Лапароскопічні методики в лікуванні гострого панкреатиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

УДК 616.37 - 002 - 07 - 08: 615.832.97

Лапароскопічні методики в лікуванні гострого панкреатиту

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тарахонич Олександр Іванович

Київ 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (м.Київ, вул.Дорогожицька,9)

Автореферат розісланий “___” __________ 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.м.н., доцент Гвоздяк М.М.

АНОТАЦІЯ

Тарахонич О.І. Лапароскопічна техніка в лікуванні гострого панкреатиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанням особливостей застосування лапароскопічних методик в лікуванні хворих з важкими формами гострого панкреатиту. Висвітлено результати лікування 65 хворих, у яких було застосовано такі методики. Приділено увагу стандартизації лікувально-діагностичного процесу на основі шкал Ranson, Glasgow, APACHE - II та SAPS. Розроблено методику лапароскопічної кріодеструкції вогнищ панкреонекрозу. Вивчено особливості заживлення ділянок кріодеструкції в залежності від стадії формування панкреонекрозу. Показано залежність лікувального ефекту перитонеального діалізу від глибини розташування патологічного процесу в підшлунковій залозі. Створено оригінальний пристрій для дренування черевної порожнини. На основі отриманих результатів досліджень розроблена раціональна тактика лікування хворих з важкими формами гострого панкреатиту з врахуванням можливостей лапароскопічних методик. Застосування лапароскопічних методик дозволило зменшити кількість ускладнень та летальних наслідків до 10,78 % з 24,14 % при оперативному та до 16,30 % при консервативному лікуванні.

Ключові слова: гострий панкреатит, лапароскопія, лапароскопічна кріодеструкція, перитонеальний діаліз.

SUMMARY

Tarakhonich A.I. Laparoscopic Techniques in Treatment of Acute Pancreatitis. - Manuscript.

A Thesis for a Scientific Degree of a Candidate of Medical Science on a speciality 14.01.03 - surgery. - Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The thesis is dedicated to laparoscopic techniques applying in treatment of patients having serious forms of acute pancreatitis. It analyses the consequences of applying the techniques for curing 65 patients. The attention of standardizing of treatment and diagnostic process is given on the basis of scales Ranson, Glasgow, APACHE - II and SAPS. A technique of a laparoscopic cryolysis of pancreas necrosis centers is designed. Features of an adhesion of cryolysis sites are studied depending on a stage of pancreas necrosis formation. The dependence of medical effect of a peritoneal dialysis on depth of pathological process in a pancreas is shown. The original device for a drainage of a peritoneal cavity is created. According to the results of clinical investigations, a new rational trend for treating high-gravity forms of acute pancreatitis in view of capabilities of laparoscopic techniques is proposed. The applying of laparoscopic techniques has allowed reducing the quantity of complications and lethal outcomes from 24,14 % to 10,78 % at surgery and up to 16,30 % at conservative treatment.

Keywords: acute pancreatitis, laparoscopy, laparoscopic cryolysis, peritoneal dialysis.

АННОТАЦИЯ

Тарахонич А.И. Лапароскопическая техника в лечении острого панкреатита. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам особенностей применения лапароскопических методик в лечении больных с тяжелыми формами острого панкреатита. Работа основана на результатах лечения 65 таких больных, у которых были применены лапароскопические методики. Причинами возникновения острого панкреатита были, в основном, билиарная патология и употребление алкоголя. Примерно одинаково часто острый панкреатит возникал у мужчин и женщин. Продемонстрировано диагностические возможности магниторезонансной томографии при остром панкреатите. Сравнение результатов применения лапароскопических методик проводилось с результатами оперативных и консервативных методик лечения. Уделено внимание стандартизации лечебно-диагностического процесса, для оценки тяжести состояния больных было использовано шкалы Ranson, Glasgow, APACHE - II и SAPS. Предложена классификация острого панкреатита, в основу которой положена лечебная тактика. Все больные получали консервативное лечение по принципу интенсивной терапии. Выполнена криодеструкция открытым методом с помощью аппарата “Криоэлектроника - 2”. Лапароскопия преследовала диагностические и лечебные задачи. Использовали эндотрахеальный и внутривенный наркоз и местную анальгезию. В ходе лапароскопии при наличии показаний выполняли дренирование желчных путей с их лаважем, осматривали поджелудочную железу и сальниковую сумку, удаляли экссудат и секвестры, налаживали систему для гипотермии сальниковой сумки, устанавливали дренажи для проведения перитонеального диализа. Для наблюдением за динамикой процесса в поджелудочной железе применяли динамическую лапароскопию. Проведено исследование давления желчи в желчных путях при остром панкреатите. Измеряли исходное, давление преодоления и остаточное давление. Выявлено наличие умеренной билиарной гипертензии у ряда больных острым панкреатитом не билиарной этиологии. У таких больных применен лечебный лаваж желчных путей. При наличии в брюшной полости эксудата, проводили его удаление и туалет брюшной полости антисептиками и ингибиторами протеолиза. В эвакуированном экссудате определяли удельный вес, содержание белка, гемоглобина, определяли активность амилазы и липазы, проводили бактериоскопию и посев на стертильность и чуствительность к антибиотикам. Показано прогностическую роль количества и характера перитонеального екссудата. Перитонеальный диализ проводили стандартными расстворами с добавлением ингибиторов протеаз и новокаина. Показано зависимость положительного лечебного эффекта перитонеального диализа от глубины расположения патологического процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатки. Разработано методику лапароскопической криодеструкции очагов панкреонекроза и применено ее на практике (получено положительное решение о выдаче патента Украины). Изучено особенности заживления участков панкреонекроза в зависимости от стадии формирования после криодеструкции. В лечении больных с тяжелыми формами острого панкреатита применено раннее чреззондовое энтеральное питание. Создано оригинальное устройство для дренирования брюшной полости с использованием явлений капиллярности, разницы осмотических давлений, а также - сорбционных свойств ткани “Днепр - 2”, что повысило эффективность дренирования (получено положительное решение о выдаче патента Украины). На основе полученных результатов исследований разработана рациональная тактика лечения больных с тяжелыми формами острого панкреатита с учетом возможностей лапароскопических методик, определены показания и противопоказания к их применению. Осложнениями лапароскопических методик было: миграция катетера из желчного пузыря (2 больных, в одном случае потребовалось оперативное вмешательство), подкожная эмфизема (2 больных). Применение лапароскопических методик позволило уменьшить количество летальных исходов до 10,78 % с 24,14 % при оперативном и до 16,30 % при консервативном лечении.

Ключевые слова: острый панкреатит, лапароскопия, лапароскопическая криодеструкция, перитонеальный диализ.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність дослідження зумовлена зростаючою частотою виникнення гострого панкреатиту. За даними В.А.Кубишкіна (1996), А.Д.Толстой і співавт. (1996), О.О.Шалімова і співавт. (1997), Ю.А.Нестеренко і співавт. (1999), P.G.Lankisch та P.A.Banks (1997), W.Uhl (1997) ця патологія впевнено займає третє місце серед екстреної хірургічної патології. Хоча з моменту, коли гострий панкреатит був вперше прижиттєво діагностований Classen пройшло більше 150 років (цит. за [201]), проблема специфічної терапії панкреатиту залишається невирішеною. Летальність хворих з важкою формою захворювання залишається високою, від 6 до 89 % (В.С.Земсков, 1987; О.О.Шалімов і співавт., 1997), а у випадках інфікування некрозу може досягати 85 % (І.М.Шевчук, 1999; W.Steinberg та S.Tenner; 1994; P.G.Lankisch та P.A.Banks, 1997). Як і раніше, лишається невідомим, чому за наявності могутніх багаторівневих захисних і нейтралізуючих механізмів виникає некерований процес ферментативного автолізу залози. Залишаються невирішеними проблеми попередження та обмеження зони панкреонекрозу та попередження інфікування вогнищ деструкції.

Однією з перешкод для співставлення ефективності різних методів лікування гострого панкреатиту є відсутність загальноприйнятих стандартів оцінки стану хворого. На протязі останніх 10 - 15 років цьому питанню надається велика увага в публікаціях і вітчизняних, і іноземних дослідників (С.О.Шалімов, А.П.Радзиховский, М.Е.Ничитайло, 1990; В.І.Філін та А.Л.Костюченко, 1994, П.А.Іванов і співавт., 1997; E.J.Balthazar і співавт., 1993; P.A.Banks і співавт., 1994; та ін.). Це знайшло своє відображення у створенні низки шкал для оцінки важкості стану та адаптація розмаїття класифікаційних систем до потреб практичного застосування. Однак майже всі вони не позбавлені недоліків і не досить зручні в практичному застосуванні. Крім того, в різних лікувальних закладах використовується різне діагностичне устаткування, що призводить до труднощів у співставленні даних діагностики та лікування.

Тактика лікування панкреонекрозу зазнала полярних коливань, від активної оперативної тактики випереджувальних резекцій до безальтернативного консервативного лікування. Переважне застосування оперативних методів лікування не призвело до суттєвого покращання загальних результатів. Більше того, було помічено, що зрив компенсаторних можливостей та розвиток синдрому поліорганної недостатності виникають на кінець першої - другої доби після оперативного втручання [166]. Основним показом для оперативного втручання нині є, в основному, лікування інфікованого панкреонекрозу. Для цього [116, 166] рекомендують контролювати розвиток патологічного процесу в залозі за допомогою ультразвукової (щоденно) та комп'ютерної томографії (кожні 3 дні). Оперативне втручання дослідники радять виконувати лише у випадку інфікування вогнищ ПН, що підтверджують методом тонкоголкової пункційної аспірації. В решті випадків рекомендується консервативна терапія.

Значно зросли і можливості консервативної терапії за рахунок розвитку методів детоксикації та підтримуючої чи замісної інтенсивної терапії. Тому поступово складається баланс таких методів, коли перевага віддається інтенсивній консервативній терапії, а завдання оперативних методів - лікування ускладнень. Однак, часто неможливо розв'язати всі завдання лише засобами консервативної терапії. З розвитком малоінвазивних методів збільшується частка хворих, в лікуванні яких можна уникнути або зменшити кількість оперативних втручань і посилити ефективність консервативних заходів. Лапароскопічне обладнання дозволяє виконувати малоінвазивні втручання під контролем ока, що зменшує кількість небажаних наслідків. Тому лапароскопічне обладнання та методики суттєво розширюють можливості застосування неоперативних лікувальних заходів з меншим негативним впливом на організм. Але в лікуванні важких форм гострого панкреатиту можливості малоінвазивних методик використовуються ще досить обмежено, хоча саме при таких станах менша травматичність лапароскопічних втручань забезпечила б найбільшу ефективність застосування цих методів.

В пошуках засобів, які б переривали протікання ферментативного лізису тканини підшлункової залози увага дослідників була звернута на застосування гіпотермії та кріодеструкції. Низка досліджень [3, 39, 49, 51, 60, 103, 166, 174] була присвячена методу кріодеструкції вогнищ панкреонекрозу. Автори показали позитивний вплив цього методу на протікання важкого гострого панкреатиту. Однак, з розвитком лапароскопічної хірургії постає необхідність залучити метод кріодеструкції до арсеналу малоінвазивних втручань.

Вирішення вказаних проблем сприяло б поліпшенню результатів лікування важких форм гострого панкреатиту і покращило б можливість співставлення різних методів лікування в різних лікувальних закладах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації “Лапароскопічні методики в лікуванні гострого панкреатиту” є самостійною науково-дослідною розробкою за № 01900 14986 державної реєстрації, яка виконана в КМАПО ім. П.Л.Шупика за період 1995 - 1998 рр.

Мета і задачі дослідження. Метою цього дослідження є розробка раціональної тактики для покращання результатів комплексного лікування хворих з важкими формами гострого панкреатиту на основі широкого застосування лапароскопічних методик.

Для досягнення поставленої мети дослідженням було поставлено такі основні задачі:

Використовуючи методи стандартизації оцінки стану хворих та прогнозування перебігу хвороби розробити покази до застосування лапароскопічних методик у хворих на важкі форми гострого панкреатиту.

Розробити методику лапароскопічної кріодеструкції вогнищ панкреонекрозу та визначити можливості застосування, показання та протипоказання до використання цього методу.

Оцінити ефективність розробленої тактики комплексного лікування хворих з важкими формами гострого панкреатиту.

Наукова новизна одержаних результатів. Грунтуючись на накопиченому клінікою практичному досвіді створено класифікацію гострого панкреатиту за лікувальною тактикою. Модифіковано шкалу оцінки важкості стану хворих на гострий панкреатит і апробовано її в практичній роботі. В дослідженні вперше описано лапароскопічна методика гіпотермії передньої поверхні підшлункової залози (позитивне рішення про видачу патенту України на винахід № 98073796). Вперше виконано кріодеструкцію вогнищ панкреонекрозу з використанням малоінвазивного доступу та проаналізовано візуальні спостереження за протіканням процесу регенерації. Встановлено особливості заживлення вогнищ панкреонекрозу після кріодеструкції в залежності від давності виникнення панкреонекрозу. Створено новий ефективний пристрій для дренування черевної порожнини (позитивне рішення про видачу патенту України на винахід № 98073797). Показано можливість та ефективність раннього відновлення ентерального годування хворих з важкими формами гострого панкреатиту.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що на основі отриманих даних стандартизовано діагностичні заходи та модернізовано тактику лікування хворих з важкими формами гострого панкреатиту, що дозволило зменшити частку хворих, які потребують оперативних методів лікування, скоротити тривалість лікування в 1,5 рази та зменшити кількість летальних наслідків до 10,77 %.

На основі отриманих даних розроблено практичні рекомендації по застосуванню лапароскопічних методик в лікуванні важких форм гострого панкреатиту.

Розроблені і апробовані лапароскопічні методики лікування гострого панкреатиту впровадженні в практичну діяльність хірургічного відділення Київської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Під час проведення досліджень автором проаналізовані результати лікування 244 хворих з важкою формою гострого панкреатиту. Отримані дані було покладено в основу виконаної роботи. Автор виконував самостійно та приймав безпосередню участь у виконанні як оперативних втручань, так і у застосуванні лапароскопічних методик. Спільно з конструкторами апарату “Кріотон - 3” було модернізовано аплікатор для можливості його використання під час лапароскопії.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включено до дисертації було оприлюднено на IV та VI конференціях хірургів-гепатологів Росії та країн СНД (м. Тула, 3 - 5 жовтня 1996 р. та м. Київ, 25 - 27 листопада 1998 р.), республіканській науково-практичній конференції “Діагностика і хірургічне лікування захворювань і пошкоджень позапечінкових жовчних протоків”, м. Київ, 22 - 23 листопада 1996 р.), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії” (до 75 - річчя кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти, м. Київ, 20 - 21 листопада 1997 року).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових робіт. З них два позитивних рішення про видачу патенту України, 4 статей в журналах та 10 робіт у вигляді тез доповідей на хірургічних конференціях та з'їздах.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 4 розділів, висновків, показника літератури. Робота викладена на 134 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 18 таблицями та 22 малюнками. Список літератури включає 219 джерел, в тому числі 110 робіт вітчизняних і 109 робіт зарубіжних авторів.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

стандартизація хвороба панкреонекроз лапароскопічний

Відповідно до мети та завдань дисертаційної роботи проведено обстеження та комплексне лікування 244 хворих з важкою формою гострого панкреатиту, які знаходились на лікуванні у хірургічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні з 1988 по 1998 роки включно. До першої групи увійшло 92 хворих, які отримували загальноприйняту консервативну терапію. До другої групи було включено 87 хворих, яким проводили оперативне лікування ускладнень гострого панкреатиту. Третя група складалася з 65 хворих, в лікуванні яких використовували лапароскопічні методики. Серед хворих незначно переважала кількість жінок - 128 (52,46 %). ГП найчастіше вражав осіб працездатного віку - 182 хворих (74,59 %), наймолодший пацієнт мав 18 років, найстарший - 76 років. Середній вік хворих становив 50,55 років, чоловіків - 48, 65 років, а жінок - 52,27 роки. Етіологія гострого панкреатиту була встановлена в 85,25 % випадків. Патологія біліарної системи ставала причиною захворювання в 128 випадках, вживання алкоголю - в 63 випадках, в 17 випадках гострий панкреатит розвивався в післяопераційному періоді або внаслідок травм.

Для вирішення поставленої проблеми було підсумовано результати виконання лапароскопії у 65 хворих з важкими формами гострого панкреатиту (ГП) з метою уточнення діагнозу і диференціальної діагностики, лапароскопічної гіпотермії сальникової сумки та кріодеструкції вогнищ панкреонекрозу, ревізії і дренування сальникової сумки і черевної порожнини, лапароскопічного дренування псевдокист підшлункової залози (див. таб.). Серед хворих була приблизно однакова кількість чоловіків і жінок (34 і 31 відповідно). Середній вік хворих становив 53,92 роки.

Під час виконання лапароскопії вирішували діагностичні і лікувальні завдання. Оскільки, причини ГП найчастіше біліарні (О.О.Шалімов, Ю.З.Ліфшіц, В.М.Копчак, 1998, W.Uhl, 1997), в першу чергу розв'язували питання, пов'язані з патологією біліарної системи. Зовнішнє дренування жовчних позапечінкових шляхів (ЖПШ) було виконано в 40 випадках. Важливість цього аспекту було підкреслено проведеним вивченням показників внутрішньопротокового тиску жовчі. У 38 хворих вимірювали вихідний тиск, тиск подолання та залишковий тиск. Виявилось, що в 26 випадках тиск був підвищений. Ще в 4 хворих тиск збільшився на 3-4 доби спостереження. При вивченні характеру жовчі в 9 випадках була позитивною бактеріоскопія, а ще в 4 випадках відмічався рефлюкс панкреатичного соку в ЖПШ, про що свідчила значно вища амілолітична активність жовчі в порівнянні з сечею. Тому, нами було застосовано лікувальний лаваж ЖПШ (новокаїном з додаванням контрикалу, но-шпи та метраджілу) та деконтамінацію жовчі (внутрішньом'язевим та внутрішньовенним введенням цефобіду). Лікувальний лаваж був виконаний у 20 хворих з лапароскопічним та 30 хворих з оперативним дренуванням ЖПШ. Ефективність процедури оцінювали за динамікою білірубіна, трансаміназ, лактатдегідрогенази та лужної фосфатази сироватки крові. Для контролю оцінювали такі ж показники у 18 хворих з лапароскопічним та 30 хворих з оперативним дренуванням жовчних шляхів без лаважу. При аналізі лабораторних показників у хворих з дренуванням та лаважем жовчних шляхів виявлено, що нормалізація рівнів трансаміназ, лактатдегідрогенази, білірубіна, лужної фосфатази відбувалися швидше, ніж у хворих, де дренування жовчних шляхів не виконували.

Таблиця 1 Застосування лапароскопічних методик

хвороба панкреонекроз лапароскопічний

Під час лапароскопії суттєве значення має виявлення вільної рідини в черевній порожнині. В отриманій рідині визначали питому вагу, концентрацію білка, активність амілази та ліпази. При отриманні рідини геморрагічного характеру додатково визначали концентрацію гемоглобіну. За даними M. Mahon і співавт. (1990) кількість і вигляд евакуйованого ексудату має прогностичне значення: коли отримують 20 мл і більше вільної рідини будь-якого кольору, або темної рідини в будь-якій кількості, летальність досягає 33 % і більше. В нашому дослідженні середня кількість отриманого ексудату становила 522,26 ± 45,04 мл (мінімально - 35 мл, максимально - 1500 мл). При геморрагічній формі ГП середня кількість ексудату була меншою (465,0 ± 67,85 мл), ніж у хворих з іншими формами. Відмічено, що у пацієнтів з геморрагічним характером ексудату хвороба протікала важче, середня оцінка склала 4,09 ± 0,31 бали. Коефіцієнт кореляції між концентрацією гемоглобіну та оцінка важкості стану свідчив про наявність сильного прямого зв'язку (rxy = 0,77). У хворих, стан яких був оцінений в 3 бали, середня кількість ексудату становила 321,25 ± 40,94 мл, в 4 бали - 543,53 ± 35,64 мл, в 5 балів - 585,00 ± 142,51 мл, а 6 та 7 балів - 1032,5 ± 206,21 мл. Визначено наявність сильної (rxy = 0,72) прямої кореляції між кількістю вільної рідини в черевній порожнині та важкістю стану. Важкість стану та ймовірність летальних наслідків значно збільшується, коли у хворого виявляють більше 310 мл вільної рідини серозного чи серозно-фібринозного характеру. Концентрація білка в перитонеальному ексудаті мала помірно виражену пряму кореляцію з важкістю стану (rxy = 0,57). Концентрація гемоглобіну в вільній рідині була пов'язана із активністю амілази (rxy = 0,48) та ліпази (rxy = 0,54) приблизно однаковою мірою. Достовірної кореляції оцінки важкості стану з питомою вагою, активністю амілази та ліпази не виявлено. Зроблено висновок, що кількість вільної рідини та вміст в ній гемоглобіну є прогностичними факторами, а ліполітична та амілолітична активність перитонеального ексудату відіграють діагностичне значення.

Накопичення вільної рідини в черевній порожнині відбувається, в основному, на протязі першого тижня, коли завершується формування ділянок панкреонекрозу. В.І.Філін (1994) в періоді формування некрозу виділяє фазу інтенсивної ексудації в черевну порожнину та заочеревинний простір та фазу тромботворення і формування “гематоми, що згорнулася”. В першій фазі, яка триває 1 - 1,5 доби, максимально збільшується проникність стінок судин, особливо в підшлунковій залозі і заочеревинній клітковині та розвивається ендогенна інтоксикація, яка проявляється колапсом та шоком. Таким чином, основним механізмом наростання кількості вільної рідини в черевній порожнині автор вважає процес ексудації в вогнищі запалення. Ми припускаємо, що це пов'язано з підвищенням гідродинамічного тиску в лімфатичному колекторі заочеревинного простору, яке має місце в цей період. Можливо, в протіканні даного процесу відіграють роль і інші фактори. Однак, можна вважати безсумнівним, що кількість ексудату в черевній порожнині відображає вираженість патологічного процесу в залозі, а концентрація гемоглобіну в ексудаті відображає інтенсивність геморрагічного процесу в залозі. Водночас, збільшення кількості вільної рідини в строки пізніше тижня може свідчити про розвиток ускладнень гострого панкреатиту.

Тривалий час в лікуванні хворих на ГП використовують перитонеальний діаліз. Показами до його застосування вважають порушення функції нирок та легень [163]. Однак, деякі дослідники вважають, що перитонеальний діаліз не призвів до помітного зниженню летальності при важкому ГП, що пояснюється локалізацією некротичного процесу в заочеревинному просторі, який не піддається лікувальному впливу перитонеального діалізу [163, 168, 193]. Враховуючи, що ексудат звичайно містить велику кількість панкреатичних ферментів і зумовлює виникнення чи значне посилення больового синдрому, а в подальшому внаслідок приєднання інфекції може стати джерелом перитоніту [86, 107, 129], під час дослідження виконували його евакуацію з наступним промиванням черевної порожнини охолодженими розчинами антисептиків. Для пригнічення активності панкреатичних ферментів адгезованих на поверхні очеревини до антисептиків додавали інгібітори ферментів у розрахунку 1 000 од контрикалу на 100 мл розчину. Для зменшення вагальної імпульсації до складу промивної суміші додавали розчин новокаїну. Позитивні ефекти такого заходу проявлялися в зменшенні больового синдрому та покращанні стану хворих. Якщо запальний процес більше виражений по задній поверхні залози, то ексудат поширюється, в основному, в глибоких шарах клітковини і лікувальна ефективність перитонеального діалізу при цьому буде мінімальна. Коли запальний процес за даними ультразвукового дослідження, комп'ютерної та магніторезонансної томографії більше виражений в передній половині ПЗ, то за рахунок напівпроникних властивостей очеревини перитонеальний діаліз може зменшувати прояви інтоксикації і прискорювати елімінацію факторів агресії. На наш погляд, саме цей аспект зумовив формування взаємопротилежної оцінки цієї лікувальної маніпуляції. Тому у 31 хворого з кількістю ексудату більше 300 мл під час лапароскопії встановлювали дренажі для проведення перитонеального діалізу. У 31 хворого було застосовано постійний проточний або дискретний перитонеальний діаліз з використанням стандартних розчинів з додаванням 100 тис од контрикалу на кожну процедуру, що у 21 з них дозволило знизити показники інтоксикації та зменшити оцінку важкості стану вже на 3 добу. Жоден з цих 21 хворих не потребував в подальшому оперативного втручання, а з інших 10, лише у двох довелося дренувати вогнища ПН оперативним шляхом. Ефективність перитонеального діалізу оцінювали шляхом порівняння показників (оцінка за шкалою SAPS, лейкоцитарним індексом інтоксикації, рівнем середніх молекул) стану хворих, яким виконували перитонеальний діаліз, та які отримували лише консервативну терапію. Відмічено більш швидку позитивну динаміку стану в оцінці за шкалою SAPS (на 3 день спостереження достовірність різниці оцінок стану хворих в двох групах була р = 0,039, а на 6 - р = 0,02); в групі з перитонеальним діалізом значно швидше зменшувався лейкоцитарний індекс інтоксикації (достовірність різниці оцінок на 3 день становила р = 0,0076, а на 6 - р = 0,012); позитивний вплив перитонеального діалізу на стан хворих проявлявся також динамікою рівнів середніх молекул (достовірність різниці оцінок на 3 день становила р = 0,021, а на 6 - р = 0,027). В групі хворих, яким виконували перитонеальний діаліз (середня оцінка важкості стану за Ranson = 4,06 бали) помер лише один хворий, в групі хворих, які отримували лише консервативне лікування летальність склала 15,22 % (20 з 87 хворих).

Морфологічні зміни в підшлунковій залозі при ГП різноманітні і неоднозначні в одній і тій же клінічній фазі захворювання, а також в динаміці панкреонекрозу. Традиційні морфологічні ознаки (набряк, альтерація структурних елементів ПЗ, власне запальний процес) присутні завжди в різних комбінаціях. Однак, на наш погляд, патоморфологія ГП більш складна і різноманітна. У випадках первинного панкреатиту патологічні зміни в залозі можуть проявлятися як геморрагічним панкреонекрозом, крупно вогнищевим паренхіматозним, вогнищевим інтерстиціальним, деструктивним панкреатитом та як суміш перелічених форм. Оскільки, нині переважає активно-вичікувальна тактика лікування ГП, під час операції та лапароскопії часто знаходять або тотальний геморрагічний панкреонекроз, або змішану форму ураження залози, які ускладнені нагноєнням. Тому макроскопічна картина змін в ПЗ під час протікання ГП на ділянках, доступних для макроскопії, неоднорідна. Патогномонічним можна вважати наявність в навколишніх тканинах більш чи менш вираженого альтеративно-деструктивного процесу на ділянках жирової клітковини, тобто - вогнищ стеатонекрозів. Разом з тим, нами відмічено, що клінічна важкість захворювання не завжди корелює з морфологічними змінами, які визначаються під час лапароскопії чи інтраопераційно. У випадках прогресуючого протікання захворювання навіть при повторних оглядах залози нами було помічено, що в деяких випадках паренхіма залози може виглядати мало зміненою. Однак, це не протирічить тим грубим деструктивним процесам в залозі, котрі визначаються лише під час дослідження гістологічного матеріалу.

В пошуках такого методу лікування ГП, який дозволив би припинити процес лізису залози власними самоактивованими ферментами увага дослідників була звернута на застосування гіпотермії залози і наднизьких температур. Низка досліджень (Б.І.Альперович із співавт., 1984 і 1985, О.О.Литвиненко, 1989, С.О.Шалімов із співавт., 1991, В.А.Козлов із співавт., 1985, Т.Б.Комкова, 1995, Lin Q. і Yao Z., 1995, та ін.) була присвячена методу кріодеструкції вогнищ панкреонекрозу. Було доведено, що у вогнищах панкреонекрозу, де основний патологічний процес протікає за рахунок самоактивації панкреатичних ферментів і вивільнення величезної кількості біологічно активних речовин, після виконання кріодеструкції зміни набувають характеру звичайного запального процесу, що значно зменшує прояви інтоксикації.

Ефективність лікування ГП за допомогою кріодеструкції вогнищ некрозу була перевірена нами у 15 хворих на гострий панкреатит. Кріодеструкція здійснювалась під час оперативного втручання за стандартною методикою, рекомендованою більшістю авторів, апаратом “Кріоелектроніка - 2” (Україна) з використанням стандартних аплікаторів при температурі - 195? С на протязі 3 хвилин. Всі хворі мали важку форму ГП (більше 2 критеріїв Ranson та 6 критеріїв МШ). У 14 хворих відмічено швидке покращання стану, не виникало необхідності в проведенні релапаротомій. Один хворий помер у зв'язку з прогресуванням тотального панкреонекрозу. Однак, недоліком даного методу є необхідність виконання широкого лапаротомного доступу до підшлункової залози, що підвищує його травматичність, призводить до виникнення ускладнень, пов'язаних з лапаротомією (нагноєння рани, післяопераційна кила та ін.), важче переноситься пацієнтами, вимагає додаткового призначення анальгетиків, в тому числі і наркотичних.

Для подолання цих недоліків нами було запропоновано здійснювати кріодеструкцію вогнищ ПН під час лапароскопії. Для цього використовували апарат “Кріотон - 3” (виробництво ТОВ НВП “Медан”, м. Київ). Охолодження робочої поверхні кріоінструмента здійснюється при випаровуванні кріоагента (рідкий азот) в теплообміннику, після чого кріоагент потрапляє в аплікатор. Виконують лапароскопію. Після евакуації ексудату здійснюють доступ до підшлункової залози через шлунково-поперечно-ободну зв'язку за загальноприйнятою методикою. Оглядають залозу і при виявленні вогнищевого процесу на ділянках доступних оглядові, із окремого розрізу в черевну порожнину через троакар вводять кріоаплікатор апарату “Кріотон - 3” і здійснюють охолодження патологічно змінених ділянок залози на протязі 3 - 4 хвилин.

Лапароскопічна кріодеструкція була здійснена у 18 хворих на важкий ГП (більше 6 критеріїв МШ). Для застосування методу пізніше 2-го тижня не має серйозних підстав, оскільки в ці строки відбувається або зворотній розвиток панкреонекрозу, або розвиток ускладнень, запобігти яким за допомогою кріодеструкції важко. Тому, метод був застосований у 7 хворих в період 4 - 6 доба з початку захворювання, ще у 7 - в період 7 -10 доба і 4 - в період 11 - 14 доба. Охолодженню було піддано від 6,3 см2 до 37,8 см2 поверхні залози. Контроль за подальшим розвитком процесу здійснювався за методикою динамічної лапароскопії. У хворих з дрібними (1,5 - 2 см в діаметрі, 4 хворих) вогнищами подальше протікання процесу регенерації відповідало даним, описаним в літературі. Зона кріодеструкції на 2 - 3 добу зовні виглядала подібно до геморрагічного панкреонекрозу.

При гістологічному дослідженні біоптатів, взятих з проміжної зони на 3 добу спостерігалась картина типового запального процесу з чітко вираженою демаркаційною зоною скупчення нейтрофілів та макрофагів, а на 8 - 10 добу наростали процеси проліферації, про що свідчило наростання кількості фібробластів. На відміну від літературних даних нами було виявлено особливості подальшого розвитку вогнищ панкреонекрозу діаметром більше 3 см підданих кріодеструкції після 6 дня з моменту захворювання. Відзначалось прискорення процесу секвестрації вогнищ некрозу у порівнянні із звичайним протіканням процесу (з 15 - 16 дня з моменту захворювання за даними H.G.Beger, 1993), які в подальшому були видалені під час динамічної лапароскопії. Гістологічна картина секвестрованих ділянок відповідала типовій картині панкреонекрозу.

Результати застосування лапароскопічної кріодеструкції вивчали в порівнянні з хворими, у яких кріодеструкція виконувалась оперативним шляхом та з хворими, у яких застосовували лише гіпотермію сальникової сумки. Оцінювали динаміку стану хворих за модифікованою та шкалою SAPS, показники лейкоцитарного індексу інтоксикації, рівня середніх молекул, активність C-реактивного протеїну, протеїнограму, трансамінази, сироваткову лактатдегідрогеназу, динаміку активності амілази в сечі та крові, ліпази в крові.

Після виконання кріодеструкції покращання стану відмічали починаючи з 2 - 3 доби. Це проявлялося в зменшенні больового синдрому, покращанні самопочуття. У хворих, яким виконували лапароскопічну кріодеструкцію (середня оцінка больових відчуттів - 2,11), біль найшвидше починав стихати вже через 8 годин, а через дві доби середня оцінка становила 0,89 бали, тоді як у хворих, яким проводили гіпотермію сальникової сумки (середня оцінка больових відчуттів - 2,27) біль починав стихати через 16 годин, а через дві доби після початку гіпотермії середня оцінка становила 1,27 бали. Також звертає на себе увагу, що у хворих, яким виконували кріодеструкцію лапароскопічно, оцінка стану покращувалася швидше: з 8,16 балів перед застосуванням методу до 2,19 на 7 день спостереження (Р < 0,05). У хворих, яким кріодеструкція вогнищ ПН виконували під час операції, на протязі 2 діб відмічалось деяке погіршання оцінки стану - з 6,27 до 7,41 балів (Р > 0,05), однак ця зміна не була статистично достовірною. В порівнянні з обома методами кріодеструкції, використання гіпотермії сальникової сумки повільніше і меншою мірою покращувало оцінку стану хворих. При дослідженні лабораторних показників відзначали більш швидке зменшення активності амілази та ліпази сироватки крові, зниження лейкоцитозу, зменшення кількості лейкоцитарного індексу інтоксикації і С-реактивного протеїну та нормалізація кількості загального білка у хворих з лапароскопічною кріодеструкцією вогнищ ПН. Ці зміни набували найбільшої вираженості на 5 - 6 добу після застосування методу, що відповідає літературним даним.

За допомогою лапароскопічної кріодеструкції вогнищ панкреонекрозу вдалося покращити результати лікування важких форм ГП, що проявилося в скороченні строків лікування, відсутності розвитку ускладнень та летальних наслідків. Для застосування лапароскопічної кріодеструкції не потрібно виконувати лапаротомію, що попереджує ускладнення пов'язані з наркозом, з протіканням ранового процесу та заживленням рани.

Лапароскопію завершали дренуванням черевної порожнини. У випадках, коли було евакуйовано більше 200 мл ексудату після припинення перитонеального діалізу використовували сконструйований нами пристрій для дренування черевної порожнини. Головним недоліком загальноприйнятих методик є те, що ексудат повинен витікати пасивно, а при активній аспірації до отворів на боковій поверхні трубки присмоктуються стінки кишковика та інші утвори черевної порожнини, що знижує ефективність дренажної системи.

Подолання цього недоліку досягається завдяки використанню капілярних властивостей тканинного покриття і різниці осмотичного тиску між черевною порожниною та ємністю з гіпертонічним розчином, а також, завдяки сорбційним властивостям тканини “Дніпро - 2”. Пристрій для дренування черевної порожнини забезпечує швидке видалення запального ексудату з черевної порожнини, що поліпшує процес лікування перитоніту.

Вибір того чи іншого методу лікування грунтується не лише на очікуванні корисних ефектів. Важливо враховувати і небажані наслідки. В цьому відношенні лапароскопічна техніка вигідно відрізняється від оперативних методів тим, що супроводжується меншою кількістю ускладнень. За даними літератури найчастіше зустрічаються кровотечі та поранення порожнинних органів (кишка, холедох). Таких ускладнень у нас не виникало. У двох хворих після виконання лапароскопічної мікрохолецистостомії міграція катетера спричинила до підтікання жовчі в черевну порожнину. В одному випадку було виконано оперативне втручання - холецистектомія з дренуванням холедоху. Ще у 2 розвинулася підшкірна емфізема, яка не потребувала додаткового лікування. Загальна кількість ускладнень - 4 (6,25 %).

Використання лапароскопічних методів діагностики і лікування гострого панкреатиту дозволило зменшити кількість летальних наслідків. В групі хворих, в лікуванні яких використовували лапароскопічну техніку, летальні наслідки сталися у 7 хворих. Важкість стану 4 з них (57,14%, всього з подібною важкістю 7 чоловік) мала оцінку більше 6 критеріїв Ransons, або більше 15 балів шкали APACHE - ІІ чи більше 11 балів модифікованої шкали. В такій же групі хворих після оперативного лікування померло 4 з 5 чоловік, а лише після консервативної терапії - 3 з 4 хворих. Тривалість перебування в стаціонарі хворих, в лікуванні яких застосували лапароскопічні методи, становила 14,69 ліжкоднів, що було значно менше, ніж тривалість лікування за допомогою лише консервативних методів - 17,39 ліжкоднів та оперативного лікування - 28,72 ліжкоднів. На основі вище наведених даних зроблено висновок, що у хворих з важкими проявами ГП доцільно віддавати перевагу лапароскопічним методикам.

ВИСНОВКИ

За нашими даними кількість хворих з важкими формами гострого панкреатиту постійно зростає: середня оцінки важкості стану хворих за 1988 рік становила 2,95 бали Ranson, за 1998 рік - 3,89 бали. В середньому хворі з важкими формами складають 23,97 % випадків гострого панкреатиту.

Лапароскопічні методики рекомендовано застосовувати у хворих з важкими формами гострого панкреатиту, у яких відсутній ефект від інтенсивної терапії на протязі 2 діб та відсутні ознаки інфікування вогнищ панкреонекрозу. У випадках наявності ферментативного перитоніту лапароскопія повинна виконуватися на протязі перших годин після встановлення діагнозу.

Лапароскопічне дренування жовчних позапечінкових шляхів рекомендується при біліарній етіології панкреатиту та локалізації патологічного процесу в області голівки підшлункової залози, при порушеннях в роботі печінки та як тимчасовий лікувальний засіб.

Під час лапароскопії рекомендовано виконувати огляд підшлункової залози. В випадках, коли враження підшлункової залози являє собою вогнищевий процес на ділянках, доступних огляду лапароскопом, доцільно виконувати лапароскопічну кріодеструкцію. У випадках поширеного процесу перевагу слід віддавати лапароскопічній гіпотермії сальникової сумки.

При наявності в черевній порожнині вільної рідини геморрагічного характеру в будь-якій кількості, серозного характеру в кількості більше 300 мл з високою амілолітичною та ліполітичною активністю рекомендовано виконувати перитонеальний діаліз, постійний чи дискретний, що зменшує інтоксикацію організму та прогресування панкреонекрозу.

Лапароскопічна кріодеструкція є ефективним методом лікування гострого деструктивного панкреатиту, який перериває протікання процесу ферментативного автолізу.

Застосування лапароскопічних методик дозволило зменшити летальність при деструктивному панкреатиті до 10,78 % з 24,14 % при звичайному оперативному лікуванні та до 16,30 % при консервативному лікуванні.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. (1998) Взгляд на классификацию острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. -1998. - Том 3. - № 3. - С. 332 - 337.

2. Мамчич В.І., Гвоздяк Н.Н., Тарахонич О.І. Профілактика післяопераційних ускладнень // Шпитальна хірургія. - 1999. - № 1. - С. 24 - 29.

3. Мамчич В.И., Гвоздяк Н.Н., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Малоинвазивные методы в диагностике и лечении острого панкреатита // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 1999. - Вип. 8. - С. 100 - 105.

4. Мамчич В.И., Суббота Н.П., Велигоцкий Н.Н., Шуляренко В.А., Гвоздяк Н.Н., Кебкало А.Б., Тарахонич А.И. Желтуха. Печеночная недостаточность. Методы коррекции // Вісник морської медицини. - 1999. - № 2 (6). - С. 131 - 132.

5. Рішення про видачу патенту України на винахід № 98073796. Пристрій для дренування черевної порожнини / В.І. Мамчич, В.А. Шуляренко, В.І. Паламарчук, Н.Н. Гвоздяк, О.І. Тарахонич. Заявл. 14.07.98.

6. Рішення про видачу патенту України на винахід № 98073797. Спосіб лікування гострого панкреатиту / В.І. Мамчич, В.А. Шуляренко, В.І. Паламарчук, Н.Н. Гвоздяк, О.І. Тарахонич, А.Б. Кебкало, О.С. Плешко. Заявл. 14.07.98.

7. Паламарчук В.И., Гвоздяк Н.Н., Дейнека С.В., Шатрова К.М., Тарахонич А.И. Эндогенная интоксикация при желтухах различного происхождения, ее прогностическое значение в выборе лечебной тактики // “Клиника, диагностика и лечение заболеваний вилочковой железы”. Материалы республиканской научно-практической конференции. - Киев. - 1994. - С. 231.

8. Паламарчук В.И., Погорелов А.В., Тарахонич А.И., Пироговский В.Ю., Шуляренко В.А. Малоинвазивный метод в лечении больных с абсцессами печени, внутрибрюшного и внебрюшной локализации их // “Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии”. Тезисы докладов научно-практической конференции хирургов Украины. - Харьков. - 1995. - С. 267.

9. Мамчич В.И., Шуляренко В.А., Тимченко А.С., Шевнюк М.М., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Острый панкреатит как осложнение оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // “Язвенная болезнь желудка”. Тезисы докладов научной конференции. Краснодар - Анапа. - 1996. - С. 110 - 111.

10. Мамчич В.И., Шуляренко В.А., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Роль лапароскопии в лечении острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Том 1(приложение). - С. 156 - 157.

11. Мамчич В.И., Шуляренко В.А., Паламарчук В.И., Гвоздяк Н.Н., Параций З.З., Шило В.Т., Палиенко Р.К., Тарахонич А.И. Острый панкреатит как осложнение желчекаменной болезни // “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков”. Материалы республиканской научно-практической конференции. Киев. - 1996. - С. 84 - 86.

12. Шуляренко В.А., Паламарчук В.И., Параций З.З., Палиенко Р.К., Гвоздяк Н.Н., Тарахонич А.И., Кузьменко Е.Ф., Витюк А.Ф. Интрахоледохеальная терапия лафероном у больных с абсцедирующим гнойным холангитом // “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков”. Материалы республиканской научно-практической конференции. Киев. - 1996. - С. 102 - 103.

13. Мамчич В.И., Шуляренко В.А., Паламарчук В.И., Палиенко Р.К., Тарахонич А.И., Козачук В.М. Методы детоксикации при гнойно-воспалительных поражениях панкреато-билиарной зоны // “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков”. Материалы республиканской научно-практической конференции. Киев. - 1996. - С. 107 - 108.

14. Мамчич В.І., Шуляренко В.А., Паламарчук В.І., Тарахонич О.І. Дезінтоксикаційна терапія при гострому панкреатиті // “Сучасні аспекти невідкладної допомоги”. Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів. - 1997. - С. 138 - 139.

15. Тарахонич А.И. Оценка тяжести состояния и прогноз течения заболевания у больных с острым панкреатитом // “Новые технологии в хирургии”. Сборник научных работ, посвященный 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины. - К.: Арт График. - 1997. - С. 73 - 78.

16. Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Острый панкреатит: проблема организации лечебно-диагностического процесса // “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”. Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю академіка О.О.Шалімова. - К.: Клін.хірургія. - 1998. - С. 110 - 112.

Размещено на Allbest.ru