Клініко-епідеміологічні особливості гострої черепно-мозкової травми і підвищення ефективності спеціалізованої нейрохірургічної допомоги в Україні

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

ім. акад. А.П.РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.05 - нейрохірургія

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГОСТРОЇ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ І ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ НЕЙРОХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ

МОРОЗОВ АНАТОЛІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

Київ - 1999

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема черепно-мозкової травми з течією часу не тільки не втратила своєї актуальності, але й стала ще гострішою (Ю.В. Зотов, Б.Г. Будашевський, В.В. Лєбєдєв, 1984; А.М.Коновалов та співавт., 1986; В.В. Ярцев, В.М. Нєпомнящий, Л.Б. Ліхтерман, 1991; Є.Г. Педаченко, Н.В. Каджая, 1995; K.M. Barlow et al., 1998; C.A. Janicak, 1998 та інш.).

Посилення урбанізації та індустріалізації, різке збільшення кількості автотранспорта, підвищена міграція населення, зростання частоти військових конфліктів, широке захоплення населення молодого віку травматично ризикованими видами спорту та інші, характерні для сучасного життєвого укладу, обставини призвели до прогресуючого зростання травматизму, особливо - черепно-мозкового ( Б.А.Клімов, 1995; Г.А.Макарова, В.М.Кручінін, 1995; М.Є.Поліщук та спіавт.,1996; B.C.Barnes et al.,1988; K.Hux et al., 1998; S.Linn, D.Smith, S.Sheps, 1998; J.S.Osberg et al., 1998; M.Tudor, 1998 та інш.).

Збільшення кількості черепно-мозкових травм, поглиблення їх важкості, зростаюче значення цього виду травматизму серед основних причин смертності та інвалідизації населення, особливо у осіб молодого та середнього віку, вивели цю проблему на одне з перших місць серед основних медико-соціальних проблем сучасного суспільства (А.П.Ромоданов, Н.М.Мосійчук, 1990; В.В.Ярцев та співавт., 1991; S.L.Gianotta et al., 1991; J.Benito Fernandes et al., 1998; A.Engberg, T.W.Teasdale, 1998; T.Ingebrigtsen, K.Mortensen, B.Romner, 1998; R.L.Tate, S. McDonald, J.M.Lulham, 1998 та інш.).

Висока актуальність проблеми обумовила величезну кількість присвячених їй різнопланових наукових досліджень та розробок у всьому світі. Однак, проблема далека від свого вирішення, про що, зокрема, переконливо свідчать статистичні дані про незадовільні, в цілому, результати лікування черепно-мозкових ушкоджень.

Величезна кількість хворих гине на догоспітальному етапі і на етапі першої госпітальної допомоги. Спостерігаються суттєва різниця в підходах до діагностичної та лікувальної тактики, наявних можливостях її реалізації і, як наслідок, неприпустимо велика різниця результатів лікування черепно-мозкових травм в різних лікувальних установах.

Як і раніше, залишається недостатньо вивченою тяжка черепно-мозкової травма - основна причина смертності та інвалідизації населення працездатного віку. Доволі часто летальні результати виникають внаслідок помилкової оцінки стану постраждалих, прорахунків в клінічному прогнозі і, відповідно, неадекватної лікувальної тактики. Залишаються невирішеними питання інкурабельності хворих, діагностики смерті мозку.

Залишається невирішеною задача якісної підготовки широкого загалу медиків з питань нейротравматології, так само як і створення найбільш раціональної системи ефективної консультативної допомоги. Останнє є особливо актуальним в умовах реально існуючої ситуації, коли основна маса постраждалих з черепно-мозковими пошкодженнями лікується в непрофільних лікувальних закладах, особливо в сільській місцевості.

Таким чином, актуальність вибраної теми представленого дисертаційного дослідження визначається, перш за все, великим науково-медичним та медико-соціальним значенням проблеми черепно-мозкової травми і настійливою необхідністю вирішення вищевказаних питань на сучасному рівні з метою поліпшення як окремих результатів лікування, так і самої системи надання медичної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі.

Автор глибоко вдячний світлої пам'яті директору Інститута нейрохірургії, академіку НАН і АМН України Ромоданову Андрію Петровичу, який активно підтримав ідею проведення такого дослідження та своїми цінними порадами і рекомендаціями допоміг визначити його основні напрямки.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота пов'язана з виконанням державної програми 'Черепно-мозкова травма', що виконується Інститутом нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова АМН України на замовлення Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження являлося підвищення ефективності лікування постраждалих з гострою черепно-мозковою травмою шляхом аналізу і прогнозу ситуації, що складається в сучасній Україні, а також забезпечення загальнодержавної системи надання нейрохірургічної допомоги при черепно-мозкових ушкодженнях з використанням розроблених стандартів медичних технологій, комп'ютерної експертної системи при врахуванні клініко-морфологічних особливостей тяжкої черепно-мозкової травми.

Відповідно, задачами дослідження було визначено:

- вивчити клініко-епідеміологічні аспекти черепно-мозкового травматизму в Україні та його динаміку;

- виявити клініко-морфологічні і фізіолого-біохімічні особливості сучасної тяжкої черепно-мозкової травми як основної причини інвалідизації та смертності населення при цьому виді травматизму;

- вивчити та проаналізувати сучасні підходи до діагностичної і лікувальної тактики при гострій черепно-мозковій травмі, розробити і впровадити відповідні стандарти медичних технологій;

- розробити і впровадити ефективну, високоекономічну та широкодоступну комп'ютерну експертну систему з гострої черепно-мозкової травми;

- вивчити і проаналізувати існуючу в Україні організаційну модель надання нейрохірургічної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі, розробити і реалізувати пропозиції по її удосконаленню.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні проведено широкомасштабне клініко-епідеміологічне дослідження проблеми гострої черепно-мозкової травми і здійснено науково обгрунтований прогноз подальшого розвитку ситуації з одночасною оцінкою адекватності існуючої системи надання відповідної медичної допомоги.

Вперше розроблені і сформульовані науково-методичні основи сучасного періоду і подальшого розвитку системи нейрохірургічної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі, науково обгрунтовані та визначені нові організаційно-методичні і нормативно-правові положення, що визначають функціонування і перспективний розвиток в Україні спеціалізованої нейрохірургічної служби, головні з яких покладені в основу початої в державі реорганізації існуючої системи охорони здоров'я.

Вперше виділений комплекс клініко-морфологічних і фізіолого-біохімічних особливостей тяжкої черепно-мозкової травми для об'єктивізації клінічного прогнозу та оцінки якості медичної допомоги.

Вперше розроблені галузеві стандарти медичних технологій при гострій черепно-мозковій травмі.

Вперше розроблена комп'ютерна експертна система діагностики і лікування гострої черепно-мозкової травми.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені клініко-епідеміологічні дослідження гострої черепно-мозкової травми в Україні і визначення її динаміки на протязі тривалого часу дозволили об'єктивно вивчити стан проблеми, обґрунтувати методологію і основні напрямки роботи по підвищенню ефективності і покращанню результатів спеціалізованої нейрохірургічної допомоги.

Отримані результати клініко-морфологічних та фізіолого-біохімічних досліджень при черепно-мозковій травмі дозволили оптимізувати процес надання медичної допомоги при тяжкій черепно-мозковій травмі - основній причині інвалідизації та смертності постраждалих.

На підставі отриманих даних вперше в Україні науково обґрунтована необхідність і проведені ліцензування та сертифікація нейрохірургічних відділень.

Розроблені і впроваджені стандарти медичних технологій при черепно-мозковій травмі, а також експертна комп'ютерна система 'Ургент-1.0', що дозволило уніфікувати на сучасному рівні надання відповідної медичної допомоги в різних лікувально-профілактичних закладах та за відсутності в непрофільних стаціонарах необхідної діагностичної апаратури і підготовлених фахівців уточняти діагноз і визначати єдино вірну лікувальну тактику.

Реалізація запропонованого комплексу організаційно-методичних та клінічних заходів дозволила в останні роки суттєво покращити в Україні результати нейрохірургічної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі, особливо в досліджуваних регіонах сільської місцевості, наблизивши їх до міського рівня.

Науково обґрунтовані шляхи подальшого реформування нейрохірургічної служби України, а саме наступні першочергові заходи:

впровадження сучасних принципів надання первинної госпітальної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі в непрофільних лікувальних закладах, особливо в сільській місцевості. В зв'язку з цим в окремих областях доцільно розподілити функції завідувача обласним нейрохірургічним відділенням і головного нейрохірурга області;

обов'язкова госпіталізація постраждалих з черепно-мозковою травмою середнього і важкого ступенів в нейрохірургічні стаціонари (незалежно від відстані транспортування за умови відсутності виражених вітальних порушень), їх обстеження і лікування по уніфікованих схемах;

подальше удосконалення системи сертифікації відділень, що забезпечують невідкладну нейрохірургічну допомогу, відповідно сучасним вимогам до їх роботи (цілодобове чергування нейрохірурга, наявність і можливість цілодобового використання комп'ютерного томографа);

розробка уніфікованіх протоколів лікування хворих з гострою черепно-мозковою травмою в спеціалізованих нейрохірургічних стаціонарах в залежності від виду патології та важкості стану постраждалого.

Результати проведених наукових досліджень лягли в основу головного нормативно-правового документу, регламентуючого в даний час функціонування і подальший розвиток профільної служби - Наказу МОЗ України від 24.11.94р. №295 'Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості нейрохірургічної допомоги населенню України' і проведення ліцензування та сертифікації обласних нейрохірургічних відділень з попередньою розробкою номенклатури нейрохірургічних втручань по категоріям складності (Вказівка МОЗ України від 05.05.95р. №143 'Про проведення перевірки виконання Наказу міністра охорони здоров'я України від 24.11.94р. №295 'Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості нейрохірургічної допомоги населенню України'). Досвід вперше проведеної в Україні роботи такого напрямку був використаний для початої на виконання Основ Законодавства України про охорону здоров'я широкомасштабної роботи по ліцензуванню і акредитації лікувально-профілактичних установ системи Міністерства охорони здоров'я України (Наказ МОЗ України від 29.07.96р. №236 'Про проведення експерименту з ліцензування та акредитації лікувально-профілактичних закладів системи Міністерства охорони здоров'я України', Постанова Кабінету Міністрів України від 15 липня 1997р. №765 'Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров'я', Наказ МОЗ України від 29.09.97р. №287 'Про акредитацію закладів охорони здоров'я'). Розробки сучасних підходів до діагностики і лікування черепно-мозкової травми з метою підвищення їх ефективності і якості включені у вигляді відповідного фрагменту до галузевих стандартів медичних технологій, затверджених Наказом МОЗ України від 27.07.1998р. за №226 ' Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей'.

Розроблена і запропонована для практичного використання комп'ютерна експертна система 'Ургент-1.0' впроваджена в роботу лікувально-профілактичних закладів України, що в комплексі дозволило досягти суттєвого поліпшення результатів лікування гострої черепно-мозкової травми в регіонах впровадження, зокрема зменшити смертність при тяжкій черепно-мозковій травмі з 71,9% в 1992 році до 46,6% в 1996 році.

Розроблений та запропонований для практичного використання комплекс критеріїв незворотності змін функцій головного мозку при тяжкому ураженні його впроваджений в роботу нейротравматологічного та нейрореанімаціонного відділень Інституту нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова АМН України.

За результатами дослідження видано два методичних посібника.

Особистий внесок здобувача.

Автор самостійно визначив напрямок, методологію та програму проведеного наукового дослідження, опрацював клініко-епідеміологічні дані 10206 випадків гострої черепно-мозкової травми у різних регіонах України із загальною чисельністю населення біля 4 мільйонів чоловік, запропонував, теоретично обгрунтував та розробив основні положення стандартів медичних технологій при гострій черепно-мозковій травмі, розробив теоретичне підгрунтя і програму ліцензування та сертифікації нейрохірургічних відділень, очолював комісію МОЗ України при проведенні цієї роботи, дослідив, узагальнив та конкретизував історичні аспекти, сучасні підходи і перспективи розвитку медичної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі, виконав 70% загального обсягу досліджень особливостей надання діагностичної і лікувальної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі в сільській місцевості (створення програми дослідження, узагальнення та аналіз отриманих результатів), 65% загального обсягу клініко-морфологічних та фізіолого-біохімічних досліджень тяжкої черепно-мозкової травми (всього - 457 випадків) - створення програми дослідження, безпосередній аналіз та узагальнення результатів, співставлення результатів клініко-морфологічного дослідження з фізіолого-біохімічними, пропозиції щодо практичного використання, 65% безпосередньої роботи при створенні експертної комп'ютерної системи 'Ургент-1.0' (розробка концептуальної програми, забезпечення науково-методичної та медико-аналітичної частини роботи, апробація і впровадження системи в клінічну практику).

Всі розділи дисертаційної роботи написані особисто здобувачем.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які увійшли в дисертацію, доповідались на обєднаній конференції раціоналізаторів та винахідників (Запоріжжя, 1989), ІІІ-му Конгресі Всесвітньої Федерації Українських Лікарських Товариств (Київ-Львів, 1990), VI - му зїзді невропатологів, психіатрів і наркологів Української РСР (Харків, 1990), Першій республіканській науково-практичній конференції “Медико-соціальні і біологічні аспекти безпеки руху на міському пасажирському транспорті” (Донецьк, 1990), обласній науково-практичній конференції з питань надання допомоги хворим з черепно-мозковою травмою (Вінниця, 1991), IV- му Конгресі Всесвітньої Федерації Українських Лікарських Товариств (Харків, 1992), міжнародній конференції “Компютерна медицина - 93” (Харків, 1993), семінарі “Сучасні технології - охороні здоровя: компютерні медичні системи” (Київ, 1993), Першому зїзді нейрохірургів України (Київ, 1993), Пленумі асоціації анестезіологів України “Травма. Анестезія і інтенсивна терапія” (Луганськ-Луцьк, 1994), апаратних нарадах у Міністра охорони здоровя України “Про стан організації та шляхи покращання невідкладної нейрохірургічної допомоги у Вінницькій та Чернігівській областях” (Київ, 1995; 1996), семінарі-нараді нейрохірургів України “Підвищення ефективності і розширення методичної забезпеченості інструментальних засобів діагностики нейрохірургічних форм патології. Актуальні задачі сучасної нейрохірургії” (Львів, 1996), ІV- му зїзді Всеукраїнського лікарського товариства з міжнародною конференцією “Актуальні питання реформування охорони здоровя в Україні” (Київ, 1997), Другому зїзді нейрохірургів України (Одеса, 1998), Другому Конгресі нейрохірургів Причорноморських країн (Салоніки, Греція, 1999).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад.А.П.Ромоданова АМН України та кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця і Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (Київ, 19.03.1999р., протокол №7).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 24 статтях в наукових журналах ( з них 6 - в одноосібному авторстві), 2 статтях - в збірниках наукових праць, одному авторському свідоцтві, в 19 матеріалах і тезах конгресів, з'їздів, конференцій та пленумів.

Об'єм і структура роботи. Дисертація складається із вступу, 7 розділів, заключення, висновків, списку літератури, додатка.

Загальний об'єм роботи - 297 сторінок машинопису. Робота проілюстрована 40 малюнками, має 37 таблиць. Список літератури містить 458 джерел, з них 186 - країн СНД, 272 - іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

лікування черепний мозковий травма

Проведене дисертаційне дослідження присвячене вивченню медичних аспектів проблеми гострої черепно-мозкової травми і її особливостей в Україні з метою пошуку і запропонування найбільш раціональних шляхів її рішення.

Дана мета повністю відповідає проголошеній Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я (ВООЗ) новій політиці в області удосконалення якості медичної допомоги, що спрямована на збереження життя і досягнення якнайбільш високого рівня здоров'я населення. В основу цієї політики поставлена реалізація до 2 000 року в усіх країнах-учасницях ВООЗ процесів, які гарантують безупинне поліпшення якості в системі охорони здоров'я, а також розвиток і впровадження на відповідному рівні нових медичних технологій, про що, зокрема, говориться в проектному документі ВООЗ 'Європейська політика ВООЗ по досягненню здоров'я для усіх на двадцять перше сторіччя' (ВООЗ, Женева,1997).

Водночас, варто враховувати, що досягнення оптимальної якості і максимальної ефективності медичної допомоги при мінімальних витратах має багато складових і крім гарантій економічної підтримки галузі, а також забезпечення правових механізмів діяльності суб'єктів охорони здоров'я, повинно бути дотримане гармонічне вирішення організаційних і суто професійних медичних питань, що мають безпосереднє відношення до діагностичних і лікувальних технологій (А.В.Степаненко, 1999).

Характер поставлених задач визначив методологію даного дослідження.

Попередній аналіз доступної літератури залишив вельми суперечливе враження. З одного боку - фундаментальні наукові дослідження патогенезу і клініки черепно-мозкової травми, поява і стрімкий розвиток сучасної діагностичної техніки, що дозволяє неінвазивним шляхом візуалізувати внутрішньочерепні зміни, безсумнівні досягнення в хірургічному і консервативному лікуванні черепно-мозкової травми в провідних нейрохірургічних і спеціалізованих нейротравматологічних центрах. З іншого боку - несумірна масштабність проблеми, суперечливість клінічних підходів до діагностики і лікування постраждалих, нерідко - ігнорування досягненнями медичної науки і, нарешті, явно незадовільні, в цілому, статистичні показники, що характеризують результативність вирішення проблеми в даний час, особливо в питаннях важкої травми головного мозку. Окремо слід відзначити, що на ситуацію в Україні, враховуючи як невирішенність проблеми, так і її масштабність, вкрай негативно впливає недостатнє фінансування галузі охорони здоров'я, що є проявом загальної складної економічної ситуації, характерної, зокрема, для держав перехідного періоду.

Аналіз літератури дозволив конкретизувати основні напрямки даного дослідження.

Насамперед, була нагальна потреба одержати максимально достовірну клініко-епідеміологічну характеристику гострої черепно-мозкової травми в Україні і вивчити її динаміку протягом достатньо тривалого періоду.

Вивчення клініко-епідеміологічних аспектів гострої черепно-мозкової травми було проведено на основі популяційних принципів дослідження. Усього проаналізовані дані 10206 випадків гострої черепно-мозкової травми, що відбулися в період із 1983 року по 1998 рік у 6 великих, типових для України міських і сільських регіонах із загальною чисельністю населення біля 4 мільйонів чоловік.

Дослідження носило характер одночасного спостереження, по охопленню одиниць сукупності - суцільного поряд із методом основного масиву (недоконаного суцільного) при суворому дотриманні вимог кількісної і якісної репрезентативності.

За попередніми даними частота черепно-мозкової травми складала 2 випадки на 1000 населення. Відповідно, мінімальною сукупністю населення для об'єктивної оцінки явища мало бути 199600 осіб. Популяція, що вивчалася в регіонах дослідження, майже в 20 разів переважала мінімальний обсяг вибіркової сукупності.

Розрахунки провадилися на персональному комп'ютері типу IBM/PC/XT по стандартній програмі з використанням методів варіаційної статистики.

Враховувалися й аналізувалися тільки ті випадки гострих черепно-мозкових травм, де клінічний діагноз був підтверджений комплексними даними клінічних, рентгенологічних, нейрофізіологічних, лабораторних, морфологічних досліджень.

Оцінка морфологічних особливостей важкої черепно-мозкової травми здійснена за даними 402 досліджень летальних випадків (матеріал Інституту нейрохірургії АМН України і лікувальних закладів м. Києва).

Для проведення мікроскопічних досліджень (89 випадків) головний мозок хворих, що загинули від черепно-мозкової травми, попередньо фіксувався в 10% розчині формаліну.

Досліджувалися такі відділи мозку: вогнище забою з періфокальною зоною - мозкова речовина на деякому віддаленні, відповідні ділянки мозку в протилежній півкулі, стовбур мозку і, у частині випадків, мозочок. При множинних двосторонніх забоях досліджувалися відповідні ділянки в обох півкулях.

Готувалися тотальні препарати як з області вогнища забою з періфокальною зоною, так і з такої ж ділянки протилежної півкулі. Вивчалися як целоідінові, так і заморожені зрізи. Для приготування препаратів використовувалися такі методики: оглядові - забарвлення гематоксилін-еозіном, гематоксилін-пікрофуксіном, для вивчення змін нервових клітин - тіоніном, кровоносні судини вивчалися на препаратах, імпрегнованих по Гоморі, астроцити - за допомогою золото-сулемового методу Кахала. Для оцінки стану мієлінових волокон зрізи забарвлювалися гематоксиліном Кульчицького.

У 29 випадках було проведено якісне гістохімічне дослідження активності таких окислювально-відновних ферментів як сукцінатдегідрогеназа (СДГ), малатдегідрогеназа (МДГ), лактатдегідрогеназа (ЛДГ) і НАД-діафораза в нервових клітинах і астроцитах у вогнищі забою, періфокальній зоні, на віддаленні від вогнища забою, у протилежній півкулі й у стовбурі мозку. Була вивчена також активність таких протеолітичних ферментів як кисла і лужна фосфатази.

Активність окислювально-відновних ферментів вивчали на гістологічних зрізах товщиною 10 і 20 мк, приготовлених у кріостаті з нефіксованого матеріалу. Активність НАД-діафорази визначалася по модифікації Берстона, МДГ і ЛДГ - по методиці Hess із співавт., СДГ - по методі Nachlas із спіавт., для визначення кислої і лужної фосфатаз користувалися методом Гоморі (Е.Пірс, 1962).

У якості контролю був узятий мозок загиблого від нещасного випадку, не пов'язаного з черепно-мозковою травмою.

Біохімічні дослідження були проведені на матеріалі 55 нейрохірургічних хворих у критичному стані (35 чоловіків і 20 жінок у віці 18-76 років).

Оцінювалися клінічні, фізіологічні, біохімічні, фізико-хімічні, морфологічні показники з використанням методів математичного аналізу.

Хворі обстежені по уніфікованій програмі клініко-фізіологічних показників. Ступінь важкості клінічного стану оцінювалася по прийнятим у нейрохірургії критеріям із використанням шкали коми Глазго.

При клініко-неврологічному й інструментальному обстеженні хворих використовувалися такі апаратура і методики: комп'ютерний томограф “Соматом СК” фірми Siemens; магнітно-резонансний томограф; 8-канальний енцефалограф; визначення слуховых викликаних потенціалів стовбура мозку; церебральна ангіографія; транскраніальна доплерографія; моніторування основних життєво важливих показників - ЕКГ; частота пульсу і дихання, температура тіла, пульсоксиметрія й ін.

Спеціально розроблена карта включала 33 клініко-фізіологічних показника, що вводилися в базу даних комп'ютера й у блок статистичного опрацювання інформації.

У процесі судово-медичних досліджень проводилось макроскопічне, макро-мікроскопічне і мікроскопічне дослідження травматичних уражень центральної нервової системи у 33 загиблих (27 чоловіків і 6 жінок у віці від 19 до 80 років).

Були застосовані такі гістологічні методики: забарвлення гематоксілін-эозіном, гематоксілін-пікрофуксіном, гематоксіліном Кульчицького, тіоніном по Нісслю, імпрегнація сріблом по Гоморі.

Комплекс біохімічних досліджень ліквора, артеріальної і венозної крові мозку у хворих включав такі показники: вміст катехоламінів (А.А.Бонецкий, В.И.Федоров, 1989); гама-аміномасляної кислоти - ГАМК (J. Lindgren, N. E. Andren, M.A. Grabowska-Andren, 1992); іонів калію і натрію (А.А.Покровський, 1969); загальної, вільної і зв'язаної води (Р.М.Саханова, 1974); молочної кислоти (B. K. Siesje, L. K. Granholm, A. Kjalgnist, 1968); піровиноградної кислоти (А.А.Покровський, 1969); сульфгідрильних груп (G. Ellman, 1959); загального білку і білкових фракцій (А.А.Покровський, 1969); оцінювався кислотно-основний стан на апараті мікро-Аструп ( фірми 'Радіометр', Данія); осмолярність за допомогою осмометра (тип ОМКА 1Ц-01); перекисне окислювання ліпідов (ПОЛ) і антиоксидантна активність (АОА) (И.Д.Стальная, Т.Г.Гаршівілі, 1977), інтенсивність індукованої хемілюмінесценції (ІХЛ) ( А.К.Закарян, Ю.В.Бобак, 1974) і рівень перекисної резистентності еритроцитів (ПРЕ) (А.А.Покровський, А.А.Абраров, 1964). Отримані результати піддавалися статистичному опрацюванню з використанням Т-критерія Стьюдента.

Отримані дані свідчать про те, що в 1983 році частота черепно-мозкової травми в Україні складала 2,75 + 0,02%о при значній варіабельності окремих показників (табл.1). У однорідних групах (міське і сільське населення) показники також були більш однорідними. Якщо в промислових містах, що вивчалися, частота черепно-мозкової травми коливалися від 3,10%о (м.Донецьк) до 3,73%о (м.Керч), то в переважно степових сільськогосподарських районах її показники складали від 0,35%о (Козелецький район Чернігівської області) до 0, 85%о (Калинівський район Вінницької області). Найбільш високі показники відмічалися в містах і гірській місцевості (Берегівський район Закарпатської області).

Таблиця 1. Частота черепно-мозкової травми (ЧМТ) в досліджених регіонах України (на 1 000 населення)

Досліджуваний регіон	Частота ЧМТ
м.Київ	1,53%о
м.Донецьк	3,10%о
м.Керч	3,73%о
Берегівський район Закарпатської області	6,96 %о
Калинівський район Вінницької області	0,85 %о
Козелецький район Чернігівської області	0,35 %о
У середньому	2,75+0,02%о

Не виключено, що в сільській місцевості, крім об'єктивно більш низької частоти гострої черепно-мозкової травми, на її показники впливав і такий чинник як віддаленість медичної допомоги і, відповідно, менша кількість звернень при легкій травмі, особливо при струсі головного мозку.

Серед травмованих було 67,17% постраждалих чоловічої статі і 32,83% - жіночої.

Побутова травма була ведучою - 66,99% усіх випадків, дорожньо-транспортна -21,90% і виробнича - 4,87%.

Алкогольне сп'яніння відзначено в 21,95% спостережень.

Структурний аналіз черепно-мозкової травми свідчив про значне переважання легких її форм. Струс і забої головного мозку легкого ступеня були відмічені в 75,23% спостережень, забої головного мозку середнього і важкого ступеня - у 20,45% спостережень, внутрішньочерепні гематоми - у 4,32%. Таким чином, легка черепно-мозкова травма зустрічалася в 75,23% випадків, важка - тільки в 24,77%. Ці показники не відрізнялися значно по окремих регіонах, що свідчить про загальну тенденцію в структурі черепно-мозкової травми того періоду часу, що вивчався (табл.2).

Таблиця 2. Структура черепно-мозкової травми в досліджених регіонах України (%)

Регіон	Структура черепно-мозкової травми
	струс головного мозку і забої легкого ступеня	забої головного мозку середнього і важкого ступеня	внутрішньочерепні гематоми
м.Київ	80,09%	16,77%	3,14%
м.Донецьк	73,13%	18,85%	8,02%
м.Керч	83,47%	6,90%	9,62%
Берегівський район Закарпатської області	80,48%	19,52%	-
Калинівський район Вінницької області	69,23%	25,64%	5,13%
Козелецький район Чернігівської області	65,00%	35,00%	-
У середньому	75,23%	20,45%	4,32%

Одним із важливих показників, що відображають стан і кваліфікованість надання медичної допомоги при черепно-мозковій травмі, є частота госпіталізації постраждалих.

Слід зазначити, що структура госпіталізацій істотно не відрізнялася від загальної структури черепно-мозкової травми, що мала місце, спостерігалася лише деяка зміна показників за рахунок загиблих на місці події і відмови від госпіталізації (табл.3).

Таблиця 3. Структура госпіталізації з приводу черепно-мозкової травми в досліджених регіонах України (абсолютні цифри, %)

Регіон	Структура госпіталізації
	струс головного мозку і забої легкого ступеня	забої головного мозку середнього і важкого ступеня	внутрішньочерепні гематоми	Усього
1	2	3	4	5
м.Київ	1801 (79,10%)	401 (17,61%)	75 (3,29%)	2277
М.Донецьк	1653 (72,72%)	435 (19,14%)	185 (8,14%)	2273
м.Керч	392 (83,23%)	33 (7,01%)	46 (9,76%)	471
Береговский район Закарпатської обл.	312 (79,39%)	81 (20,61%)	-	393
Калиновский район Вінницької області	21 (63,64%)	10 (30,30%)	2 (6,06%)	33
Козелецкий район Чернігівської обл.	12 (63,16%)	7 (36,84%)	-	19
Разом	4191 (76,67%)	967 (17,69%)	308 (5,64%)	5466 (100%)

При порівняльному аналізі даних по регіонах, що вивчалися, співвідношення госпіталізованої легкої і важкої черепно-мозкової травми коливалося незначно - від 74,47% : 25,53% до 85,82% : 14,18%.

В той же час, суттєво відрізнялися показники смертності. У досліджуваній популяції вона склала 0,06%о, коливаючись від нульового показника до 0,11%о.

Варто уваги, що 61 постраждалий (0,016%о) загинув на місці події і 165 (0,044%о) - у лікувальних закладах. У загиблих на догоспітальному етапі основними причинами смерті були внутрішньочерепні гематоми (41 випадок) і тяжкі забої мозку ( 20 випадків).

Це співвідношення основних причин смерті - 2:1, змінюється серед осіб, які загинули в стаціонарі - 88:77 і ще більше зміщується у бік забоїв серед померлих після операції - 43:58. Подібну зміну співвідношень, мабуть, можна пояснити рядом чинників. По-перше, в осіб, що загинули на догоспітальному етапі, практично завжди виявлялися як масивні внутрішньочерепні гематоми, так і важкі забої мозку, проте, в зв'язку з виразністю крововиливів, саме вони вказувалися в якості основної причини смерті. По-друге, при сполученні внутрішньочерепної гематоми і забою головного мозку буває дійсно складно, навіть при патологоанатомічному дослідженні, визначити, що є основною причиною летального кінця. До того ж, частина з цих хворих оперується з приводу і гематом, і забоїв головного мозку, але оскільки гематоми видаляються, при аутопсії виявляється тільки вогнище забою, навіть після його часткового видалення, він же і вказується в якості основної причини смерті. Показники лікарняної і післяопераційної летальності наведені в таблиці 4.

Таблиця 4. Лікарняна і післяопераційна летальність при черепно-мозковій травмі в досліджених регіонах України (%)

Регіон	Лікарняна летальність	Післяопераційна летальність
1	2	3
м.Київ	2,83%	3,93%
1	2	3
м.Донецьк	1,91%	2,14%
м.Керч	3,34%	3,49%
Берегівський район Закарпатської області	-	-
Калинівський район Вінницької області	14,63%	12,24%
Козелецький район Чернігівської області	-	-
У цілому	2,33%	2,81%

Слід зазначити, що в структурі смертності від черепно-мозкової травми фігурують тільки два чинники: внутрішньочерепні гематоми і забої головного мозку. В даному випадку такий поділ є, мабуть, штучним і не відбиває суті питання, оскільки гострі внутрішньочерепні гематоми завжди сполучалися із забоями мозку, тому виділення основної причини смерті є суб'єктивним. Смертність населення від внутрішньочерепних гематом склала 1,6%, а від забоїв головного мозку - 1,2%.

У цілому, летальні результати відмічалися тільки при важкій черепно-мозковій травмі, загальний показник летальності склав 2,8%. Післяопераційна летальність (2,81%) незначно відрізнялася від лікарняної (2,33%). Цілком ймовірно, це пояснюється тим, що основній масі постраждалих із важкою черепно-мозковою травмою застосовувалося хірургічне лікування.

Звернули на себе увагу показники черепно-мозкової травми в сільській місцевості. Так, у найбільш репрезентативному з досліджених Калинівському районі Вінницької області при відносно низькій частоті черепно-мозкової травми - 0,85%о, частота госпіталізації виявилася також вельми невисокою - 0,64%о. При цьому в районі фіксувалася достатньо висока загальна смертність від черепно-мозкової травми - 0,08% і найвища лікарняна летальність - 14,63%, що більш ніж у 6 разів (!) перевищувало середній показник в Україні. Стан алкогольного сп'яніння було відзначено в 25,81% постраждалих, що також істотно перевищувало середній показник.

Отримані дані змусили нас звернути особливу увагу на ситуацію з черепно-мозковою травмою в сільській місцевості, в зв'язку з чим у 1992 році було проведено спеціальне поглиблене дослідження проблеми у всіх районах Вінницької області.

У вказаному році в центральні районні лікарні області, а також у дільничні лікарні сільської місцевості було доставлено 3246 постраждалих із гострою черепно-мозковою травмою.

Аналіз отриманих даних дозволив віднести до особливостей гострої черепно-мозкової травми в сільській місцевості наступні: переважна більшість легкої черепно-мозкової травми - 2954 постраждалих із 3246 ( 91,0%), низька частота травм у дітей - усього 236 постраждалих, що склало 7,3% до загального числа травмованих, надто високі показники летальності при тяжкій черепно-мозковій травмі: у наших спостереженнях - 71,9%, а також високу частоту травм, отриманих у стані алкогольного сп'яніння - 39,0%.

Кожний десятий постраждалий із сільської місцевості з гострими внутрішньочерепними гематомами оперувався викликаним з обласного центру нейрохірургом із значним запізненням, у стадії клінічної декомпенсації. Водночас, у 20% випадків виклики нейрохірурга були необґрунтованими.

Отримані результати переконливо свідчать про незнання клініки й особливостей гострої черепно-мозкової травми з боку більшості медичних працівників, що в сполученні з віддаленістю спеціалізованої медичної допомоги призводить до трагічних результатів, яких можна було б уникнути.

Підтвердженням останньої тези є результати проведених в наступні роки цілеспрямованих заходів, санкціонованих відповідними наказами Вінницького обласного управління охорони здоров'я. Впровадження принципів цільової госпіталізації постраждалих із важкою черепно-мозковою травмою безпосередньо в обласне нейрохірургічне відділення, організація цілодобового чергування нейрохірургів і цілодобової роботи комп'ютерного томографа, застосування комп'ютерної експертно-консультативної системи 'Ургент-1.0' в комплексі дали можливість до 1996 року знизити летальність при тяжкій черепно-мозковій травмі в сільських районах області з 71,9% до 46,6%, тобто більш ніж в 1,5 рази, порівнюючи з показниками 1992 року.

Вибіркові клініко-епідеміологічні дослідження останніх (1992-1998) років дозволили уточнити показники сучасної черепно-мозкової травми, і, з урахуванням раніше отриманих даних, простежити її динаміку та прогнозувати подальший розвиток ситуації.

Останнім часом частота гострої черепно-мозкової травми в Україні коливається в різних регіонах від 2,3 до 6,0%о, складаючи, в середньому, 4,0 - 4,2%о, тобто біля 200 тис. чоловік протягом року. Фактично, протягом минулих 10-15 років відбулося збільшення її частоти майже в 2 рази.

Нейрохірургічні відділення України традиційно орієнтовані на переважне надання медичної допомоги хворим саме з цим видом патології. Так, якщо в 1996 році постраждалі з травматичними ураженнями нервової системи складали 69,8% серед загальної кількості хворих, госпіталізованих у нейрохірургічні стаціонари (52 278 осіб із 74 896, в т. ч. з гострою черепно-мозковою травмою - 43940 (58,7%), то й у 1998 році це співвідношення не змінилося - також 69,8% (55567 із 79592, в т.ч. з гострою черепно-мозковою травмою - 46815 (58,8%). При практично незмінних відносних показниках госпіталізованих з черепно-мозковою травмою прогресуюче зростає кількість і, відповідно, питома вага госпіталізацій постраждалих із тяжкою черепно-мозковою травмою. Якщо в 1993 році хворі з черепно-мозковою травмою середнього і важкого ступенів тяжкості складали за даними відділення нейротравми Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України 15,8%, то в 1998 році - вже 29,3% на фоні неухильного росту кількості госпіталізованих, відповідно 740 і 845 хворих. Аналогічні дані наводять по різних містах і регіонах України А.С.Владика, А.П.Король (1998), І.С.Качуровський із співавт. (1998), С.В.Комарницкий із співавт.(1998), С.С.Опанасец із співавт. (1998) і ін.

Незмінність, сталість, масштабність і достовірність відзначених тенденцій дають підставу припускати і надалі зростання частоти гострої черепно-мозкової травми і її тяжкості.

Такий прогноз закономірно припускає необхідність поглибленого вивчення тяжкої черепно-мозкової травми, що почастішала, як основної причини летальності та інвалідизації постраждалих з метою виробки найбільш адекватних підходів до діагностики, клінічного прогнозу і, відповідно, максимально обгрунтованої лікувальної тактики. Таке дослідження мало безсумнівний науковий інтерес і в плані обгрунтованості наявних показників летальності, що спостерігаються при тяжкій черепно-мозковій травмі як своєрідного критерію якості проведеного лікування.

Відомо, що тяжкість клінічних проявів і, в остаточному підсумку, результатів лікування черепно-мозкової травми, насамперед, визначається супутніми морфологічними змінами речовини головного мозку.

У зв'язку з цим, викликало безсумнівний інтерес дослідити основні морфологічні аспекти тяжкої черепно-мозкової травми.

Були вивчені і проаналізовані багаторічні матеріали патоморфологічного обстеження головного мозку 402 постраждалих, загиблих у результаті тяжкої черепно-мозкової травми.

Аналіз морфологічних досліджень показує, що в дітей і підлітків спостерігалися великі забої, що поширювалися частіше на лобову, скроневу і тім'яну долі. Одиничні вогнища відзначалися рідко. Також рідко спостерігалися забої з геморрагічним інфаркуванням. У той же час, достатньо часто відмічалися крововиливи в стовбур мозку. Слід зазначити, що в цих спостереженнях більшість дітей померло в перші 24 години після травми: до 12 годин - 14, до 24 годин - 10 дітей, що свідчить про важкість травми. Звертає на себе увагу, що в даній віковій групі частіше були відсутні компактні вогнища забою з крововиливом, але визначалися поширені на значному протязі дрібні вогнища крововиливів.

У осіб молодого і середнього віку в більшості спостережень вогнища забоїв супроводжувалися вираженими субпіальними і субдуральними крововиливами, були подані безструктурними масами з геморрагічним інфаркуванням. При цьому, як правило, крововилив у забій був у вигляді компактного вогнища і лише по його периферії, у перифокальній зоні, визначалися дрібні кулеподібні, у вигляді смужок і неправильної форми крововиливи, що оточували вогнище контузії. Мозкова речовина періфокальної зони в цих випадках була змінена, набрякла. Локалізація забоїв була різноманітна, проте переважали ураження лобової і скроневої, дещо рідше - тім'яної долей. Забої охоплювали кору головного мозку і підкіркову білу речовину.

У невеличкій кількості спостережень ( 7) у постраждалих молодого віку і, в одиничних спостереженнях ( 2 ), середнього віку відмічалася дифузне аксональне ушкодження мозку. Це один із найважчих видів травми головного мозку, що призводить до швидкого набряку його. Дифузне ушкодження мозку проявлялося наявністю дрібнокрапкових крововиливів у корі, підкіркових відділах, мозолистому тілі і стовбурових відділах мозку.

На відміну від двох описаних вище вікових груп у літньому і старечому віках збільшувалася частота внутрішньочерепних крововиливів, а також ушкоджень кісток черепа. Практично в кожного другого-третього постраждалого відмічався внутрішньочерепний крововилив. Крововиливи були великих розмірів, нерідко з проривом у шлуночки мозку і їх тампонадою кров'ю. В той же час, відзначалося зростання одиничних вогнищевих забоїв із значно вираженим геморрагічним інфаркуванням. У цих випадках дрібні крововиливи навколо основного вогнища забою макроскопічно не визначалися. В чверті випадків спостерігалися крововиливи в стовбурові відділи мозку.

При мікроскопічному дослідженні загальною для усіх вікових груп виявилася наявність вогнищ деструкції нервової тканини. У дитячому віці вони були дрібними. Визначалася велика кількість дрібних крововиливів, між якими знаходилася мало змінена мозкова речовина. Нервова тканина виглядала набрякло розпушеною. Звертала на себе увага різка гіперемія дрібних судин кори і підкіркової білої речовини: прекапілярів і капілярів, що формують мережі. Ці зміни судин виявлялися в періфокальній зоні і поблизу вогнища забою, на віддаленні спостерігалася лише гіперемія судин середнього калібру. У нервових клітинах спостерігалися виражені деструктивно-дистрофічні зміни. Зміни астроцитів (клазматодендроз) були виражені помірно.

У постраждалих молодого і середнього віків забій головного мозку здебільшого мав вигляд компактного вогнища, імбібованого кров'ю. Частота дрібних, різноманітної форми крововиливів у періфокальній зоні зменшувалася й у середньому віці вони майже не визначалися. Зміни мозкової речовини періфокальної зони були виражені сильніше. Поряд із дифузним розпушенням нервової тканини внаслідок набряку вогнищево визначалися т. зв. 'губчастий' і 'пористий' стани. Відзначалася гіперемія судин середнього калібру, діапедезні періваскулярні крововиливи, явища плазморрагії, дистрофічні зміни нервових клітин.

Зміни такого характеру спостерігалися також в осіб літнього віку й у старих. При цьому на перший план виступали судинні зміни. Набряк білої речовини головного мозку був виражений у меншому ступені. Мієлінові волокна при забарвленні гематоксиліном Кульчицького виглядали набряклими, проте чітко видимі здуття їх і фрагментація були не настільки вираженими, так само, як і вогнища демієлінізації тканини.

Описані вище морфологічні зміни були найбільше вираженими в безпосередній близькості від вогнища забою, тобто в періфокальной зоні, поступово слабнучи в міру віддалення від нього. Оскільки вогнища контузії в переважній більшості випадків були множинними і часто двосторонніми, то морфологічні зміни виявлялися в обох півкулях і в стовбурових відділах мозку. Первинні забої стовбура мозку в наших спостереженнях зустрічалися рідко (усього 4 спостереження). Визначалися вторинні одиничні або множинні крововиливи в стовбурові відділи, набряк стовбура мозку.

Відомо, що черепно-мозкова травма не тільки супроводжується різноманіттям морфологічних змін, але також і порушенням процесів метаболізму. В цьому аспекті суттєвий інтерес викликало гістохімічне дослідження таких окислювально- відновних ферментів як СДГ, МДГ, ЛДГ і НАД-діафораза, зокрема, для з'ясовування взаємовідносин процесів дихання і гліколізу. Вивчення ж таких ферментів, як кисла і лужна фосфатази, дало можливість певною мірою скласти уявлення про виразність дистрофічних і некротичних процесів у клітинах і тканинах, про порушення гемато-енцефалічного бар'єра - проникності судинних стінок, а також встановити наявність або відсутність кореляцій із морфологічними знахідками.

З цією метою було зроблено якісне дослідження (29 спостережень) вищевказаних окислювально-відбудовних і протеолітичних ферментів.

Виявлено цілком визначений зсув активності ферментів при забоях головного мозку, що корелює із виявленими морфологічними змінами основних компонентів нервової тканини ( нейронів, астроцитів, судин).

Забої головного мозку у хворих з летальним кінцем супроводжувалися зниженням активності ферментів, що вивчалися, ( СДГ, МДГ і НАД-діафорази) як у нервових клітинах, так і в астроцитах кори і білої речовини півкулі на стороні забою. Активність ЛДГ у цих спостереженнях виявлялася дещо підвищеною. Поблизу вогнищ деструкції нервової тканини підвищувалася активність кислої фосфатази і знижувалася активність лужної фосфатази. Останнє свідчить про порушення проникності судинних стінок, що підтверджується даними морфологічного дослідження, котре виявляло періваскулярні діапедезні крововиливи і плазморрагію. Зсуви ферментної активності були більш вираженими на стороні забою. У півкулі, протилежній забою, також виявлялися зміни активності ферментів, але менше виражені.

У спостереженнях із множинними двосторонніми вогнищами контузії також відмічався зсув активності ферментів убік зниження в нервових клітинах, астроцитах і ендотелії судин в обох півкулях.

У нервових клітинах і астроцитах півкуль зниження активності ферментів було більш вираженим, ніж у таких же клітинах стовбура мозку, що, на нашу думку, можна пояснити неоднаковим функціональним станом цих клітин у різних відділах головного мозку.

Таким чином, результати проведених гістохімічних досліджень підтвердили положення про те, що при черепно-мозковій травмі відбувається пригнічення окислювальних процесів (ферменти СДГ, МДГ, НАД-діафораза) і посилення гліколіза ( ЛДГ ). Водночас, під впливом травми активність таких ферментів як СДГ і МДГ змінюється не в однаковому ступені. Поряд із спостереженнями, в котрих ступінь зниження активності СДГ і МДГ відносно однакова, у більшості випадків виразність цих змін виявилася різною. При значному зниженні активності СДГ, зниження активності МДГ у тому ж випадку може бути менш вираженим. Показники зміни активності окислювальних і протеолітичних ферментів у великому ступені залежать від тривалості післятравматичного періоду. Гістохімічне дослідження протеолітичних ферментів свідчить про визначений зсув їхньої активності, що корелює із морфологічними деструктивними-дистрофічними змінами.

Результати проведених досліджень показали, що тяжка черепно-мозкова травма супроводжується різноманіттям морфологічних змін головного мозку.

Макроскопічна картина має свої особливості в залежності від віку постраждалого. Поширені, більш поверхневі вогнища забою відмічаються в дитячому та юнацькому віці і бувають представлені дрібними вогнищами деструкції з геморрагічним інфаркуванням та невеликих розмірів крововиливами різноманітної форми, розташованими, в основному, у корі і підкірковій білій речовині.

Велика кількість дрібних вогнищ крововиливу навколо великого основного вогнища характерна для молодого і середнього віків. У молодому віці спостерігаються також дифузні ушкодження різних відділів мозку. У літньому і старечому віках вогнища забою обмежені і компактні. З віком збільшується частота внутрішньочерепних крововиливів. В усіх випадках відзначався виражений тією чи іншою мірою набряк головного мозку. У дитячому, молодому і середньому віках набряк виражений у більшій мірі, ніж у літньому і старечому.

При мікроскопічному дослідженні ступінь виразності набряку-набубнявіння головного мозку також різноманітна і виявлялася у вигляді набряклого розпушення нервової тканини - 'спонгіозного' (губчастого) і 'пористого' станів.

Мікроскопічно відмічалися різноманіття і різний ступінь виразності змін усіх компонентів нервової тканини: астроцитів, олігодендроглії, нервових клітин, кровоносних судин.

Проведене з використанням гістохімічних методів дослідження комплексу окислювально-відбудовних і протеолітичних ферментів свідчить про цілком певний зсув їхньої активності при забоях головного мозку, що корелює із морфологічними змінами. Результати дослідження підтверджують, що при черепно-мозковій травмі відбувається пригнічення окислювально-відновних процесів і посилення гліколізу.

Базуючись на результатах клінічних і проведених морфологічних досліджень по вивченню причин летальності при тяжкій черепно-мозковій травмі, у цій категорії постраждалих можна виділити дві основних групи:

Постраждалі, де травма не призвела до несумісних з життям ушкодженням. Смерть хворих обумовлена іншими обставинами.

Постраждалі з несумісними з життям ушкодженнями мозку, при яких відновлення його функції неможливо.

Останні - група інкурабельних хворих із грубими органічними ушкодженнями стовбура мозку первинного або вторинного характеру у вигляді масивних крововиливів із загибеллю нервової тканини, явищами різко вираженого набряку і поширеними вогнищами забою.

Аналіз спостережень першої групи змусив нас звернутися до дуже суперечливої дотепер і усе ще остаточно не вирішеної проблеми критеріїв смерті головного мозку.

Результати проведених досліджень свідчать про те, що основними показниками смерті мозку в нейрохірургічних хворих на сучасному етапі розвитку медицини варто вважати наявність необоротних грубих структурних уражень стовбурових відділів мозку і необоротність метаболічних розладів діяльності головного мозку. Необоротність ушкодження стовбура мозку діагностується на підставі клініко-фізіологічних показників у хворих в стані атонічної коми (3 бали за шкалою коми Глазго при стійкій відсутності або неефективності спонтанного дихання, відсутності викликаних потенціалів мозкового стовбура при безсумнівному первинному грубому органічному ушкодженні головного мозку (за даними комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії).

Основними морфологічними критеріями смерті мозку варто вважати:

1. Первинні великі одиничні або множинні забої головного мозку з поширенням на прилеглу білу речовину, утворення внутрішньомозкових гематом із їхнім проривом у шлуночкову систему.

2. Первинні ушкодження стовбурових і стовбурово-гіпоталамічних відділів мозку - забої, первинні крововиливи в стовбурові відділи.

3. Генералізовані аксональні ушкодження гіпоталамуса і стовбурових відділів мозку, при яких уражаються життєво важливі утворення ромбовидної ямки, центральна сіра речовина середнього мозку.

У зонах “аксональних ушкоджень” спостерігалися деструктивні і дегенеративно-дистрофічні зміни нервових клітин. Характерними є зміна структури аксонів нервових клітин у вигляді фрагментації, зміна контурів мієлінової оболонки з її розривом і утворенням “мієлінових куль”; необоротні грубі вторинні судинні ушкодження діенцефально-стовбурових відділів. Поряд із первинними ушкодженнями постійно визначалися і вторинні: поширені набряк і набубнявіння півкуль головного мозку, його стовбура, дислокації (різко виражене сдавлення шлуночків і виражений зсув серединних структур).

...