Оптимізація лікування хронічного гастродуоденіту у дітей (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології академії медичних наук України

УДК 616.33-053.4:615.45

Оптимізація лікування хронічного гастродуоденіту у дітей (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Горячева Ірина Павлівна

Київ 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Казак Світлана Сергіївна, завідувачка кафедрою педіатрії N3 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Денисова Маргарита Федорівна Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, зав. відділенням гастроентерології. гастродуоденальний цитопротективний фармакологічний

доктор медичних наук Вікторов Олексій Павлович Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділом клінічної фармакології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії N1, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “ 13 ” лютого 2001 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “ 27 ” квітня 2000 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема гастродуоденальної патології у дітей в сучасних умовах набула великої актуальності, в зв`язку із значною її розповсюдженістю, яка не має тенденції до зниження (Мазурин А.В. и соавт., 1997). Викликає занепокоєність значне помолодіння хронічних запальних процесів шлунка та дванадцятипалої кишки, збільшення чисельності ерозивних пошкоджень слизової оболонки, їх повільна репарація та часті загострення, а також залучення до патологічного процесу інших органів травлення (Ревуцька Г.Є. та співавт., 1993, Пономарева Т.В., 1992, Сафонова Н.В., 1995, Денисов М.Ю., 1999).

В патогенезі хронічного гастродуоденіту поряд зі зростанням агресивних пошкоджуючих впливів значна роль відводиться зниженню механізмів місцевої резистентності слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (Фролькис А.В., 1995, Ступин В.А. и соавт., 1997). Саме порушенню репаративних та зниженню цитопротективних властивостей СОШ належить провідна роль серед факторів місцевого захисту (Чопей І.В., Ілько А.В., 1999). На цьому тлі дефіцит енергетичних ресурсів в тканинах є однією з важливіших причин розвитку структурних пошкоджень слизової оболонки травного каналу та гальмування репаративних процесів (Аничков С.В., 1965, Tarig M. et al., 1990, Yoshikava T. et al., 1992). В умовах запалення розлади нейрогуморальної регуляції функцій шлунку та трофічних процесів в СОШ супроводжуються посиленням гіпоксії та пригніченням пластичних реакцій (Бурчинський В.Г., 1987), що поглиблює деструктивні пошкодження.

Виходячи з вищенаведеного, актуальним лишається питання про пошук нових шляхів зменшення негативних впливів на слизову оболонку травного каналу дитини та підвищення ефективності терапії хронічного гастродуоденіту (Григорьев П.Я., Яковенко Е.П., 1997). В останні роки значна увага приділяється лікам, які сприяють зростанню місцевої резистентності слизової оболонки, і діють, насамперед, шляхом відновлення слизового бар'єру (Дегтярева І.І., Харченко Н.В., 1995, Окороков О.М., 1999). Використання речовин з загальнопротективними властивостями, що посилюють опір слизової оболонки до пошкоджуючих агентів та підвищують місцевий захист тканин верхніх відділів травного шляху, є цілеспрямованим напрямком для запобігання подальшого ураження слизової оболонки та розвитку ерозій (Бушуев С.Л. и соавт., 1997).

Зв`язок теми з планом наукових праць установи. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри педіатрії №3 КМАПО ім.П.Л.Шупика МОЗ України: “Оптимізація та обґрунтування терапії гастродуоденітів у дітей при поєднаній патології органів травлення” (1996-2001, державний реєстраційний №019611010162).

Мета дослідження. Клініко-експериментальне обґрунтування застосування цитопротективних препаратів в комплексній терапії хронічних гастродуоденітів у дітей.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості фармакологічної дії препаратів маалокс, смекта, відвар солодкового кореню та їх комбінацій на експериментальній моделі деструктивних пошкоджень верхнього відділу травного каналу у щурів.

2. Визначити стан енергетичного гомеостазу та мембранну проникність у тварин з експериментальною моделлю пошкодження СОШ при лікувальному та профілактичному застосуванні препаратів.

3. Виявити особливості впливу поєднаного використання смекти, маалокса та відвару солодкового кореню на клінічний перебіг захворювань верхніх відділів травного каналу у дітей, стан морфологічних змін СОШ, функціональну здатність шлунка, показники енергетичного обміну та мембранної проникності еритроцитів.

4. Провести порівняльну оцінку дії застосованих лікувальних комплексів та розробити програму їх використання у дітей хворих на хронічний гастродуоденіт.

5. Дослідити ефективність запропонованої програми за умов лікування загострень та профілактики рецидивів ушкоджень верхніх відділів травного каналу у дітей.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в умовах експерименту на щурах виявлено різний ступінь позитивного впливу препаратів смекта, маалокс та відвар солодкового кореню на деструктивні пошкодження СОШ. З`ясовано, що найбільш вагомий лікувальний ефект відбувається при сумісному використанні досліджуємих препаратів. Встановлено протективну дію препаратів на морфологічний стан СОШ та відновлення енергетичного гомеостазу в тканині шлунка.

Вперше визначено позитивний превентивний ефект фармакотерапії, проведеної до відтворення деструктивних пошкоджень на стан енергетичного обміну та проникність клітинних мембран, що проявляється в зменшенні ступеня ерозивно-виразкових пошкоджень СОШ експериментальних тварин.

В педіатричній практиці при лікуванні хронічного гастродуоденіту вперше обґрунтована доцільність сумісного використання препаратів маалокс, смекта та відвар солодкового кореню. Встановлена їх позитивна дія на клінічний перебіг захворювання, відновлення функціонального стану шлунка та динаміку запальних і репаративних процесів СОШ та дванадцятипалої кишки.

Вперше доведена клінічна ефективність превентивного використання комплексу досліджуваних препаратів, що є підставою для їх застосування з метою профілактики загострень захворювань верхніх відділів травного каналу у дітей.

Практичне значення роботи. Результати проведених досліджень дозволили науково обґрунтувати та рекомендувати до впровадження в практику включення в комплексну терапію хронічних гастродуоденітів у дітей поєднаного використання препаратів маалокс, смекта та відвар солодкового кореню.

Доведено ефективність запропонованих лікувальних програм з включенням смекти, маалокса та відвару кореню солодки при загостренні хронічних гастродуоденітів та для превентивного запобігання рецидивів хвороби у дітей. Використання комплексу означених препаратів подовжує термін ремісії, відновлює процеси репарації та зменшує кислотно-пептичну агресію.

Впровадження результатів роботи в практику. Практичні рекомендації згідно з результатами досліджень впроваджено в практику роботи обласної дитячої лікарні м. Боярка, дитячої клінічної лікарні №2 м. Симферополя, обласної дитячої лікарні м. Мукачево, санаторію м. Трускавець, поліклінічного відділення №1 Харківського району м. Києва, поліклінічного відділення №2 Дніпровського району м. Києва, ДКЛ №9 Подільського району м. Києва.

Особистий внесок дисертанта.

У процесі виконання дисертації автором особисто відібрана та проаналізована наукова література, проведені всі клінічні спостереження в умовах стаціонару та катамнестичні спостереження на поліклінічному етапі. Всім обстеженим хворим власноручно проведена інтрагастральна рН-метрія з визначенням типу шлункової кислотопродукції та функції олужнювання.

Автором самостійно виконаний весь обсяг експериментальних досліджень: робота з тваринами у віварії, відтворення моделі ерозивно-деструктивних пошкоджень слизової оболонки шлунка, зондове внутрішньошлункове ведення щурам дослідних препаратів, виведення тварин з експерименту, забір матеріалу для морфологічних та біохімічних досліджень. Дисертантом проведений аналіз отриманих результатів та їх статична обробка, обґрунтована і розроблена схема лікування дітей з хронічними гастродуоденітами, сформульовані висновки та розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на науково-практичних НМУ “Актуальні проблеми експериментальної медицини” (Київ, 1998, 1999 рр.), “Ювілейна науково-практична конференція, присвячена 80-річчю КАМПО” (Київ, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них: 3 статті у журналах, 1 - у збірнику наукових праць та 5 тез матеріалів з'їздів та науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на: 176 сторінках машинопису. Складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який включає 359 найменувань, розміщених на 31 сторінці. Робота ілюстрована 30 таблицями, 10 малюнками, 9 фотографіями, які займають 15 сторінок.

Зміст роботи

Об`єкт і методи дослідження.

Експериментальна частина роботи виконана в лабораторії патофізіології та експериментальної фармакології науково-дослідного лабораторного центра Національного медичного університету ім. Богомольця О.О. (зав. проф. Яценко В.П.) під керівництвом д.м.н., проф. Французової С.Б. Автор виражає вдячність проф. Французовой С.Б. за надану допомогу у виконанні наукових досліджень та висловлює побажання подальших успіхів та творчої наснаги.

Експеримент проведено на 51 білому щурі-самці. Тварини розподілені на три групи: І (контрольну) склали 10 інтактних щурів. До ІІ групи включено 33 тварини з модельованою деструкцією СОШ. Моделювання запально-деструктивного процесу здійснювалось за допомогою сумісного стресово-медикаментозного подразнення (Зотов О.С., 1998). Стресогенні впливи відтворювались іммобілізацією щурів протягом 3 діб впродовж 3-х годин щоденно. На цьому тлі в першу добу внутрішньом`язово вводили симпатолітик резерпін (рауседіл, Gedeon Richter, Угорщина) в дозі 1 мг/кг ваги тварини.

Для вивчення лікувальної дії досліджуваних препаратів на ступінь відновлення СОШ тварин ІІ групи поділено на 4 підгрупи. В першу включено 7 щурів, у яких впродовж експерименту лікувальні засоби не застосовувались. До другої ввійшло 7 особів, що на тлі відтворення деструктивних пошкоджень СОШ отримували за допомогою гнучкого внутрішньошлункового зонду маалокс в дозі 1 мг/кг протягом 14 діб. В третій підгрупі (7 щурів) застосовували маалокс (1 мг/кг) та смекту в дозі 50 мг/кг. Четверту підгрупу склали 12 тварин, яким до лікувального комплексу окрім маалоксу та смекти в зазначених вище дозах включено відвар солодкового кореню з розрахунку 0,5 мл/кг.

З метою вивчення можливості запобігання утворенню ерозивних пошкоджень шлунка щурам ІІІ групи (8 особів) зазначений комплекс препаратів вводили внутрішньошлунково в означених вище дозах протягом 14 днів, після чого проводили моделювання деструктивних пошкоджень шлунка.

Зміни СОШ оцінювали за допомогою макроскопічної візуалізації з кількісним розрахунком ступеня ураження шлунка (Василюк В.М., 1997) та гістологічного дослідження біоптатів. Препарати фарбували гематоксилін-еозином та за методикою Шифа. Морфологічні дослідження виконані на кафедрі патологічної анатомії Національного медичного університету ім. Богомольця О.О. під керівництвом к.м.н., доцента Хомінської М.Б.

Показники енергетичного обміну в біоптатах шлунка та еритроцитах периферичної крові щурів оцінювали по вмісту аденілових нуклеотидів методом високовольтного електрофорезу на папері з наступною спектрофотометрією на спектрофотометрі СФ-26 при довжині хвилі 260 та 290 нм (Воскобойников Г.В., 1966). Функціональний стан клітинних мембран оцінювали по осмотичній резистентності та сорбційній здатності еритроцитів (Базарнова М.А., 1991, Тогайбаев А.А. и соавт., 1988).

Клінічні дослідження проводили на базі гастроентерологічного відділення клінічної лікарні Подільського району м. Києва та денного стаціонару поліклінічного відділення N1 Харківського району м. Києва. Під спостереженням знаходились 122 дитини віком від 4 до 15 років.

Алгоритм діагностування ХГД та його клініко-морфологічних форм проведено згідно з рекомендаціями Х МКЗ. Обсяг проведених досліджень наведено в таблиці 1.

Стан СОШ оцінювали за даними езофагофібродуоденоскопії, проведеної за допомогою фіброскопа фірми “Оlympus” (Японія), і результатів гістологічного вивчення біоптатів слизової оболонки шлунка. Наявність анти-Нр-антитіл визначали імуноферментним методом за допомогою твердофазного тесту UBІ MAGІWEL.

Для характеристики типу шлункової секреції використовували метод інтрагастральної рН-метрії з розрахунком показників лугуючої функції шлунка по різниці значень рН в антральному відділі та тілі шлунка (Чорнобровий В.Н., 1999).

Вміст аденілових нуклеотидів еритроцитів, їх осмотичну резистентність та сорбційну здатність визначали за описаними вище методиками.

Всі обстежені розподілені на три групи. Контрольну групу склали 27 дітей, що отримували базове лікування ХГД (лікувальне харчування, за необхідністю ерадикаційну протихелікобактерну терапію, антациди (маалокс, Rhone-Poulenc Rorer, Франція), вітаміни та седативні препарати, фізіотерапевтичні методи). До першої групи включено 25 пацієнтів, яким окрім базової терапії призначалась смекта (Beaufour Ipsen, Франція) в дозі по 1 пакетику (3,0 г) тричі на день між прийомами їжі протягом 14 днів. В другій групі (70 хворих) до базового лікування окрім смекти додавали відвар солодкового кореню по 30,0 мл три рази на день. Препарат призначався через 30 хвилин після прийому їжі на протязі двох тижнів.

Впродовж спостереження клініко-параклінічні дослідження виконувались до початку лікування та після двох тижнів терапії.

З метою визначення профілактичної дії зазначених ліків через 6 місяців проведено катамнестичне обстеження 23 хворих з ХГД. Група порівняння складалась з 19 дітей, які знаходились тільки на базовому лікуванні ХГД.

З метою об`єктивізації результатів клінічних спостережень та порівняльної оцінки ефективності застосованих лікувальних програм використано метод бальної оцінки клінічних синдромів захворювання з обчисленням інтегрального показника патології (ІПП). Вираховувався ступень покращення клінічної картини захворювання (S) та інтегральний показник порівняльної ефективності терапії (К) (Макеев С.М., 1985).

Статистична обробка отриманих даних здійснена за допомогою комп`ютерного пакету програм MathCАD, Numeri. Статистичну вірогідність показників оцінювали за допомогою t-критерію Ст`юдента (Каминский Л.С., 1964, Минцер О.П., 1991), відносні величини оцінювали шляхом застосування непараметричного критерію кутового перетворення Фішера () (Гублер Е.В., 1978). Розбіжності рахували вірогідними при р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення.

Проведені експериментальні дослідження дозволили з'ясувати деякі патогенетичні механізми виникнення ерозивно-виразкових пошкоджень слизової оболонки шлунка щурів. Під впливом іммобілізаційно-резерпінової дії ступінь ураження СОШ складав 13,81,3. Мікроскопічними дослідженнями підтверджено мікроциркуляторні та дистрофічні зміни в слизовій оболонці шлунка тварин з ознаками запального процесу. Встановлено порушення процесів слизоутворення, що відображалось зменшенням вироблення слизу покривним епітелієм шлунка щурів. Різке зменшення захисного шару слизу стало підтвердженням зниження захисних властивостей слизової оболонки в умовах експериментального моделювання деструктивних пошкоджень шлунка.

На тлі макро- та мікроскопічних змін спостерігалось вірогідне зменшення вмісту АТФ та АЕЗ (р<0,05), падіння рівню АТФ/АДФ (на 27,5%) в тканині шлунка дослідних тварин порівняно з інтактними. Аналогічні тенденції простежувались з боку показників енергообміну і в еритроцитах крові. А саме, зменшення рівню АТФ на 35,5% супроводжувалось зростанням вмісту АМФ відносно групи контролю. За рахунок перерозподілу компонентів системи вірогідно зменшувались АЕЗ та співвідношення АТФ/АДФ (р<0,05).

Порівняно з інтактними тваринами зростала проникність мембрани еритроцитів (64,032,8 проти 73,33,2) (р<0,05). Означені прояви, скоріш за все, викликані дією мембранотоксичних метаболітів, утворених в умовах запалення СОШ.

Отже, застосований іммобілізаційний вплив призводить до судинних ішемічних розладів в стінці шлунка щурів, порушення енергетичного обміну, ацидозу, підвищення ретродифузії йонів водню, активації процесів вільнорадикального окислення, які пригнічують резистентність слизової оболонки гастродуоденальної зони (Звершхановский Ф.А., 1989, Погромов А.П., Лашкевич А.В., 1996, Benichoux .et al., 1986, Lavagno G. at al., 1988). Гіперсекреція глюкокортикоідів в цих умовах підвищує шлункову секрецію та послаблює захисний слизовий бар'єр, а резерпін, зменшуючи симпатоадреналові впливи, посилює холінергічні реакції, наслідком яких є розвиток деструктивних процесів в СОШ (Селье Г., 1984). Таким чином, у щурів в умовах експериментального моделювання запального процесу виникають метаболічні розлади в стінці шлунка, гальмування репарації та зниження енергетичних ресурсів. В цих умовах посилюються протеолітичні процеси, які сприяють пошкодженню та деструкції структурних елементів відповідних ділянок стінки шлунка, тобто викликають утворення ерозивних дефектів.

При фармакотерапії маалоксом встановлено зменшення ознак місцевого запалення та ступеня ураження СОШ тварин (4,731,1) порівняно з нелікованими щурами за умов модельованої патології (13,8±1,3) (р<0,05). Застосування препарату призводило до збільшення вмісту АДФ (на 34,4%), падіння АМФ в тканині шлунка та зростання рівня співвідношення макроергічних сполук АТФ/АДФ в еритроцитах крові (р<0,05).

Сумісне застосування маалокса зі смектою сприяло ще більшому зменшенню ступеню ураження СОШ (2,280,7), відносно першої групи щурів (р<0,05). Стан енергопостачання характеризувався підвищенням співвідношення АТФ/АДФ (р<0,05), тобто подібні зміни відображали покращання процесів енергозабезпечення в тканині шлунка. В еритроцитах спостерігалась аналогічна ж тенденція і рівень АТФ/АДФ збільшувалось на 34,4%.

При вивченні СЗЕ у щурів 2 та 3 підгруп відсоток поглинутого фарбника не відрізнявся від відповідного показника у нелікованих щурів 1 підгрупи, що, мабуть, можна пояснити переважно місцевим впливом маалокса та смекти.

При додаванні в лікування відвару солодкового кореню у щурів 4 підгрупи ступінь ураження слизової оболонки шлунка був достовірно нижчим (1,250,5), порівняно з нелікованими тваринами (p<0,05) та значно меншим, ніж в попередніх підгрупах. При гістологічному дослідженні біоптатів шлунка виявлено зменшення ознак запалення та деструктивних змін СОШ, спостерігались ділянки підвищеного слизоутворення, що свідчило про відновлення продукції захисного муцинового шару. Процеси енергозабезпечення корегувались, що проявлялось зростанням вмісту АТФ в стінці шлунка (р<0,05), порівняно з щурами 1 підгрупи та підвищенням співвідношення АТФ/АДФ майже на 40%. В еритроцитах зменшувався вміст АМФ (25,8%) та спостерігалась тенденція до зростання співвідношення макроергів. На цьому тлі вірогідно покращувався функціональний стан клітинних мембран, що проявлялось зменшенням мембранної проникності еритроцитів з 73,33,2 до 60,22,7, порівняно з нелікованими тваринами (р<0,05).

Попереднє моделюванню профілактичне введення щурам маалокса, смекти та відвару солодкового кореню сприяло більш нижчому ступеню ураження СОШ (4,920,58) тварин ІІІ групи, в порівнянні з 1 підгрупою (p<0,05). Процес супроводжувався менш вагомими зрушеннями енергозабезпечуючих реакцій. Визначено зменшення рівню АМФ (р<0,05) та зростання АТФ/АДФ в тканині шлунка в порівнянні з нелікованими щурами. Ймовірно, отримані зміни можна пояснити протективною дією призначеного комплексу препаратів, які прискорюють репарацію та дозволяє забезпечити адекватні відновлювальні процеси. Знижений вміст аденілових нуклеотидів в еритроцитах цієї групи щурів, скоріш за все пояснюється перерозподілом компонентів аденілової системи. Ці процеси спрямовані на забезпечення адекватних місцевих енергетичних потреб, що, в свою чергу, обумовлює підвищення захисних механізмів резистентності СОШ.

Таким чином, експериментальними дослідженнями доведено, що найбільш суттєвий нормалізуючий вплив на стан слизової оболонки та рівень енргозабезпечуючих процесів при лікувальному та профілактичному призначенні відбувається при комплексному застосуванні препаратів смекта, маалокс, відвар солодкового кореню. Отримані експериментальні дані стали підставою для обґрунтування доцільності використання вищезгаданої комбінації препаратів в клінічній практиці.

За даними клінічного обстеження серед хворих на хронічний гастродуоденіт превалюючою була чисельність дівчаток (59,1%), проти (40,9%) хлопчиків (р<0,05), а патологія органів травної системи вірогідно частіше виявлялась у дітей старше 12 років, що не протиречить даним інших авторів (Мороз О.Д., 1998).

Аналіз преморбідного фону визначив фактори, які, можливо, здійснюють несприятливий вплив на морфо-функціональний стан шлунка та дванадцятипалої кишки (Лук`янова О.М., Тараховський М.Л. та співавт., 1993). Серед них визначено спадкову схильність у 37,7% хворих, штучне вигодовування у 46,8%, порушення травного стереотипу у 46,7%, кількісні та якісні дефекти харчування у 53,9%, вогнища хронічної інфекції у 66,4%, і насамперед, носоглотки у 36,1%, підвищена захворюваність респіраторними інфекціями у 16,4% обстежених.

Аналіз основних клінічних проявів захворювання свідчив про превалювання больового синдрому (82,8%), з локалізацією в епігастрії (24,8%) та правому підребер'ї (30,7%). Ведучі диспептичні скарги проявлялись порушенням апетиту (68,7%), нудотою (48,7%), печією (38,8%) хворих. При об'єктивному дослідженні максимальна болючість відмічалась в епігастральній (54,9%) та пілородуоденальній ділянці (58,2%), рідше в правому підребер'ї (45,1%). Відсутність при клінічному обстеженні патогномонічних симптомів ХГД дозволила припустити наявність поліорганних уражень травної системи у обстежених хворих. Підтвердженням цього стали дані подальших параклінічних досліджень. А саме нами визначено, що найчастіше (64,8%) ХГД поєднувався з моторно-евакуаторними розладами жовчовиділення. Переважно зустрічався гіпотонічно-гіпокінетичний тип порушень (70,9%). Супутній дисбактеріоз кишок діагностовано у 66,3% дітей, реактивний панкреатит - у 25,4%. Наші результати не протиречать даним літератури щодо поєднаності залучення до патологічного процесу у дітей суміжних органів травлення з виникненням поліорганних уражень (Лапшин В.Ф., 1992, Лукашук В.Д., 1992, Мороз О.Д., 1997).

При ФЕГДС-дослідженні поверхневі зміни СОШ виявлені у 31,1%, гіпертрофічні - у 41,8%, ерозивні - у 26,3% хворих. Найчастіше зустрічалися ерозивні пошкодження слизової оболонки антрального відділу (23,8%). Значно рідше спостережено ерозії тіла шлунка (2,5%). В 21,3% випадків гіпертрофічний гастрит поєднувався з поверхневим та ерозивним дуоденітом (14,8%). При цьому ознаки лімфофолікулярної гіперплазії спостерігалися в 8,2% випадків, що є одним із свідчень інфікування НР (Walsh D. et all., 1997). Переважали плоскі поодинокі ерозії (60,7%), множинні дефекти спостерігалися у 23,8% хворих. Виразкові пошкодження цибулини дванадцятипалої кишки діагностовано у 7,4% хворих, деформація цибулини виявлена у 10,6%.

Наявність в організмі анти-НР-антитіл підтверджено у 66,7% хворих. Слід підкреслити, що розповсюджені ерозивні пошкодження шлунка та дванадцятипалої кишки, що діагностовано в 36,7% випадках, супроводжувались інфікуванням НР у всіх хворих. Наші спостереження узгоджуються з даними інших авторів (Blecker U., 1993, Gormally S.M. et al., 1995).

Розлади моторної функції травної системи діагностовано в 35,2% випадків. При цьому найчастіше (62,8%) визначали ДГР. Майже втричі рідше спостерігали ГЕР (20,9%). Порушення моторно-евакуаторної функції верхніх відділів травного каналу у вигляді поєднання ДГ та ГЕ рефлюксів відмічено у 16,3% дітей. Відомо, що наявність розладів кінетики органів травлення призводить та обтяжує перебіг хронічних запальних процесів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (Рысс Е.С., Звартау Э.Э., 1998, Чопей І.В., Ілько А.В., 1999). Підтвердженням цього положення є наявність ДГР у 41,8% хворих з деструктивними запальними пошкодженнями травного каналу.

На тлі морфологічних та кінетичних змін у 76,6% дітей визначено гіперацидний тип шлункової секреції, частіше помірного (46,8%) та значного (29,8%) рівнів (р<0,05). Нейтралізуюча здатність шлунка була субкомпенсованою у 47,2% хворих, декомпенсований варіант зустрічався нами у 30,6% дітей (табл.2).

При співставленні ендоскопічного стану СОШ з результатами інтрагастральної рН-метрії встановлено переважання деструктивних ерозивних пошкоджень на тлі шлункової гіперацидності помірного (28,7%) або вираженого ступеню (18%), що підтверджує вагому роль гіперацидних станів в розвитку хронічного запально-деструктивного процесу (Свінцицький А.С. та співавт., 1999). У хворих зі спадковою схильністю до захворювань органів травної системи ХГД на тлі гіперацидності шлунку зустрічався частіше (84,6%), ніж у дітей (67,3%) без обтяженої спадковості (р<0,01). У 88,9% пацієнтів з ерозивними дефектами слизової оболонки виявлені порушення нейтралізуючої функції шлунка, яка в 50% була в стані декомпенсації. Тобто, в умовах подібних змін відбувається зниження місцевої резистентності СОШ та дванадцятипалої кишки до дії агресивних факторів. Встановлена інфікованість хворих НР, за нашими даними, в 63,6% випадках супроводжувалась шлунковою гіперацидністю, що узгоджується з даними інших авторів (Щербаков П.Л., 1991).

Відбувається резистентність СОШ та дванадцятипалої кишки, адекватність процесів її репарації забезпечується відповідним рівнем енергетичних процесів в тканинах (Аничков С.В., 1965, Хохоля В.П., 1985). Враховуючи, що зміни енергетичного обміна в еритроцитах відображують односпрямовані зміни в тканинах (Вельтищев Ю.Е., 1978), а також результати наших експериментальних досліджень, у хворих вивчали рівень аденілових нуклеотидів еритроцитів крові (табл. 3).

При поверхневих запальних процесах СОШ рівень компонентів аденілової системи не відрізнявся від аналогічних значень у здорових. Деструктивні пошкодження супроводжувались зниженням кількості АДФ (на 22,7%) та збільшенням концентрації АМФ (на 20,7%) на тлі падіння АЕЗ (р<0,05). Наведені дані свідчать, що в умовах деструктивних пошкоджень слизової оболонки зростають енергетичні потреби організму, знижується швидкість синтезу АТФ, внаслідок чого виникає перерозподіл компонентів аденілової системи з дефіцитом макроергічних речовин в клітинах крові та гальмуванням репаративних процесів в слизовій оболонці травного каналу. До деякої міри це підтверджується тим, що при ерозивних пошкодженнях слизової оболонки знижується вміст АТФ в еритроцитах в порівнянні з рівнем у здорових дітей (р<0,05).

Вірогідне зростання відсотка поглинутого фарбника у хворих на хронічний гастродуоденіт порівняно з здоровими дітьми з 37,1±1,4 до 70,1±2,4 (р<0,05) стало доказом порушення функції еритроцитарних мембран. Стійкість еритроцитів до осмотичного гемолізу не змінювалась. Тобто, хронічний запальний процес шлунка та дванадцятипалої кишки супроводжується порушенням функції мембрани клітини, не впливаючи на їх структурну цілісність.

Отримані в експерименті дані щодо найбільш вагомої позитивної дії сукупного застосування маалокса, смекти та відвару солодкового кореню на морфологічні та гістологічні ознаки та метаболічні процеси при модельованих деструктивних ураженнях СОШ стали підставою для впровадження результатів в клінічну практику. Окрім цього, проведені первинні дослідження довели наявність порушень кислотопродукції, погіршення репаративних можливостей слизової оболонки, зменшення механізмів її захисту та розлади енергозабезпечення у дітей з хронічними гастродуоденітами. Все вищенаведене обумовило необхідність включення в терапію хворих на ХГД препаратів, які володіють сумісною нейтралізуючою, цитопротективною, репаративною та протизапальною дією. 3 цією метою нами на тлі застосування в базовій терапії антацида маалокс були використані смекта та смекта з відваром солодкового кореню.

Клінічна ефективність лікування оцінювалась на підставі аналізу зворотного розвитку основних синдромів ХГД. Виявлено, що темпи зворотного розвитку захворювання на другому тижні були найвищими в групі хворих, які в базовому комплексі отримували смекту та відвар солодкового кореню (ІПП=1,47±0,3) порівняно з проведенням базової терапії та при додаванні смекти (ІПП=2,43±0,4 та ІПП=1,99±0,3 відповідно) (р<0,05). Дані інтегрального коефіцієнту порівняльної ефективності терапії (К) ХГД свідчили, що лікування з використанням препаратів смекта та відвар солодкового кореню в 1,31 рази вище базової терапії.

В контрольній групі в динаміці спостереження ендоскопічно встановлено повне відновлення цілісності слизової оболонки у 75% хворих, зберігались запально деструктивні зміни у 16,7%. При включенні в терапію хворих І групи смекти у 76,2% дітей визначені адекватні репаративні процеси зі зменшенням гіперемії та набряку у 61,9%. Дані ефекти, мабуть, пояснюються властивостями смекти, яка стимулює синтез протективних білків слизу та зменшує агресивні впливи на СОШ (Крепченко Т.П., 1998, Маdkour А.F. еt аl., 1991). Додавання до лікування відвару солодкового кореню у хворих ІІ групи призводило до найбільш вагомого позитивного ефекту. Повну епітелізацію ерозивних пошкоджень діагностовано частіше (91,9%), ніж в групі контролю (р<0,05). При цьому неповна репарація слизової оболонки у вигляді поодиноких ерозивних пошкоджень спостерігалась лише у 5,4% хворих, що в 3 рази менше, ніж в контрольній групі. Зменшення ознак запалення, набряку. Гіперемії СОШ та дванадцятипалої кишки визначено у 72,9% хворих. На нашу думку, саме поєднання цитопротективних ефектів смекти з природними протизапальними властивостями солодкового кореню сприяло підвищенню захисних властивостей СОШ та дванадцятипалої кишки, посилюючи ефективність терапії. Така позиція щодо дії кореню солодки відмічається і іншими дослідниками (Губергриц А.Я., 1990).

Застосовані лікувальні комплекси позитивно вплинули на функціональний стан шлунка (табл. 4).

При застосуванні в базовій терапії маалокса нормалізації кислотоутворення не встановлено. При додаванні в лікування смекти та комплексу смекта з відваром солодкового креню показники рН тіла шлунка досягли вірогідно вищого рівня (р<0,05). В той же час, компенсований стан олужнювання був досягнутий лише в другій групі хворих (р<0,05). Отримані результати у дітей першої групи, на нашу думку, пояснюються посиленням антацидних ефектів маалокса за рахунок сорбційної і обволікаючої здатності смекти, а в другій групі - завдяки природнім буферним, протизапальним та антацидним властивостям солодкового кореню (Максютина Н.П., 1985, Гребнев А.Л. и соавт., 1994, Dгоу М.Т. еt а1., 1995).

Проведене лікування позитивно вплинуло на динаміку показників енергозабезпечення еритроцитів. У хворих на ХГД в контрольній групі виявлено зменшення співвідношення АТФ/АДФ (р<0,05), збільшення вмісту АДФ на 44,4% при збереженні підвищеного рівню АМФ в порівнянні з даними до лікування. Більш вагомі позитивні зміни показників отримані в першій групі при приєднанні до лікування смекти, що проявлялось зростанням АДФ (на 44,4%) та АЕЗ (на 25,8%) на тлі зменшення вмісту АМФ відносно даних до лікування. Одночасне застосування у хворих другої групи смекти та відвару солодкового кореню вірогідно підвищувало АЕЗ (р<0,05) та сприяло збільшенню на 33,3% вмісту АДФ. Деяке зниження концентрації АМФ (на 23,5%) та відповідне зростання АТФ (на 25%) на тлі визначених змін, на наш погляд, відображає певну тенденцію до збалансованості реакцій енергозабезпечення. Тобто, включення в базову терапію смекти та відвару солодкового кореню сприяло найбільш вагомому ефекту в нормалізації розладів енергообміну у дітей з ерозивними формами ХГД.

В залежності від клініко-морфологічної форми ХГД після проведення терапії визначені деякі відмінності динаміки показників енергозабезпечення клітин крові. У пацієнтів з поверхневими запальними змінами слизової оболонки лікувальні програми не мали вірогідного впливу на стан енергетичного обміну в еритроцитах, порівняно з даними до лікування. При деструктивних формах ХГД на тлі комплексного застосування смекти та відвару солодкового кореню встановлено зменшення концентрації АМФ та зростання АЕЗ (р<0,05), з тенденцією до збільшення насиченості системи макроергічними сполуками (на 22%). Можна припустити, що при наявності ерозивних дефектів слизової оболонки процеси репарації потребують більшої напруженості захисних механізмів, внаслідок чого створюється потреба в більшій кількості макроергічних сполук in situ. Внаслідок цього і виникає перерозподіл компонентів аденілової системи (Ленінджер А., 1976).

При комплексному застосуванні у хворих смекти та відвару солодкового кореню визначена спрямованість до зменшення проникності еритроцитів, порівняно з дітьми, які отримували базове лікування (70,92,9 та 67,83,5 відповідно). Мабуть отримані дані є відображеням позитивного впливу терапії на біохімічні процеси клітинних мембран.

Катамнестичне обстеження дітей з ерозивними формами ХГД через 6 місяців після лікування засвідчило, що у 69,6% зберігається стійка клінічна ремісія. Порівняно з цим в групі зрівняння відсутність рецидиву спостерігалась лише у 47,4% обстежених. Об`єктивним підтвердженням означеної динаміки захворювання стало визначення ІПП, який відповідно у дітей основної групи складав 2,40,7 проти 3,20,9 в групі співставлення.

Окрім цього ендоскопічно діагностовано вдвічі меншу кількість ерозивних пошкоджень СОШ та дванадцятипалої кишки у дітей, пролікованих зазначеним комплексом препаратів порівняно з групою контролю (8,7% та 15,8% відповідно). Функціональний стан шлунка у хворих основної групи характеризувався збереженням кислотопродукції (52,2%) та олужнювання (р<0,05). Гіперацидний стан шлунка діагностовано у 43,5% хворих основної групи, проти 73,7% в контрольній (р<0,05), при цьому в більшому відсотку випадків визначався компенсований та субкомпенсований стан лугуючої функції шлунка (43,5% та 56,6%) при відсутності декомпенсації кислотонейтралізації.

Тобто, поєднане застосування в лікуванні дітей з захворюваннями верхніх відділів травлення антацидів (маалокс), цитопротекторів (смекта та відвар солодкового кореню) подовжує термін клініко-ендоскопічної ремісії, зменшує клінічні прояви захворювання, здійснює позитивний вплив на функціональний стан шлунка та дванадцятипалої кишки.

Висновки

Експериментально модельовані деструктивні ураження слизової оболонки травного каналу щурів супроводжуються зниженням місцевої резистентності, депресією локальних (тканина шлунка) та системних (еритроцити) енергопостачальних процесів і порушенням проникності клітинної мембрани.

Застосування маалоксу, смекти та відвару солодкового кореню з лікувальною та профілактичною метою відновлює стан слизової оболонки шлунка щурів з моделлю деструкції, корегує енергетичний гомеостаз та функціонування біологічних мембран.

У дітей хворих на хронічний гастродуоденіт встановлено взаємозв'язок між ступенем порушення енергозабезпечення еритроцитів та клініко-морфологічною формою хронічного гастродуоденіту. Деструктивні форми захворювання супроводжуються більш глибокими розладами енергетичного обміну порівняно з поверхневим запальним процесом слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Включення препаратів цитопротективної дії в терапію хронічного гастродуоденіту прискорює темпи зворотного розвитку клінічних симптомів захворювання, зменшуючи запальні прояви та посилюючи репаративні процеси в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалій кишці.

Найбільш вагоме посилення місцевої репарації, відновлення енергозабезпечуючих реакцій та зменшення мембранодеструкції відбувається при сумісному застосуванні у дітей в стадії загострення хронічного гастродуоденіту маалокса, смекти та відвару солодкового кореню.

В катамнезі хворих, пролікованих означеним комплексом цитопротективних препаратів спостережено подовження терміну ремісії, зменшення морфологічних ознак запалення верхніх відділів травного каналу та відновлення функціонального стану шлунка, що є підставою для їх профілактичного використання.

Практичні рекомендації

Для впровадження в практику охорони здоров`я рекомендується:

До алгоритму діагностики хронічного гастродуоденіту включити

на амбулаторному етапі одночасне проведення ФЕГДС з інтрагастральною рН-метрією;

на етапі спеціалізованого гастроентерологічного відділення - дослідження сорбційної здатності та осмотичної резистентності еритроцитів, визначення рівню аденілових нуклеотидів;

на етапі реабілітації при відсутності клінічних проявів загострення захворювання оцінку функціональної здатності шлунка (за даними інтрагастральної рН-метрії) та проведення неінвазивних методів дослідження (ОРЕ, СЗЕ).

2. Для впровадження на різних етапах гастроентерологічної та педіатричної допомоги запропонована експериментально обґрунтована програма оптимізації базового алгоритму лікувальної і профілактичної терапії хронічного гастродуоденіту у дітей (табл.5).

3. Запропонований лікувальний комплекс препаратів може бути рекомендований для повторного призначення хворим на ХГД на протязі 10-14 днів через 6 місяців після загострення захворювання.

Список опублікованих робіт

Експериментальне обґрунтування цитопротективної дії маалокса // ПАГ.- 1999.- N5.- С.58-61 (співавт.: Казак С.С., Французова С.Б.).

Засоби лікування хронічних гастродуоденітів поєднаних з ДЖВШ у дітей //Укр.науково-медичний молодіжний журнал.- 1999.- N1-2.- С.61-64 (співавіт.: Альвінська С.П.).

Клініко-анамнестичні особливості перебігу хронічного гастродуоденіту у дітей на сучасному етапі //Укр.науково-медичний молодіжний журнал.- 1999.- N3.- С.77-80 (співавіт.: Казак С.С., Бекетова Г.В., Альвінська С.П., Аманбаєва Г.Т.).

Нові засоби лікування поєднаної гастродуоденальної та біліарної патології у дітей /В кн.: Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика, Випуск 7, книга 2.- Київ, 1998.- С.388-394 (співавт.: Альвінська С.П., Казак С.С., Вовк С.С.).

Новые подходы к лечению хронических гастродуоденитов у детей /“Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии”.- Материалы юбилейной науч.-практ. конф.- Киев, 1998.- С.22-23 (соавт.: Казак С.С.).

Особенности течения хронического гастродуоденита у детей на современном этапе /“Вопросы здоровья ребенка в современных условиях”.- Науч.-практ. конф., сборник статей.- Бешкек, 14 мая 1999.- С.156-161 (соавт.: Казак С.С., Бекетова Г.В., Аманбаева Г.Т., Альвинская С.П.).

Влияние смекты на показатели энергетического гомеостаза в эксперименте /“Цитомукопротекция”.- Симпозиум с междунар. участием, тез.докл.- Киев, 1998.- С.28-29 (соавт.: Казак С.С., Французова С.Б.).

Проникливість еритроцитарних мембран як показник функціонального стану організму при експериментальному подразненні шлунково-кишкового тракту /Актуальні проблеми експериментальної медицини- ІІ наук.-практ.конференція.- Київ.- 1998 р. (співавт.: Антоненко Л.І., Зотов О.С., Французова С.Б., Шеревера Г.В.).

Цитопротектори в експериментальній фармакотерапії пошкоджень шлунково-кишкового тракту /Актуальні проблеми експериментальної медицини -ІІІ наук.-практ. конференція.- Київ, 1999 р. (співавт.: Французова С.Б., Антоненко Л.І., Казак С.С., Шеревера Г.В.).

Анотація

Горячева І.П. Оптимізація лікування хронічного гастродуоденіту у дітей (клініко-експериментальне дослідження).

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - “Педіатрія”. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2000.- Рукопис.

Дисертація присвячена питанням оптимізації лікування хронічного гастродуоденіту у дітей (ХГД), як патології органів травлення, що зустрічається найчастіше. Експериментально доведено зниження захисних можливостей слизової оболонки, порушення процесів енергозабезпечення тканини шлунка та еритроцитів периферичної крові на тлі модельованих запально-деструктивних пошкоджень СОШ щурів. Відновленню порушених процесів сприяє комплексне лікувальне та профілактичне призначення препаратів маалокс, смекта та відвар солодкового кореню.

В періоді загострення у хворих з деструктивними пошкодженнями визначено різний ступінь змін енергетичного гомеостазу. Доведено залежність цих процесів від клініко-морфологічної форми ХГД та стану кислотопродукції шлунка.

Обґрунтована доцільність та розроблена методика комплексного лікувального та профілактичного призначення препаратів маалокс, смекта та відвар солодкового кореню у пацієнтів з ХГД. Доведено, що комплексне застосування препаратів покращує клінічний перебіг захворювання, сприяє зменшенню проявів та зворотному розвитку синдромів, призводить до більш вагомих, ніж при базовій терапії, позитивних репаративних процесів на слизовій оболонці, відновленню енергетичного обміну та функціонального стану клітинних мембран. Спостереженням в катамнезі встановлено подовження терміну ремісії ХГД.

Ключові слова: щури, деструктивні пошкодження, діти, хронічний гастродуоденіт, енергетичний обмін, репарація, лікування.

Аннотация

Горячева И.П. Оптимизация лечения хронического гастродуоденита у детей (клинико-экспериментальное исследование).

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - “Педиатрия”. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2000.- Рукопись.

Диссертация посвящена вопросам хронического гастродуоденита у детей (ХГД), как наиболее часто встречаемой патологии органов пищеварения. В эксперименте на крысах-самцах доказано снижение защитных свойств слизистой оболочки, нарушение процессов энергообеспечения ткани желудка и эритроцитов периферической крови на фоне моделированных повреждений слизистой оболочки желудка. Воспалительно-деструктивные изменения СОЖ вызывали сочетанным иммобилизационно-резерпиновым воздействием в течение 3 суток. Комплексное лечебное и профилактическое интрагастральное введение на протяжении 14 дней препаратов маалокс, смекта и отвар солодкового корня способствует восстановлению целостности СОЖ, нормализации процессов энергообмена и функционального состояния клеточных мембран животных.

Клиническими исследованиями у детей с ХГД доказано преобладание деструктивных эрозивных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне желудочной гиперацидности и декомпенсации функции кислотонейтрализации.

В периоде обострения ХГД у больных выявлена зависимость степени нарушений энергетического гомеостаза эритроцитов от клинико-морфологической формы заболевания и состояния кислотопродуцирующей функции желудка. При деструктивных формах ХГД установлено достоверное снижение в эритроцитах концентрации АТФ, повышение уровня АМФ на фоне падения аденилатного энергетического заряда. В результате возникает перераспределение компонентов адениловой системы с дефицитом макроэргических веществ в клетках крови и торможением репарационных процессов в СОЖ.

Обоснована целесообразность и разработана методика комплексного лечебного и профилактического назначения препаратов маалокс, смекта и отвар солодкового корня у пациентов с ХГД. Показано, что комплексное включение в базисную терапию препаратов цитопротективного действия улучшает клиническое течение заболевания, способствует уменьшению проявлений и обратному развитию синдромов, приводит к более значимым, по сравнению с базовой терапией репарационным процессам слизистой оболочки, восстановлению нарушений энергетического обмена и функционального состояния клеточных мембран. В катамнезе через 6 месяцев у пациентов после лечения комплексом цитопротективных препаратов по сравнению с детьми, находившимися на традиционной терапии, выявлено удлинение сроков клинической и эндоскопической ремиссии ХГД, восстановление функционального состояния желудка, что обосновывает целесообразность профилактического назначения маалокса, смекты и отвара корня солодки.

Ключевые слова: крысы, деструктивные повреждения, дети, хронический гастродуоденит, энергетический обмен, репарация, лечение, профилактика.

Summary

I.P.Horyacheva. Optimization of Chronic Gastroduodenitis treatment in Children (clinic- experimental research).

Dissertation for the endeavor of the degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.10 - Pediatrics. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.- Manuscript.

The dissertation is dedicated to the questions of Chronic Gastroduodenitis (CG) in Children. The decrement of protecting abilities of mucous, disorder of energy supplying processes of gastric texture and erythrocytes of blood at the background of the modeled inflammatory destructive defects of gastric mucous in rats have been proved experimentally. Complex remedial and prophylactic prescription of Maalox, Smecta and licorice root liquor contributes into the regeneration of damaged processes.

During the exacerbation period in patients with destructive damages the defects of damaged homeostasis of different degree have been elicited. The dependence of the above processes on clinic and morphologic types of CG and gastric acid-productivity have been proven.

The methodology of complex remedial and prophylactic prescription of Maalox, Smecta and licorice root liquor in patients with CG has been developed. It has been also proved that complex usage of medicines improves clinic progressing of the disease, quickens up the reparation processes in gastric mucous, contributes into the regeneration of energy metabolism and functional condition of cellular membranes. In catamnesis after 6 months the prolongation of the remission period of CG was determined.

Key words: rats, destructive damages, children, Chronic Gastroduodenitis, energy metabolism, reparation, treatment, prophylactics.

Перелік скорочень

АДФ - аденозиндіфосфат

АМФ -- аденозинмонофосфат

АТФ - аденозинтрифосфат

АЕЗ - аденілатний енергетичний заряд за Аткінсоном

ГЕР - гастроезофагальний рефлюкс

ДГР - дуоденогастральний рефлюкс

ІПП - інтегральний показник патології

НР - Helіcobacter pylorі

СЗЕ - сорбційна здатність еритроцитів

СОШ - слизова оболонка шлунка

ХГД - хронічний гастродуоденіт

Размещено на Allbest.ru

...