КВЧ-терапія в комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію

Самостійно оформлена та оброблена первинна документація щодо дисертаційного дослідження, виконана клінічна інтерпретація отриманих результатів дослідження.

Вивчені теоретичні основи КВЧ-терапії, самостійно виконувала всі етапи лікувальної фізіотерапевтичної КВЧ-терапії. Самостійно сформульовані мета, завдання дослідження, висновки по матеріалах дослідження.

Зміст роботи

Обстежено 157 хворих на стенокардію напруги II - III ФК (за класифікацією ВКНЦ АМН СРСР, 1982 р.). В дослідження включені тільки чоловіки в віці від 39 до 72 років (середній вік- 54,0±3,4 р.). В дослідження були включені хворі без клінічних проявів недостатності кровообігу (ФВ більше 48 %), екстрасистолічної аритмії високих ступенів градацій та інших порушень ритму та провідності, які впливають на стан гемодинаміки та потребують призначення додаткових медикаментозних засобів, без клінічно значущих супутних захворювань печінки, підшлункової залози, нирок, бронхів, цукрового діабету. Всім пацієнтам із стенокардією напруги II ФК під час спостереження призначався ізосорбіда динітрат 30±5,5 мг, ацетилсаліцилова кислота 160±50,6 мг. Всі хворі на стенокардію напруги III ФК отримували ізосорбіда динітрат 60±20,5 мг, ацетилсаліцилову кислоту 325±50,9 мг. При виникненні нападів стенокардії всі хворі додатково одержували нітрогліцерин, кількість таблеток якого враховували. В період стабільного перебігу захворювання хворі отримували мінімальну підтримуючу дозу препаратів.

Всіх хворих було обстежено перед початком лікування, на 5-7 день курсу КВЧ-терапії, після закінчення курсу терапії (на 3 тиждень), а також через 3 та 6 місяців після лікування за умов збереження стабільного перебігу стенокардії напруги та стійкості досягнутого ефекту. Всім пацієнтам виконували загально-клінічне обстеження крові та сечі, реєстрували ЕК Г в 12 стандартних відведеннях, виконували цілодобовий Холтеровський моніторинг, проводили Допплер-ехокардіографію за стандартною методикою Н.М.Мухарлямова (1987).

Після закінчення лікувально-реабілітаційного курсу (3 тижні) за клінічними критеріями та показниками Холтеровського моніторінгу оцінювали ефективність лікування за наступними критеріями оцінки проведеної терапії: добрий - повне припинення прийому нітрогліцерину (НГ) та зникнення епізодів БІМ; задовільний - зниження кількости НГ на епізодів БІМ на 50% та більше в порвнянні з вихідними даними; сумнівний - зменшення кількості таблеток НГ та епізодів БІМ в межах 25-50%; без ефекту зменшення кількості таблеток НГ та епізодів БІМ не більш ніж 25%; погіршення - збільшення кількості таблеток НГ та епізодів БІМ більш ніж на 25% в порівнянні з вихідними даними.

Хворі, що були включені в дослідження, були розподілені на 3 зпівставні за віком, методикою лікування групи спостереження: перша (n = 67) - отримували комплексне лікування з використанням КВЧ-терапії; друга (n = 65) - (група порівняння) - отримували медикаментозне лікування; третя (n = 25) - група - плацебо. Кожна з груп була розподілена на дві подгрупи: А - хворі на стенокардію напруги II ФК, Б - хворі на стенокардію напруги III ФК. Для одержання нормальних фізичних значень всіх досліджених показників обстежено групу з 25 практично здорових осіб, зпівставних за віком та статтю з хворими 1 - 3 груп.

Перед проведенням курсу КВЧ-терапії та після його завершення, а також через 3 та 6 місяців, за умов збереження стійкого досягнутого ефекту, виконували парні ВЕМ. Враховували виконану работу, порогову потужність, подвійний добуток (ПД = ЧСС х АТсист/100). Повторну ВЕМ виконували через 1-3 хвилини після сублінгвального прийому 0,0001 нітрогліцерину. Реєстрацію ЕКГ виконували у відведеннях по Небу.

Дослідження діастолічної функції лівого шлуночка проводили шляхом кількісної Ехокардіографії на апараті “Sim-5000” (Італія). Визначали фракцію викиду. Дослідження діастолічної функції лівого шлуночка проводили за показниками трансмітрального кровообігу методом Допплер-ЕхоКГ імпульсною хвилею (J.L. Ronlean et. all., 1991).

Ліпідний обмін досліджували, визначаючи кількість загального холестерину (зХС) (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1976), вміст ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) (В.С. Титов та співавт., 1980), вміст фракцій холестерину - ліпопротеїдів нізької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), загальні фосфоліпіди плазми крові (зФЛ) (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1976). Також розраховували коефіцієнт атерогенності (КАТ) (А.Н. Климов, 1975).

При дослідженні перекисного окислення ліпідів визначали накопичення малонового діальдегіда (МДА) за методом И.Д. Стальної, Г.Г. Гарішвілі (1977). Антиоксидантний захист оцінювали за активністю глютатіонредуктази (Ф.Є. Путіліна, 1982). При досліджені стану тіол-дисульфідної системи визначали вміст сульфгідрільних груп (SH-) та дисульфідних груп (SS-) в водорозчинних білках (Н.В. Веревкина з співавт., 1977). Для вивчення окислювально-відновлювальних процесів в ерітроцитах та плазмі крові визначали вміст нікотинамідних коферментів - окисленої (НАД) та відновленної (НАДН) форм за методом М.М.Прохорової (1982).

Для проведення КВЧ-терапії використовували медичний апарат “Электроника-КВЧ-101”.

Індуктор розташовували контактно, на область проекції верхівки серця. Розташування випромінювача - нерухомо. Режим роботи - імпульсна генерація, потужність випромінювання до 10 мВт, довжина хвилі - 7,1 мм, частота - 45 ГГц. Курс лікування - 15 сеансів, експозиція - 30 хвилин. Процедури виконували щоденно.

Результати дослідження та їх обговорення

Перед лікуванням хворі 1 групи із стенокардією напруги II ФК (п=29) приймали нітрогліцерин - 4,6±0,3 таблетки/добу та 6,4± 0,6 табл./добу із стенокардією III ФК (п=38). Разом з нападами стенокардії реєстрували епізоди безбольової ішемії міокарду (БІМ) -
5,5±0,6 та 0,8±0,79 епізоди/добу, відповідно, у осіб зі стенокардією напруги II-III ФК. Загальний час ішемії склав, відповідно, 23,8±6,1 та 59,3±2,3 хвилини/добу у хворих із стенокардією II та III ФК.

Загальна тривалість ішемії на час закінчення лікування складала в 1-й групі - 11,2±2,4 хвил./добу та 32,2±1,8 хв./добу, відповідно, у хворих на стенокардію напруги II-III ФК, що було суттєво менше (р ‹ 0,01), ніж у всіх випадках в порівнянні з показниками до лікування. В 2-й групі загальний час ішемії зменшився, відповідно, 18,4±3,7 та 47,3±2,8 хв./доб. у пацієнтів із стенокардією напруги II-III функціональних класів (р › 0,01) у всіх випадках. Після проведеного лікування отримано покращення самопочуття, що виражалось в зниженні частоти клінічних нападів стенокардії, зниженні відчуття втоми.

В першій групі загальна ефективність лікування у хворих на стенокардію напруги II ФК склала 88,8%, що значно перевишувало значення в 2 та 3 групах, у пацієнтів із стенокардією напруги III ФК - 69,5%, що також було більше в порівнянні з іншими групами - 61,8% ( 2 гр.) та 61,1% (3 гр.). При цьому, в основній групі у пацієнтів із стенокардією напруги II ФК добрий ефект одержано у 76,3%, задовільний - 12,5%, непереконливий - 22,5%, без ефекту - 7,1%, погіршення 0,9%. Погіршення зареєстроване у хворих, що в вихідному стані мали знижену толерантність до фізичних навантажень та збільшені показники ліпопротеїдів низької щільності, коефіцієнту атерогенності, середньої швидкості трансмітрального кровобігу в систолу лівого передсердя, площі під кривою фази систоли лівого передсердя, вмісту малонового діальдегіда та кількості дисульфідних груп в еритроцитах та плазмі, зменшені значення середньої швидкості трансмітрального кровобігу в фазу раннього діастолічного наповнення, співвідношення середньої швидкості трансмітрального кровообігу в фазу швидкого діастолічного наповнення до загального трансмітрального кровобігу, рівнів сульфгідрильних груп в еритроцитах та плазмі.

Кількість таблеток нітрогліцеріну на кінець лікування у хворих на стенокардію напруги II ФК вірогідно зменшилося на 71,3% (в 2 гр., наприклад - на 50,7%), у пацієнтів із стенокардією напруги III ФК - на 31,2% (в 2 гр. - на 24,5%). На кінець лікування кількість таблеток ізосорбіда дінітрата вірогідно зменшилась у хворих на стенокардію напруги II ФК на 44,8% (в 2 гр. - на 23,7%), для хворих на стенокардію напруги III ФК - зменшення не було вірогідним.

Аналіз змін показників толерантності до фізичного навантаження визначив в 1 гр. значне та вірогідне зростання виконаної роботи та порогової потужності в порівнянні з іншими групами. Ступінь цього зростання у хворих на стенокардію напруги II ФК перевишував показники (відповідні) у хворих на стенокардію напруги III ФК. При цьому, у хворих з обома класами до 6 місяця значення роботи було більше вихідних даних, а на 3 місяці більше, ніж в 2 та 3 гр. Аналіз змін показників подвійного добутку визначив вірогідне зростання його значення. В основній групі на кінець лікування значення подвійного добутку не досягає показників у здорових, але вірогідно не відрізняються від вихідних у хворих на стенокардію напруги II ФК (на 6-й місяць). На кінець 3 тижня лікування в 1 групі визначено значне та вірогідне зростання всіх показників, які характерузують покращення діастолічної функції лівого шлуночка та систоличної функції лівого шлуночка у хворих на стенокардію напруги II ФК (нормалізація показників зареєстрована в 79% випадків), за виключенням показників, що характеризують функцію лівого передсердя (середньої швидкості трансмітрального кровобігу в систолу лівого передсердя, площі під кривими фази систоли передсердя). В групі порівняння у хворих на стенокардію напруги II ФК не визначено вірогідного покращення ДФЛШ. Для пацієнтів із стенокардією напруги III ФК 1ої групи нормалізація показників діастолічної функції лівого шлуночка зареєстровано лише в 53% випадків.

Аналіз змін у ліпідному обміні визначив в 1 гр.зниження коефіцієнта атерогенності за рахунок збільшення вмісту ліпопротеїдів високої щільності, зниження загального холестерину, ліпопротеїдів дуже низької щільності та низької щільності, ліквідовано дефіцит вмісту загальних фосфоліпідів. В групі порівняння та плацебо динаміку в стані ліпідного обміну не визначено. Визначений негативний кореляційний зв'язок між зниженням коефіцієнта атерогенності та зростанням виконаної роботи.

Аналіз неферментативної ланки антиоксидантного захисту клітин визначив для хворих на стенокардію напруги II ФК 1 групи вірогідно більше зростання вмісту сульфгідрильних груп (SH-), сниження рівня дисульфідних груп (SS-) в еритроцитах, збільшення значень співвідношення SH/SS. На кінець лікування активність глютатіонредуктази збільшувалась у хворих на стенокардію напруги II ФК 1 групи на 322% в порівнянні з вихідними значеннями. Визначено тенденцію до збільшення окислених форм (НАД), відповідно, співвідношення окислених форм та відновлених форм (НАД/НАДН), накопиченню вмісту МДА, в 2 гр.- збільшення значень співвідношення SH/SS, НАД/НАДН, збільшення активності глютатіонредуктази.

У пацієнтів із стенокардію напруги III ФК на 3 тиждень в обох групах визначена активація внутрішньоклітинних окислювальних процесів - зростання відновлених форм (НАДН) без адекватної реакції мембранних компонентів антиоксидатного захисту - активність глютатіонредуктази знижується, не досягаючи норми, що свідчить про зменшення потенціалу антиоксидатного захисту еритроцитів. На кінець курсу лікування в плазмі крові хворих на стенокардію напруги II - III ФК 1 групи визначене зниження вмісту дисульфідних груп, що перевишувало значення в 2 групі. При незначущому збільшенні кількості сульфгідрильних груп в основній групі, співвідношення SH/SS було нижчим у всіх хворих по відношенню до групи порівняння. У всіх пацієнтів визначено значне і вірогідне зниження вмісту МДА, при цьому у пацієнтів із стенокардію напруги II ФК визначена тенденція до зниження вмісту окислених форм (НАД) та збільшення відновлених форм (НАДН), а для хворих стенокардію напруги III ФК - зниження відновлених форм (НАДН). Це свідчить про пригнічення пентозофосфатного циклу продукції никотінамідних коферментів.

Крім того, на кінець лікування активність глютатіонредуктази в 1 групі у хворих на стенокардію напруги III ФК непереконливо збільшувалась, а в 2 не вірогідно зменшувалась, що свідчить про вичерпання ферментативної ланки процесу перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту плазмі крові.

Таким чином, якщо в еритроцитах хворих на стенокардію напруги III ФК накопичення окислених форм (НАД) призводить до збільшення рН внутрішньоклітинного середовища, то в плазмі крові збільшується активність компенсаторних реакцій у вигляді збільшення вмісту іонів водню, що призводить до збільшення відновлювальних властивостей не тільки плазми, але й внутрішньоклітинного середовища еритроцитів.

електромагнітний ліпідний стенокардія плазма

ВИСНОВКИ

1. Комплексне лікування хворих на стенокардію напруги II-III ФК з використанням КВЧ-терапії є більш ефективним методом в порівнянні з базисною медикаментозною терапією. Кращий клінічний ефект комплексного лікування з використанням КВЧ-терапії одержаний у хворих на стенокардію напруги II ФК - 88,8%, в порівнянні з пацієнтами із стенокардію напруги III ФК - 69,5%.

Ефективність медикаментозного лікування склала 76% та 61,8%, відповідно.

2. Одним з провідних механізмів покращення функціонального стану міокарда на тлі КВЧ-терапії є корекція діастолічної функції лівого шлуночка, про що свідчить позитивна динаміка показників, які характеризують фазу раннього діастолічного наповнення, середньої швидкості трансмітрального кровообігу в фазу раннього діастолічного наповнення, співвідношення середньої швидкості в фазу раннього діастолічного наповнення та середньої швидкості в фазу систоли лівого передсердя, площі під кривою раннього діастолічного наповнення, співвідношення середньої швидкості в фазу раннього діастолічного наповнення і загального трансмітрального кровобігу.

3. Встановлено, що важливим чинником клінічної ефективності КВЧ-терапії є покращення показників перекисного окислення ліпідів (зниження вмісту малонового діальдегіду) та антиоксидатного захисту (збільшення значень відношення рівнів сульфгідрильних та дисульфідних груп, зростання активності глютатіонредуктази) не тільки в плазмі хворих на стенокардію напруги II-III ФК, але й на клітинному рівні - в еритроцитах. Ці зміни є одним з важливих чинників, що забезпечують цитопротекторну дію КВЧ-терапії на тлі комплексного лікування.

4. Динаміка показників, що характеризують цитопротекторну дію КВЧ-терапії в комплексному лікуванні хворих на стенокардію напруги II-III ФК, характеризується відмінними тенденціями, у хворих на стенокардію напруги II ФК визначено зростання кількості сульфгідрильних груп при підвищенні активності глютатіонредуктази як в еритроцитах, так і в плазмі. Для хворих на стенокардію напруги III ФК встановлено збільшення вмісту сульфгідрильних груп тільки в еритроцитах, при зниженні активності глютатіонредуктази як в еритроцитах, так і в плазмі.

5. Комплексна терапія з використанням КВЧ-випромінювання підвищує толерантність до фізичного навантаження (збільшення виконаної роботи, порогової потужності), покращує ліпідний спектр (зниження коєфіцієнта атерогенності за рахунок зменшення вмісту загального холестерину та зростання фракцій ліпопротеїдів високої щільності, зменшення вмісту ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності).

6. Під впливом КВЧ-терапії на тлі комплексного лікування у хворих на стенокардію напруги II-III ФК збільшується чутливість до нітратів за рахунок зростання вмісту сульфгідрильних груп на клітинному рівні, а для хворих на стенокардію напруги II також в плазмі, що дозволяє зменшити дозу ізосорбіду динітрату на 44%, у пацієнтів із стенокардію напруги III ФК - на 17,9%.

7. Розроблені критерії, за допомогою яких можна прогнозувати ефективність КВЧ-терапії для хворих на стенокардію напруги II ФК: коефіцієнт атерогенності не вищий за 1,990,02; вміст малонового діальдегіду в еритроцитах не більш, ніж 6,020,33 мкмоль/л; значення співвідношення сульфгідрильних та дисульфідних груп в еритроцитах не менш, ніж 0,170,015, значення подвійного добутку не нижче 2011,2 умов.од. та значення співвід- ношення середньої швидкості трансмітрального кровобігу в фазу швид- кого діастолічного наповнення й загального трансмітрального кровообігу не менш 3,760,02 с-1.

Для пацієнтів із стенокардію напруги III ФК: коєфіцієнт атерогенності 3,600,02; рівень малонового діальдегіду в еритроцитах 9,720,03 мкмоль/л; вміст малонового діальдегіду в плазмі 6,64077 мкмоль/л; співвідношення сульфгідрильних груп та дисульфідних груп в плазмі 2,430,09; значення подвійного добутку 1623,4 умов.од.; значення співвідношення середньої швидкості трансмітрального кровобігу в фазу швидкого діастолічного наповнення та загального трансмітрального кровобігу 3,610,07 с-1.

8. Використання КВЧ-терапії в комплексному лікуванні сприяє збіль- шенню термінів збереження стійкого клінічного ефекту у 77% хворих на стенокардію напруги II ФК до 6 місяців, у 28,4% хворих на СН III ФК - до 3-х місяців.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Л.А. Ковалевская. Влияние КВЧ-терапии на диастолическую функцию левого желудочка и ее использование в комплексном лечении больных стабильной стенокардией. // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. -Одесса.- 1997. - №2. - с.18-21.

Л.А. Ковалевская. Изменение диастолической функции левого желудочка у больных со стабильной стенокардией под влиянием комплексного лечения с применением КВЧ-терапии. // Українский кардіологічний журнал. Київ. - 1997. - Випуск II №4. - с. 26-28.

Л.А. Ковалевская. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка и перекисного окисления липидов у больных стабильной стенокардией под влиянием КВЧ-терапии. //Українский кардіологічний журнал. - 1998. - Київ. - №2. - с.17-18

Л.А. Ковалевская. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных стабильной стенокардией в комплексном лечении с применением КВЧ-терапии. // Одеський медичний журнал. -- Одеса. - 1998. -- №4(48).

Влияние КВЧ-терапии на состояние кислотно-щелочного гомеостаза и перекисного окисления липидов у больных стенокардией. // Актуальные проблемы патологии (новое в диагностике и лечении): сб. научных трудов. - в соавт. В.М. Юрлов, Н.Н. Перепелюк, У.Щ. Пахомова, В.В. Бойчук. - Одесса - 1997. - Т1. - с. 131-135.

Л.А. Ковалевская. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка и перекисного окисления липидов у больных стабильной стенокардией под влиянием КВЧ-терапии.// Материалы XIV Съезда терапевтов Украины (тезисы). - Киев. - 1998. -с. 48-49

Позитивне рішення на видачу патенту України № 9801444 від 1.12.98 р. “Спосіб лікування стенокардії” / Л. А. Ковалевська.

АНОТАЦІЯ

Ковалевська Л.А. КВЧ-терапія в комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію

Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.33 - Курортологія і фізіотерапія.

Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології, Одеса, 1999.

Дисертація присвячена вивченню особливостей впливу електромагнітних хвиль міліметрового діапазону в комплексному лікуванні 157 хворих на стенокардію напруги II - III функціональних класів за клініко- функціональними та лабораторними даними (толерантність до фізичного навантаження, стан діастолічної фукнції лівого шлуночка, ліпідіний обмін, зміни в перекисному окисленні ліпідів і антиоксидантному захисті, тіол-дисульфідна система плазми крові і на клітинному рівні - в еритроцитах ). Встановлено, що КВЧ-терапія на тлі базисного лікування покращує функціональний стан міокарда, має цитопротекторний ефект, сприяє збільшенню чутливості до нітратів за рахунок зростання вмісту сульфгідрильних груп в клітинній ланці, а для хворих на стенокардію напруги II функціонаьного класу і в плазмі крові.

Розроблені критерії, що дозволяють прогнозувати ефективність КВЧ-терапії в комплексному лікуванні. Доведено, що використання КВЧ-терапії є ефективним та доступним методом фізіотерапії, у якого відсутня побічна дія, який дозволяє зменшити кількість таблеток ізосорбіда динітрата, збільшує терміни збереження стійкого клінічного ефекту.

Ключові слова : стенокардія напруги II - III функціонального класу, КВЧ-терапія, толерантність до фізічного навантаження, діастолічна функція лівого шлуночка, ліпідний обмін, перекисне окислення ліпідів, антиоксидатний захист, тіол-дисульфідна система.

ANNOTATION