Особливості перебігу інфаркту міокарда при використанні пефторану

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості перебігу інфаркту міокарда при використанні пефторану

Черкасова Ольга Григорівна

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

перфторан інфаркт міокард

Актуальність теми. Інфаркт міокарда (ІМ) є однією з основних причин смертності та інвалідизації пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи (Чазов Е.И., 1992, Возіанов О.Ф.,1996). За даними експертів робочої групи європейського товариства кардіологів (Sans S., Keselot H. et al., 1998), смертність від ІМ в Україні значно вища, ніж в інших європейських країнах, що погіршує загальний стан здоров'я нації в цілому і приносить значні економічні збитки.

Впровадження в практику даних фундаментальних досліджень, одержаних впродовж останніх років, дозволило істотно знизити лікарняну летальність і покращити прогноз при цьому захворюванні (Антоненко Л.М. і співавт., 1995; Мала Л.Т., Дикун Я.В., 1995). Однак пошук нових підходів до лікування ІМ залишається актуальною проблемою.

Доведено, що основною детермінантою смертності від інфаркту служить розмір ушкодженого міокарда, що й обумовило розробку методів, спрямованих на його захист шляхом зменшення споживання ним кисню, або ж відновлення перфузії в ішемізованих тканинах(Braunwald E., 1988; Yusuf S.,1987). Ось чому поява препарата, здатного покращити доставку кисню до міокарду і водночас знизити потребу в ньому, викликала інтерес. Це негемоглобіновий переносник кисню - перфторан, 10 об.% субмікронна емульсія на основі перфторвуглецевих сполук із газотранспортною функцією (Воробьев С.И., 1997), що дає принципово нову можливість підійти до проблеми ліквідації гіпоксії, як одного з патофізіологічних механізмів формування і розвитку необоротних змін в міокарді.

Медико-біологічне застосування перфторвуглецевих емульсій визначається їх здатністю до газотранспорту (Иваницкий Г.Р. и соавт., 1993, 1995), яка обумовлена, по-перше, безпосереднім транспортом кисню та вуглекислого газу пропорційно до перепаду їх напруження, по-друге, посиленням потоків газів внаслідок зростання їх масопереносу між еритроцитами і тканинами (Воробьев С.И., и соавт., 1989, Иванов К.П., 1987, Исламов Б.И, 1991, Голубев А.М., 1993); по-третє, утворенням додаткової ємкості для кисню в плазмі (демпфера) (Кузнецова И.Н., 1993, 1997). На підставі переконливих експериментальних досліджень (Исламов Б.И. и соавт., 1987, 1991), було доведено здатність перфторвуглеців завдяки своїм малим розмірам (0,1мкм) проходити капіляри, непрохідні для еритроцитів через набряк тканин, спазм прекапілярних сфінктерів, закупорку капілярів гіпоксичними еритроцитами. Крім того, в експериментальних роботах (Воробьев С.И., Маевский Е.И. 1989, Исламов Б.И., 1991) відзначено збільшення коронарного кровообігу внаслідок зниження в'язкості крові, яка достовірно зменшується безпосередньо після уведення перфторану.

Зростання проникності клітинних мембран при ішемії - один з основних, коли не вирішальний фактор, що посилює пошкодження клітин. Введення перфторвуглецевих емульсій супроводжується тимчасовим накопиченням мінімальних їх кількостей в саркоплазматичних мембранах кардіоміоцитів, модифікуючи мембрани клітин, тим самим зменшуючи ішемічні і реперфузійні пошкодження міокарда (Forman M.B. et al., 1992).

Таким чином, ідея про доцільність використання перфторану при ішемічних ураженнях міокарда (Белоярцев Ф.Ф., 1980) втілювалася здебільшого в експериментальних роботах (Ладилов Ю.В. и соавт., 1991, 1992). В окремих роботах по його використанню при ІМ в клініці показано сприятливий вплив на центральну гемодинаміку, зменшення ризику тромбоутворення і поліпшення реології крові (Алиев О.М. и соавт., 1997). Проте це спостереження не дає повної уяви про вплив перфторану на розміри осередку некрозу, особливості клінічного перебігу ІМ в ранньому і віддаленому періодах, що й спонукало нас провести дане дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота була виконана як фрагмент планової науково-дослідної роботи “Розробити технологію використання негемоглобінового переносника кисню - перфторану - при критичних станах в умовах експерименту і клініки” (реєстраційний шифр договору по МОЗ України ЦФ 406).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - науково обгрунтувати можливість і доцільність використання негемоглобінового переносника кисню - перфторану - в комплексній терапії гострого періоду інфаркту міокарда шляхом оцінки результатів лікування в найближчому і віддаленому періодах.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі дослідження:

1.Визначити особливості клінічного перебігу інфаркту міокарда після використання перфторану.

2.Оцінити величину зони некрозу і визначити динаміку біоелектричних змін в міокарді у хворих на інфаркт міокарда в процесі комплексного лікування із застосуванням перфторану і без нього.

3.З'ясувати динаміку показників симпато-адреналової, гістамінореактивної та серотонінергічної систем у хворих на інфаркт міокарда в процесі традиційного лікування і на тлі використання перфторану.

4.Вивчити стан скоротної здатності міокарда у хворих на інфаркт міокарда після проведеного лікування з використанням перфторану і без нього.

5.Провести ретроспективне спостереження хворих, що перенесли інфаркт міокарда, після різних варіантів початкової терапії.

Наукова новизна роботи. У виконаній роботі вперше в клініці у хворих на ІМ в комплексі інтенсивної терапії гострого періоду використаний негемоглобіновий переносник кисню перфторан. Вивчено особливості клінічного перебігу ІМ після використання препарату. На підставі вивчення динаміки електрофізіологічних показників доведена здатність препарату обмежувати прогнозовану зону некрозу. З'ясований механізм сприятливого ефекту, зумовленого здатністю перфторану зменшувати ішемію в периінфарктній зоні і завдяки цьому сприяти збереженню більшої кількості життєздатних кардіоміоцитів. Виявлено зменшення числа епізодів транзиторної ішемії міокарда і шлуночкових екстрасистол, в тому числі групових і високих градацій (типу R/T), у пацієнтів, що одержали перфторан в комплексі інтенсивної терапії. Показано зменшення порушення і прискорення включення компенсаторних можливостей симпато-адреналової, гістамінореактивної і серотонінергічної систем при використанні перфторану. Встановлений сприятливий вплив інфузії перфторану на найближчі і віддалені результати лікування.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропонована схема комплексної терапії гострого періоду ІМ з використанням одноразової інфузії перфторану в сумарній дозі 4-5 мл/кг ваги тіла сприяла зменшенню вираженості больового синдрому на початку лікування, що може бути пояснене зменшенням рівня гіпоксемії і тканинної гіпоксії. Це підтверджується вивченням динаміки показників газів крові і кислотно-основного стану. Доведено, що включення перфторану в комплекс інтенсивної терапії ІМ веде до зменшення розмірів кінцевої зони некрозу, яка склала в цій групі хворих 17,4% у порівнянні з 21% у групі, що його не одержала. При цьому об'єм збереженого міокарда в першому випадку становив 27%, а в другому - 12,5%. З'ясовано, що при використанні перфторану в комплексі інтенсивної терапії гострого періоду ІМ швидше і більш повно відбувається відновлення функції міокарда, що веде до меншої вираженості тяжкості серцевої недостатності як в ранньому, так і у віддаленому періодах. Встановлено, що у хворих, що отримали перфторан, швидше відновлюється до фізіологічного рівня функціонування стрес-лімітуючої системи при кращому збереженні її резервів. Це дає підставу вважати більш доцільним формування адаптації у цієї категорії хворих. Визначено більш повне відновлення працездатності у хворих, що отримали перфторан в комплексі інтенсивної терапії, що підтверджується і більшою частотою повернення їх до праці.

Прийнята схема інтенсивної терапії з одноразовим введенням перфторану покращила результати лікування хворих в найближчому та їх стан у віддаленому періодах ІМ. Результати дослідження впроваджені в практику роботи інфарктного і реанімаційного відділень КО ШМД м.Дніпропетровська. Використання препарату в комплексній терапії супроводжується покращенням самопочуття хворих в ранньому постінфарктному періоді завдяки зменшенню проявів больового синдрому та кінцевих результатів лікування, що підтверджується зменшенням проявів серцевої недостатності. Розрахунок величини кінцевої зони некрозу за даними ЕКГ і визначення кількості безбольових епізодів ішемії міокарда за даними холтерівського моніторування дозволяє своєчасно коригувати терапію і зменшує строки перебування в інфарктному відділенні. В навчальний процес Дніпропетровської державної медичної академії впроваджені дані про доповнення до засобів лікування ІМ та додаткові можливості оцінки ефективності проведеної терапії за даними ЕКГ, холтерівського моніторування ЕКГ, визначення добової екскреції катехоламінів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована наукова література за обраною тематикою, проведений інформаційний пошук. Самостійно проведено обстеження хворих згідно з програмою дослідження на всіх його етапах. Первинна і статистична обробка результатів досліджень, побудова математичних моделей процесів засобами варіаційної статистики, що реалізувалися стандартними пакетами прикладних програм статистичного аналізу STADIA 4.0 і STATISTICA FOR WINDOWS 5.0, виконані автором особисто. Самостійно проведений аналіз одержаних даних, сформульовані висновки та практичні рекомендації, що витікають з результатів даного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на IX і Х міжнародних симпозіумах по вивченню перфторвуглецевих сполучень в медицині і біології “Perfluorocarbon-96 та -98” (Пущино, Росія, 1996,1998), VI Конференції світової Федерації Українських лікарських товариств (Одеса, 1996), II Національному Конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), засіданнях обласних наукових товариств терапевтів (1997), анестезіологів-реаніматологів (1995, 1997) м.Дніпропетровська. Апробація дисертації відбулась 16 жовтня 1998 року на розширеному засіданні кафедри факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт (3 з них - в центральних журналах). 5 робіт підготовлені самостійно, 9 - у співавторстві.

Обсяг і структура роботи. Дисертація написана в традиційному стилі і складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Матеріал викладено на 175 сторінках, ілюстровано 29 таблицями і 33 рисунками, що становить 31 сторінку. Бібліографія включає 146 робіт вітчизняних і 82 - зарубіжних авторів, що складає 29 сторінок.

2. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Клінічна характеристика хворих. Обстежено 82 хворих з першим ІМ, чоловіків, віком від 38 до 60 років, що надійшли протягом перших 6 годин від початку больового приступу і знаходились на лікуванні у відділенні реанімації та інфарктному відділенні КО ШМД м.Дніпропетровська. Діагноз ІМ встановлювався на підставі критеріїв, запропонованих експертами ВООЗ (1989) і включав типову клінічну картину, зміни ЕКГ в динаміці, рівень показників активності кардіоспецифічних ферментів.

В залежності від початкової терапії всі хворі були поділені на дві групи. 60 хворих (I група), середній вік - 54,71,9 років, одержували традиційну терапію (інфузія нітрогліцерину, -блокатори, дезагреганти, нітрати пролонгованої дії), а 22 - II група, середній вік - 55,21,3 років, на протязі першої доби перебування в стаціонарі одноразово отримали перфторан (фармацевтична фірма “Перфторан”, Росія).

Методика проведення інфузії перфторану. Препарат вводили одноразово, в загальній дозі 4-5 мл/кг маси тіла, внутрішньовенно крапельно. Після проведення біологічної проби починали введення з 5 крапель за хвилину (1хв.), після чого робили перерву 2-3 хвилини, продовжували інфузію із швидкістю 10 крап/хв (1 хв.), знову робили перерву 2-3 хвилини. При відсутності реакції переходили на введення препарату із швидкістю 30-35 крапель за хвилину. Середня загальна доза препарату становила 400 мл. Середня тривалість інфузії 8 годин.

В подальшому терапія в обох групах хворих була однаковою.

Тяжкість стану хворих в групах при надходженні у відповідності з класифікацією T. Killip, J. Kimball (1967) не розрізнялася: в першій групі у 34 (56,7%) хворих стан був розцінений як I клас тяжкості за Кілліпом і у 26 (43,3%) як Кілліп II, в другій - відповідно 12 (54,5%) і 10 (45,5%). У всіх хворих в подальшому розвинувся Q-ІМ, локалізація якого між групами суттєво не відрізнялась.

Під час перебування в стаціонарі в першій групі хворих вмерли 6 осіб - 1 від розриву міокарда, 2 - при ознаках кардіогенного шоку, 3 - набряку легень. В групі хворих, які одержали перфторан, померли 2 хворих - один в першу добу при ознаках прогресуючого набряку легень, один - на 4 добу перебування в стаціонарі від розриву міокарда.

Спостереження тривало рік, після чого було обстежено 45 хворих І групи і 18 - ІІ. Групу контролю склали 40 практично здорових чоловіків, аналогічних за віком.

Методи дослідження. Ретельно вивчався клінічний перебіг ІМ з аналізом даних про вираженість і інтенсивність больового синдрому, ознаки недостатності кровообігу (НК). Проводилось дослідження активності кардіоспецифічних ферментів - креатинкінази (КК), аспартатамінотрансферази (АСТ) на 1-5 добу захворювання. З метою вивчення киснево-транспортної функції крові визначали рО₂, рСО₂, рН, ВЕ, SatO₂ у венозній і артеріальній крові на апараті AVL-620 (“Radiometr”, Данія) при надходженні, наприкінці 1 доби, 3, 5, 7, 10 добу.

Динаміка показників симпато-адреналової системи (САС) вивчалася за рівнем виділення з сечею біогенних амінів, їх попередників і метаболітів: адреналіну (А), норадреналіну (НА), дофаміну - флюорометричним методом Матліної Е.Ш., Кисельової З.Н.; ваніліл-мигдалевої кислоти (ВМК) - за методом Меньшикова В.В. і Большакової Т.Д. (1973) з використанням низьковольтного електрофорезу на папері. Рівень добової екскреції гістидіну, гістаміну (Г), серотоніну (С) визначали методом Герасимової Ц. І. (1977) по реакції з ортофталієвим альдегідом; 5-оксиіндолоцетової кислоти - спектрофотометричним методом. Дослідження проводили на 1, 3, 5, 7, 14 добу захворювання.

Запис ЕКГ проводили щодня на протязі перших 7 днів, в наступному - раз на тиждень. Для визначення прогнозованої маси некрозу (ПМН) використали стандартний ЕКГ-метод Aldrich H. R. (1988). Для визначення кінцевої маси некрозу (КМН) міокарда аналізувалися ЕКГ, записані на 10-й день захворювання: в 10 відведеннях ЕКГ (I, II, III, aVF, V₁-₆) оцінювалися 54 критерії за їх спроможністю відбивати розмір ІМ (Selvester R. H., 1985). Проводили добове моніторування (ДМ) ЕКГ за допомогою комплексу “Лента-МТ-М” з використанням двох біполярних відведень, де аналізували ішемічні зміни ЕКГ (за динамікою сегменту ST і зубця Т), а також ритм серцевої діяльності. Всім хворим перед випискою було проведено ехокардіографічне (Ехо-КГ) обстеження на секторальному двохмірному ехокардіографі “Ultramark-9” (ATL, США) в М-, В-, доплер-, кольоровий доплер режимах за загальноприйнятими методиками. При цьому вивчали сегментарні порушення скоротності, та показники, що характеризують скоротну спроможність міокарда (кінцевий діастолічний об'єм - КДО, кінцевий систолічний об'єм - КСО, ударний об'єм - УО, фракцію викиду - ФВ, ступінь передньо-заднього укорочення - DeltaS). Порушення систолічної функції встановлювали за величиною ФВ (при ФВ45%), а діастолічної - за характером трансмітрального кровотоку. При ретроспективному обстеженні визначали наявність стенокардії напруження та її функціональний клас (ФК), вираженість НК, стан міокарда лівого шлуночка (ЛШ) за даними Ехо-КГ, частоту повторних ІМ і госпіталізацій за минулий рік, здатність повернутись до праці. Одержані результати було оброблено методами варіаційної статистики, що реалізувалися стандартними пакетами прикладних програм статистичного аналізу STADIA 4.0 і STATISTICA FOR WINDOWS 5.0 на персональному комп'ютері IBM Pentium-166 MMX під управлінням операційної системи MS DOS 7.10 в середовищі Windows 95 OSR 2. Проведено багатомірний кореляційний і регресивний аналізи з визначенням критерію однорідності для парних вимірів.

3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При проведенні клінічного спостереження в першу добу ІМ біль відзначався у більшості хворих обох груп: у 93,4% - І групи і тільки у 73,7% - ІІ (р<0,05). Ця різниця зберігалась і до третьої доби, коли введення знеболюючих засобів для купірування больового приступу потребували 65,7% і 36,4% пацієнтів відповідно (р<0,05). В подальшому число хворих, у яких біль відновлювався, зменшувалось в обох групах.

Повноцінне купірування болю у тих, що одержали перфторан, частіше досягалось введенням аналгетиків (р<0,05) на протязі всього періоду спостереження. Введення наркотиків, поєднаного введення аналгетиків і наркотиків та повторного введення препаратів ці хворі потребували рідше.

Суттєве значення в розвитку необоротних змін в міокарді, на думку більшості дослідників (Сыркин А.Л., 1991; Рябов Г.А., 1996; Гацура В.В., 1993), належить гіпоксії. Аналіз показників напруження газів крові та кислотно-основного стану при надходженні у хворих обох груп виявив виражений кисневий борг (р_аО₂ знижувалось на 10,8%, а р_vО₂ зростало на 50,2%) з проявами метаболічного ацидозу. Після введення перфторану відбувалась тимчасова нормалізація показників газів крові при зменшенні проявів метаболічного ацидозу в першу добу після інфузїї, а в подальшому спостерігалось більш раннє і стійке їх відновлення у порівнянні з хворими І групи.

При надходженні на ЕКГ у всіх хворих відзначались ознаки найгострішої стадії ІМ: елевація сегменту ST на 2 мм і більше в двох і більше порядрозташованих грудних відведеннях при передній локалізації або в двох стандартних нижніх відведеннях з реципрокним зниженням ST у передніх або бокових відведеннях при нижній локалізації. На кінець першої доби у 10 (16,7%) хворих I групи і у 12 (54,5%) хворих II групи спостерігалося зниження сегменту ST на 2-3 мм, що свідчило про зменшення інтенсивності процесів пошкодження в субепікардіальних шарах міокарда. Електрокардіографічні ознаки формування підгострої стадії ІМ у 17 (77,3%) хворих ІІ групи з'явилися на 2 добу захворювання, а у І групі - на 4. В подальшому терміни появи ознак стадії рубцювання на ЕКГ в обох групах практично не відрізнялися і з'явились на 10-14 добу.

ПМН була розрахована за даними ЕКГ, знятими в момент больового приступу. Її величина в групах практично не розрізнялась: в I - 24,01,9% і в II -27,72,5% маси міокарда ЛШ. Розрахована КМН склала відповідно 212% та 17,41,7%. Таким чином, об'єм маси збереженого міокарда для хворих I групи склав 12,51,1%, а для II - 27,02,5% (p<0,01), що дає підставу припускати позитивну дію перфторану на динаміку розмірів зони некрозу.

Механізмом цього скоріше всього стало покращення мікроциркуляції та посилення дифузії О₂, що забезпечує баланс між його споживанням і доставкою, і як наслідок відбувається зменшення проявів ішемії в периінфарктній зоні і збереження більшого числа кардіоміоцитів, здатних до ефективного скорочення. Відомо, що саме на межі зони інфаркту є оборотно пошкоджені клітини, за рахунок яких можливе більш повноцінне у функціональному відношенні відновлення ділянок міокарда (Литвицкий П.Ф. и соавт., 1994).

При проведенні ДМ ЕКГ транзиторна ішемія міокарда була виявлена у 10 хворих першої групи і у 3 пацієнтів другої (р>0,05). У 4 хворих першої групи виявлені епізоди тільки больової ішемії, у 4 спостерігалося поєднання больових і безбольових епізодів, тільки безбольова ішемія міокарда зареєстрована у 2. В групі хворих, яким впродовж першої доби була проведена інфузія перфторану, були зареєстровані епізоди тільки транзиторної безбольової ішемії міокарда. Вірогідної різниці в поширеності епізодів минучої ішемії міокарда між групами не відзначено, проте можна говорити про менш виражений больовий синдром в групі хворих, що одержали перфторан (табл.1). Сумарна добова тривалість ішемії міокарда в першій групі виявилась майже втричі більшою, ніж в другій (р<0,05). Тривалість безбольової ішемії міокарда та її частота в першій групі хворих теж була більшою.

Таблиця 1. Показники добового моніторування ЕКГ у хворих на ГІМ при різних варіантах початкової терапії

Примітка: * -р<0,05

При аналізі ритму серцевої діяльності з'ясувалось, що в другій групі хворих загальна кількість шлуночкових екстрасистол (ШЕ) була в 4 рази меншою (р<0,002). Аналогічна картина спостерігалась і при аналізі максимального числа ШЕ/год: в ІІ групі їх кількість була в 3,4 рази меншою і склала 17,38,9, тоді як в першій групі - 58,617,3 (р<0,05). Групова шлуночкова екстрасистолія і екстрасистолія високих градацій (типу R/T) в групі хворих, що отримали перфторан, зустрічалась вірогідно рідше (р=0,07 і р=0,04).

Отже, аналіз даних ДМ підтверджує сприятливий вплив інфузії перфторану на стан коронарного кровообігу і обмінних процесів в міокарді, що знайшло відображення в зменшенні проявів ішемії і формуванні осередків ектопічного ритму.

Вивчення стану САС показало, що в ІІ групі хворих співвідношення між ланками САС були близькими до фізіологічних, що не могло не вплинути сприятливо на подальший перебіг захворювання. В І групі хворих відзначалося пригнічення стрес-лімітуючої ланки САС, що супроводжувалось виснаженням її резервних можливостей, а процеси метаболізму переважали над процесами синтезу, що підтверджувалось зниженням екскреторної ВМК в 1-5 добу відповідно на 60,2% - 78,5% від норми. Коефіцієнт співвідношення А/НА, що відображає кореляцію між медіаторною і гормональною ланками секреції катехоламінів, в цій групі хворих на всіх етапах спостереження був вищим, ніж його аналогічні значення в групі хворих, які отримали перфторан. Це свідчило про переважання активації гормональної ланки САС. Саме цим в певній мірі можна пояснити і наявність стійкого больового синдрому у хворих першої групи. На думку деяких авторів, підвищення рівня А в поєднанні з недостатнім збільшенням рівня НА скоріше всього негативно впливає на міокард, бо при цьому відбувається збільшення його потреби в кисні, зростає тканинна гіпоксія (Липовецкий Б.М. и соавт., 1996; Choy A. еt al., 1994). Нарешті, це може спричинити розширення зони некрозу у таких хворих.

Проведений аналіз виявив, що в І групі хворих найбільш тісний прямий кореляційний зв'язок розмірів зони некрозу відзначається протягом перших п'яти діб з рівнем А (r=0,88; 0,83; 0,84 при р<0,05), що узгоджується з даними інших дослідників і підтверджує припущення про негативний вплив переважно гормональної ланки САС на розвиток ІМ (Панин Л. Е., 1988; Sigurdson A., 1994). Цей зв'язок послаблюється після 7 доби, що може свідчити про закінчення формування осередку некрозу у цієї групи хворих. Введення перфторану в певній мірі змінювало характер стану САС і її вплив на формування зони некрозу. Більш близькі до фізіологічних значення показників САС, переважна активація її медіаторної ланки призвели до зниження негативного впливу А.

Аналіз даних про зміни гістамінреактивної та серотонінергічної систем показав, що в першу добу захворювання рівень Г був підвищеним в обох групах хворих, що свідчило про гіпоксію органів і тканин, причому в першій групі він перевищував нормальні значення в 4,6 рази, а в другій - тільки в 1,7. В подальшому в обох групах хворих відзначалось зниження рівня Г, яке супроводжувалось зростанням рівня екскреторного С. Це може свідчити про активацію стрес-лімітуючих систем в обох групах обстежених. Проте, в групі хворих, які одержали перфторан, нормалізація рівня Г відбувалася швидше і в більшій мірі. При співставленні одержаних результатів з даними про клінічний перебіг захворювання з'ясовано, що підвищений рівень Г був, як правило, у хворих із стійким больовим синдромом. Аналогічні результати були одержані також в роботах авторів, що вивчали рівень Г і С в плазмі у хворих на ІМ (Николаева А.А. и соавт., 1997). Кореляційний аналіз, проведений в групах, а також співставлення з розмірами кінцевої зони некрозу, виявив тісний прямий зв'язок між розмірами зони некрозу і рівнем С практично на всіх етапах спостереження для І групи хворих, найбільш значущим він був на 1-3 добу захворювання (r=0,51; 0,5; р<0,05).

При клінічному обстеженні хворих перед випискою із стаціонару вираженість НК у хворих ІІ групи виявилась меншою, ніж в І групі: IIА ст. НК у них встановлено в 3 (15%) випадках, а в першій - в 20 (35,7%). При Ехо-КГ дослідженні в обох групах хворих в області перенесеного ІМ визначались ділянки асинергії, але кількість аневризм в групі, що одержала перфторан, виявилась вірогідно меншою (1 і 8 відповідно). У них більш швидко і повно відбувалось відновлення функції міокарда ЛШ, про що свідчить збереження скоротної здатності міокарда у всіх пацієнтів, вірогідно рідше - у 2 хворих проти 17- виявлено порушення його діастолічної функції.

Для оцінки віддалених результатів лікування ІМ проведено ретроспективне обстеження хворих обох груп через рік. Повторні ІМ виникли у 4 чоловік із першої і у одного з другої групи. Одержані нами клінічні дані дозволили вважати, що в І групі стенокардія напруги III ФК мала місце у 15 (33,3%) і II ФК у 9 (20%) пацієнтів. Серед хворих ІІ групи встановлена стенокардія тільки II ФК - у 5 чоловік. Клінічні ознаки НК виявлені нами у всіх хворих, проте в першій групі НIIА ст. развинулась у 17 (37,8%), а в другій - у 3 чоловік. До праці повернулись майже всі хворі ІІ групи (16 з 18) чоловік, а в І - дві третини (30 з 45).

Проведене Ехо-КГ дослідження виявило ділянки асинергії в місцях розвинення постінфарктного кардіосклерозу, але аневризми виникли у 11 хворих першої групи і у 3 - другої, тобто, вірогідно рідше (р<0,05). Порушення діастолічної функції лівого шлуночка встановлено у 28 і у 2 хворих відповідно (р<0,05). Співставлення даних про стан скоротної функції міокарда за результатами Ехо-КГ дослідження, проведеного перед випискою із стаціонару, із відповідними даними, одержаними через рік після виникнення ІМ, виявило її покращення у хворих, що отримали перфторан, про що свідчить зменшення КСО при одночасному збільшенні УО. В той же час у хворих І групи цей показник був вірогідно гіршим, як у порівнянні з ІІ групою, так і в порівнянні з його величиною у них же перед випискою. Аналогічна динаміка виявлена нами і в значеннях КДО. Через рік у хворих І групи цей показник збільшувався, тоді як в ІІ групі він знизився (р<0,05 в обох випадках). Коефіцієнт КСО/КДО, що характеризує ефективність опорожнення ЛШ, в І групі зріс до 0,46 проти 0,43, що говорить про деяке погіршення функціонального стану міокарда ЛШ. В ІІ групі хворих цей показник практично не змінився - 0,36 і 0,37 відповідно. Відомо, що компенсація насосної функції лівого шлуночка відбувається за рахунок використання двох основних гемодинамічних механізмів: Франка-Старлінга і гіперфункції інтактного міокарда (Азизов В.А., 1998). Отримані нами дані показали, що в першій групі хворих домінуючим в розвитку механізмів компенсації стає резерв дилятації (збільшення КДО, КСО, що супроводжується зростанням УО). В другій групі найбільш вірогідно переважали механізми компенсації, пов'язані з гіперфункцією інтактного міокарду (збільшення УО, при зменшенні КДО і КСО), що для нього є енергетично більш вигідним. Все вищевикладене дає підставу зробити наступні висновки і практичні рекомендації.

ВИСНОВКИ

1.Клінічний перебіг гострого інфаркту міокарда при застосуванні негемоглобінового переносника кисню - перфторану - в його комплексній терапії супроводжується зменшенням вираженості больового синдрому (частоти та інтенсивності больових нападів) і проявів недостатності кровообігу.

2.При використанні перфторану відбувається більш раннє формування електрокардіографічних ознак підгострої стадії інфаркту, а об'єм маси збереженого міокарда більш ніж в 2 рази перевищує такий в першій групі (272,5% і 12,51,1% відповідно, р0,05), що сприяє більш повному відновленню функції міокарда лівого шлуночка.

3.За даними добового моніторування ЕКГ у хворих, яким була проведена інфузія перфторану, були зареєстровані епізоди тільки безбольової ішемії міокарда, добова тривалість їх була коротшою і супроводжувалась меншим числом порушень ритму, що свідчить про зменшення проявів ішемії і формування осередків ектопічного ритму.

4. Відновлення до фізіологічного рівня показників симпато-адреналової системи в першу добу після використання перфторану та більш сприятливе співвідношення між її ланками в наступному, що супроводжувалось швидшою нормалізацією стану гістамінреактивної і серотонінергічної систем, може бути розцінене як фактор, що зменшує тканинну гіпоксію чим попереджує розширення зони некрозу.

5.Дослідження функціонального стану лівого шлуночка виявило зменшення порушень його систолічної та діастолічної функцій, що свідчить про більш повне збереження міокарда, у випадках, коли в комплексі інтенсивної терапії гострого періоду інфаркту міокарда було застосовано перфторан.

6.Результати ретроспективного спостереження показали, що після проведення інфузіі перфторану відзначається більш сприятливий перебіг постінфарктного періоду, що виражається в меншій кількості повторних інфарктів і меншій тяжкості недостатності кровообігу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Застосування негемоглобінового переносника кисню - перфторану - веде до зменшення явищ гіпоксемії і тканинної гіпоксії, що лімітує гіпоксичне пошкодження серцевого м'яза, сприяє обмеженню зони некрозу і може бути рекомендованим в комплексі інтенсивної терапії гострого періоду інфаркту міокарда.

2.Перфторан може бути призначений хворим на гострий інфаркт міокарда, які надійшли в стаціонар в перші 6 годин від початку больового нападу. Препарат вводять одноразово в загальній дозі5 мл/кг ваги, внутрішньовенно крапельно, зі швидкістю 30-35 крапель за хвилину.

3.Використання одноразової інфузії перфторану в комплексній терапії ІМ супроводжується більш сприятливим клінічним перебігом захворювання: зменшенням вираженості больового синдрому в гострому періоді і вираженості недостатності кровообігу на всіх етапах спостереження.

4.Вивчення стану симпато-адреналової, гістамінреактивної та серотонінергічної систем дозволяє оцінити ефект терапії у хворих, яким проводилась інфузія перфторану.

5.Визначення величини прогнозованої і кінцевої маси некрозу з розрахунком маси збереженого міокарда, проведені за даними ЕКГ, можуть використовуватись для оцінки ефективності лікування ІМ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Усенко Л.В., Естрін А.О., Перцева Т.О., Черкасова О.Г. Гемопротекторні ефекти перфторану у хворих на гострий інфаркт міокарда // Медичні перспективи.-1996.-№1.-С.21-27.

Перцева Т.О., Черкасова О.Г. Оцінка функції міокарда у віддаленому періоді після перенесеного інфаркту міокарда при різних варіантах початкової терапії // Медичні перспективи.-1998.-Т.ІІІ, №3.- С.21-23

Черкасова О.Г. Дослідження протиішемічного впливу перфторану у хворих на гострий інфаркт міокарда за результатами холтерівського моніторування // Медичні перспективи.-1998.-Т.ІІІ, №4.- С. 20-22.

Перцева Т.А., Черкасова О.Г. Особенности динамики болевого синдрома в остром периоде инфаркта миокарда в зависимости от начальной терапии // Матеріали XV з`їзду терапевтів України.-К., 1998.-С.218-219.

Черкасова О.Г. Динамика показателей газового состава крови у больных острым инфарктом миокарда под влиянием перфторана // Матеріали 2 Національного конгресу анестезіологів України.- К.:Вища школа.- 1996.- С.213.

Усенко Л.В., Перцева Т.А., Черкасова О.Г., Лившиц Э.М. Течение острого периода инфаркта миокарда у больных, получавших перфторан // Матеріали 2 Національного конгресу анестезіологів України.- К.:Вища школа, 1996.- С.210-211.

Усенко Л.В., Перцева Т.О., Черкасова О.Г. Вплив інфузії перфторану на розміри осередку некрозу у хворих на гострий інфаркт міокада // Тези доп. VI конгресу світової федерації українських лікарських товариств.-Одеса.-1996, С.152.

Усенко Л.В., Эстрин А.А., Перцева Т.А., Черкасова О.Г. Противоишемические эффекты перфторана у больных с острым инфарктом миокарда // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. научн. тр. /Пущинский науч. центр Российской АН.- Пущино, 1997.-Вып.VII. С.174-187.

Усенко Л.В., Перцева Т.А., Черкасова О.Г. Опыт применения перфторана для лечения больных острым инфарктом миокарда // Тез. докл. IV Российского национального конгресса “Человек и лекарство”.- М.,1997.- С.132.

Черкасова О.Г. Отдаленные результаты клинического обследования больных инфарктом миокарда, в терапию которых был включен перфторан // Тез. докл. V Российского национального конгресса “Человек и лекарство”.-М.,1998.- С.535.

Черкасова О.Г. О возможности применения негемоглобинового переносчика кислорода- перфторана в остром периоде инфаркта миокарда // Актуальні питання експериментального використання баротерапії: І Українська науково-практична конференція з міжнародною участю: Тези доп.- Дніпропетровськ, 1995.- С.101.

Черкасова О.Г., Павленко А.Н., Виноградова Л.М., Пешехонова О.Н. К динамике сегмента ST у больных острым инфарктом миокарда // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб. ст. / ДГМА.- Днепропетровск, 1996.- Вып.7, ч.І.- С.101.

Черкасова О.Г. Функциональная активность симпато-адреналовой системы у больных острым инфарктом миокарда // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб. ст. /ДГМА. - Днепропетровск, 1997.- Вып. 9.- С.126.

Черкасова О.Г., Запольский С.В., Тарасенко В.А., Тимченко А.Н., Филиппенко О.Б. Особенности динамики креатинкиназы в зависимости от проводимой терапии // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб.ст. / ДГМА.- Днепропетровск, 1997.- Выпуск 9.- С.125.

Размещено на Allbest.ru