Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней №1

Заведующий кафедрой - проф.

История болезни

1. Личные данные о больной

ФИО:

Возраст:

Домашний адрес: г. Минск

Мать: главный инженер

Дата поступления: 31.03.04 по направлению 17 детской поликлиники

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

2. Жалобы больной

Больная предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39оС, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота.

Заболела остро, вечером 26.03.04., когда впервые появилась сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8^оС. Контакт с больным отрицает. 27.03.04. Был вызван на дом участковый педиатр. При осмотре выявлено: гиперемия зева, на миндалинах - белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, в лакунах - гнойные пробки; заднешейные и поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. Выставлен диагноз: лакунарная ангина. Назначен Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки. В течение последующих 4 суток - температура оставалась высокой (38-39 ^оС). Из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. девочка отказывается от твёрдой пищи, 30.03.04. - от питья. 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь. Появилась тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица. Со слов матери, во время сна - звучное «храпящее» дыхание. 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х10⁹/л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч). 30.03.04. - повторный визит участкового педиатра: отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день; больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина».

3. Anamnesis vitae

Родилась 18.08.87 г. 1-м ребёнком от 1-х родов. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды физиологические. При рождении: рост 55 см, вес 3500 г. При рождении отмечалась желтушность кожных покровов ребёнка, прочей патологии не выявлялось. Выписана из роддома на 5 сутки, остаток пуповины самостоятельно отделился на 4 сут. Вскармливалась грудью до 3 месяцев, с 3 месяцев переведена на искусственное вскармливание. Ходить начала в 1 год, говорить - в 1 год 3 месяца. В школу пошла с 6 лет, учится хорошо. Спортом не занимается. Группа по физкультуре - основная.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, ветряная оспа (в 5 лет), пневмония (в 7 лет), хронический тонзиллит.

Профилактические прививки - по возрасту.

Месячные - с 12 лет, нерегулярные, обильные, болезненные; к моменту заболевания отсутствуют в течение 1 года.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Проживает с родителями и младшей сестрой в 3х комнатной квартире. Личная гигиена соблюдается.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Наследственный анамнез: дед со стороны матери - ИБС, дед со стороны отца - язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Режим дня:

7-00 подъём, утренний туалет

7-15 завтрак

7-45-8-00 дорога в школу

8-00-14-15 занятия в школе

14-15-14-30 дорога домой

14-30 обед

15-00-19-00 занятия с репетитором

20-00 ужин

20-00-22-30 свободное время

22-30 вечерний туалет

23-00-7-00 сон

4. Предварительный диагноз

На основании жалоб на повышение температуры тела до 39 ^оС, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость; анамнеза заболевания (заболела остро 26.03.04, когда впервые повысилась температура тела; появились боли при глотании, тошнота, рвота; при осмотре - гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин, наличие гнойных налётов в лакунах и на поверхности миндалин, не выходящих за их пределы, наличие сыпи на коже живота, появившейся после назначения амоксициллина) можно поставить предварительный диагноз: «лакунарная ангина, аллергическая реакция на амоксициллин».

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,9 ^оС. Сознание ясное. Положение активное. Выглядит соответственно возрасту. Рост 172 см, вес 65 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа бледная, влажная. Склеры гиперемированы. На коже передней поверхности живота - необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется гипертрихоз в области нижних конечностей.

Молочные железы симметричны, развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненные, объёмные образования и узлы не определяются. Выделений из сосков не отмечено

Заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Прочие периферические лимфоузлы не пальпируются.

Тонус мышц хороший. Атрофии нет. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.

Движения в суставах безболезненные, амплитуда их достаточная. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Кости при поколачивании безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, деформаций нет.

инфекционный мононуклеоз лечение этиология

5. Система органов дыхания

Дыхание через нос - затруднённое, шумное. Выделения из носа - серозно-слизистые, скудные.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.

Аускультация лёгких.

Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Сравнительная аускультация голоса (бронхофония) - отрицательная.

Перкуссия

1. Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

2. Топографическая перкуссия:

	справа	слева
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди	3,5 см	3,5 см
Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига (см)	4 см	4,5 см
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям
l. parasternalis	5 ребро	-
l. medioclavicularis	6 ребро	-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	9 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l. paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно
l. medioclavicularis	3/3/6	-
l. axillaris media	4/4/8	3/4/7
l. scapulars	3/3/6	3/3/6

6. Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.

Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.

Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 70 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.

Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.

АД 110/70 на обеих руках

Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.

Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден.

Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см2. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация аорты в эпигастрии определяется.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):

Межреберье	справа	слева
2	2,5 см	2,5 см
3	3,5 см	4 см
4	3,5	-
5	-	8,5 см

Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая - 4 межреберье по левому краю грудины

· Левая - 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

· Верхняя - по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке выслушивается нежный систолический шум. ЧСС 70 ударов в минуту.

7. Система органов пищеварения

Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык обложенный, влажный. Слизистая полости рта розовая, влажная. Нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована.

Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 67 см. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет. На коже передней поверхности живота - необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь.

Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберье.

Глубокая пальпация по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско.

Нижняя граница желудка - большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.

Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.

Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.

Перкуссия живота. При перкуссии живота - тимпанический звук. Жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультация живота. При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.

Печень: осмотр области печени - видимого выбухания нет.

Перкуссия печени:

Верхняя граница	Нижняя граница
l. parasternalis dextra - верхний край 6 ребра l. mediaclavicularis dextra - 6 ребро l. axillaris anterior dextra - 7 ребро	l. mediana anterior - 5 см ниже мечевидного отростка l. parasternalis dextra - на 2 см ниже края рёберной дуги l. mediaclavicularis dextra - ниже края рёберной дуги на 1 см l. axillaris anterior dextra- 10 ребро

Размеры печени по Курлову:

l. mediaclavicularis dextra	11 см
l. mediana anterior	10 см
Левая рёберная дуга	9 см

Пальпация печени: нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна. Печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье и Мюсси отрицательные.

Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.

Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 11 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 8 см.

Пальпация селезёнки: не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна.

8. Система мочеотделения

Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.

Пальпация почек. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

9. Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластичная, узлы не пальпируются.

10. Нервная система

Пациентка в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств - без особенностей. Статокинетические пробы выполняет хорошо. В позе Ромберга устойчива. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Нистагма нет. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность не нарушена.

11. Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов

Общий анализ крови 31.03.04. Эр - 3,79*1012/л, Hb 129 г/л, Tr - 174*10¹²/л, Ht 37,5%, Лейк 11,9*10⁹/л, Баз 1%, Эоз 2%, Пал 6%, Сегм 21%, Лимф 33%, Моно 2%, Атипичные мононуклеары 35%, РОЭ 17%. Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%).

Мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04. Заключение: возбудитель дифтерии не обнаружен.

Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам 31.03.04. Обнаружен Staphylococcus spp., концентрация в отделяемом - 10⁵/мл, чувствителен к ванкомицину, линкомицину, доксициклину, цефотаксиму, устойчив к эритромицину, ампициллину, цефалексину. Непатогенные нейссерии в концентрации 10⁴/мл. Заключение: стафилококковая инфекция зева, микроб чувствителен к антибиотикам.

Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин - 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар - отс. Заключение: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов.

Биохимический анализ крови 5.04.04. Общий билирубин по Иендрашеку 17,0 мкмоль/л, тимоловая проба 2,7 ед., АсАТ 91 ед., АлАТ 226 ед., амилаза 24 ед. Заключение: повышение активности печеночных ферментов.

Исследование крови: реакция Пауля - Буннеля 5.04.04. Реакция положительна в титре 1:16. Заключение: реакция положительна, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза.

Мазок из зева на кандидоз 5.04.04. Обнаружены грибы рода Candida.

Осмотр ЛОР. 05.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая слегка отёчна. Дыхание через нос - затруднено. Ротоглотка: слизистая ярко гиперемирована. Нёбные миндалины гиперемированы, рыхлые, на поверхности белый налёт, легко снимающийся шпателем. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, кандидоз полости рта.

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Сопутствуюшее заболевание: аллергическая реакция на амоксициллин.

Рекомендовано:

1. Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней

2. Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней

3. Виферон 500 000 ЕД х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней

4. Мазок из зева на флору и грибы

5. Данных для назначения и продолжения антибиотикотерапии нет

6. На время назначения преднизолона отменить индометацин и супрастин

7. 3х-часовая термометрия

8. Контрольные общий и биохимический анализы крови через 3 суток.

УЗИ органов брюшной полости 06.04.04.

Печень Правая доля: ВНР 165 мм (норма 150 мм); ПЗР 140 мм (норма 135 мм), КВР 151 мм (норма 150 мм).

Левая доля: ВПР 90 мм (норма 120 мм), ПЗР 169 мм (норма 120 мм).

Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородная.

Воротная вена - 11,0 мм, печёночные вены - 3,9 мм, холедох - норма, лимфоузлы ворот печени - визуализируется один лимфоузел величиной до 8 мм (норма).

Желчный пузырь сокращен, размеры 85х23 см, стенка уплотнена, утолщена до 4 мм, проток не расширен.

Поджелудочная железа Головка 13 см, тело 12,5 см, хвост 16 см (норма 24х15х24 см). Структура однородная, эхогенность в норме, вирсунгов проток не расширен.

Селезёнка Размеры 148х60 мм (норма до 120 мм). Селезеночная вена 7,0 мм (норма до 7,0 мм).

Почки Правая: размеры 128х45 мм, паренхима 16 мм. Левая: размеры 129х44 мм, паренхима 17 мм. ЧЛС не расширена.

Заключение: Умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Реактивные изменения со стороны сосудов печени. Склероз и утолщение стенки желчного пузыря. Спленомегалия (+2,5 см). Селезеночная вена - на верхней границе нормы.

Осмотр ЛОР 07.04.04. Носовые ходы: слизи нет, слизистая отёчна. Ротоглотка: слизистая задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Гнойная слизь по задней стенке глотки. Нёбные миндалины гипертрофированы до II степени, на нёбной миндалине слева - необильный гнойный налёт. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина.

12. Клинический диагноз

Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Обоснование диагноза

На основании жалоб (на повышение температуры тела до 39^оС, озноб, боль в горле, боли при глотании, ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость, наличие сыпи на коже живота), анамнеза заболевания (заболела остро, вечером 26.03.04, когда впервые появились сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,8 ^оС, температура не снижалась вплоть до госпитализации в ДИКБ и в стационаре, с 27.03.04 получала Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; из-за резкой боли при глотании и рвоты, появляющейся сразу после приёма пищи, 29.03.04. - отказ от твёрдой пищи, 30.03.04. - от питья; 29.03.04. на коже живота появилась бледно-розовая пятнистая незудящая сыпь; появились тяжесть и боль в правом подреберье, припухлость век, одутловатость лица; со слов матери, во время сна - звучное «храпящее» дыхание; 30.04.04. амбулаторно (на дому) взята кровь для общего анализа (лейкоцитоз 9х10⁹/л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч); 30.03.04 - отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день, больная направлена на госпитализацию в ДИКБ с диагнозом «лакунарная ангина»), данных объективного осмотра (общее состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная, склеры гиперемированы, на коже передней поверхности живота - необильная бледно-розовая мелкопятнистая сыпь, заднешейные, поднижнечелюстные, подзатылочные лимфоузлы увеличены до 1 см, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, дыхание через нос - затруднённое, шумное, выделения из носа - серозно-слизистые, скудные, язык обложенный, влажный, нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки, слизистая ротоглотки ярко гиперемирована; размеры печени по Курлову: 11-10-9 см (+1 см); пальпация печени: нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация слегка болезненна, печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный; перкуссия селезёнки: длинник - по 10 ребру - 11 см, поперечник - между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 8 см; пальпация селезёнки: не пальпируется, глубокая пальпация левого подреберья болезненна), данных лабораторных исследований (общий анализ крови 31.03.04: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%); общий анализ мочи 1.04.03: билирубинурия, уробилинурия, нарушение функции гепатоцитов; биохимический анализ крови 5.04.04: повышение активности печеночных ферментов; реакция Пауля - Буннеля: положительна в титре 1:16, диагностический титр (1:32) превышен в 2 раза; УЗИ органов брюшной полости 06.04.04: умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени, реактивные изменения со стороны сосудов печени, склероз и утолщение стенки желчного пузыря, спленомегалия (+2,5 см), селезеночная вена - на верхней границе нормы; мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04: возбудитель дифтерии не обнаружен) выставлен диагноз: «Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин».

13. Этиология и патогенез

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нем.) - болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Возбудитель - вирус Эпстайна-Барр - представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство - Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4. В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер и цитомегаловирус. Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус Эпстайна-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса. Помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, при назофарингеальной карциноме и при некоторых лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными клиническими формами мононуклеоза, нет существенных различий.

Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови, возможен контактно-бытовой и алиментарный путь. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес. после первичной инфекции, что доказано исследованиями материала, взятого из ротоглотки. Если взять смывы из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается вирус. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически.

При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%), наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпстайна-Барр может наступать в любом возрасте.

Патогенез. При попадании вируса Эпстайна-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции.

Вирус Эпстайна-Барр обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпстайна-Барр. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы выделяли до 20 различных форм и более. Существование многих из этих форм вызывает сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.

Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр). Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести по данным S.Е. Straus (1988) следующие:

I. Перенесенное не более чем за 6 мес. тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барр (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.

II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов: 1) интерстициальная пневмония; 2) гипоплазия элементов костного мозга; 3) увеит;4) лимфаденопатия; 5) персистирующий гепатит; 6) спленомегалия.

III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барр в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барр).

Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно разнообразны. Почти во всех случаях общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения. Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, кроме того, могут быть и сочетанные заболевания.

На фоне латентной инфекции вирусом Эпстайна-Барр может произойти ВИЧ-инфицирование, что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной инфекции. При этом чаще начинает выявляться вирус Эпстайна-Барр в материале, взятом из носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Допускается возможность возникновения лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных вирусом Эпстайна-Барр. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в отличие от других инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, при мононуклеозе обычно не наблюдается.

Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпстайна-Барр, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. В Китае распространена апластическая карцинома носоглотки. Установлена связь этой болезни с инфекцией вирусом Эпстайна-Барр. С этим вирусом связывают и возникновение лимфатических лимфом у лиц с ослабленным иммунитетом.

Осложнения. При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Одной из частых причин смерти больных мононуклеозом является разрыв селезенки. Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.

Гемолитическая анемия продолжается 1-2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели. Из неврологических осложнений чаще наблюдается энцефалит и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза). Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства. Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко (у детей). Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).

Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:

- реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);

- реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;

- реакция Ловрика - на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;

- реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;

- реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.

Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна-Барр появляются лишь через 3-6 нед. от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна-Барр и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.

Следует помнить, что в отдельных случаях оказываются положительными и тесты на сифилис, в частности реакция Вассермана.

14. План лечения

1. Режим 1, стол 15 (детский)

2. Индометацин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отменить на время назначения преднизолона)

3. Супрастин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отменить на время назначения преднизолона)

4. Нафазолин 0,1% эмульсия по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день

5. Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней

6. Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней

7. Виферон 500 000 МЕ х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед) в течение 10 дней

8. Иодинол 1% раствор смазывать зев и миндалины 3 раза в день

9. Фурациллин 1:5 000 полоскать зев 5 раз в день

10. Нистатин 500 000 ЕД по 1 таблетке 4 раза в сутки рассасывать во рту

15. Эпикриз

ФИО, 16 лет, находится на лечении в 7 отделении ДИКБ с 31.03.04. Заболела остро 26.03.04. На амбулаторном этапе получала: Амоксициллин по 0,25 (1 таблетка) 3 раза в сутки; 30.03.04 отмена Амоксициллина, назначен Цефазолин 0,75 внутримышечно 3 раза в день. 30.04.04. амбулаторно (на дому) общий анализ крови (лейкоцитоз 9х10⁹/л, палочкоядерные 6%, СОЭ 25 мм/ч).

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина.

Выполнены исследования:

Общий анализ крови 31.03.04. Эр - 3,79*1012/л, Hb 129 г/л, Tr - 174*10¹²/л, Ht 37,5%, Лейк 11,9*10⁹/л, Баз 1%, Эоз 2%, Пал 6%, Сегм 21%, Лимф 33%, Моно 2%, Атипичные мононуклеары 35%, РОЭ 17%.

Мазок из зева на возбудителя дифтерии 31.03.04. Заключение: возбудитель дифтерии не обнаружен.

Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам 31.03.04. Обнаружен Staphylococcus spp., концентрация в отделяемом - 10⁵/мл, чувствителен к ванкомицину, линкомицину, доксициклину, цефотаксиму, устойчив к эритромицину, ампициллину, цефалексину. Непатогенные нейссерии в концентрации 10⁴/мл.

Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин - 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар - отс.

Биохимический анализ крови 5.04.04. Общий билирубин по Иендрашеку 17,0 мкмоль/л, тимоловая проба 2,7 ед., АсАТ 91 ед., АлАТ 226 ед., амилаза 24 ед.

Исследование крови: реакция Пауля-Буннеля 5.04.04. Реакция положительна в титре 1:16.

Мазок из зева на кандидоз 5.04.04. Обнаружены грибы рода Candida.

Осмотр ЛОР. 05.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, кандидоз полости рта.

Консультация доц. кафедры детских инфекционных болезней Кудина Н.В. 06.04.04. Заключение: больная переносит инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.

УЗИ органов брюшной полости 06.04.04. Заключение: Умеренная гепатомегалия (+1 см), умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Реактивные изменения со стороны сосудов печени. Склероз и утолщение стенки желчного пузыря. Спленомегалия (+2,5 см). Селезеночная вена - на верхней границе нормы.

Осмотр ЛОР 07.04.04. Диагноз: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина.

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.

Лечение: Режим 1, стол 15 (детский); Индометацин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Супрастин 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день (отмена на время назначения преднизолона); Нафазолин 0,1% эмульсия по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день; Ацикловир 0,8 х 4 раза в день в течение 7-10 дней (с 6.04.04.); Преднизолон 0,005 х 8 таблеток в сутки на 4 дня с последующей быстрой отменой в течение 2-4 дней (с 6.04.04.); Виферон 500 000 МЕ х 2 раза в день ректально (1 суппозиторий по 500 000 ед.) в течение 10 дней (с 6.04.04.); Иодинол 1% раствор, смазывать зев и миндалины 3 раза в день; Фурациллин 1:5 000, полоскать зев 5 раз в день; Нистатин 500 000 ЕД по 1 таблетке 4 раза в сутки, рассасывать во рту.

В процессе лечения достигнута положительная динамика. Больная продолжает находиться на стационарном лечении в 7 отделении ДИКБ.

Размещено на Allbest.ru

...