Етіопатогенетичне обґрунтування лікування стійких функціональних зміщень нижньої щелепи

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. акад. О.О. БОГОМОЛЬЦА

УДК 616. 716. 4 - 007. 53 - 007. 56 - 02 - 092 - 08

ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ СТІЙКИХ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ЗМІЩЕНЬ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

14. 01. 22. - стоматологія

Автореферат

дисертаціїї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІТИНСЬКИЙ Юрій Віталійович

Київ 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Неспрядько Валерій Петрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович, Київська медична акедемія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра ортопедичної стоматології, професор

кандидат медичних наук, професор Рубаненко В”ячеслав Васильович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра хірургічної та ортопедичної стоматології факультету післядипломної освіти, м. Львів

Захист відбудеться 7.12.2000 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.05. при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (252 057, м. Київ, бульвар Шевченка, 13, т. 224 - 13 - 91)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (252057, м.Київ - 57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

Автореферат розісланий 4.11. 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради А.М. Політун

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Дисфункційні стани зубо-щелепного апарату (ДФС ЗЩА) при яких симптомокомплекс, що включає парастезії, біль, клацання в суглобі, поєднується з обмеженою або надмірною рухомістю нижньої щелепи, авторами визначаються по різному. В літературі існує багато термінів для визначення ДФС ЗЩА: синдром Костена, синдром больової дисфункції СНЩС, м”язево-суглобова дисфункція, щелепно-лицева дискінезія, дисфункція нижньої щелепи, краніомандібулярна дисфункція, нейром”язевий і оклюзійноартикуляційний синдроми, міофасциальний больовий дисфункційний синдром лиця, що значно ускладнює ідентифікацію цієї патології (Хватова В.А., 1996, Петросов Ю.А., 1996, Пузин М.Н., 1997, M.D.Gross, J.D.Mathews, 1986, Welden E. Bell, 1986).

ДФС ЗЩА пов”язані з патологією скронево-нижньощелепного суглобу за даними різних авторів зустрічаються у 27 - 67 % пацієнтів, що звертаються до стоматолога (Бада-нин В.В., 1995, Сисолятин П.Г., 1997, Gray J.M., Davies S. J., 1994, Dawson P.E., 1996).

За останній час значно зросла кількість пацієнтів з хронічним болем в щелепно-лицевій ділянці, який зумовлений неефективністю та несвоєчасністю заміщення дефектів зубних рядів протезами, що на жаль сьогодні ще часто будують без урахування порушень функціональної оклюзії. Причиною цих скарг у багатьох випадках, є саме ДФС ЗЩА, що пов”язані зі зміщеннями нижньої щелепи.

На сьогодні немає загальнопринятого клінічно та теоретично обгрунтованого під-ходу до етіопатогенетичного лікування зміщень нижньої щелепи. Воно має симптоматич-ний характер, недостатньо уваги приділяється патогенетичним методам. Це пов"язано з великою кількістю етіологічних факторів, відсутністю єдиного погляду на патогенез, різноманітністю клінічних проявів зміщень.

Під стійкими функціональними зміщеннями нижньої щелепи (СФЗНЩ) ми розуміємо порушення просторової орієнтації нижньої щелепи у вертикальній, сагітальній і трансверзальній площинах, що зумовлене оклюзійно-артикуляційними, м"язево-дисфункційними і дисфункційно-суглобовими факторами. Цей стан, на наш погляд, визначається: особливостями оклюзійних суперконтактів в ЦО; характеристикою суперконтактів при артикуляції; співвідношенням елементів СНЩС в ЦСЩ та при артикуляції нижньої щелепи. До СФЗНЩ ми не відносимо зміщення в результаті зубо-щелепних аномалій та деформацій, оскільки вищеприведені причини не належать до функціональної патології.

Сучасні уявлення про етіологію, патогенез та клінічні прояви станів, які ми відносимо до СФЗНЩ, багаточисельні, різноманітні, іноді протирічать одні одним. Тому ми вважаємо необхідним систематизувати СФЗНЩ, виявити їх етіологічні фактори, запропонувати підходи індивідуального патогенетичного лікування і дати рекомендації щодо профілактики їх виникнення. Вирішення цих питань має теоретичне та практичне значення і обумовлює актуальність цієї роботи, визначеної мети та поставлених завдань.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри ортопедич-ної стоматології НМУ "Взаємообумовленість змін оклюзійної площини та скронево-нижньощелепного суглобу ", що виконується у 1997 - 1999 роках по плану МОЗ України (державна реєстрація № 1960V007061).

Мета дослідження. З урахуванням етіологічних факторів стійких функціональних зміщень нижньої щелепи на підставі удосконалених методів діагностики запропонувати і обгрунтувати їх етіопатогенетичне лікування для реабілітації хворих з ДФС ЗЩС.

Завдання дослідження.

1. Вивчити етіологію та патогенез СФЗНЩ та його клінічні прояви. Систематизувати СФЗНЩ в залежності від етіології, механізму розвитку та супутньої патології.

2. Удосконалити діагностику СФЗНЩ, запропонувавши комплексну стандартизовану схему діагностичного процесу.

3. Розробити схему патогенетичного лікування СФЗНЩ із використанням діагностично-лікувальної шини власної конструкції. Вдосконалити методику коррекції оклюзійних поверхонь зубних рядів для усунення СФЗНЩ.

4. Визначити шляхи профілактики СФЗНЩ і дати практичні рекомендації.

Об“єкт дослідження. Пацієнти з ДФС ЗЩА (384 осіб) і зі СФЗНЩ (124 особи).

Предмет дослідження. Структурно-функціональні зміни елементів ЗЩА: зубних рядів, оклюзійних поверхонь зубів, жувальних м“язів, СНЩС - при СФЗНЩ.

Методи дослідження. Функціональний аналіз ЗЩА, клініко-лабораторні методи, електроміографія, оклюзіографія, рентгенологічний, вивчення діагностичних моделей.

Наукова новизна. Вперше розглянуто СФЗНЩ як важливу складову частину ДФС ЗЩА, що дозволило систематизувати дану патологію по типу зміщення і за етіологічними факторами.

Запропоновано стандартизовану комплексну схему діагностичного процесу та розроблено спосіб діагностики і лікування СФЗНЩ, що передбачає комплексне застосування параоклюзійної шини та системного зішліфовування оклюзійних поверхонь зубів. Розроблено і запропоновано пристрій для діагностики та лікування СФЗНЩ.

Приорітетність отриманих результатів підтверджена 2 патентами на винахід: ”Спосіб діагностування та лікування стійких функціональних зміщень нижньої щелепи “ А61С19/05 UA20075A від 25.12.97. Бюл..№ 6; “Пристрій діагностування та лікування стій-ких функціональних зміщень нижньої щелепи“ А61С19/05 UA20076A 25.12.97. Бюл. № 6

Практичне значення отриманих результатів. Запроваджено патогенетичне лікування СФЗНЩ дозволяє досягти стійкої реабілітації положення нижньої щелепи шляхом використанням запропонованої діагностично-лікувальної параоклюзійної шини, дія якої здійснюється за рахунок досягнутої форми оклюзійної поверхні, рельєф якої утримує нижню щелепу, направлє артикуляційні рухи нижньої щелепи у відповідності з утвореними горбково-фісурними контактами, утримує міжальвеолярну висоту.

Запропонований спосіб вибіркового системного зішліфування, що виконується з зафіксованою на нижній щелепі шиною, шляхом зішліфовування відповідних поверхонь оклюзійних накладок і послідуючого створення множинного точкового контакту між оклюзійними поверхнями зубів і оклюзійною поверхнею шини дозволяє досягти ЦСЩ в більшій мірі зішліфуванням пластмаси, а не твердих тканин зубів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Рекомендації, грунтовані на матеріалах дисертації, впроваджені в практику орто-педичних відділень стоматологічних поліклінік міста Києва, стоматологічних поліклінік Вінницької, Рівненської областей, стоматологічної поліклініки НМУ ім. О.О. Богомольця.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі, в методичних розробках і лекційному матеріалі на кафедрі ортопедичної стоматології НМУ ім. О.О. Богомольця і в навчальному центрі "Стоматологія" Асоціації стоматологів України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено всі клінічні та інструментальні методи дослідження, узагальнено та систематизовано отримані результати, сформульовано основні положення роботи, визначені основні висновки та рекомендації. Запропоновано спосіб і пристрій для лікування стійких функціональних зміщень нижньої щелепи.

Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на V міжнародному семінарі "Нові методики та технології в стоматології" (м. Львів, 1997р.), на І республіканській конференції "Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія" (м. Київ, 1998), на конференції присвяченій 70-річчю Одеського НДІ стоматології (м. Одеса, 1998), на ІІ науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стоматологічної імплантації“ (м. Львів, 1999), на І (VІІІ) з"їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 1999), на ІІІ науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стоматологічної імплантації“ (м. Львів, 2000), на І міжнародній конференції “Актуальні проблеми ортодонтії“ (м. Львів, 2000).

Публікації по темі дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, в тому числі: 2 наукові статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти України на винаходи, 13 - як матеріали наукових конференцій, з"їздів, конгресів.

Структура та об"єм дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, аналізу отриманих результатів, заключення, висновків, практичних рекомендацій і бібліографічного покажчика літератури, який включає 150 найменувань наукових праць російськомовних та 128 - зарубіжних авторів. Основний текст роботи викладено на 147 сторінках машинопису, Дисертація ілюстрована 15 таблицями та 34 рисунками.

Основний зміст

щелепа зміщення шина зубний

Матеріали та методи дослідження. Основна науково-дослідна робота виконана на аналізі результатів обстеження 560 пацієнтів, які звернулися в клініку ортопедичної стоматології НМУ ім. О.О. Богомолця з метою протезування і зі скаргами на різноманітні симптоми з боку зубощелепного апарату. Серед обстежених жінки складали 58,6 % (328 осіб), чоловіки, - 41,4 % (232 особи). Пацієнти були розподілені на 6 вікових груп.

Обстеження пацієнтів здійснювали в клініці кафедри ортопедичної стоматології НМУ, використовуючи загальноклінічні і додаткові спеціальні методи дослідження.

В процесі огляду описували стан прикусу, вид та топографію дефектів зубних рядів, вивчали характер відкривання роту, визначали амплітуди рухів нижньої щелепи, оклюзійну висоту нижнього відділу обличчя, заносили в картку результати пальпації жувальних м"язів, пальпації СНЩС, дослідження суглобового шуму.

З 560 пацієнтів, ДФС ЗЩА були діагностовані у 384 осіб, що складає 68,6 %. З них, у 236 пацієнтів (42,1%), мали місце скарги і симптоми, що свідчили про декомпенсований ДФС ЗЩА. Саме ця група пацієнтів стала предметом нашого подальшого дослідження.

Метою дослідження було виявлення ДФС ЗЩА, зокрема пов”язаних зі СФЗНЩ, та факторів, що їх спричиняють. Для досягнення поставленої мети всім пацієнтам проводили функціональний аналіз ЗЩА - комплексне дослідження, що дозволяло оцінити стан окремих компонентів, порушення у їх взаємодії, етіопатогенез патологічних процесів.

Детально з”ясовували анамнез захворюваннь ЗЩА: причини втрати зубів, через який час проводилося ортопедичне лікування, результати протезування. Перші симптоми, в чому вони проявлялися, динаміка їх розвитку. Особлива увага зверталась на затруднене відкривання рота, шум, хряскіт і клацання в суглобі при рухах нижньої щелепи, головний біль, зниження слуху, біль в очах, вухах, щелепах, м"язах. Контакти зубів-антагоністів вивчали в ЦО, в задній контактній позиції і при боко-вих рухах нижньої щелепи з метою виявлення супраконтактів. Статичну реєстрацію поло-ження щелепи проводили за методикою Потапова В.П. (1988 р.). Пальпацію жувальних м”язів проводили за методикою Хватової В.А. (1996 р.). Пальпацію СНЩС проводили за загальнопринятою методикою. СНЩС пальпували при змиканні щелеп в ЦО, а також при рухах нижньої щелепи. Під час пальпації вивчали симетричність, плавність рухів суглобових голівок, характер їх зміщення під час відкривання роту. Всім пацієнтам проводили функціональні проби за Ю.А.Петросовим. Пацієнтам з симптомами ДФС СНЩС для встановлення ступеню його вираженості використовували індекс дисфункції Helkimo.

Пацієнтам, у яких було припущено діагноз ДФС ЗЩА, з метою диференційної діагностики з неврологічними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки проводили дослідження стоматоневрологічного статусу. Діагностика пацієнтів з попереднім діагно-зом ДФС ЗЩА передбачала додаткові методи обстеження: рентгенографію СНЩС, електроміографію жувальних м"язів, виявлення супраконтактів за допомогою оклюдограм внутрішньоротову реестрацію рухів нижньої щелепи, аналіз моделей в артикуляторі.

Рентгенологічні методи дослідження. Всім пацієнтам з симптомами суглобової патології проводили рентгенологічне дослідження СНЩС. 132 пацієнтам, з попереднім діагнозом ДФС ЗЩА, застосували обзорну рентгенографію СНЩС, за методикою Ю.А. Петросова.

На початкових етапах нашої роботи томографічні дослідження проводили за загальнопринятою методикою апаратом " РУМ - 10 м ". Було отримано 86 томограм в положенні центральної оклюзії та 86 томограм при максимально відкритому роті.

Найбільш інформативною методикою ренгенографічних досліджень суглобу була, застосована нами у 126 пацієнтів, комп"ютерна томографія (КТ) СНЩС. КТ проводили на комп"ютерному ортопантомографі “Ortophos DS” виробництва фірми SIEMENS. Інформація виводилась на комп”ютер, запрограмований на програму “Sidexis”, яка дозволяла детально опрацьовувати отриману інформацію, проводити виміри. Було зроблено 182 знімки, з яких: 34 - бокова рентгенографія СНЩС; 16 - пряма ренгенографія СНЩС; 32 - бокова рентгенографія СНЩС з закритим та відкритим ротом; 24 - пряма рентгенографія СНЩС з закритим та відкритим ротом; 52 - сагітальна томо-графія суглобів за трьома зрізами; 14 - фронтальна томографія суглобів за трьома зрізами.

Електроміографія жувальних м"язів. У 38 пацієнтів, з попереднім діагнозом ДФС ЗЩА, ми проводили електроміографію (ЕМГ) власне жувальних, передніх пучків скроневих м”язів та м”язів, що опускають нижню щелепу. Для ЕМГ ми використовували 16-ти канальний електроміограф типу EEG-16 S фірми “Медікор“. Різницю біопотенціалів м”язів реєстрували біополярним методом з лівої та правої сторони. ЕМГ проводили до використання шин, після їх виготовлення, перед постійним протезуванням та після нього. При аналізі ЕМГ визначали кількість жувальних рухів до настання акту ковтання, тривалість акту жування їжі, одного жувального циклу, час одиночної біоелектричної активності (БЕА) і відносного спокою в фазі одного жувального руху, враховували амплі-туду біопотенціалів при максимальному стисканні щелеп в ЦО і під час розжовування їжі, коефіцієнт (К) відношення часу активності до часу спокою в фазі жувального руху.

Результати аналізу ЕМГ співставляли з результатами клінічного обстеження пацієнтів і вищеописаних методів дослідження. За порівняльною характеристикою ЕМГ отриманих на етапах лікування робили висновки про ефективність проведеного лікування.

Запис рухів нижньої щелепи здійснювали шляхом внутрішньоротової реєстрації рухів нижньої щелепи функціографом Kleinrok в модифікації Шестопалова С.И.: записували бокові рухи нижньої щелепи, що направляються СНЩС і жувальними м”язами, при розєднаних жорстким опорним штифтом зубних рядах. За допомогою жорстких штифтів різної довжини записували три готичних кута на деякій відстані один від одного (верши-ни кутів відповідають ЦСЩ при різній міжоклюзійній висоті, через них проводять лінію ЦСЩ). Далі встановлювали штифт в пружинячому положенні, який не перешкоджав змиканню зубних рядів при рухах. Ним записували бокові оклюзійні рухи, рух вперед.

Результати досліджень та їх обговорення

Нами обстежено 560 пацієнтів. Виявлені патологічні стани поєднували симптоми зі сторони СНЩС, м”язів та порушення функціональної оклюзії. Саме це дозволило нам визначити їх як ДФС ЗЩА. ДФС ЗЩА діагностовано у 384 пацієнтів, що склало 68,6 %.

25 % обстежених користувалися незнімними і знімними протезами, які виявилися конструктивно неповноцінними, що сприяло розвитку функціональної патології.

236 осіб (42,1 %) мали скарги та симптоми, що відповідали клінічній картині ДФС ЗЩА, тобто - мала місце декомпенсована стадія процесу. Ця група пацієнтів стала предметом подальшого вивчення. Декомпенсований ДФС ЗЩА діагностовано переважно у пацієнтів з зубо-щелепними аномаліями (83,7 % від усіх з аномаліями), з деформаціями зубних рядів (77,8 % від усіх з деформаціями), та у незадовільно протезованих (76,4 % від усіх незадовільно протезованих). Обстеження пацієнтів з декомпенсованим ДФС ЗЩА дозволило нам сформулювати основні етіопатогенетичні механізми розвитку процесу, згідно яких, ми розділили пацієнтів на три групи.

Першу групу склали патологічні стани СНЩС без грубих морфологічних змін, причиною яких не було порушення оклюзії: травматичні, інфекційні артрити, дискова патологія - 18 осіб (11 жінок) - 7,6% від виявлених ДФС ЗЩА; 3,2% від усіх обстежених.

Другу групу склали функціональні порушення нейром"язевої діяльності, що не є результатом оклюзійної чи суглобової патології і, згідно наших спостережень, частіше всього були результатом психоемоційного напруження - 30 пацієнтів (16 жінки) - 12,7 % від виявлених ДФС ЗЩС; 5,4 % від усіх обстежених.

Третю, найбільшу, групу склали порушення оклюзії - 188 пацієнтів (119 жінки) - 79,7 % від виявлених ДФС ЗЩС; 33,6 % від усіх обстежених.

У зв”язку з великою різноманітністю та різною морфофункціональною приналежністю, виявлених порушень оклюзії, ми розділили їх на 5 підгруп.

Перша підгрупа: всі види зубо-щелепних аномалій. Клінічна ситуація у таких пацієнтів обумовлена морфологічними змінами та порушенням співвідношення елементів ЗЩС і не може розглядатися як функціональна патологія.

Друга підгрупа: деформації зубних рядів в результаті втрати 1-3 молярів. У пацієнтів даної категорії морфологічні зміни ЗЩА незначні і є лише етіологічним моментом, а патологічний процес визначається функціональними змінами в суглобі та м"язах.

Третя підгрупа: деформації зубних рядів в результаті довго непротезованих їх дефектів, пародонтопатій, патологічної стертості. Клінічна ситуація, як і в першій підгрупі обумовлена морфологічними змінами ЗЩА і не може розглядатися як функціональна патологія.

Четверта і п"ята підгрупа: осіби з протезованими дефектами зубних рядів, а також з неперервними та інтактними зубними рядами без деформації. Порушення оклюзії були зумовлені супраконтактами - незначними морфологічними змінами поверхні зубного ряду. Подальший розвиток патологічного процесу має функціональний характер - це функціональні зміни в м"язах та суглобі. Необхідність виділення двох підгруп в даному випадку, на наш погляд, полягала у виявленні двох різних типів супраконтактів, що потребують принципово різних підходів у лікуванні. Четверта підгрупа - пацієнти з порушеннями ексцентричної оклюзії, тобто без зміщення нижньої щелепи. П"ята підгрупа - з порушеннями центричної оклюзії, тобто зі зміщенням нижньої щелепи.

Зміни ЗЩС пацієнтів, що склали першу та третю підгрупи третьої групи мали вираженний морфологічний характер і не могли розглядатися як функціональна патологія. Лікування пацієнтів цих груп складає окрему проблему і не було предметом нашого дослідження. Пацієнти, що склали четверту підгрупу третьої групи також не ввійшли до подальшого нашого дослідження, оскільки порушення ексцентричної оклюзії, виявлені в них, спричинили розвиток ДФС без зміщення щелепи. Розвиток ДФС у пацієнтів перших двох груп, за результатами нашого дослідження, завжди супроводжується СФЗНЩ. Це є наслідком порушення співвідношення елементів СНЩС та асиметрії м"язевої активності.

Таким чином, враховуючи вищеописане, предметом подальшого дослідження стали пацієнти першої, другої груп та другої і п"ятої підгруп третьої групи.

Діагностика та клініка стійких функціональних зміщень нижньої щелепи. Діагноз СФЗНЩ ставився нами на основі діагностичних критеріїв:

- зміщення нижньої шелепи в ЦО при відсутності деформацій або аномалій зубних рядів: 1) попередній критерій: невідповідність серединно сагітальній лінії вуздечок верхньої та нижньої губи; 2) достовірний критерій: при записі рухів нижньої щелепи шлях ковзання нижньої щелепи із задньої контактної позиції в положення ЦО не співпадає з серединною сагітальною лінією, при відкриванні рота - відхилення щелепи в сторону, зигзагоподібна траєкторія руху;

зміщення суглобових голівок в суглобових ямках: 1) попередній критерій: клацання в суглобі, біль; 2) достовірний критерій: КТ СНЩС;

- м”язева дисфункція: 1) попередній критерій: біль при пальпації окремих м”язів (є ділянки підвищеного тонусу); 2) достовірний критерій: ЕМГ.

Стійкі функціональні зміщення нижньої щелепи (СФЗНЩ) були діагностовані нами у 124 пацієнтів віком від 15 до 75 років. Вивчення функціональних зміщень нижньої щелепи проводилось в різних вікових групах пацієнтів в залежності від характеристики прикусу, наявності дефектів зубних рядів та виду виявлених супраконтактів.

Основним клінічним проявом СФЗНЩ у всіх 124 пацієнтів була невідповідність лінії, що з”єднує вуздечки верхньої та нижньої губи середньосагітальній лінії. На другому місці по розповсюдженості були симптоми з боку СНЩС. У 62 пацієнтів мав місце больо-вий синдром різного ступеню інтенсивності: біль при пальпації (47 осіб); виражений довготривалий больовий синдром при найменших рухах нижньої щелепи (15 осіб).

Найпоширеніший симптом з боку суглобу - клацання при рухах нижньої щелепи був у 106 пацієнтів. У 38 - це був єдиний симптом з боку суглобу. Симптом бокового відхилення нижньої щелепи при відкриванні рота також є характерним для СФЗНЩ (76 пацієнтів). У 42 пацієнтів він поєднувався з зигзагоподібним рухом нижньої щелепи, а у 23 зі зменшенням амплітуди відкривання рота. Лише 18 осіб мали скарги на симптоми зі сторони оклюзійної поверхні. В 10 випадках пацієнти відчували які саме супраконтакти перешкоджали поверненню щелепи в ЦСЩ. В інших 8 випадках не могли чітко вказати на супраконтакти, але вказували на дискомфорт при змиканні зубних рядів. Таким чином, найчастіша причина СФЗНЩ - оклюзійні порушення, викликали найменше скарг, а наслідки проявлялися вираженою клінічною картиною.

Неліковані каріозні порожнини приводили до зміни оклюзійної поверхні, міжгорбкових контактів, особливо опорних горбків, їх ямок крайових виступів зубів-антагоністів.

Центричні порушення функціональної оклюзії спостерігали при відсутності одного або декількох молярів. При втраті неперервності зубного ряду відбувалася перебудова ЗЩА, яка полягала у зміщенні, нахилі і висуванні окремих зубів, що змінювало оклюзійні співвідношення зубних рядів. В неперервних зубних рядах порушення оклюзійних контактів спостерігалося при штучних коронках та мостовидних протезах з неадекватно змодельованою оклюзійною поверхнею. Домінуючою причиною виникнення центричних супраконтактів при неперервних зубних рядах у 45% випадків було прорізування зубів мудрості, в 29 % - неадекватно сформована оклюзійна поверхня пломб, в 26 % - стан після ортодонтичного лікування. Причини центричних супраконтактів при протезованих зубних рядах: 69% - оклюзійна поверхня зубних протезів, 13% - прорізування зубів мудрості, 18% - схили опорних горбків конвергованих зубів, не включених в протези.

Всім пацієнтам зі СФЗНЩ та симптомами суглобової патології було проведено рентгенологічні дослідження. Панорамні знімки не давали достатнього уявлення про характер порушень в СНЩС. В той же час при зубо-щелепних деформаціях та парадонтопатіях їх застосування було інформативне і дозволило діагностувати виражені морфологічні зміни в СНЩС, патологічні зміни в ділянці зубних рядів.

У випадках, коли аналіз рухів нижньої щелепи не дозволяв визначитися з видом патології, ми застосовували томографію СНЩС. У пацієнтів зі зміщенням нижньої щелепи контури суглобових поверхонь на рентгенограмах були, в основному, рівні, гладкі, суглобові головки мали округлу форму. У 12 пацієнтів з вертикальним зміщенням нижньої щелепи суглобові головки були зміщені дистально і доверху. На томограмах при максимально відкритому роті у 24 пацієнтів суглобова голівка була розміщена на вершині суглобового горба, у 14 пацієнтів з латеральним зміщенням нижньої щелепи одна з суглобових голівок була розміщена на вершині суглобового горба, інша була розміщена на середині заднього скату суглобового горба. При застосуванні КТ СНЩС у 46 випадках (з 62 обстежених) були діагностовані вивихи та підвивихи суглобового диску.

Результати рентгенологічних досліджень СНЩС при СФЗНЩ дозволили зробити висновок, що виникнення клінічних симптомів при зміщенні нижньої щелепи в значній мірі не пов"язано з вираженими морфологічними змінами в суглобі. Виникнення патологічних симптомів, з нашої точки зору, спричинене функціональними змінами. Рентгенологічно вони, як правило, проявляються тільки при застосуванні КТ СНЩС.

З метою вивчення змін в жувальних м"язах при СФЗНЩ, і їх ролі в патогенезі зміщення щелепи нами було проведено електроміографічне дослідження 36 пацієнтам, розподіленим на групи (8 - контрольна група без зміщення щелепи, 28 - зі СФЗНЩ).

У пацієнтів зі СФЗНЩ у стані відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи, без виконання м"язами будь-яких дій, в 7 випадках на ЕМГ було зареєстровано БЕА активність скроневого м"язу на стороні зміщення (20-30 мкв.), і власне жувальних м"язів з обох сторін (10-50 мкв.). У 2 випадках поява такої активності в м"язах не супроводжувалася суб"єктивними відчуттями пацієнтів, в інших 5 - пацієнти вказували на дискомфорт.

Найбільша БЕА і скроневого і власне жувального м"язів спостерігалася в осіб без СФЗНЩ в стані змикання зубів в ЦО (400 - 480 мкв.). У пацієнтів 2 групи при максимальному напруженні в жувальних м"язах відмічалося зменшення амплітуди біопотенціалів в порівнянні з даними, отриманими в першій групі. При цьому зниження амплітуди власних жувальних м"язів (на 40-50 мкв.) майже в 1,5 рази перевищило зниження амплітуди скроневих (на 30 - 40 мкв.) на стороні зміщення, і майже в 2 рази - на протилежній стороні. Було також зафіксовано значний амплітудний дисбаланс м"язів правої і лівої сторони. На стороні, в яку була зміщена щелепа амплітуди біоелектричної активності обох м"язів були в середньому на 20 - 30 % більші, ніж з іншого боку.

Таким чином в групі пацієнтів з СФЗНЩ були зафіксовані значні функціональні зміни в жувальних м"язах: значне зниження амплітуди біопотенціалів, поява біоелектричної активності в стані відносного фізіологічного спокою, порушення амплітудної симетрії м"язів правої та лівої сторони, порушення ритмічність динамічних циклів (активність - спокій), випадання біотоків в фазі біоелектричної активності та поява додаткових сплесків активності в фазі біоелектричного спокою. Особливістю отриманих ЕМГ при СФЗНЩ є відсутність симетричності та чередування сторін жування. На протязі всього періоду жування відбувається на одній стороні, в яку зміщена щелепа. Ми вважаємо, що цей факт є свідченням рефлекторної перебудови в мязах при СФЗНЩ і повинен бути врахований в процесі лікування м"язевого компоненту зміщення.

Значні зміни зафіксовані нами і на протязі одного динамічного циклу (активність - спокій): фаза біоелектричної активності подовжується в середньому на 0,05 - 0,10 сек., фаза біоелектричного спокою, навпаки, зменшується на 0,03 - 0,05 сек.. Відношення середньої тривалості фази біоелектричної активності до середньої тривалості фази біоелектричного спокою складає 1,72 - 1,94 (при нормі 1.20 - 1.33).

ЕМГ 18 пацієнтів з СФЗНЩ отримані в процесі і після лікування параоклюзійними шинами показали, що застосування шин сприяє вирівнюванню пропорційності та ритмічності динамічного циклу: зменшується, практично до норми час біоелектричної активності, збільшується час біоелектричного спокою. Поряд з цим зменшується час всього жувального періоду (з 20 до 16), відбувається рефлекторна перебудова м"язів - жування відбувається симетрично, почергово з обох сторін.

Показники електроміограм 4 пацієнтів, отримані через 3, 6 і 12 місяців після ко-ристування шинами і послідуючого протезування, були ідентичні отриманим після місяця користування шинами, що дозволяє говорити про стабільність отриманих результатів.

У всіх пацієнтів зі СФЗНЩ був виявлений домінуючий етіопатогенетичний фактор, що спричинив розвиток патологічного стану. Найбільш частою причиною СФЗНЩ є оклюзійні порушення - 61,3 % (для порівняння: ОП є причиною ДФС ЗЩА в 79,7 %), порушення м"язевої діяльності - 24,1 % (12,7 % як причина ДФС ЗЩА) і патологічні стани СНЩС - 14,5 % (7,6 % як причина ДФС ЗЩА).

Наші дослідження свідчать, що діагностика СФЗНЩ повинна бути послідовною, системною, дискретною. Ми запропонували наступну схему діагностичного процесу.

Перше відвідування: детальний збір анамнезу, огляд, пальпація СНЩС і м”язів, заповнення анкети, картки, відбитки для діагностичних моделей. Призначення КТ СНЩС.

Друге відвідування: - виявлення супраконтактів за описаною методикою; обов”язкове перенесення супраконтактів на діагностичні моделі. Допускається зішліфування окремих (точно ідентифікованих) ексцентричних супраконтактів. Від системного зішліфування на даному етапі слід утриматися, оскільки контакти, що при зміщеному положенні щелепи діагностуються як супраконтакти, після повернення щелепи в ЦСЩ, можуть не бути такими, а навпаки - бути опорними пунктами для репозиції щелепи;

- аналіз отриманих рентгенологічних знімків.

- послідовне проведення ФП за Петросовим + аускультація суглоба = визначення ЦСЩ для виготовлення діагностично-лікувальної шини.

Третє відвідування. Припасовування шини в порожнині рота таким чином, щоб вона фіксувалася на одній із щелеп, а з оклюзійною поверхнею зубного ряду іншої щелепи мала фісурно-горбковий контакт, фіксуючи ЦСЩ. Відповідність положення нижньої щелепи ЦСЩ обов”язково контролювали ФП за Петросовим. Припасовку шини проводили системно зішліфовуючи її оклюзійну поверхню, досягаючи переміщення щелепи у відповідному напрямку.

Четверте відвідування. Збір анамнезу, пальпація СНЩС і м”язів, КТ СНЩС з шиною. При відсутності патологічних симптомів зішліфовували супраконтакти, що перешкоджали встановленню щелеп в ЦСЩ, навіть у випадках, коли це були вершини опорних горбків. При неприпустимості зниження міжальвеолярної висоти, домодельо-вували композитом відповідні ділянки оклюзійної поверхні (схили опорних і направля-ючих горбків). При цьому вищезгадані супраконтакти переставали такими бути (це досягалося створенням іклової направляючої функції).

Якщо при аналізі рухів нижньої щелепи за допомогою оклюдограм в передній, боковій і центральній оклюзіях супраконтакти виявлені не були, а симптоматика свідчить про їх наявність ми проводили запис рухів нижньої щелепи внутрішньоротовим способом.

При симптомах з боку м”язів проводили ЕМГ, виявляли асиметрію м”язевої функції, звичну сторону жування. Якщо за отриманими даними не вдавалося визначити, яка саме шина показана, виготовляли діагностичну шину, запропонованої нами конструк-ції. Вона дозволяла, застосовуючи повторно ФП за Петросовим, встановити нижню щелепу в ЦСЩ (контроль: зникнення патологічного симптому під час проби, ЕМГ та КТ).

ЦСЩ для послідуючого протезування визначали лише після перебудови шиною міотатичних рефлексів та усунення зміщення. Обов”язково виготовляли перехідні конструкцій, на яких вивіряли всі оклюзійні контакти з урахуванням уяви про свобідну оклюзію. Тільки тоді отримували відбитки для постійних протезів.

Методика застосування лікувально-діагностичних шин. Для порівняння ефективності запропонованої нами методики застосування лікувально-діагностичних шин з результата-ми використання відомих конструкцій шин, ми розділили пацієнтів з СФЗНЩ на дві групи. 38 пацієнтів з СФЗНЩ склали контрольну групу, в якій лікування проводилося за загальнопринятими методиками роз”єднуючими, центруючими, релаксаційними і стабілізуючими шинами. 86 пацієнтів з СФЗНЩ склали групу, в якій було застосовано запропоновану методику застосування лікувально-діагностичної шини власної конструкції.

В контрольній групі всім 38 пацієнтам діагноз СФЗНЩ було встановлено за даними аналізу супраконтактів в артикуляторі. За результатами комп”ютерної томографії СНЩС і за допомогою функціональних проб за Петросовим визначалося оптимальне співвідношення суглобових елементів і відповідно ЦСЩ. За даними вивчення моделей в артикляторі у ЦСЩ визначався вид шини, показаної в даному випадку.

12 пацієнтам контрольної групи було виготовлено роз”єднуючі шини, у 8 випадках не було досягнено позитивного результату з першого разу, а в 5 випадках його не вдалося досягти і при повторному застосуванні шини. Центруючі (репозиційні) шини ми виготовили 19 пацієнтам контрольної групи. Однак у 9 випадках ми були змушені переробити центруючі шини повторно. При цьому позитивного результату було досягнено в 5 випадках з 9. Релаксаційні шини ми застосовували у 7 випадках, коли при наявності больового синдрому ми зразу не могли виявити причинний фактор, або не могли відразу усунути оклюзійні порушення (незнімні протези). У всіх випадках за допомогою цих шин було досягнуто короткочасний терапевтичний ефект, як результат симптоматичного лікування.

Таким чином застосування шин за загальнопринятими методиками дозволило нам досягти позитивного результату у вигляді репозиції щелепи в ЦСЩ у 63,1% випадків.

86 пацієнтам зі СФЗНЩ ми застосували шину власної конструкції за запропо-нованою нами методикою. Принципова особливість якої, полягала у можливості дискретного визначенння ЦСЩ на протязі декількох відвідувань вже під час користування і за допомогою шини під контролем реакції всіх ділянок ЗЩА (СНЩС, м”язи).

Ми запропонували для діагностики та лікування СФЗНЩ параоклюзіну шину, яка дозволяла досягти роз”єднуючої, центруючої, релаксаційної та стабілізуючої дії в залежності від виявленої причини зміщення, шляхом корекції шини безпосередньо в поржнині рота. Запропонована шина в лабораторії виготовлялася із пластмаси і складалася з базису та з”єднаної з ним оклюзійної накладки на зубний ряд щелепи. В лабораторії оклюзійна поверхня шини моделювалася без урахування її кінцевої функції зі значно вираженою анатомічною формою оклюзійної поверхні зубів.

Параоклюзійну шину ми застосовували наступним чином: попереднього визначалося центральне співвідношення щелеп шляхом проведення функціональних проб і під томографічним контролем положення суглобових голівок визначалися параметри необхідного переміщення зміщеної нижньої щелепи. Далі, шина вводилася в порожнину рота і припасовувалася на зубах нижньої щелепи. Досягався множинний точковий контакт з зубами верхньої щелепи в передбачуваному конструктивному прикусі. Шляхом системного вибіркового зішліфування оклюзійної поверхні шини досягали зміщення нижньої щелепи в необхідному напрямку. В кінці першого відвідування нижня щелепа була встановлена в передбачуване мезіодистальне та трансверзальне положення, але з підвищеною міжальвеолярною висотою. Це дозволяло визначити необхідність зміни міжальвеолярної висоти і в той же час залишало можливість змінити мезіодистальне та трансверзальне положення нижньої щелепи без зниження необхідної в кінцевому результаті міжальвеолярної висоти. Контроль та уточнення оклюзійної поверхні шини проводили раз на тиждень до повної адаптації та усунення всіх патологічних симптомів.

Дія шини здійснювалася за рахунок досягнутої форми оклюзійної поверхні, рельєф якої утримував нижню щелепу, направляв артикуляційні рухи нижньої щелепи у відповідності з утвореними горбково-фісурними контактами, утримував міжальвеолярну висоту.

Застосовуючи шину за описаною методикою для лікування 86 пацієнтів зі СФЗНЩ ми не змогли досягти позитивного результату у 16 пацієнтів (18,6 %), коли причиною зміщення були психоемоційне напруження (4 пацієнти), гіпермобільність суглобового диску (7 пацієнтів), незавершене лікування з вини пацієнта (5 пацієнтів).

Застосування шини дозволило виявити етіологічні фактори та скласти уяву про патогенез процесу у 78 пацієнтів (90,7 %) з 86, яким було виготовлено шини.

17 пацієнтам, у яких за даними ЕМГ і результатами аналізу виявлених супраконтактів СФЗНЩ розглядали як наслідок нейром”язевого синдрому, були виготовлені запропоновані нами шини з переважно релаксаційною дією. За рахунок вимодельованої з гіперкорекцією рельєфу оклюзійної площини вони значно збільшували міжальвеолярну висоту (до 6 - 8 мм.). В подальшому, в період від одного до трьох тижнів, величину роз”єднання прикусу зменшували до мінімуму (1 - 3 мм.), при якому не виникав рецидив больового синдрому, паралельно переміщуючи нижню щелепу в оптимальне положення шляхом системного вибіркового зішліфування оклюзійної поверхні шини. Далі, відкорегованою таким чином, шиною пацієнти користувалися протягом 3 - 6 місяців. Паралельно застосовувалися медикаментозна терапія (міорелаксанти, легкі транквілізатори), рефлексотерапія та міогімнастика. Позитивного результату (зникнення больового синдрому, клацання в суглобі, болю при пальпації м”язів, нормалізація даних електроміографії та траєкторії рухів нижньої щелепи) було досягнено у 13 пацієнтів. У 4 пацієнтів залишилися стійкі дисфункційні зміни в жувальних м”язах.

13 пацієнтам, в яких не було виявлено оклюзійних порушень, і в яких СФЗНЩ пов”язували з результатом гострої травми суглобу (4 пацієнти), звичним вивихом суглобового диску (4 пацієнти), і системними захворюваннями: ревматоїдний артрит (5 пацієнтів), були виготовлені шини з роз”єднучою дією. Величина роз”єднання визначалася результатами ком”ютерної томографії СНЩС і складала різницю величини нормальної суглобової щілини та отриманої на томограмі величини суглобової щілини + 1мм. Спочатку шина роз”єднувала зубні ряди дещо більше (до 3 мм), а потім на протязі тижня за 1 - 2 відвідування величина роз”єднання зменшувалася до раніше визначеної. Механізм дії шини в даних випадках полягав у розвантаженні суглобу і створенні між суглобовими поверхнями достатнього простору для репозиції суглобового диску. Стійкої репозиції щелепи ми досягли у всіх випадках спричинених гострою травмою суглобу (4 пацієнти). В інших випадках (9 пацієнтів) досягли покращення стану, що проявилося зменшенням больового синдрому, оптималізацією артикуляції, зменшенням клацання в суглобі та нормалізацією співвідношення суглобових елементів. Підтвердженням припущення, що оклюзійні порушення не були етіологічним фактором, у даних пацієнтів, був факт досяг-нення терапевтичного ефекту без застосування будь-якої корекції оклюзійної поверхні.

В інших 56 випадках, коли попередня діагностика дозволяла припустити, що причиною СФЗНЩ були оклюзійні порушення, шина виготовлялася таким чином, щоб мінімально роз”єднувати зубні ряди. Якщо причиною дисфункції були оклюзійні порушення, то зникнення патологічної симптоматики з боку м”язів та суглобу при застосуванні шини, це підтверджувало. Далі зішліфовувались оклюзійна поверхня шини (системно відповідні схили певних горбків) таким чином, щоб змістити нижню щелепу в необхідному напрямку і шина починала виконувати переважно репозиційну функцію. Стійкий терапевтичний ефект було отримано при комбінованому застосуванні шини та системному зішліфовуванні центричних супраконтактів на власних зубах у 48 пацієнтів (85,7 %). В 5 пацієнтів застосування даної методики лікування було неефективним.

Таким чином, результати наших досліджень показали ефективність застосування запропонованої нами шини для діагностики і лікування СФЗНЩ, що виникли в результаті дисфункції СНЩС (59,8 %), нейромускулярного синдрому (76,5 %), або були спичинені оклюзійними порушеннями (85,7 %). Така конструкція шини та запропонований спосіб її використання дозволяють досягти високої діагностичної інформативності (90,7%) за рахунок можливості індивідуальної зміни параметрів оклюзійної поверхні. Легкість корекції пластмасової оклюзійної поверхні та проведення цієї маніпуляції з урахуванням індивідуальних артикуляційних рухів пацієнта, дозволяють досягти позитивного лікувального ефекту в середньому в 74 % випадків.

Методика корекції оклюзійних поверхонь зубних рядів для усунення СФЗНЩ. Метою застосування нами оклюзійної корекції було досягнення такого фісурно-горбково-го контакту, при якому горбок в фісурі розміщувався таким чином, щоб його схили мали контакт одночасно не менше ніж в трьох точках стінок фісури (трьохпунктний контакт, або "істинно центральна оклюзія"). Це досягалося шляхом вибіркового зішліфовування схилів горбків, що перешкоджали рівномірним серединно-сагітальним рухам або зміщували нижню щелепу в сторону. Зішліфовували схили горбків на яких, шляхом більш щільного контакту з копіювальним папером були виявлені центричні супраконтакти. Зішліфування проводили до досягнення білатерального контакту схилів кожного горбка одночасно в трьох точках фісури.

Одним з ефективних способів усунення зміщення нижньої щелепи є системне вибіркове зішліфовування за Jankelson. Корекцію оклюзійних контактів згідно даному способу ми проводили при ЦСЩ, в задній контактній позиції, на шляху сковзання нижньої щелепи з задньої контактної позиції в центральну оклюзію. При зішліфовуванні в задній контактній позиції нижню щелепу зміщували дистально до першого контакту зубів в задній контактній позиції. Цей контакт зішліфовували до рівномірного контакту на бокових зубах обох сторін.

Після корекції центричної оклюзії переходили до корекції ексцентричної оклюзії, метою якої було досягнення в бокових оклюзіях на робочій стороні справа і зліва контактів іклів або групового контакту іклів, щічних горбків премолярів та молярів.

Для забезпечення системного, методичного підходу до вибіркового зішліфовування зубів ми користувалися класифікацією оклюзійних поверхонь схилів горбків зубів по Jankelson. Згідно наведеної класифікації в боковій оклюзії на робочій стороні зішліфовували 1-й та 2-й класи оклюзійної поверхні, а на балансуючій стороні 3-й клас.

Суміщення системного вибіркового зішліфовування зубів з застосуванням запропонованої шини усуває недоліки відомого способу, такі як зниження оклюзійної висоти, перенавантаження окремих зубів, небажане зміщення нижньої щелепи, і в той же час дозволяє при необхідності збільшити оклюзійну висоту, більш ощадливо проводити зішліфовування твердих тканин зубів, планувати та виконувати протезування.

Згідно запропонованого нами способу вибікове зішліфовування виконують з зафіксованою на нижній щелепі шиною шляхом зішліфовування відповідних поверхонь оклюзійних накладок та послідуючого створення множинного точкового контакту між оклюзійними поверхнями зубів верхньої щелепи та оклюзійною поверхнею шини у визначеному оптимальному положенні нижньої щелепи. Таким чином досягнення необхідного правильного положення нижньої щелепи забезпечується в більшій мірі зішліфовуванням пластмаси, а не твердих тканин зубів.

Висновки

1. СФЗНЩ, зумовлені оклюзійно-артикуляційними, м"язево-дисфункційними та дисфункційно-суглобовими факторами, є морфологічною основою та головною патогенетичною ланкою 52,5 % всіх виявлених нами ДФС ЗЩА.

2. У патогенезі СФЗНЩ провідну роль відіграє нейром”язева дисфункція, медикаментозне та ортопедичне лікування якої є малоефективним без виявлення та усунення первинного домінуючого етіологічного фактору.

3. Стандартизована схема діагностичного процесу і запропонований нами спосіб діагностики за допомогою діагностичної шини дозволяє виявляти первинний етіологічний фактор СФЗНЩ у 90,7 % випадків. (в контрольній групі, де ми проводили діагностику за загальнопринятою методикою - 68 %).

4. Первинними домінуючими етіологічними факторами СФЗНЩ у 15 % випадків є дисфункційні зміни в СНЩС, причиною яких не були порушення функціональної оклюзії, у 24 % - нейром”язеві дисфункції, пов”язані з психосоматичними розладами, у 61 % - порушення функціональної оклюзії (у 22 % - незначні деформації оклюзійної площини в результаті втрати 1 - 3 молярів; у 39 % - порушення центричної оклюзії при неперервних зубних рядах, в тому числі у 74 % з них - як результат незадовільного протезування).

5. Запропонований нами спосіб лікування СФЗНЩ за допомогою параоклюзійної шини забезпечив позитивний терапевтичний ефект в 74 % пацієнтів; за допомогою шин відомих конструкцій шин - у 63,1 %.

6. Запропонована методика корекції оклюзійних поверхонь зубних рядів, що поєднує комбіноване зішліфування оклюзійної поверхні шини і власних зубів, ефективна при лікуванні СФЗНЩ і має наступні переваги перед традиційними, бо:

- не допускається зниження висоти прикусу,

- зменшується об”єм тканин зубів, що зішліфовується,

- виключається можливість зішліфування ділянок зубів, що діагностовані як супраконтак-ти при зміщеному положенні щелепи, але які не є ними при поверненні в ЦСЩ.

7. Аналіз функціонального стану ЗЩА з метою виявлення ознак СФЗНЩ є необхідним для оптимального планування та проведення протезування у всіх пацієнтів.

Практичні рекомендації

1. Для оптимального планування та проведення протезування необхідним є аналіз функціонального стану ЗЩА з метою виявлення СФЗНЩ. Діагностичний процес повинен бути послідовним, системним і мати дискретний характер.

2. Для визначення ЦСЩ доцільно застосовувати загальновідомі проби за Петросовим у поєднанні з використанням запропонованої нами шини.

3. Для діагностики СФЗНЩ у більшості випадків достатньо результатів таких клінічних досліджень, як аналіз супраконтактів в ротовій порожнині, запис рухів нижньої щелепи, аналіз клацання та пальпація СНЩС, ФП за Петросовим, а також закономірностей клінічної картини. Дані традиційних рентгенологічних досліджень СНЩС (за Пармом, за Шулером ортопантомографія) при даній патології є неінформативними.

4. Патогенез СФЗНЩ завжди пов”язаний з дисфункційними змінами м”язів, які корегуються запропонованою нами шиною. ЇЇ використання доцільне і у випадках, коли оклюзійний фактор не є причиною СФЗНЩ. Мінімально-достатнім для перебудови м”язевої діяльності та попередження рецидивів СФЗНЩ є лікування шиною протягом 3-х місяців (12 - 16 годин на добу).

5. Системне вибіркове зішліфування оклюзійної поверхні зубних рядів при лікуван-ні СФЗНЩ, можна проводити лише після встановлення нижньої щелепи в ЦСЩ. Окрім основних правил, при зішліфуванні важливо дотримуватися принципів системності (зішліфовувати одноіменні схили одноіменних горбків всіх премолярів та молярів на одній стороні щелепи) та відповідності (зішліфовувати відповідні, за Jankelson, схили горбків з обох боків однієї або обох щелеп). Їх недотримання не дозволяє ліквідувати СФЗНЩ.

6. Коли небажане навіть незначне зменшення висоти прикусу, або необхідне підвищення його висоти, системне зішліфування необхідно комбінувати з системним нарощуванням відповідних схилів горбків композитним фотополімерним матеріалом. Це дає значно кращий результат, при меншому знятті твердих тканин.

7. Згідно запропонованого нами способу вибіркове системне зішліфування необхідно виконувати з зафіксованою на нижній щелепі шиною, шляхом зішліфовування відповідних поверхонь оклюзійних накладок і послідуючого створення множинного точкового контакту між оклюзійними поверхнями зубів верхньої щелепи та оклюзійною поверхнею шини у визначеному ЦСЩ. Таким чином досягнення необхідного правильного положення нижньої щелепи у ЦСЩ забезпечується в більшій мірі зішліфуванням пластмаси, а не твердих тканин зубів. Незначне підвищення оклюзійної висоти при застосування шини дозволяє діагностувати парафункції жувальної мускулатури і при необхідності може бути закріплене або усунуте при подальшому протезуванні постійними конструкціями.

8. Пацієнтів з СФЗНЩ доцільно протезувати металокерамічними конструкціями, або знімними протезами з фарфоровими зубами у випадках застосування індивідуальних артикуляторів із використанням лицевої дуги. В інших випадках (середньоанатомічний артикулятор або оклюдатор) застосування конструкцій із металевою або керамічною оклюзійною поверхнею не є доцільним, оскільки практично повна відсутність стирання можливих супраконтактів робить такі протези додатковим і дуже значним етіологічним фактором дисфункції ЗЩА. Ми радимо протезувати таких пацієнтів протезами облицьо-ваними неорганічно наповненим композитом Artglas, коефіцієнт стирання якого близький до фізіологічного, при відсутності такої можливості надавати перевагу протезам облицьованим традиційними пластмасами.

Список опублікованих праць по темі дисертації

1. Неспрядько В.П. Лось В.В. Клітинський Ю.В. Бешарова Т.К. Зміщення щелеп та їх лікування. // Матеріали науково-практичної конференції "Актуальні проблеми ортопедичної стоматології". 1995.

2. Неспрядько В.П., Лось В.В., Клітинський Ю.В., Шамрай Е.А Стан СНЩС при стійких функціональних зміщеннях нижньої щелепи // Матеріали науково-практичної конференції "Нові методики та технології в стоматології". 1996.

3. Nespriadko V.P., Los V.V., Klitinski Y.V. Masticatory muscles condition in stable functional displacement of the mandible (SFDM). // 7th Meeting of the International College of Prosthodontists. Copengagen. March, 1997.

4. Nespriadko V.P., Los V.V., Klitinski Y.V. Stable functional displacement of lower jaw - as separate, nosological unit of maxillo-dental system. // Maxillo-Facial Surgery and Stomatology Conference of Black Sea Countries. Tbilisi. September. 1997.

5. Неспрядько В.П. Етіологія, патогенез та клініка стійких функціональних зміщень нижньої щелепи (СФЗНЩ). // Міжнародний семінар "Нові методики та технології в стоматології". Львів. 1997.

...