матки):4)*100 = ((96 +35):4)*100 = 3275 г.

Из акушерского анамнеза известно, что данные роды по счету являются вторыми.

Предполагаемая дата родов:

1. Срок родов по последней менструации 20.01.13.

2. По дате первого шевеления плода 21.01.13.

3. По данным УЗИ - 20.01.13.

Наличие у больной преэклампсии доказывается жалобами на отёки на голенях. Повышение артериального давления с 34 недели беременности до 135/90мм.рт.ст. Эпизод преэклампсического состояния - головные боли, чувство тяжести в области затылка и лба на фоне повышенного АД. Наличие протеинурии выявлено при лабораторном анализе мочи.

Прогноз родов

Роды у данной пациентки следует вести методом кесарева сечения в связи с прогрессирующей протеинурией (полный анализ мочи от 10.01.13: белок -0,13 г/л; от 12.01.13: белок - 0,5 г/л) и артериальной гипертензией (средний уровень артериального давления выше 100 мм рт. ст.). Перед кесаревым сечением необходимо провести лечение гестоза. Операцию следует провести под эндотрахеальным закисно-кислородным наркозом с нейролептаналгезией. Во время операции необходимо наблюдать за состоянием роженицы и плода. Необходимо провести профилактику РДС плода. В третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде необходима профилактика возникновения кровотечения.

Для лечения гестоза назначено:

Постельный режим и эмоциональный покой.

Стол №7:

Rp.: Tab. Kalii orotati 0,5.

D.S.: по 1 таблетке 3 раза в день внутрь после еды.

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 33 %.

D.S.: по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь.

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04.

D.S.: внутрь однократно.

Rp.: Inf. herbae Leonuri 15,0: 200 ml.

D.S.: По 1 столовой ложке 3 раза в день.

Rp.: Tocopheroli acetatis in caps. 0,2.

D.S.: по 1 капсуле 1 раз в день.

Для предупреждения инфекции мочевых путей:

Rp.: Tab. Furadonini 0,05.

D.S.: по 1 таблетке внутрь 3 раза в день.

План ведения всех периодов родов

Премедикация:

Sol. Atropini 0,1 % - 0,5 ml внутримышечно за 30 минут до операции.

12.01.13: 10:15 - 10:45 Плановое кесарево сечение по Старку.

Вводный наркоз:

Sol. Thiophentali 2,5 % - 0,3.

Основной наркоз:

Эндотрахеальный закисно-кислородный + нейролептаналгезия.

Лапаротомия по Джоэл-Кохеру. Вскрыта пузырно-маточная складка, типично в нижнем сегменте рассечена матка. За головку ложкой акушерских щипцов извлечен плод мужского пола с массой =3350 г, длиной 52 см, с однократным обвитием пуповины вокруг ножки. По Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу. Передан неонатологу. Задние воды светлые. Рукой отделен и извлечен послед. В миометрий введено 5 ЕД окситоцина. Произведен кюретаж полости матки. Контроль проходимости цервикального канала. Матка ушита 2-х рядным непрерывным кетгутовым швом. При ревизии выявлено выбухание правого угла матки с варикозным расширением вен матки и широкой связки. В круглые связки введен 1,0 ампиокса. Туалет брюшной полости. Брюшная стенка ушита наглухо. Моча светлая. Кровопотеря 600 мл.

Описание новорожденного:

Рост - 52 см, масса - 3350 г, головка округлой формы, окружность головки - 36 см, окружность грудной клетки - 34 см. Без признаков переношености.

Оценка по Апгар:

1-ая минута - 5-ая минута

Сердцебиение 2 - 2

Дыхание 2 - 2

Окраска кожи 1 - 1

Тонус 1 - 2

Рефлексы 2 - 2

/8 /9

Первичный туалет новорожденного. Стерильной трубочкой от отсоса, отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Приступают к обработке глаз, для чего в начале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают одну каплю 30 % р-ра сульфацида натрия (для профилактики бленореи). Далее акушерка обрабатывает пуповину ребенка: остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большими пальцами. Затем на пуповину на расстоянии 0,5-0,7 см от кожного края пупочного кольца накладывают пластмассовый зажим. Остаток пуповины на расстоянии 2,5 см от места наложения зажима рассекают стерильными ножницами. Срез, остаток пуповины обрабатывают 5 % раствором перманганата калия. На культю накладывают стерильную марлевую повязку. После обработки пуповины, закончив туалет новорожденного взвешивают, измеряют его рост, размеры головки и грудной клетки.

Паспортизация: на руки одевают браслеты из клеенки на которых предварительно пишут Ф.И.О матери, № истории родов, пол ребенка, массу тела, рост, дату рождения. Через 2 часа ребенка переводят в палату новорожденного.

Описание последа: Размер плаценты 18х 20х 2 см. Вес - 640 г. Плацента без особенностей, дольки целые, оболочки все, длина пуповины 60 см.

Во время операции проводилась инфузионная терапия:

Sol. Natrii chloridi - 0,9 % - 400 ml.

Sol. Glucosae - 5 % - 400 ml.

Нейролептанальгезия:

Sol. Phentanili - 4 ml.

Sol. Droperidoli -2 ml.

Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.

Во второй половине беременности происходит ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. После 20 недель беременности происходит значительное увеличение объема циркулирующей крови (до 150 % от исходного уровня), умеренное повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии. история беременность болезнь

Происходит неполноценная инвазия цитотрофобласта, в результате чего маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений. В данном случае дисфункции эндотелия способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение активности фосфолипаз (ФА 2), циркулирующих нейрогормонов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз б 2-макроглобулина, наличие врождённых дефектов гемостаза, гомоцистеинемии и т.д.

Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обусловливающих клиническую картину гестоза.

* При поражении эндотелия блокируется синтез вазодилататоров (простациклин, брадикинин, эндотелиальный релаксирующий фактор -- NO), вследствие чего нарушается эндотелийзависимая дилатация.

* При поражении эндотелия на ранних стадиях заболевания происходит обнажение мышечно-эластической мембраны сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам, что приводит к повышению чувствительности сосудов к вазоактивным веществам.

* Снижаются тромборезистентные свойства сосудов. Повреждение эндотелия снижает его антитромботический потенциал вследствие нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронической формы ДВС-синдрома.

* Активируются факторы воспаления, перекисные радикалы, факторы некроза опухоли, которые в свою очередь дополнительно нарушают структуру эндотелия.

* Повышается проницаемость сосудов. Поражение эндотелия наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой в ответ на это натрия и воды в клетках, развивающейся гипопротеинемией способствует патологической проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудов. В итоге создаются дополнительные условия для генерализованного спазма сосудов, АГ, отёчного синдрома.

Развивающаяся при гестозе дисфункция эндотелия и изменения, вызванные ею, приводят к нарушению всех звеньев микроциркуляции.

Дистрофические изменения в тканях жизненно важных органов во многом формируются вследствие нарушения матричной и барьерной функций клеточных мембран. Изменения матричной функции мембран заключаются в отклонении механизма действия различных мембранных белков (транспортных, ферментных, рецепторов гормонов АТ и белков, связанных с иммунитетом), что приводит к изменению функций клеточных структур. Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран приводит к изменению функционирования каналов для ионов Ca²⁺. Массивный переход ионов Ca²⁺ в клетку вызывает в ней необратимые изменения, энергетический голод и гибель, с одной стороны, а с другой - мышечную контрактуру и спазм сосудов. Возможно, преэклампсия и эклампсия обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением ионов Ca²⁺ в клетку ("кальциевый парадокс").

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство; Москва, "ГЭОТАР - Медиа", 2009 г.

2. Воронин К.В. Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии; Днепропетровск, Днепр - ВАЛ, 2001 г.

3. Ильин И.В., Персианинов Л.С. Справочник по акушерству и гинекологии; Москва, "Медицина", 1978 г.

4. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. Акушерство; Москва, "Медицина", 2000 г.

5. Лекционный материал.

Размещено на Allbest.ru

...