Врожденный порок сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Ф.И.О. Ф.А.П.

Пол: м

Возраст: 68

Социальный статус: пенсионер

Постоянное место жительство: г.Москва

Дата поступления: 27.08.2013г.

2. Жалобы при поступлении

Ощущение тяжести за грудиной. Боли за грудиной колющего, сжимающего характера, без четкой связи с физической нагрузкой. Сердцебиение. Общая слабость. Одышка при незначительной физической нагрузке ( ускоренная ходьба в пределах квартиры ). Головокружение. Отеки голеней и стоп. Повышение Т около 3 месяцев до 38.0- после операции( протезирование аортального клапана от 06.05.2013).

3. Anamnesis morbi

Считает себя больным в течении многих лет (назвать точное время начала заболевания пациент затрудняется). Ухудшения состояния проявляются общим недомоганием; ощущением тяжести за грудиной, одышкой. Так же отмечает подъем АД которое сопровождается общим недомоганием,шумом в ушах, болями в области затылка. В 2012 году проходил лечение в 50 ГКБ- по поводу прогрессирующей одышки, отеков, где был выявлен -аортальный порок, расцененный как ревматический.

06.05.2013-в НИИ им Склифосовского было выполнено протезирование аортального клапана ксеноперикардиальным биопротезом.

При коронароангиографии признаков атеросклероза коронарных артерий не было обнаружено. Выписан на амбулаторное лечение 16.05.2013- с рекомендациями на продолжение лечения варфарином, кордароном, диуретиками, препаратами калия и железа. Ухудшение с 18.05.2013- появление лихорадки, постепенное нарастание общей слабости и прогрессирующее снижение переносимости физической нагрузки, нарастание отеков нижних конечностей, эпизодические колющие боли в грудной клетке при дыхании. Был госпитализирован в 50ГКБ с клиникой легочно-сердечной недостаточности, подозрением на пневмонию. Рентгенологически пневмония не подтвердилась. На фоне проводимой антибактериальной терапии отмечает значительное улучшение состояния: был выписан через 3 недели с нормальными цифрами Т тела с диагнозом: врожденный порок сердца, 2-х створчатый клапан. Состояние после протезирования аортального клапана ксеноперикардиальным биопротезомот 06.05.2013. осл: НК стадия 2А.Попстперикардиотомический перикардмит,разрешение. Пароксизмальная мерцательная аритмия. соп: Хр бронхит в ст ремиссии. Принимал амбулаторно кордарон по 1т Х 3 р/д, феррум лек, ибуклин, фуросемид 2тб -1р/нед.

После выписки из ГКБ 50 практически сразу отмечает повышение Т тела до 39 гр., суточные колебания составляли 2-3гр.

Осмотрен специалистом кардиологического центра и был направлен на лечение в кардиологическое отделение. 27.08.2013 был планово госпитализирован в госпиталь ветеранов войн №3.

4. Anamnesis vitae

Родился 1945 году в Москве. Родился в срок. Рос и развивался нормально, в своем развитии не отставал от сверстников. Пошел в школу в возрасте 7 лет. После окончания средней школы служил в армии. После работал шахтером. женат.

Бытовой анамнез: в настоящее время проживает с женой в отдельной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное,питание регулярное 3 раза в день. Пристрастий к соленой, острой пище, крепкому чаю и кофе не имеет.

Привычные интоксикации: курил в течении 40лет (40п/л) в среднем одну пачку в день. В настоящее время не курит. Эпизодически злоупотреблял алкоголем, в настоящее время алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность: не отягощена. Чем страдают ближайшие кровные родственники - больной точно не знает. Чем страдали родители не знает, умерли в преклонном возрасте.

Перенесенные заболевания: ревматизм. Гастрит. Гепатит С.

Эпидемиологический анамнез: контакт с лихорадящими и инфекционными больными - отрицает. В эндемических и эпизоотических очагах не был. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергический анамнез - не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств - не отмечает.

5. Status presens

Рост: 167

Имт: 23

Вес: 66

Т: 37.7

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение: активное

Тип телосложения: нормостенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы: нормальной окраски, влажные, чистые, тургор не снижен. Слизистые бледной окраски. Цианоз губ. Умеренные отеки голеней и стоп. Послеоперационный рубец в области грудины. Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная и костно-суставная система.

Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны.

Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме.При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен.

6. Система органов дыхания

ЧДД 20 в мин. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Деформаций грудной клетки нет. Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева.

Поля Кренига справа - 6 см, слева - 5.5. см.

При перкуссии над легкими звук притупленный в нижних отделах с обеих сторон. Легочная экскурсия симметричная. Аускультативно в легких жесткое дыхание, в нижних отделах сухие хрипы.

7. Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок обычный,в 5 межреберье. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.

Границы относительной тупости сердца:

-правая на 1см от правого края грудины

-верхняя по 2му межреберью

-левая на 2 см от среднеключичной линии

Тоны сердца: ослабленные,1 тон приглушен над верхушкой, 2 тон имеет акцент над аортой. Шумы сердца: систолический шум над верхушкой, над аортой, в точке Боткина. Ритм сердца правильный с ЧСС 78 в 1 мин. АД 150/90 мм.рт.ст.

8. Система пищеварения

Язык чистый, влажный.живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют во всех отделах.

Печень выстоит из под реберной дуги на 7 см. Перкуторно границы печени по Курлову:

-первый прямой размер 14см

-второй прямой размер 11см

- косой размер 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется, селезенка не увеличена. Диспепсические явления отсутствуют.

9. Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.



10. Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации отмечается умеренное расширение и утолщение её перешейка. Пальпируются боковые доли щитовидной железы, безболезненные, мягкой консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.

11. Психоневрологический статус

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен на вопросы отвечает заторможенно, правильно. Восприятие не нарушено. Речь сохранена, медленная.Внимание,не ослаблено. Память ослаблена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Предварительный диагноз. Врожденный порок сердца:двухстворчатый аортальный клапан. Состояние после протезирования аортального клапана ксеноперикардиальным биопротезом от 06.05.2013. Инфекционный эндокардит?

12. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови(АЛТ, АСТ, липопротеиды, триглицериды, ЛДГ, КФК, глюкоза крови, креатинин,холестерин, сыв. железо)

4. Анализ кала

5. УЗИ брюшной полости

6. RW, ВИЧ.

7. Коагулограмма

8. ЭКГ

9. Эхо-КГ

10. Рентгенография грудной клетки

11. МБИ крови

12. Холтеровское мониторирование АД

13. Ревмопробы

14. КТ органов грудной клетки

15. КТ-ангиография коронарных артерий

16. Дуплексное сканирование мозговых артерий

17. Консультация инфекциониста

13. Данные лабараторных и инструментальных исследований

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 28.08.2013

Гемоглобин 73 *

Эритроциты 2.63х10*12 *

НСТ 23,86 *

MCV 90.2

RDVA 14.0

МСН 28.4

МСНС 315

Тромбоциты 160х10*12 *

Лейкоциты 5.2х10*9

Палочкоядерные 8% *

Сегментоядерные 66%

Эозинофилы 1%

Лимфоциты 20%

Моноциты 5%

СОЭ 65 мм/сек *

Заключение: снижение колличества эритроцитов (норма от 4.0-5.5х10*12) и тромбоцитов (180-320х10*12), увеличение палочкоядерных лейкоцитов(норма до 6%)

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ 28.08.2013

Цвет св/жел

Прозрачность прозрачн

Относительная плотность 1005 *

Реакция рН=5.0

Белок 0.049

Глюкоза нет

Кетоновые тела нет

Эпителий плоский +

Лейкоциты в п/з 1-2

Слизь +

Заключение: снижение плотности мочи(норма1010-1020), появление слизи в моче.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 28.08.2013

Креатинин 117.0

Холестерин 3.50

Триглицериды 1.40

АлАТ 9.00

АсАТ 15.00

Сывороточное железо 5.00 *

Креатинфосфокиназа 72.00

ЛДГ(общ. Акт) 505.0 *

Щелочная фосфатаза 149.00

Глюкоза 5.00

g-ГТ 26

Калий 4.40

Натрий 148.0

Заключение: железодефицитная анемия (снижение показателей сыв., железа (норма 13)), повышение уровня ЛДГ.

КОАГУЛОГРАММА 28.08.2013

АЧТВ 28.7

Протромбин по Квику 69

Международное нормал. 1,2 *

Этаноловый тест отрицат

Тромбиновое время 16.4

Фибриноген расчетный 4,5

Фибриноген акт. 7

АНАЛИЗ КАЛА 02.09.2013

Консистенция мягкий

Форма неоформл

Цвет коричневый

Реакция кислая

Скрытая кровь -

Мыш. Волокна с исч. +

Мыш.волокна без исч. +

Простейшие нет

Яйца глистов не обнаружены

РЕВМОПРОБЫ 29.08.2013

Актиность АСЛО отрицат

С-реактивный белок 12 *

Ревматоидный фактор отрицат

Заключение: повышение уровня С-реактивного белка(норма до 6,неспециф. Признак воспалительных изменений).

МБИ КРОВИ 27.08.2013

При посеве гемокультуры выделен Staphylococcus haemolytici

УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 27.08.2013

Заключение:диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Мелкий конкремент в желчном пузыре. Спленомегалия.Двухсторонний гидроторакс.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 28.08.2013

На рентгенограммах ОГК в двух проекциях, в легких без убедительных признаков очаговых и инфильтративных изменений на момент исследования. Сосудистый рисунок умеренно усилен. Корни легких уплотнены за счет сосудов. Диафрагма дифференцирована, синусы свободны. Границы сердца расширены влево; на снимке в боковой проекции определяется тень аортального клапана. В области грудины танталовые швы.

КТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 27.08.2013

В легких явления диффузного пневмосклероза, в проекции верхней доли левого легкого единичная парамедиастенальная булла около 10 мм. Корни легких умеренно расширены за счет сосудов. Просветы крупных бронхов дифференцированы, без особенностей. Плевральные полости свободны, плевропульмональные спайки в апикальных и базальных отделах легких. Обращает на себя внимание неоднородное уплотнение дуги аорты, контуры уплотнения неровные, четкие, местами тяжистые. Отмечается умеренно выраженное колличественное увеличение лимфоузлов ретрокавального пространства, максимальный в поперечнике до 13мм. Состояние после стернотомии.

КТ-признаки уплотнения клетчатки переднего средостения с учетом клиники, анамнеза /постперикардиотомический перикардит /соответствует медиастиниту /о стадии процесса судить по клинике.

Эхо-КГ 28.08.2013

Заключение: протез аортального клапана. Дилятация всех полостей сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка (незначительная). Неопределенное движение МПЖ. Глобальная сократительная функция миокарда ЛЖ не снижена. Недостаточность митрального клапана 2ст., трикуспидального клапана 2-3ст, клапана легочной артерии 1ст..Атеросклероз аорты. Расширение корня и восходящего отдела аорты. Диффузный кардиосклероз.

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ 28.08.2013.

Заключение: умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ИНФЕКЦИОНИСТА 29.08.2013

Заключение: Больной в диагностическом плане не в полне ясен; учитывая длительность лихорадки с отсутствием патогномоничных признаков инфекционной паталогии за данный период лихорадки. Перенесенное накануне оперативное вмешательство с последующим развитием перикардита можно говорить,что в настоящее время данных за инфекционную патологию нет. Учитывая обнаружение гр+ кокков в крови необходим поиск хронических бактериальных очагов.

Рекомендуется:1. поиск хронической инфекции(одонтогенные, околоносовые пазухи, Эхо-КГ)

2. Ифа крови на ВИЧ и маркеры вирусных гепатитов

3.МБИ крови и мочи

4.Кровь на мялярию

5.РПГА на брюшной тиф и паратифы

ДИАГНОЗ: Лихорадка неясного генеза

14. Клинический диагноз

Клинический диагноз

Основной:

Врожденный порок сердца?: Двухстворчатый клапан. Состояние после протезирования аортального клапана ксеноперикардиальным биопротезом от 06.05.2013.Лихорадка неясного генеза. Инфекционный эндокардит.?

Фоновый: Гипертоническая болезнь 3ст,3ст, риск 4.

Осложнения: НК ст 2А, СН 3 фк (NYHA). Пароксизмальная мерцательная аритмия, наджелудочковая экстрасистолия.

Недостаточность митрального клапана 2 ст, трикуспидального клапана 2-3ст, легочного клапана 1 ст.

Посткардиотомический перикардит от 06/2013. Легочная гипертензия.

Сопутствующие: Железодефицитная анемия.Дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. Обструктивный бронхит курильщика вне обострения. Носитель гепатита С. Атеросклероз.

Обоснование клинического диагноза

1.Инфекционный эндокардит - на основании

-жалоб на общую слабость, головокружение, одышку, чувство тяжести за грудиной,не проходящую 3 месяца температуру тела

- анамнеза морби - больной перенес протезирование аортального клапана который впоследствии осложнился перикардитом.

- ст. презенс - субфебрильная температура 37.7, ЧДД 20 в мин

-данные Л/Д анализов - повышение неспецифический показателей воспаления ( лейкоцитарный сдвиг влево, повышенное СОЭ, повышен уровень СРБ) диагноз врожденный порок сердце

-улучшение состояния после антибиотикотерапии.

2. Гипертоническая болезнь -на основании

-ан.морби периодические подъемы АД сопровождающиеся общим недомоганием, шумом в ушах головными болями в области затылка

-данных ст. презенс - расширение границ относительной тупости сердца, признаков поражения сосудов головного мозга.

-лабораторно инструментальных данных- на Эхо-КГ гипертрофия левого желудочка

- 3степени- повышения значения АД до цифр 180/100

-3стадии -наличиние клинических проявлений поржения органов мишеней -гипертрофия левого желудочка, наличие минимальных мозговых дисфункций

-риск 4 наличие отягощающих факторов (возраст 68л., мужской пол, длит курение )

3.Течение данных заболеваний осложняется синдромом ХСН.

Проявляющийся:

-слабостью

-одышкой при незначит физ нагрузках

-сердцебиением

-отеками голеней и стоп

Что свидетельствует о нарушении кровообращения

- по Стражеску-Василенко стадии 2А

-по NYHA 3 фк.

4.Железодефицитная анемия на основании:

-жалоб - общая слабость, головокружение

-st.praesens,бледные кожные покровы

-данных Л/Д анализов - снижение количества эритроцитов 2.63х10*12 при норме 4-5.5х10*12, сжижение показателей сывороточного железа 6 мкмоль/л при норме 10-30мкмоль/л.

5.Дисциркуляторная энцефалопатия- на основании

-st.praesens - заторможенно отвечает на вопросы. Не может вспомнить существенные моменты в своей жизни.

-данных Л/Д анализов - при дуплексном сканировании возможно нашли бы атеросклероз мозговых и сонных артерий.

Размещено на Allbest.ru

...