Реформа здравоохранения в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Проблемы в системе здравоохранения

2. Цели и мероприятия

2.1 Законодательное закрепление госгарантий оказания медпомощи населению.

2.2 Модернизация системы ОМС

2.3 Совершенствование системы оказания медпомощи

2.4 Обеспечение лекарствами

2.5 Охрана здоровья матерей и детей

2.6 Санитарно-эпидемиологическое благополучие

2.7 Подготовка кадров здравоохранения

2.8 Новые технологии

3. Совершенствование финансирования здравоохранения

Заключение

Список литературы



Введение

Реформа здравоохранения в России -- реформа системы здравоохранения, осуществляемая в России.

Реформа направлена на создание условий, которые позволят осуществлять не только лечение и профилактику заболеваний, но и обеспечивать оказание качественной и доступной медицинской помощи, проводить научные исследования и подготовку медицинских и фармацевтических работников, а также поддерживать и развивать материально-техническую базу системы здравоохранения в России.

Состояние российского здравоохранение в конце 90-х годов характеризуется с экономической точки зрения двумя ключевыми проблемами:

- несбалансированностью государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения;

- незавершенностью введения страховой системы финансирования здравоохранения; эклектичностью сочетания элементов старой и новой систем финансирования.

Введение медицинского страхования рассматривалось прежде всего как средство получения гарантированных источников финансирования и увеличения финансирования потоков в здравоохранение. Хотя расходы государства на здравоохранение сократились в меньшей степени, чем на образование и сферу культуры, этих средств недостаточно для содержания существующей сети медицинских учреждений.

Введение медицинского страхования преследовало вторую важную цель - повышение эффективности системы здравоохранения. Достичь этого предполагалось руководствуясь следующими принципами:

- организационное разделение тех, кто предоставляет медицинские услуги, и тех, кто их оплачивает;

- стимулирование конкуренции между производителями услуг за получение финансовых средств;

- стимулирование конкуренции между покупателями, которые выступают посредниками между населением и медицинскими учреждениями, за привлечение средств населения;

- обеспечение права пациентов на выбор врача, медицинского учреждения и посредника.

Первоначальная концепция реформирования здравоохранения предполагала введение модели ОМС с конкуренцией частных страховщиков в роли покупателей медицинских услуг. Принятый в 1991 г. Закон РФ "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" устанавливает, что страховщиками в системе ОМС являются страховые медицинские организации. В 1993 Верховный Совет РФ разрешил временно выполнять функции страховщиков филиалам территориальных фондов ОМС. Разрешение было дано на один год. Однако, до настоящего времени в российской системе медицинского страхования существует два типа страховщиков: 1) страховые медицинские организации, как правило, негосударственные коммерческие организации и 2) филиалы территориальных фондов ОМС - подразделения государственных учреждений. В 1997 г. в 42 субъектах РФ функции страховщиков выполняли только страховые компании, в 23 - только территориальные фонды ОМС, в 22 - те и другие.

Территориальные фонды ОМС должны аккумулировать обязательные взносы работодателей на медицинское страхование работающих и платежи из местных бюджетов на медицинское страхование неработающих. В реальности платежи производятся в объемах, недостаточных для финансирования программ ОМС. В 1997 г. фонды ОМС аккумулировали лишь 37,5% стоимости базовой программы ОМС.

Достоверные оценки наличия и степени конкурентной борьбы между страховщиками затруднены. Общепринятым является мнение об отсутствии такой борьбы. В итоге ожидаемые позитивные эффекты деятельности новых субъектов в системе здравоохранения пока не проявились с достаточной определенностью.

Вопрос об оправданности сохранения негосударственного страхования остается дискуссионным. Является ли конкуренция необходимым условием эффективной деятельности страхования? Может ли быть позитивный эффект от деятельности негосударственных страховых организаций при отсутствии конкуренции? Анализ данных проблем и изучение возможных путей их разрешения является предметом данного исследования.



1. Проблемы в системе здравоохранения

медицинское страхование здравоохранение эпидемиологический

В 2005 году говорилось, что в последнее десятилетие состояние здоровья населения России заметно ухудшилось. Средняя продолжительность жизни граждан на 10-12 лет ниже, чем в странах с развитой экономикой. Смертность населения с 1993 по 2003 годы увеличилась на 13,1 %, в том числе лиц в трудоспособном возрасте -- на 9,4 %. Высокими по сравнению со среднеевропейскими показателями остаются уровни материнской, младенческой и детской смертности. Только треть детей в возрасте до 18 лет здоровы. Растёт потребность в медицинской помощи, так как течение болезней становится более тяжелым и длительным. Увеличивается удельный вес запущенных патологий, лечение которых требует значительных затрат.

В системе здравоохранения накопились следующие серьёзные проблемы:

Ограниченность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, отсутствие профилактики заболеваний, а также несбалансированность их с имеющимися финансовыми ресурсами. Как следствие этого нарастает платность медицинской помощи, причем в неконтролируемых формах. Доступность медицинской помощи для населения снижается, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные слои граждан. Назрела необходимость в уточнении системы государственных гарантий, неотъемлемой частью которой явится профилактика заболеваний.

Сложившаяся система обязательного медицинского страхования (ОМС) не обеспечивает существенного влияния на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации не выполняют свои обязательства по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в полном объеме. Существенно обострилась проблема неравенства регионов по уровню финансирования здравоохранения. Централизуемая в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования часть налоговых платежей недостаточна для выравнивания условий финансирования территориальных программ ОМС. Деятельность страховых медицинских организаций не смогла существенно повлиять на эффективность использования средств ОМС. Отсутствуют действенные рычаги привлечения средств граждан и организаций в систему ОМС.

Имеющиеся в системе здравоохранения ресурсы используются неэффективно. Существующая система оказания медицинской помощи характеризуется избыточной сетью медицинских учреждений с низким материально-техническим оснащением; доминированием стационарной помощи, недостаточной приоритетностью первичной медико-санитарной помощи, слабым развитием сети специализированных медицинских учреждений профилактической направленности, недостаточной мотивацией медицинского персонала к качественной работе.



2. Цели и мероприятия

Целью реформы здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Этой цели соответствуют следующие направления и конкретные мероприятия реформы.

2.1 Законодательное закрепление госгарантий оказания медпомощи населению

Гарантируемые объемы медицинской помощи конкретизируются на основе стандартизации медицинских технологий, содержащих профилактику заболеваний. Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне разрабатываются и утверждаются стандарты медицинской помощи, включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг, единые для всей страны. На их основе субъекты Российской Федерации разрабатывают клинико-экономические стандарты, конкретизирующие требования федеральных стандартов и содержащие оценку стоимости оказания медицинской помощи.

В случае если предусмотренные клинико-экономическим стандартом медицинские услуги не могут быть предоставлены в связи с наличием медицинских противопоказаний к их применению, гарантируется оказание медицинской помощи, не предусмотренной клинико-экономическим стандартом, что предполагает более высокий уровень принятия решения -- врачебной комиссией медицинской организации. Такой подход с одной стороны обеспечивает конкретизацию объемов бесплатной помощи, с другой -- сохраняет необходимую свободу врача при принятии решения.



2.2 Модернизация системы ОМС

Модернизация системы обязательного медицинского страхования предполагает:

a) упорядочение положения субъектов правоотношений по обязательному медицинскому страхованию;

b) завершение перевода системы ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы. Действующая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения должна быть преобразована в систему финансирования, основанную на страховом

c) принципе, то есть двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организацию должна уступить место преимущественно одноканальной системе;

d) перенесение части финансовой ответственности в негосударственный сектор. Страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных. Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных. Одним из основных условий достижения конкуренции -- это реальный выбор самими застрахованными страховой медицинской организации;

e) укрепление финансовой основы системы обязательного медицинского страхования за счет реализации территориальных программ и более жестких обязательств бюджетов субъектов Российской Федерации по ОМС неработающего населения. Страховые взносы субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньшем, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС, и ее стоимости.

2.3 Совершенствование системы оказания медпомощи

В ряду главных мероприятий:

a) обеспечение приоритетного развития первичной медико-санитарной помощи с акцентом ее направленности на профилактику заболеваний,

b) осуществление программы развития общих врачебных практик. В ближайшие два года новым диагностическим оборудованием необходимо оснастить более 10 тысяч муниципальных поликлиник, из них более трети на селе, а также значительное число районных больниц и фельдшерских пунктов. В начале 2006 года заработная плата участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики должна в среднем вырасти на 10 тысяч рублей в месяц, а медсестер -- не менее чем на 5 тысяч рублей. Будет обеспечена подготовка более десятка тысяч участковых врачей и врачей общей практики, обновлен автопарк «скорой помощи», включая приобретение реанимобилей, медоборудования и современных систем связи;

c) повышение доступности высоких медицинских технологий в кардиохирургии, онкологии, травматологии и прежде всего их использование при лечении детей. Число граждан, которым за счет федерального бюджета будет оказана высокотехнологичная медицинская помощь, должно вырасти к 2008 году не менее чем в четыре раза. Для этого предстоит поднять эффективность работы как уже существующих центров высоких медицинских технологий, так и построить новые, и прежде всего в субъектах Российской Федерации, включая Сибирь и Дальний Восток;

d) перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, сокращение части излишних мощностей больниц, их использование для реабилитационного лечения и оказания медико-социальной помощи;

e) преобразование значительной части медицинских учреждений в новые организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений и автономных некоммерческих организаций, обладающие большей самостоятельностью в использовании ресурсов и получающие эти ресурсы за результаты своей деятельности;

f) обеспечение перехода от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов медицинской помощи;

g) переход к новым методам оплаты труда медицинских работников.

В совокупности эти меры будут способствовать позитивным преобразованиям в системе здравоохранения, сформируют культуру здоровья у населения, повысят ответственность граждан за состояние собственного здоровья, улучшат финансовое обеспечение отрасли, повысят качество и доступность медицинской помощи, усилят ее профилактическую направленность.

Будут созданы и внедрены приоритетные программы развития на основе улучшения инвестиционной привлекательности.

2.4 Обеспечение лекарствами

Обеспечение доступа граждан к эффективным, безопасным и качественным лекарственным средствам, формирование комплексной программы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.

Для обеспечения населения эффективными, безопасными и качественными лекарственными средствами будут решены следующие задачи:

внедрение дополнительного медицинского страхования лекарственного обеспечения граждан (лекарственное страхование);

совершенствование системы государственного регулирования цен на лекарственные средства;

совершенствование механизмов государственного контроля деятельности субъектов обращения лекарственных средств с учетом международных регуляторных требований.

Планируется разработать приоритетные направления деятельности государства в сфере обеспечения граждан качественными, эффективными, безопасными и доступными лекарственными средствами.

С целью приведения законодательства Российской Федерации в соответствие с международными требованиями планируется разработать Технический регламент «О лекарственных средствах», национальные стандарты «Правила проведения качественных клинических исследований лекарственных средств», «Правила лабораторной практики», «Правила оптовой торговли лекарственными средствами».

2.5 Охрана здоровья матерей и детей

Улучшение состояния здоровья детей и женщин путем повышения доступности и качества медицинской помощи.

Охрана здоровья матерей и детей, репродуктивного здоровья населения России при сложившейся социально-демографической ситуации в последние годы становится одним из основных критериев эффективности здравоохранения. Планируемый комплекс мер по созданию эффективной системы охраны материнства и детства, репродуктивного здоровья будет способствовать обеспечению единой государственной политики и поддержки в этой области; совершенствованию законодательной и нормативной базы; сохранению и укреплению здоровья матери и ребенка, профилактике нарушений репродуктивного здоровья населения.

Решение поставленной задачи будет реализовываться за счёт:

a) расширения и интенсификации профилактической деятельности, включая всеобщую диспансеризацию детей;

b) расширения видов специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи;

c) внедрения высокотехнологичных методов диагностики и профилактики наследственных и врожденных заболеваний, пороков развития у детей;

d) развития перинатальной помощи;

e) осуществления системы эффективных мер по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья;

f) разработки и реализации мер по улучшению показателей здоровья подростков, в том числе юношей допризывного и призывного возрастов.

2.6 Санитарно-эпидемиологическое благополучие

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, защита прав потребителя и благополучия человека.

Одним из важнейших аспектов реформирования здравоохранения является усиление и совершенствование мер, направленных на профилактику социально обусловленных заболеваний (инфекционных и массовых неинфекционных) и снижение риска воздействия неблагоприятных факторов среды обитания на население.

В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации будет продолжено осуществление мероприятий, направленных на снижение уровня инфекционной заболеваемости, профилактику, выявление и устранение влияния вредных и опасных факторов среды на здоровье человека, обеспечение санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, недопущение распространения инфекционных болезней при заносе на территорию страны.

Для развития нормативного правового регулирования в сфере обеспечения благополучия человека будут установлены, с учётом степени риска причинения вреда, необходимые требования санитарно-эпидемиологической безопасности среды обитания человека, продукции, процессов производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации.

Будет реализован комплекс мер по снижению масштабов алкоголизма и наркомании, укреплению здорового образа жизни, развитию физической культуры и спорта.

2.7 Подготовка кадров здравоохранения

Повышение качества профессиональной подготовки и переподготовки кадров здравоохранения.

С целью повышения качества подготовки специалистов в системе непрерывного профессионального образования и конкурентоспособности российского диплома о высшем медицинском образовании, реализации первоочередных мероприятий, вытекающих из Болонских договоренностей, будет обеспечено завершение формирования системы медицинского и фармацевтического образования в соответствии с международными требованиями.

Будет совершенствоваться единая национальная система контроля качества подготовки специалистов на всех этапах непрерывного образования.

Государственный заказ на подготовку кадров здравоохранения будет соответствовать дифференцированным нормативам потребности в различных видах медицинских услуг, учитывающим региональные особенности организации работы и размещения сети медицинских учреждений, демографическую ситуацию и динамику здоровья населения, а также необходимость возрождения профилактики заболеваний, как традиции российской медицинской школы.

2.8 Новые технологии

Создание на базе развития фармацевтики и биотехнологии принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения, лекарственных средств и диагностических препаратов нового поколения.

Радикальные инновации, способные конкурировать в мире, будут связаны с развитием биомедицинских исследований и применением биотехнологий для создания принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, лекарственных средств и диагностических препаратов нового поколения.

Развитие телемедицинских услуг, обеспечивающих возможность дистанционной диагностики, анализа данных результатов обследования, уточнения диагноза и консультирования, создание систем мониторинга состояния здоровья населения, включая паспорт здоровья, систем персонифицированного учета медицинских услуг на основе внедрения телекоммуникационных технологий.

С использованием программно-целевых методов будут разрабатываться меры, направленные на повышение качества медицинской помощи и улучшение показателей здоровья населения, включающие развитие стандартизации в здравоохранении, разработку новых технологий и методов медицинской и социальной реабилитации.

Важным направлением повышения здоровья населения будут являться меры, создающие условия для развития массового спорта.



3. Совершенствование финансирования здравоохранения

Совершенствование финансирования здравоохранения является как бы одной из составных частей общей проблемы реформирования отрасли. Однако, это настолько важный аспект, от которого зависит успешность осуществления реформаторских действий по другим, рассмотренным выше направлениям, поэтому в данной работе он будет рассмотрен обособленно.

Проблема совершенствование финансирования здравоохранения - не нова. Ее неоднократно рассматривали и экономисты, и социологи, и медики, и политики. Обобщение суждений различных авторов по данной проблеме приводит к заключению, что совершенствование финансирования здравоохранения невозможно без формирования необходимой финансовой базы здравоохранения; упорядочения финансовых потоков; систематизации оплаты медицинских услуг; осуществления всеобщего медицинского страхования; решения проблем организационно-финансовых проблем лекарственного и медико-технического обеспечения;

Формирование финансовой базы здравоохранения. Государство обеспечивает необходимые объемы финансирования, используя все возможные каналы поступления средств.

Страховая форма мобилизации средств требует увеличения взносов на ОМС при соответствующем снижении налога на прибыль.

Возможно введение системы соплатежей для работающих и рациональных форм привлечения личных средств населения.

Одним из каналов финансирования может стать неиспользуемый целевой налог с продаж товаров и услуг, условно относящихся к группе риска, т. е. потенциально наносящих вред здоровью.

Упорядочение финансовых потоков. Высокий уровень нелегальных, не облагаемых налогами, платежей за оказанную медицинскую помощь и нецелевое использование имеющихся средств, требует упорядочить финансовые потоки от потребителя медицинских услуг к их поставщику, предусмотрев оптимальный уровень их консолидации. Выбор фондодержателя средств должен обеспечивать стабильность финансовой системы здравоохранения, целевое направление собранных средств на финансирование оказания медицинской помощи в соответствии с научно обоснованными приоритетами, минимизацию административных расходов, экономическую заинтересованность в эффективном использовании финансовых ресурсов, гарантию прав пациентов на своевременное и качественное медицинское обслуживание.

Основным направлением должно стать уменьшение числа каналов финансирования и сокращение количества финансовых потоков. Консолидация бюджета проводится не на уровне ЛПУ, а на региональном уровне. Необходимо шире использовать программирование бюджета здравоохранения как в части формирования средств, так и в части их использования.

Оплата медицинских услуг. Требует решения проблема выбора оптимального механизма и способа оплаты медицинских услуг, являющихся важнейшими экономическими рычагами и определяю­щих эффективность медицинского обслуживания населения.

В основу совершенствования системы оплаты медицинской помощи положены следующие принципы финансирования медицинских учреждений:

a) заинтересованность органов здравоохранения и территориальных фондов ОМС в построении эффективной системы финансирования медицинской помощи на региональном уровне; -- использование механизмов, обеспечивающих определенный уровень конкуренции между страховыми организациями и коллективами медицинских учреждений;

b) возмещение общественно необходимых затрат на оказание медицинской помощи и выделение средств на расширение объема и повышение качества услуг населению и коллективам медицин­ских учреждений для гарантии необходимой материально-технической базы медицинской помощи населению;

c) величина средств, получаемых ЛПУ, определяется не только объемом, но и качеством и эффективностью выполненной работы;

d) учет реальных условий деятельности медицинских учреждений (структура заболеваемости, половозрастные характеристики населения, уровень оборудования и т. д.), которые в значительной степени определяют величину объемов и эффективность медицинской помощи;

e) дифференциация тарифов, позволяющая связать уровень оплаты с объемом и качеством медицинской помощи, является одним из основных принципов при использовании любых видов оплаты и расчетных единиц. Это действенный экономический метод управления, направленный на усиление заинтересованности медицинских учреждений в повышении эффективности их деятельности;

f) участие в программе государственных гарантий ЛПУ частного сектора системы здравоохранения;

g) стимулирование развития деятельности различных субъектов здравоохранения и обязательного медицинского страхования в желательном направлении.

Система финансирования нуждается в разработке действенной системы контроля эффективности оплаты и ее соответствии применительно к изменяющимся условиям работы медицинских учреждений.Оплата за медицинскую услугу производится не по факту выполненных учреждением работ, а за планируемые объемы медицинской помощи.

Проблемы медицинского страхования являются объектом пристального внимания многих исследователей путей реформирования здравоохранения.

Обобщение мнений многочисленных публикаций по данному вопросу позволяет сделать заключение, что в настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами на необходимом уровне. Даже при самых благоприятных условиях (выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет не хватать. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС.

Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

За выполнение базовой программы отвечают федеральные органы управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный Объем государственных гарантий в виде территориальной программы ОМС утверждается законодательным собранием субъекта федерации вместе с финансовым обеспечением.

Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств следует менять объем социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от принятых сценариев развития.

Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы ОМС должен определятся договором между администрацией области, администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного финансирования видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно.

Если территория не может собрать взносы на ОМС работающих и неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то Федеральные органы должны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения.

Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным.

Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии ОМС оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих. Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями.

Нельзя также признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять роль первичного звена, который должен быть материально заинтересован в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто контролирует деньги, программа ОМС должна строится как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению.

За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами.

Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС.

Дальнейшее развитие системы ОМС возможно по нескольким направлениям. В качестве мер общесистемного характера следует выделить:

a) приведение в соответствие с Федеральным законом № 165 от 16.09.99 "Об основах обязательного социального страхования" деятельность участников системы ОМС;

b) поэтапное увеличение тарифа страхового взноса в фонды ОМС, соотнося его с объемом государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью;

c) введение на федеральном уровне в законодательном порядке минимального размера платежа на ОМС неработающего населения, отнеся его к числу минимальных социальных стандартов;

d) разработку Федеральный закон о системе регрессных исков к физическим и юридическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованных;

e) сокращение в системе ОМС "избыточные организационные структуры";

f) установку "конвертируемости" страховых полисов и определение регламента выбора застрахованным страховой организации, ЛПУ, врача;

g) обеспечение оказания 90% объема медицинской помощи населению в рамках территориальных программ за счет средств ОМС;

h) усиление взаимодействия систем обязательного медицинского и социального страхования.

Для усиления роли фондов ОМС целесообразно создать в Федеральном фонде ОМС систему сбора страховых взносов и платежей и финансового мониторинга не целевого и не рационального расходования средств фондов и страховых медицинских организаций (СМО). Предоставить право фондам ОМС безакцептного списания средств, используемых организациями - получателями не целевым образом.

Перспективно для реорганизации системы ОМС включить систему ОМС в систему здравоохранения, а также как подсистему в систему здравоохранения: кроме того, при­дать СМО в системе ОМС роль агентов территориальных фондов, преимущественно обеспечивающих медицинскую экспертизу, статистический и медико-экономический учет, медицинский маркетинг и менеджмент.

Для решения проблем организационно-финансовых проблем лекарственного обеспечения целесообразно, на наш взгляд осуществить следующее. Необходимо, чтобы действовали нормативы на лекарства и оборудование в натуральном или в денежном выражении. Они нужны и для стационаров, и для амбулаторий. На их основе станет очевидной выгода от стационарзамещающих технологий. Особенно важно установить нормативы на дорогостоящую технику. Министерство здравоохранения РФ должно выдавать разрешение на ее приобретение.

Представляется весьма полезной формулярная система. Критериями для отбора лекарств и медицинской техники в формуляр должны служить эффективность, дешевизна и безопасность. На формулярном уровне должна быть разработана и введена в действие рамочная формулярная система, определяющая допустимые границы и параметры. На более низких уровнях должны действовать конкретные формулярные системы.

Лекарственные средства являются областью медицины, в которой надлежащая государственная политика может быстро изменить ситуацию и получить оптимальные результаты. Для рационального использования лекарственных препаратов необходимо следующее:

a) разрабатывать национальный и региональные перечни основных видов лекарств и ассигновать государственные средства на обеспечение теми видами лекарств, которые необходимы для осуществления основных видов медицинской помощи в рамках государственного здравоохранения;

b) вести закупки лекарственных средств централизованно, на конкурентной основе;

c) обеспечивать государственные и частные медицинские учреждения и потребителей информацией о применении лекарств и их экономичности, а также принять надлежащие меры регулирования, которые будут предотвращать злоупотребление лекарствами или назначение их в чрезмерном количестве;

d) повышать уровень подготовки врачей и медсестер в области фармакологии, правильного назначения лекарств и проблем, возникающих у больных в результате излишнего назначения лекарств и применения инъекций.

При реализации стратегии по достижению безопасности инъекций следует учитывать, что имеет место массовое распространение знаний среди пациентов о правильном приеме лекарства, нежелательность инъекций, если имеется возможность орального употребления тех же средств. Поэтому следует уменьшить количество льготных категорий по лекарствам в стационарах. Можно сократить список жизненно важных лекарств, отпускаемых бесплатно, а можно, не сокращая этого списка, уменьшить выплаты на приобретение лекарств льготниками. Целесообразно ранжировать оплату лекарств соответственно обеспеченности (доходам) пациентов.

Для решения проблем организационно-финансовых проблем медико-технического обеспечения инвестиции в медицинское оборудование нужно рационализировать путем ограничения закупок дорогого сложного оборудования; прямого контроля приобретения наиболее совершенных медицинских технологий как государственным, так и частным сектором; крупные закупки должны быть предварительно одобрены Министерством здравоохранения РФ на основе оценки существующих потребностей и других факторов.

Совершенствованию финансирования здравоохранения может эффективно служить внедрение управленческого учета, который в системе здравоохранения остается сложной и актуальной проблемой, так как недостаточно разработаны как раз те его компоненты (внутри- и межучрежденческий хозрасчет, договорные отношения, муниципальный заказ лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ) на оказание медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза и т.д.), без которых не представляется возможным переход к дифференцированной оплате труда медицинского персонала. Изучение опыта по разработке и внедрению элементов управленческого учета в деятельности субъектов муниципальной системы здравоохранения позволяет заключить, что некоторые формы управленческого учета уже существуют на уровне субъектов муниципальной системы здравоохранения, но сегодня имеется много возможностей для расширения их использования.

Руководители ЛПУ в настоящее время могут улучшать деятельность своих учреждений при помощи рационального планирования, управления использованием ресурсов, контроля за предостав­ляемыми видами медицинских услуг, перераспределения потоков пациентов и финансовых средств.

Управленческий учет направлен на разрешение задач, стоящих перед лицами, принимающими решения по оказанию лечебно-профилактическими учреждениями медицинской помощи и отвечающими за управление и использование ресурсов. Обычно в число этих лиц включаются главные врачи ЛПУ, заведующие отделениями, а также врачи, главные и старшие медицинские сестры.

Решение задач, стоящих перед управленческим учетом, невозможно без создания для этих целей информационной службы учета и анализа объемов медицинской помощи на уровне района, области, региона.

Составление финансово-обеспеченного объема медицинской помощи, расчет стоимости медицинских услуг, управление использованием ресурсов, методы оплаты медицинской помощи, планирование, медико-экономическая экспертиза, внутри- и межучрежденческий хозрасчет тесно связаны между собой и приносят больше пользы при совместном использовании для принятия решений, которые включают в себя как медицинскую, так и финансовую информацию.

При работе СМО в едином интеллектуальном режиме с ЛПУ района, области автоматически вовлекается в управленческий учет всей системы здравоохранения. Нам представляется, что с помощью простой схемы управленческого учета на уровне района, города, области при тесной взаимосвязи финансово-управленческих элементов можно решать практически все вопросы по рациональному реформированию здравоохранения любого структурного образования. Поскольку сегодня, имея в банке данных службы управленческого учета многолетний информационный материал в виде многочисленных таблиц по деятельности всех ЛПУ района, города, области, округа и их структурных подразделений и отдельно взятых врачей, остается после тщательного анализа выбирать наиболее рациональные способы решения затронутых выше проблем здравоохранения, находить наиболее приемлемые критерии и стандарты обоснованности объемов и структуры медицинской помощи, исходя из финансовых возможностей.

Важнейшим элементом управленческого учета является определение личной ответственности за использование фондов и принятие управленческого решения главного врача, заведующего отделением или отдельного врача. Сегодня, когда у главного врача появилась возможность маневра по перемещению финансовых ресурсов с целью повышения эффективности деятельности ЛПУ, важно, чтобы руководители, в том числе и заведующие отделениями, понимали, каким образом ресурсы распределяются между структурными подразделениями больницы.

Создание бюджета на уровне отделений является, по сути, муниципальным заказом отделению на объем медицинских услуг, а также решением одной из основных на сегодня проблем в здравоохранении - переход на дифференцированную форму оплаты труда медицинского персонала.

Сегодня оплата труда медицинского персонала основана на отработке рабочего времени и не зависит от объема и качества медицинской помощи. А надежная система учета не позволяет объективно оценить деятельность медицинского работника.

Переход на дифференцированную оплату труда невозможен без нового для ЛПУ вида учета -- управленческого. Так как в настоящее время недостаточно разработаны современные технологии важнейших компонентов управленческого учета (планирования, договорных отношений, медико-экономической экспертизы, внутри- и межучрежденческого хозрасчета) попытки перехода ЛПУ на дифференцированную оплату труда медицинского персонала остаются декларативными.

Разработка и внедрение этих важнейших элементов управленческого учета позволит создать в районе, городе и т.д. действующую модель системы дифференцированной оплаты труда, которая в настоящее время (в виде эксперимента) применяется в одном из ЛПУ Воскресенска. Только материальная заинтересованность медицинского работника в результатах своего труда позволит перейти к противозатратным технологиям в здравоохранении и организовать управленческий учет на основе экономических регуляторов.

Коротко остановимся на путях реализации данной проблемы и на тех концептуальных подходах, которые можно использовать в разработке модели дифференцированной оплаты труда.

Важнейшими из них являются:

1. Создание единого информационно-аналитического центра.

2. Подготовка медицинского персонала по учету медицинских услуг.

3. Разработка комплекса внутри- и межучрежденческого хозрасчета.

4. Медико-экономическая экспертиза.

5. Заинтересованность главного врача ЛПУ в данном вопросе.



Заключение

Обеспечение сбалансированности требований к объемам и структуре медицинской помощи, предусмотренных программой соответствующих государственных гарантий, с финансовыми ресурсами и соблюдение государством обязательств по финансированию программы являются центральными направлениями решения экономических проблем российского здравоохранения. Для обеспечения такой сбалансированности необходим пересмотр государственных гарантий в области здравоохранения и социального страхования.

Сохранение модели ОМС с частными страховщиками открывает стратегическую перспективу развития конкуренции между покупателями медицинских услуг в системе общественного финансирования и повышения его эффективности за счет сочетания двух сил: давления государства и конкурентного давления. Напротив, выведение страховых медицинских организаций из числа субъектов ОМС закрывает такую стратегическую перспективу.

Дальнейшее развитие системы ОМС требует реализации следующих мер:

- преодоление двоевластия в финансировании медицинской помощи, предусмотренной программами ОМС: превращение фондов ОМС во всех субъектах РФ в единственных держателей средств для финансирования программ ОМС;

- введение общегосударственных требований к объему и качеству медицинских услуг со степенью детализации, достаточной для однозначного оценивания затрат;

- обеспечение сбалансированности требований к объемам и структуре медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий, с финансовыми ресурсами;

- повсеместное введение подушевого финансирования страховых организаций из фондов ОМС и разрешение страховщикам оставлять в качестве доходов определенную часть разницы между объемом получаемых ими ресурсов и затратами на обеспечение медицинской помощи в соответствии с программой ОМС;

- усиление требований к деятельности страховых медицинских организаций. Добиться этого можно двумя разными путями: введением процедуры аккредитации или расширении лицензионных условий деятельности страховщиков в системе ОМС;

- поддержка участия страховых компаний в управлении организацией предоставления медицинской помощи застрахованным;

- обеспечение прозрачности расходования средств ОМС фондами ОМС, страховыми компаниями, медицинскими организациями.

Реализация всех перечисленных нововведений потребует значительных затрат, но если этого не сделать, то деятельность страховщиков не будет эффективной, и тогда с экономической точки зрения правильнее упростить существующую модель ОМС. Однако представляется, что перечисленные выше требования могут быть реализованы при наличии политической воли со стороны государства.



Список литературы

1. Конституция Российской Федерации: Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года (с изм. от 25 июля 2003 г.) // СЗ РФ.-2003.

2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 07.03.2005 г.

3. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006.

4. Семенов В.Ю., Тамазян Г.В., Михневич Н.Н. и др. Управление в сфере здравоохранения // Здравоохранение. 2004.

5. Финченко Е.А., Степанов В.В. Здравоохранение // Проблемы управления здравоохранением. 2003.

6. Татарников М.А. Реформа здравоохранения в Российской Федерации: проблемы и перспективы их решения. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2003.

Размещено на Allbest.ru

...