Helicobacter pylori та інша мукозна мікрофлора шлунка при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

HELICOBACTER PYLORI ТА ІНША МУКОЗНА МІКРОФЛОРА ШЛУНКА ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛО?ЇКИШКИ

СПЕЦІАЛЬНІСТЬ: ХІРУРГІЯ

ГУЛЕВСЬКИЙ СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

Дніпропетровськ, 1999 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба на сьогоднішній день є найбільш розповсюдженим та небезпечним для життя хворих захворюванням шлунково-кишкового тракту через можливість розвитку тяжких ускладнень. Незважаючи на те, що в теперішній час з'явилися нові високоефективні противиразкові препарати, ускладнення, що виникають при цьому захворюванні, потребують хірургічного втручання як “останнього лікувального засобу” у 20-30% хворих (Кузін М.І., 1981). Проте результати оперативного лікування не завжди задовольняють клініцистів, тому що у частини хворих виникають різні післяопераційні ускладнення та рецидиви виразки.

Однією з причин цих ускладнень деякі автори визнають наявність у слизовій оболонці антрального відділу шлунка і навколо виразковій зоні гелікобактерій та різних інших мікроорганізмів. Часте виявлення Helicobacter pylori (НР) при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та запальних захворюваннях шлунка дозволяє багатьом дослідникам стверджувати, що цей вид бактерій безпосередньо причетний до утворення виразок та рецидивів виразкової хвороби (Аруін Л.І., 1990, Дударь Л.В., 1995, Мітрохіна Т.В., 1996, Лохвицький С.В., 1998). Але це не єдиний мікроорганізм, що виявляється в слизовій оболонці шлунка (СОШ). Інші автори відмічають наявність в СОШ кокової та бацилярної флори і причетність саме цих мікроорганізмів до ускладнень запального характеру та рецидивів виразки після різних видів операцій (Ситнік С.І., 1980, Смірнова Т.В., 1982, Гощинський В.Б., 1997).

Враховуючи можливість здатності як НР, так і іншої мукозної мікрофлори спричиняти запальні стани в шлунку, що негативно відбивається на перебігу післяопераційного періоду, необхідно вивчити весь фон пристінної мікрофлори, а не тільки її окремі види як до, так і після різних видів операцій в залежності від глибини морфологічних змін слизової оболонки та порушення функціонального стану шлунка. Це дозволить встановити зв'язок між наявністю НР та іншої мікрофлори і виникненням запальних ускладнень та рецидивів виразки після хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Виконана робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету “Методи лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки”, шифр проблеми 01.850012.016.

Мета дослідження. Поліпшити результати хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки на основі дослідження мікробного фону слизової оболонки шлунка під час ендоскопії до та після операції і використання потрійної антибактеріальної терапії в комплексі з лазерним опромінюванням СОШ у перед- та післяопераційному періоді.

При цьому передбачається вирішити такі завдання:

1) Вивчити НР та видовий склад мукозної мікрофлори слизової оболонки шлунка в порівнянні зі станом кислотоутворюючої та моторно-евакуаторної функцій шлунка, а також морфологічними змінами СОШ у хворих на виразку дванадцятипалої кишки до операції;

2) Дослідити НР та видовий склад мукозної мікрофлори шлунка залежно від типу оперативних втручань, стану кислотоутворюючої функції, морфологічних змін СОШ у хворих на виразку дванадцятипалої кишки в різні строки після операції;

3) Встановити вплив НР та іншої мукозної мікрофлори на виникнення післяопераційних ускладнень запального характеру в ранньому післяопераційному періоді та рецидивів виразки у віддалені строки після операції;

4) На основі отриманих даних розробити метод комплексного впливу на слизову оболонку шлунка в до та післяопераційному періодах потрійної антибактеріальної терапії в сполученні з лазерним опромінюванням і оцінити його ефективність.

Наукова новизна. Вперше вивчений весь спектр пристінної мікрофлори як НР, так і інших видів мукозної мікрофлори у співставленні зі станом основних функцій та морфологічних змін слизової оболонки шлунка у хворих на виразку дванадцятипалої кишки до та після операції.

Конкретизовано вплив різних видів мікроорганізмів на перебіг післяопераційного періоду в залежності від типу операції, стану морфологічних змін слизової оболонки та кислото-утворюючої функції шлунка.

Обґрунтована доцільність комплексного впливу на слизову оболонку шлунка потрійної антибактеріальної терапії та низько-енергетичного лазерного випромінювання при оперативному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Практичне значення. На основі одержаних даних встановлена залежність незадовільних результатів хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки від наявності в слизовій оболонці шлунка НР та іншої мукозної мікрофлори, глибини морфологічних змін СОШ та порушень функціонального стану шлунка.

Виявлення НР та іншої мукозної мікрофлори в СОШ на фоні порушень регенераторних процесів у хворих на виразку дванадцятипалої кишки, яким планується оперативне лікування, потребує застосування потрійної антибактеріальної терапії в комплексі з лазерним опромінюванням СОШ до, а в разі неповної санації слизової оболонки та виникнення ускладнень запального характеру і після операції.

Застосування потрійної антибактеріальної терапії в комплексі з лазерним опромінюванням СОШ дає значний сануючий ефект у відношенні пристінної мікрофлори, що знижує ступінь запальних змін та ризик розвитку анастомозитів при резекціях і дренуючих операціях, скорочує час рубцювання виразки при органозберігаючих операціях, зменшує кількість рецидивів виразки та строки реабілітації пацієнтів. Запропонований метод є доступним і дає значний лікувальний та економічний ефект.

Впровадження результатів.

Комплексна методика потрійної антибактеріальної терапії і лазерного опромінювання СОШ з урахуванням виділеної мікрофлори і морфологічних змін слизової оболонки в до та післяопераційному періодах впроваджена і використовується в хірургічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні (акт впровадження №1 від 16 листопада 1998 р.), в хірургічному відділенні МСЧ заводу “Запоріжсталь” (акт впровадження №2 від 18 листопада 1998 р.), хірургічному відділенні міської лікарні №1 м. Мелітополя (акт впровадження №3 від 2 грудня 1998 р.).

Особистий внесок. Дисертація є особистою працею автора, який провів аналіз наукової літератури за темою роботи, виконав глибокий інформаційний пошук, провів аналіз клінічного матеріалу. Усі ендоскопічні дослідження з взяттям морфологічного матеріалу, дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка за допомогою ехотомоскопії, місцеве та консервативне лікування хворих, статистичну обробку результатів досліджень виконано самостійно здобувачем. Експрес-діагностика НР та дослідження кислото-утворюючої функції шлунка проведені спільно з науковим керівником к. м. н., доцентом Грушка В.А. Гістологічні та морфологічні дослідження біопсійного матеріалу в комплексі з бактеріоскопією проведені сумісно з співробітниками патолого-анатомічного відділення (завідувач Заталюк В.М.). Цитологічні дослідження мазків-відбитків в комплексі з бактеріоскопією виконані на кафедрі клінічної лабораторної діагностики Запорізького інституту удосконалення лікарів к. м. н., доцентом Кривохатською Ю.О. Бактеріологічні дослідження мукозної мікрофлори виконані на базі бактеріологічної лабораторії Запорізької обласної клінічної лікарні лікарем Омельченко Т.В. Оперативне лікування хворих виконувалось на базі хірургічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні (завідувач відділення к. м. н., доцент Головко М.Г.) та кафедрі госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету (зав. кафедрою - д. м. н., професор Никоненко О.С.). Автор провів детальний аналіз та статистичну обробку клінічного матеріалу, даних ендоскопічного, морфологічного і бактеріологічного досліджень.

Апробація результатів дослідження. Основні результати матеріалів дисертації доповідались:

1) на VI Республіканській науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (м. Харків, 1996 р.);

2) науково-практичній конференції ендоскопістів України “Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії” (м. Київ, 1996 р.);

3) на 57 -й конференції молодих вчених Запорізького державного медичного університету та ЗІУЛ (м. Запоріжжя, 1996 р.), на засіданнях Запорізького обласного наукового товариства хірургів (1995-1997 рр.), на фаховому семінарі з хірургії у спецраді Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт. З них у фахових журналах - 6 статей, в збірниках, працях з'їздів та конференцій - 6 робіт у вигляді тез доповідей.

Обсяг та структура роботи. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Викладена на 149 сторінках машинопису. Текст ілюструють 20 таблиць та 5 малюнків, які займають 24 сторінки. Бібліографія вміщує 198 джерел.

2. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали та методи дослідження. Для постановки остаточного діагнозу, оцінки тяжкості захворювання та його форми, а також для вибору методу лікування, усім хворим проводилось ендоскопічне дослідження за загальноприйнятою методикою при допомозі езофагогастродуоденоскопу ГД-Б-ВО-4-“ЛОМО”. Оцінку візуальних даних проводили за ступенем активності запального процесу слизової оболонки гастродуоденальної зони за класифікацією П.Я. Григор'єва (1986).

З метою морфологічного вивчення слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки в усіх пацієнтів проводили прицільну біопсію за рекомендаціями 9-го Міжнародного конгресу гастроентерологів (Сідней. Австралія. 1990).

Цитологічне дослідження мазків-відбитків проводили згідно з методичними рекомендаціями Ахтомова Л.А., Мєдвєдєва В.І. (1992). Цитограму оцінювали на основі критеріїв Міжнародної гістологічної класифікації пухлин №17 ВООЗ (1982).

Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка проводилось на основі електрометричного методу визначення активності водневих іонів у шлунку - внутрішньошлункова рН-метрія. Дослідження проводилося двоелектродним зондом Фрязінського НПО “ІСТОК” з реєстрацією пристінної рН по шкалі “рН-метрамінівольтметра рН-121” за методикою Лінара Є.Ю. (1968) та під час ендоскопічного дослідження за допомогою одноелектродного зонда Кам'янець-Подільського СКБ МЕТ з реєстрацією пристінної рН по цифровому індикатору рН-метра ВКШ-2 за методикою Чернобрового В.М. (1991).

Моторно-евакуаторна функція шлунка досліджувалася на ультразвуковому апараті “Sonoline SL-1” фірми “SIEMENS” (ФРН) з секторальним еходатчиком 3,5 МГц. Оцінку одержаних результатів проводили за власною методикою. Вивчались ехотомограми шлунка в І фазу евакуації. Суть методу полягає в порівнянні залишкового об'єму шлунка за перші 20 хвилин евакуації у даного хворого з нормою. Зменшення залишкового об'єму більше ніж на 60% оцінювали як прискорення евакуації, а зменшення залишкового об'єму менше ніж на 40% - як уповільнення евакуації.

Helicobacter pylori виявляли незалежно двома способами. Мікроскопічним - під час морфологічного та цитологічного дослідження за допомогою імерсійної техніки х630. Біохімічним - за допомогою однохвилинного уреазного тесту (Arvind, 1988) і Денол-тесту фірми Яманучі Юроп. Суть тесту полягає в здатності гелікобактерій гідролізувати сечовину, в результаті чого утворюються речовини, змінюючі рН розчину в лужний бік, що проявляється зміною кольору індикатора.

Мукозну мікрофлору в слизовій оболонці шлунка виявляли за методикою Місаутової О.О. Взяття матеріалу слизової оболонки виконувалось за методикою Ситнік С.І. (1982), що дозволяє визначати патогенну мікрофлору під шаром слизу та в самій слизовій оболонці.

Оцінку віддалених результатів оперативного лікування здійснювали за модифікованою класифікацією Visiсk - Панцирєв (1991).

Методологія праці полягає в виявленні НР та іншої мікрофлори у хворих на виразку дванадцятипалої кишки в співставленні зі станом основних функцій, глибиною морфологічних змін слизової оболонки шлунка до та після операції і співставленні результатів оперативного лікування зі станом мікробного фону слизової оболонки шлунка до та після операції.

В основу цього дослідження покладено спостереження за 162 хворими на виразку дванадцятипалої кишки з тяжким типом перебігу хвороби та загрозою розвитку ускладнень. Вік обстежених пацієнтів коливався від 21 до 70 років і складав у середньому 42±13,5 років, чоловіків було 129 (79,6%), жінок - 33 (20,4%).

За тяжкістю патологічного процесу хворі розподілялися таким чином: виразкова хвороба зі сприятливим перебігом - 48 (30,0%) випадків, виразкова хвороба з тяжким перебігом та загрозою розвитку ускладнень - 65 (40,0%) випадків, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена компенсованим та субкомпенсованим стенозом - 36 (31,6%) випадків, наявністю великих кальозних виразок з пенетрацією - 13 (11,4%) випадків. З цього числа 114 хворих було прооперовано. У 41 (36,0%) пацієнта з числа прооперованих спостерігалися супутні захворювання. Найчастіше зустрічались захворювання гепатобіліарної системи, підшлункової залози, кишкового тракту, атеросклероз. Основна кількість з цих хворих були люди старіше 50 років.

Залежно від локалізації виразки, характеру ускладнень, супутніх захворювань та рівня шлункової секреції були виконані різні види оперативних втручань. При неускладненій дуоденальній виразці у хворих з довго незагоюваними виразками та безперервно рецидивуючим перебігом захворювання показана селективна проксимальна ваготомія (СПВ), яка була виконана 63 (55,3%) хворим. При пілородуоденальному стенозі в стадії компенсації та субкомпенсації найбільш показані ваготомії з дренуючими операціями за Finney, Judd та Heineke-Mikulicz, які були виконані 32 (28,1%) хворим. При великих кальозних виразках дванадцятипалої кишки з пенетрацією та дуоденостазом застосовувалась ваготомія з антрумектомією по типу Billroth-II, які були виконані 19 (16,7%) хворим.

Усі прооперовані хворі були розподілені на дві групи: основну (58 чоловік) складали пацієнти, яким до операції поряд з базисною противиразковою терапією проводили потрійну антибактеріальну терапію, і контрольну групу (56 чоловік), яким антибактеріальної терапїї не проводилось. Клінічне та ендоскопічне дослідження в контрольній і основній групах проводилося до консервативного лікування, перед операцією, після операції у ранньому післяопераційному періоді від 10 днів до 2 місяців та у віддалені строки після операції від 6 місяців до 2 років.

Результати власних досліджень. Для вивчення складу мікрофлори, частоти виявлення тих чи інших мікроорганізмів в слизовій оболонці шлунка та періульцерозній зоні у 162 хворих на виразку дванадцятипалої кишки досліджувався біопсійний матеріал слизової оболонки антрального відділу шлунка і краю виразки на наявність мікрофлори до операції. У зв'язку з тим, що багато дослідників у цій галузі провідну роль в етіопатогенезі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки віддають Helicobacter pylori, в даній роботі цей мікроорганізм аналізувався окремо від інших представників пристінної мікрофлори, котрі позначалися як інша мукозна мікрофлора.

При мікроскопічному і мікробіологічному дослідженні біопсійного матеріалу з слизової оболонки шлунка та краю виразки була з'ясована картина мікробіологічного стану. З 69 хворих на виразку дванадцятипалої кишки в краї виразки та періульцерозній зоні НР виявлявся у 28 (40,5%) хворих, а мукозна мікрофлора зустрічалась частіше і була виявлена у 40 хворих, що складало 58,0%. У вигляді асоціацій мікроорганізмів НР та інша мукозна мікрофлора зустрічались у 18 (26,0%) хворих. Монокультури як НР, так і іншої мукозної мікрофлори були виявлені у 37 (53,6%) хворих. З них гелікобактерії виявлялись у 15 (21,7%), а мукозна мікрофлора - у 22 (31,9%) хворих. Відсутність мікроорганізмів встановлена у 14 (20,3%) хворих.

Проте при дослідженні 162 хворих виразкою дванадцятипалої кишки на наявність мікроорганізмів в слизовій оболонці шлунка гелікобактерії виявлялися у 144 хворих (89,0%), в той час як інша мукозна мікрофлора виявлялася у 76 (47,0%) хворих. У 68 (42,0%) випадках мукозна мікрофлора зустрічалася в асоціації з НР. У вигляді монокультур НР зустрічався у 76 (47,0%), а мукозна мікрофлора - у 8 (5,0%) випадках. У 10 (6,0%) хворих мікроорганізмів виявлено не було.

Таким чином, можна відмітити, що мікробний фон у краї виразкового дефекту і в слизовій оболонці антрального відділу шлунка відрізняється за своїм складом. В краї виразки мукозна мікрофлора статистично достовірно переважала НР. І навпаки, у слизовій оболонці шлунка гелікобактерії в монокультурах переважали над мукозною мікрофлорою.

Ендоскопічне обстеження хворих на виразку дванадцятипалої кишки не обмежувалось тільки виявленням виразкового дефекту, також проводилась оцінка стану слизової оболонки різних відділів шлунка. Загальновідомо, що виразковий процес завжди супроводжується різними морфологічними формами гастритів. Тому при гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка 162 хворих були виявлені такі їх форми:

- поверхневий гастрит - 33 (20,4%);

- інтерстиціальний гастрит (з ураженням залоз) - 20 (12,3%);

- атрофічний гастрит без перебудови залоз - 54 (33,3%);

- атрофічний гастрит з перебудовою залоз - 40 (24,7%);

- атрофічний гіперпластичний гастрит - 15 (9,2%).

Враховуючи, що тривалий перебіг запальних процесів в слизовій оболонці шлунка при виразці дванадцятипалої кишки супроводжується регенераторними порушеннями у вигляді атрофії, кишкової метаплазії, патологічної проліферації та перебудови залоз, нами вивчались морфоструктурні зміни не тільки на органному, а й клітинному рівні. Але користуватися цими показниками для характеристики процесів регенерації незручно. Тому для практичного застосування була використана модифікована класифікація хронічних гастритів за ступенем важкості регенераторних порушень (Петров В.П., 1994). Відповідно до цієї класифікації всі хворі на виразку дванадцятипалої кишки з супутніми гастритами розподілилися таким чином:

1. Хронічний гастрит без порушення регенераторних процесів - 27 (16,7%) хворих;

2. Хронічний гастрит з нерізко вираженими порушеннями регенераторних процесів - 70 (43,2%) хворих;

3. Хронічний гастрит з різко вираженими порушеннями регенераторних процесів - 39 (24,1%) хворих;

4. Хронічний гастрит з поєднаними диспластичними та регенераторними змінами - 26 (16,0%) хворих;

5. Хронічний гастрит з ізольованими дисплазіями - виявлено не було.

У досліджуваної групи хворих вивчалася залежність мікробної контамінації НР та іншої мукозної мікрофлори від ступеня вираження порушень регенераторних процесів слизової оболонки шлунка. В результаті проведеного аналізу було встановлено, що у хворих зі зростанням ступеня порушень регенераторних і диспластичних процесів частота виявлення НР в монокультурі знижується від 55,6% при хронічному гастриті без порушення регенераторних процесів до 38,5% при хронічному гастриті з поєднаними диспластичними і регенераторними порушеннями, а в асоціаціях зростає від 26,0% до 50,0% відповідно до наведених форм гастритів. Стосовно мукозної мікрофлори можна відмітити підвищення частоти виявлення цих мікроорганізмів тільки у складі асоціацій.

Таким чином, з одержаних даних видно, що при вираженому ступені регенераторних порушень в поєднанні з диспластичними змінами слизової оболонки шлунка частота виявлення як НР, так і іншої мукозної мікрофлори зростає у вигляді асоціацій цих мікроорганізмів.

В залежності від стану кислотоутворюючої, лужної, моторно-евакуаторної функцій шлунка, регенераторних порушень його слизової оболонки та мікрофлори в ній цим хворим були виконані такі типи операцій: ізольована селективна проксимальна ваготомія у 63 (55,3%) хворих;різні типи ваготомій з дренуючими операціями у 32 (28,1%) хворих;резекції по Billroth-II у 19 (16,7%) хворих.

Усі прооперовані хворі були поділені на дві групи. В основну групу ввійшло 58 чоловік, котрим до та після операції проводилася потрійна антибактеріальна терапія у комплексі з лазерним опромінюванням слизової оболонки. Контрольну групу складали 56 хворих, котрим антибактеріальна терапія не проводилася.

В контрольній групі вивчався мікробний стан слизової оболонки шлунка в ранньому післяопераційному періоді залежно від типу операції та кислото-утворюючої функції, а також залежність результатів операції від наявності тієї чи іншої мікрофлори.

З 31 пацієнта в ранньому періоді після селективної проксимальної ваготомії мікрофлора шлунка була представлена мікроорганізмами орального типу у 11 (35,5%) хворих, грибковою флорою - у 7 (22,6%)хворих. Частота виявлення НР зоставалась на тому ж рівні, що й до операції - 23 (74,2%) випадки, проте ступінь обсіменіння мав тенденцію до зниження. Мікроорганізмів кишкового типу при цих операціях виявлено не було. Після операції значення порожнинного рН шлункового вмісту у цих хворих коливалося від 1,9 до 4,8. Наявність одних і тих самих видів мікроорганізмів мукозної мікрофлори до та після операції у одних і тих самих хворих складала 19,6%, а НР - 74,2% випадків.

У 15 хворих, котрим була виконана ваготомія з дренуючими операціями, бактеріальний фон в післяопераційному періоді мав інший вигляд. Мікроорганізми кишкового типу зустрічалися у 5 (33,3%) хворих, орального - у 3 (20,0%) хворих, гриби Кандіда - у 4 (26,6%) хворих, причому у 3 випадках - в асоціації з НР. Кількість випадків виявлення НР знизилася на 20% у порівнянні з доопераційним. Наявність в слизовій оболонці шлунка після операції кишечної палички, клебсієли та фекального стрептокока дозволяє судити про їх ретроградне мігрування до шлунку через зону дуоденопластики. Усі пацієнти цієї групи з наявністю мікробів мали значення рН шлункового вмісту від 2,5 до 5,5. Одні й ті ж самі представники мукозної мікрофлори до та після операції виявлялись у 26,6%, а НР - у 73,3% хворих.

З 10 хворих, котрим була виконана резекція шлунка по способу Billroth-II, мукозна мікрофлора в монокультурах та асоціаціях виявлялася у 6 хворих: в 5 випадках - кишкового типу, у 1 випадку - орального. НР в монокультурі та асоціаціях виявлявся у 5 хворих, що на 30% менше, ніж до операції. Внутрішньопорожнинна рН шлункового вмісту у цих хворих після операції коливалась від 4,0 до 6,5. Представники одного й того ж виду мукозної мікрофлори до та після операції виявлялись у 30,0% хворих, НР - у 50,0% хворих.

При дослідженні характеру ускладнень в ранньому післяопераційному періоді у хворих контрольної групи анастомозити різного ступеня були діагностовані у 7 (12,5%) хворих після дренуючих операцій та у 4 (7,1%) - після резекцій, незагоєні виразки після СПВ при ендоскопічному обстеженні через 1 місяць після операції були діагностовані у 7 (12,5%) хворих. В усіх випадках запальні ускладнення супроводжувалися значним заселенням СОШ та зони запалення мукозною мікрофлорою одного виду як до, так і після операції, а при довго незагоюваних виразках після СПВ - наявністю вираженої контамінації слизової оболонки гелікобактеріями.

У віддалені строки після операції у хворих контрольної групи позитивні результати відмічалися у 71,4% хворих, задовільні з диспепсичними проявленнями - у 17,8% хворих, незадовільні у вигляді рецидиву виразки та ерозивного процесу - у 10,7% хворих. У всіх пацієнтів рецидив захворювання супроводжувався вираженою інфікованістю слизової оболонки шлунка НР як в монокультурі, так і в асоціації з мукозною мікрофлорою, а диспепсичні явища на фоні післяопераційного гастриту супроводжувалися заселенням СОШ переважно мукозною мікрофлорою кишкового типу.

Причетність гелікобактерій та іншої мукозної мікрофлори до запальних ускладнень раннього післяопераційного періоду та незадовільних результатів у віддалені строки свідчить про необхідність застосування при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки адекватної антибактеріальної терапії.

Ефективність комплексної антибактеріальної та лазеротерапії вивчалась на прикладі 58 хворих, прооперованих на виразку дванадцятипалої кишки, що складали основну групу. Цим хворим поряд з традиційною противиразковою терапією в до та післяопераційному періодах з метою санації застосовувалась потрійна антибактеріальна терапія (денол, ампіцилін, метронідазол за схемою). У разі виявлення у обстежених хворих виражених порушень регенераторних процесів, а також розвитку в післяопераційному періоді ускладнень запального характеру, неповної санації або незагоюваної виразки, лікування доповнювалося застосуванням низько-енергетичного лазерного опромінювання.

Проводили порівняльний аналіз показників ступеня заселення СОШ пристінною мікрофлорою та характеру її морфологічних змін у хворих, які отримували і не отримували комплексну антибактеріальну та лазерну терапію, а ефективність методу оцінювалася за клініко-ендоскопічними даними раннього та віддаленого післяопераційних строків. Результати порівняльного аналізу стану пристінної мікрофлори в основній та контрольній групах наведені в таблиці.

Аналіз отриманих даних у хворих обох груп показав, що кількість осіб з заселенням СОШ гелікобактерною інфекцією в основній групі до операції зменшилась на 60,3% в порівнянні з вихідним рівнем. Високий рівень санації у хворих основної групи був відзначений стосовно мукозної мікрофлори. В 2 рази зменшився її фон в порівнянні з вихідним рівнем. Чого не можна сказати про хворих контрольної групи.

У хворих цієї групи в до операційному періоді мікробний фон не тільки не зменшився, а навіть підвищився - стосовно гелікобактеру до 82,3%, а стосовно мукозної мікрофлори та грибів залишився практично на тому ж рівні, що й до лікування.

Аналізуючи дані морфологічних змін слизової оболонки шлунка, отриманих після операції у хворих контрольної та основної груп в порівнянні з до операційними був відмічений добрий ефект поновлення нормальних регенераторних процесів і зменшення числа гастритів з поєднаними диспластичними та регенераторними змінами в обох групах хворих після застосування лазерного опромінювання СОШ. Але в порівнянні з результатами контрольної групи, процеси поновлення нормальної регенерації у хворих основної групи були більш виражені. Критеріями ефективності застосованої методики у ранньому післяопераційному періоді були: термін загоєння виразки після СПВ та ускладнення запального характеру в зоні операції, віддалені результати - оцінка клінічного стану хворих по Visick. Впровадження в курс хірургічного лікування поєднаної потрійної антибактеріальної терапії з низько-енергетичним лазерним опромінюванням у осіб з вираженим ступенем регенераторних порушень та змішаною мікрофлорою зменшило кількість запальних ускладнень після операції в 2 рази, незагоєних виразок після СПВ - у 3 рази.

Таблиця - Стан мікробного фону у хворих основної та контрольної груп до і в різні строки після операції в залежності від застосованого лікування:

Також кількість рецидивів виразки та післяопераційних гастритів з вираженими диспепсичними розладами шлунково-кишкового тракту у віддалені строки. При цьому перебування хворих на хірургічному ліжку в основній групі складало 17±4 доби (контрольна група - 26±7 діб).

Застосування потрійної антибактеріальної терапії в комбінації з ендоскопічним лазерним опромінюванням до та після операції у хворих з вираженими порушеннями регенераторних процесів та інтенсивною інфікованістю СОШ пристінною мікрофлорою приводить до повної санації слизової оболонки від бактерій і достовірно збільшує кількість позитивних результатів оперативного лікування виразкової хвороби.

ВИСНОВКИ

1. В краї виразкового дефекту незалежно від локалізації виразки мукозна мікрофлора переважає над гелікобактером. В слизовій оболонці антрального відділу шлунка при дуоденальних виразках переважаючим у спектрі мікрофлори є гелікобактер, виявлявся у 89,0% хворих в порівнянні з мукозною мікрофлорою (47,0% хворих). У 42,0% хворих мікрофлора СОШ представлена асоціаціями мікроорганізмів з НР та мукозної мікрофлори.

2. Helicobacter pylori персистує в середовищі з більш високими показниками кислотності та прискоренням моторно-евакуаторної функції шлунка. Мукозна мікрофлора, навпаки,- у середовищі з більш низькими показниками кислотності і уповільненням евакуації шлунка.

3. При підвищенні ступеня порушень регенераторних процесів у сполученні з диспластичними змінами слизової оболонки шлунка частота виявлення гелікобактерій та мукозної мікрофлори зростає.

4. Видовий склад мікроорганізмів в післяопераційоному періоді залежить від типу проведеної операції. Після СПВ в складі пристінної мікрофлори превалюють гелікобактерії (75,0% випадків), після дренуючих операцій з ваготомією відмічається перевага асоціацій гелікобактерій з іншою мукозною мікрофлорою (45,5% випадків), а після резекції шлунка в мікробному фоні частіше зустрічаються представники мукозної мікрофлори (63,6% випадків), з перевагою мікроорганізмів кишечного типу.

5. Виражене заселення слизової оболонки шлунка гелікобактеріями у одних й тих самих хворих до та після операції з незагоюваними і рецидивними виразками після СПВ, а також мукозною мікрофлорою при запальних ускладненнях в зоні операції у ранньому післяопераційному періоді, свідчить про причетність цих мікроорганізмів до даних процесів, що потребує проведення антибактеріальної терапії.

6. Застосування потрійної антибактеріальної терапії в поєднанні з лазерним опромінюванням у хворих з вираженими порушеннями регенераторних процесів та інтенсивним заселенням слизової оболонки шлунка пристінною мікрофлорою до та після операції приводить до повної санації СОШ до операції у 67,2% хворих, а повторний курс такої терапії після операції - до 82,7%, що достовірно збільшує кількість позитивних результатів оперативного лікування виразковаої хвороби до 83,0% у хворих основної групи у співставленні з 69,0% позитивних результатів у хворих контрольної групи.

Згідно з результатами дослідження рекомендується:

1. Враховуючи зв'язок пристінної мікрофлори слизової оболонки шлунка з виникненням ранніх післяопераційних ускладнень запального характеру та продовженністю загоєння дуоденальних виразок після органозберігаючих операцій, необхідно проводити міроприємства направлені на елімінацію даних мікроорганізмів. З цією метою в до операційному періоді рекомендується використовувати слідуючу схему антибактеріальної терапії:

- денолом по 120 мг., 3 рази на день за 30 хвил. до їди та 1 раз натщесерце увечері перед сном;

- ампіцилін по 0,5 г 4 рази на день до їди;

- метронідазол по 250 мг. 4 рази на день після їди.

Тривалість доопераційного курсу 10 днів. При наявності в слизовій оболонці шлунка грибів до лікування слід додавати ністатін у дозі 250 тис. ОД. 4 рази на день, на протязі 7 днів.

2. В післяопераційному періоді хворим, яким до операції не вдалося повністю санувати слизову оболонку шлунка, на 3-5 день після операції необхідно продовжити проведення потрійної антибактеріальної терапії ще на протязі 7-14 днів, а в разі збереження високої кислотності доповнити її прийомом блокаторів гістамінових рецепторів (ранітідін по 150 мг. вранці і ввечері), або інгібіторів протонної помпи (омепразол по 20 мг. на добу).

3. Хворим з післяопераційними ускладненнями запального характеру (післяопераційний гастрит, анастомозити різного ступеня вираження) необхідно проводити потрійну антибактеріальну терапію в комплексі з опроміненням слизової оболонки антрального відділу шлунка низькоенергетичним лазерним випроміненням.

4. Хворим, у яких після органозберігаючих операцій маються незагоєні виразки, необхідно проводити комплексну терапію, що включає: блокатори гістамінових рецепторів (ранітідін по 150 мг., фамотідін по 20 мг., 2 рази на добу натщесерце), або інгібітори протонної помпи (омепразол по 20 мг., вранці або ввечері) та потрійну антибактеріальну терапію в комплексі з лазерним опроміненням за схемою, до повного їх загоювання.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С. Применение эндоскопической медикаментозной блокады блуждающего нерва в лечении язвенной болезни. // Клиническая хирургия. - 1996 г. - №8. - С. 12-13.

2. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С., Васильева М.В. Микрофлора желудка при язвенной болезни и хроническом гастрите. // Врачебное дело. - 1998. - №1. - с. 52-58.

3. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С. Эндоскопические методы лечения язвенной болезни. // Врачебное дело. - 1998. - №2. - с. 8-13.

4. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С. Эндоскопическая медикаментозная блокада блуждающих нервов и криотерапия в лечении длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №22. - с. 105-109.

5. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С. Helicobacter pylori и мукозная микрофлора желудка при хирургическом лечении язвенной болезни. // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №23. - с. 140-143.

6. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С. Helicobacter pylori и мукозная микрофлора желудка при язвенной болезни. // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №25. - с. 16-20.

7. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С. Биологическое действие низкоэнергетического лазерного излучения и криотерапии на слизистую желудка при местном лечении язвенной болезни. // Материалы VI Республиканской научно-практической конференции “Применение лазеров в медицине и биологии”. - Харьков, 1996 г., с. 64-65.

8. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С., Никоненко Т.Н. Влияние эндоскопической лазеротерапии на заживление дуоденальной язвы и микрофлору желудка после селективной проксимальной ваготомии. // Матеріали науково-практичної конференції ендоскопістів України. - м. Київ, 23-24 травня, 1996 р., с. 16-17. хірургічний терапія післяопераційний

9. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С., Шинкаренко В.Л., Заталюк В.Н. Частота выявления Helicobacter pylori в сопоставлении с эндоскопическими данными при гастритах и язвенной болезни. // Матеріали науково-практичної конференції ендоскопістів України “Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії”. - м. Київ, 23-24 травня, 1996 р., с. 19-20.

10. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Заталюк С.В., Лазня С.С. Определение эвакуаторной функции желудка при эхотомоскопии. // Сборник научных трудов, Запорожье, 1996 г., - с. 126-127.

11. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С. Эндоскопическая медикаментозная блокада блуждающего нерва и криотерапия в лечении язвенной болезни. // Сборник научных трудов, Запорожье, 1996 г., - с. 127.

12. Грушка В.А., Гулевский С.Н., Лазня С.С., Заталюк В.М., Кривохацкая Ю.А., Береговая О.Г. Частота выявления Helicobacter pylori в сопоставлении с эндоскопическими данными при воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны. // Сборник научных трудов, Запорожье, 1996 г., - с. 128.

Размещено на Allbest.ru