Зміни міжфазних тензіограм крові та сечі при подагрі, їх клінічне значення та корекція

Размещено на http://www.allbest.ru/

Луганський державний медичний університет МОЗ України

УДК 616-002.78+616.15+616.63]-073.178

ЗМІНИ МІЖФАЗНИХ ТЕНЗІОГРАМ КРОВІ ТА СЕЧІ ПРИ ПОДАГРІ,

ЇХ КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА КОРЕКЦІЯ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового степеня

кандидата медичних наук

Лаушкина Олена Михайлівна

Луганськ - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Синяченко Олег Володимирович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри факультетської терапії

доктор медичних наук, Гринь Владислав Костянтинович, Донецький Інститут невідкладної та відновної хірургії АМН України, заступник директора з наукової роботи

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2

Захист відбудеться 18 травня 2000 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К.29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м.Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1. Телефон: 54-85-86)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського медичного університету МОЗ України (91045, м.Луганськ, кв.50-річчя Оборони Луганська, 1)

Автореферат розісланий 17 квітня 2000 року

Вчений секретар спеціалізованої ради,

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.



АНОТАЦІЯ

Лаушкина О.М. Зміни міжфазних тензіограм крові та сечі при подагрі, їх клінічне значення та корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2000.

Дисертацію присвячено вивченню динамічного поверхневого натягу біологічних рідин при подагрі. Стан поверхневого натягу сироватки крові та сечі у хворих на подагру залежить від форми артриту і типу нефропатії, тяжкості уражень суглобів, нирок і наявності периферичних тофусів. За даними динамічної міжфазної тензіометрії біологічних рідин можна проводити диференційну діагностику інтермітуючого і хронічного артриту, латентної та уролітіазної нефропатії, оцінювати морфологічні зміни ниркових структур (клубочків, канальців, строми), виявляти зниження функції нирок на ранніх етапах розвитку подагричної нефропатіїї, контролювати ефективність терапевтичних заходів, прогнозувати перебіг захворювання. Використання у комплексній терапії хворих на подагру поліферментного препарату вобензим дозволяє значно покращити результати лікування суглобового й ниркового синдромів, відновити показники пуринового обміну і параметри динамічної міжфазної тензіометрії крові.

Ключові слова: подагра, біологічні рідини, міжфазна тензіометрія, лікування, системна ензимотерапія. вобензим подагра сироватка нирковий



АННОТАЦИЯ

Лаушкина Е.М. Изменения межфазных тензиограмм крови и мочи при подагре, их клиническое значение и коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2000.

Работа посвящена изучению динамического поверхностного натяжения (ПН) биологических жидкостей при различных вариантах течения первичной подагры. Под наблюдением находились 63 больных (все мужчины) в возрасте от 23 до 68 лет. Интермиттирующий артрит выявлен у 33 обследованных, хронический - у 30. В возрасте 40-50 лет обследован каждый второй больной. Латентная подагрическая нефропатия диагностирована у 35 пациентов, уролитиазная - у 28. Хроническая почечная недостаточность констатирована у 20 обследованных. Динамическое ПН сыворотки крови и мочи (а у 12 пациентов и синовиальной жидкости) определяли с помощью компьютерных тензиометров МРТ1 и МРТ2 (LAUDA, Германия). Принцип работы приборов был построен на методе максимального давления в пузырьке. Результаты измерений ПН представляются в виде тензиограмм - кривых зависимости ПН от времени, на которых компьютер определяет точки, соответствующие 0,01 сек (ПН1), 1 сек (ПН2) и t (ПН3).Последняя отражает равновесное (статическое) ПН. Кроме того подсчитывается угол наклона кривой (УНК) тензиограмм в координатах ПН t--^1/2. Диапазон анализируемого существования поверхности составляет от 0,001 до 100 сек. Преимуществом МРТ является точность, высокая скорость выполнения анализа, полная автоматизация процесса измерений, компьютерная обработка полученной информации. У здоровых людей отмечается корреляционная зависимость отдельных параметров динамических межфазных тензиограмм сыворотки крови с показателями пуринового обмена (уровнем мочевой кислоты и оксипуринола в крови, активностью ксантиноксидазы, 5-нуклеотидазы и аденозиндезаминазы). Наблюдаются существенные отличия ПН синовия от сыворотки крови. Имеется значительное повышение показателей ПН1, ПН2 и ПН3 суставной жидкости на фоне уменьшения УНК тензиограмм. Более существенные изменения межфазных тензиограмм у больных и здоровых мужчин касаются мочи. При подагре происходит значительное увеличение параметров ПН при всех временах существования поверхности. Увеличение ПН1, ПН2 и ПН3 сыворотки крови (>M+3m здоровых людей) регистрируется соответственно у 52,4%, 34,9% и 46,0% больных подагрой, а мочи - соответственно у 66,7, 65,1% и 71,4% пациентов. При этом уменьшение УНК тензиограмм крови (<M-3m здоровых) отмечается в 84,1% наблюдений, а мочи - в 57,1%. Повышение ПН крови (>M+3m здорових) при t=0,01 сек обнаруживается у 51,4% больных с латентною нефропатией и у 53,6% с уролитиазной, ПН при t=1 сек - соответственно у 37,1% и 32,1%, ПН при t - соответственно у 37,1% и 57,1%, а уменьшение УНК тензиограмм (<M-3m здоровых) - у 65,7% и 96,4%. Нарушения динамических межфазных тензиограмм крови и мочи при подагре связаны с формой артрита (интермиттирующая, хроническая), его тяжестью, рентгенологическими изменениями со стороны суставов, наличием или отсутствием периферических тофусов. Состояние динамического ПН биологических жидкостей зависит от типа подагрической нефропатии (латентная, уролитиазная), степени поражения морфологических структур почек (клубочков, канальцев, стромы) и развития хронической почечной недостаточности. На межфазные тензиограммы сыворотки крови оказывают свое влияние некоторые белки (альбумины, глобулины), липиды (триглицериди, липопротеиды разной плотности), небелковые азотистые продукты (мочевина, креатинин, оксипуринол) и неорганические вещества (калий, натрий, кальций, магний, хлор). Динамическое ПН мочи зависит от ее кислотности, функции почек, показателей урикурии и альбуминурии. Использование аллопуринола и нестероидных противовоспалительных средств вызывает уменьшение ПН сыворотки крови, причем одновременно в области коротких, средних и больших времен “жизни поверхности”, что может быть следствием появления или накопления в крови веществ, которые обладают сурфактантными свойствами. Подключение к лечению полиферментного препарата вобэнзима (начальная доза 15 др/сут) способствует нормализации параметров тензиограмм, а тем самым доказывая полученную клиническую эффективность системной энзимотерапии при подагре. Изучение динамического ПН биологических жидкостей при подагре показано всем больным для улучшения качества диагностики отдельных форм заболевания и контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

Ключевые слова: подагра, биологические жидкости, межфазная тензиометрия, лечение, системная энзимотерапия.



SUMMARY

E.M. Laushkina. Changes in interphase blood and urine tensiograms in Gout, their clinical value and correction. - A manuscript.

The dissertation submitted for the Candidate of sciences (medicine) degree in specialty 14.01.02 - internal diseases. - Lugansk State Medical University, the AM of Ukraine, Lugansk - 2000.

The dissertation deals with the study of dynamic surface tension of biological fluids in gout. The state of blood and urine surface tension in patients with gout depends on the form of arthritis and the type of nephropathy, severity of articular and renal impairments and the presence of peripheral tophi. Using findings at dynamic interphase tensiometry one can carry out differential diagnosis of intermittent and chronic arthritis, latent and urolithiatic nephropathy, asses morphologic changes in renal structures (glomeruli, canaliculi, stroma), reveal a decrease in renal function at the early stages of gouty nephropathy development, control efficacy of therapeutic measures, prognosticate the course of the disease. The use of wobenzyme, a polyphermental preparation, in a complex therapy of patients with gout results in a considerable improvement of treating articular and renal syndromes, restoration of purine metabolism indices and parameters of dynamic intephase blood tensiometry.

Key words: gout, biological fluids, interphase tensiometry, treatment systemic enzimotherapy.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Подагра належить до найбільш розповсюджених ревматичних захворювань. Поширеність її серед окремих верств населення коливається від 0,1% до 6,1% [Синяченко О.В., Баринов Е.Ф., 1994; Беневоленська Л.І. та ін., 1995; Свінцицький А.С., 1996; Бунчук М.В., 1997], причому захворюваність постійно підвищується [Синяченко О.В., 1999]. Це дозволяє розглядати подагру як своєрідну епідемію у другій половині ХХ-го століття. Окрім збільшення сечової кислоти в організмі хворої людини при подагрі виникає дисбаланс ліпідного та білкового обмінів, що викликає появу у біологічних рідинах підвищеної кількості поверхнево-активних (сурфактантних) речовин [Лебедєва М.В. та ін., 1998; Казаков В.М. та ін., 1997; Возіанов О.Ф. та ін., 1999]. Останні здатні впливати на стан поверхневого натягу (ПН) сироватки крові та сечі [Synyachenko O.V. et al., 1996; Kazakov V.N. et al., 1998]. Проведення динамічної міжфазної тензіометрії біологічних рідин (тобто вимірювання ПН) може підвищити якість ранньої діагностики подагри і рівень контролю за ефективністю лікувальних заходів [Казаков В.М. та ін., 1997]. Лікування подагри часто-густо викликає неабиякі складнощі [Синяченко О.В., 1999]. Використання системних поліензимних препаратів у такої категорії хворих може суттєво покращити результати терапії, причому як з боку суглобового, так й ниркового синдромів, а динамічна міжфазна тензіометрія спроможня надійно оцінювати ефективність такого лікування [Коваленко В.М. та ін., 1998; Возіанов О.Ф. та ін., 1999].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалась відповідно з основним планом науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету і є фрагментом конкурсної комплексної теми Міністерства охорони здоров'я України “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у здорових людей та хворих з різноманітними захворюваннями терапевтичного профілю” (№ держреєстрації 0197V002098), а також наукової програми в рамках Європейського Суспільства "Oscillating Bubble Tensiometer” (№ІС15-СТ96-0809).

Мета роботи - покращити якість діагностики подагри, ефективність її лікування та контроль за терапевтичними заходами у такої категорії хворих.

Відповідно до цього були поставлені наступні задачі:

Вивчити стан динамічного ПН крові і сечі у хворих з різним клінічним перебігом суглобового та ниркового синдромів при подагрі.

Дослідити фактори сироватки крові та сечі у хворих на подагру, що здатні впливати на параметри міжфазних тензіограм біологічних рідин.

Провести кореляційні співставлення між окремими показниками динамічного ПН крові та сечі із вмістом у цих біологічних рідинах поверхнево-активних (сурфактантів) і поверхнево-інактивних речовин, а також морфологічними ознаками подагричної нефропатії.

Оцінити ефективність загальновизнаної урикодепресивної і запропонованої системної ензимотерапії подагри.

Визначити зміни стану динамічних міжфазних тензіограм сироватки крові на тлі різних методів лікування подагри, дати оцінку значимості вивчення параметрів ПН для контролю за ефективностю терапевтичних заходів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено динамічну міжфазну тензіометрію сироватки крові та сечі у хворих на подагру з різними формами артриту і типами нефропатії. Вперше виявлено вплив білкових, ліпідних, небілкових азотистих та неорганічних речовин на стан динамічного ПН біологічних рідин. Вперше оцінено залежність параметрів міжфазної тензіометрії сечі від морфологічних ознак ураження нирок (клубочків, канальців, строми) у хворих на подагру. Вперше визначено зміни динамічного ПН крові на тлі різних методів лікування хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Виділено диференційні критерії інтерміттуючого і хронічного подагричного артриту, латентної та уролітіазної нефропатії у хворих зі збереженою й зниженою функцією нирок за даними міжфазної тензіометрії біологічних рідин, розроблено системну ензимотерапію подагри (добові дози, довготривалість лікування). Показники динамічного ПН сироватки крові та сечі можуть використовуватися для оцінки ефективності лікувальних заходів і прогнозу перебігу подагри. Основні результати одержаних досліджень впроваджено у практику 5 лікувальних закладів Донецької, Луганської і Полтавської областей та в навчальний процес медичного вузу.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержані результати наукових досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на подагру, вивченні динамічного ПН крові і сечі, проведенні кореляційних співставлень з показниками білків, ліпідів, небілкових азотистих продуктів та неорганічних речовин у біологічних рідинах параметрів міжфазної тензіометрії. Аналіз отриманих даних, статистичну обробку результатів, узагальнення результатів досліджень та формулювання висновків автор здійснювала самостійно. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено на 10 Європейському симпозіумі ревматологів (Відень, 1997), міжнародному науковому семінарі “INTAS-INCO-Copernicus” (Київ, 1997), 15 з'їзді Українського фізіологічного товариства (Донецьк, 1998), конференції Донецького обласного товариства терапевтів ім. В.П.Образцова (Донецьк, 1999), спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, факультетської та шпитальної терапії Донецького державного медичного університету (Донецьк, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, в тому числі розділ в монографії, 11 - в журналах, 2 - в збірниках та 1 - в матеріалах міжнародного симпозіума за кордоном.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 130 сторінках і вона складається із вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів та 4 розділів власних досліджень), заключної частини, висновків і списку використаних джерел, який містить 205 найменувань (115 іноземних авторів). Роботу ілюстровано 34 таблицями та 41 малюнком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходились 63 хворих на подагру (усі чоловіки) віком від 23 до 68 років. Інтермітуючий артрит виявлено у 33 обстежених, хронічний - у 30. У віці 40-50 років був обстежений майже кожен другий хворий на подагру. 9,5% пацієнтів були молодше 40 років, а 28,6% - старіші 60 років. Хворі з інтермітуючим артритом виявилися більш молодших вікових груп (³/₄ з них були у віці до 60 років, тоді як серед пацієнтів з хронічним артритом - лише ²/₃). У пацієнтів з інтермітуючим артритом тривалість хвороби була меншою. Треба підкреслити, що після 15 років існування подагри хронічний артрит реєструвався утричі частіше. При довготривалості подагри до 10 років співвідношення інтермітуючого і хронічного артриту складало 2:1, а після 15 років - вже 1:3.

Латентну подагричну нефропатію діагностовано у 35 пацієнтів, уролітіазну - у 28. Хронічну ниркову недостатність (ХНН) констатовано у 20 обстежених, причому у 13 випадках мав місце І її ступінь, а у 7 - ІІ. Зниження функції нирок більшою мірою спостерігалося у групі хворих 51-60 років. Латентний тип нефропатії зустрічався частіше, аніж уролітіазний, навіть при тривалості подагри понад 15 років. Після 15 років захворювання зниження функції нирок спостерігалося у кожного другого обстеженого. ІІ ступінь ХНН у відносному плані в найбільшій мірі припадав на період тривалості хвороби, який дорівнював 11-15 років (13,3%).

Діагноз подагри базувався на критеріях діагностики, що були розроблені О.В.Синяченком та Е.Ф.Бариновим [1994]. Певною мірою відкладання уратів у тканинах обстежених хворих мали прямий зв'язок з тривалістю захворювання. При хронічному артриті тофуси зустрічалися значно частіше, тоді як від типу нефропатії частота подагричних шишок не залежала. Ми не відзначили будь-яку специфічність наявності тофусів для хворих із ХНН. Рентгенологічні ознаки оцінювали у балах. Підраховували також середній показник пошкоджень, який складав 0,85±0,08 балів.

Із розробки було виключено хворих зі супутньою патологією. На попередніх етапах обстежені пацієнти отримували нестероїдні протизапальні препарати (38 чоловік), урикодепресивні засоби (45), урикозуричні препарати (11), колхіцин (3), цитратні суміші (2).

Ми простежили ефективність різних методів лікування у 36 чоловіків, що страждають на подагру, які отримували у середньодобових дозах на попередніх етапах і у наступному нестероїдні протизапальні препарати (діклофенак натрію, моваліс, фелден, індометацин) та алопуринол (мілурит). Урикодепресант призначали по 100-800 мг/доб (у середньому 360 мг/доб). Доза його залежала від рівней сечової кислоти і оксипуринола в крові, а також функції нирок. У хворих з урикемією, що не перевищувала 450 мкмоль/л, алопуринол використовували через день по 100-200 мг/доб. При підвищенні креатиніну крові до 200 мкмоль/л, сечовини до 10 ммоль/л і оксипуринолу до 130 мкмоль/л дозу препарата зменшували удвічі.

Методом випадкової виборки пацієнтов було розподілено на дві групи: 1-у склали 19 чоловік у віці від 28 до 69 років (у середньому 48,9 років), а 2-у - 17 хворих у віці від 29 до 71 року (у середньому 50,2 років). Представникам 2-ї групи у комплексному лікуванні призначали вобензим (протягом одного тижня по 5 драже 3 рази за 30-40 хвилин до їжи, потім протягом 7 діб по 4 драже, а наступний місяць по 3 драже 3 рази за добу). Обидві групи не відрізнялися між собою за віком, довготривалостю захворювання, перебігом, формою артрита, типами нефропатії та добовими дозами алопуринолу, що давало можливість порівнювати у них результати лікування.

Динамічний ПН крові і сечі визначали за допомогою комп'ютерних тензіометрів МРТ1 і МРТ2 (LAUDA, Німеччина). Принцип роботи приладів був побудований за методом максимального тиску в бульбашці. Розподіл інтервалу між бульбашками на так званий мертвий час та час життя поверхні грунтувався на існуванні критичної точки залежності тиску від витрати повітря. У цій точці виникає перехід від бульбашкового режиму витікання газу із капіляра до струменевого.

Результати вимірювань ПН біологічних рідин в МРТ подаються у вигляді тензіограм - кривих залежності ПН від часу (t), на яких комп'ютер визначає точки, що відповідають t=0,01 cек (ПН1), t= 1 cек (ПН2) та t (ПН3). Остання відображає рівновагомий (статичний) ПН. Окрім того, ми підраховували кут нахилу кривої (КНК) тензіограм у координатах ПН t--^1/2. Загалом, діапазон аналізованного життя поверхні за допомогою МРТ складає від 0,001 сек до 100 сек, а абсолютна похибка вимірювань не перевищує 0,5 мН/м. Перевагою МРТ є висока швидкість виконання аналізу, повна автоматизація процесу вимірювання, комп'ютерна обробка отриманої інформації.

У якості контролю показники динамічного ПН крові й сечі вивчено у 38 практично здорових чоловіків у віці від 19 до 59 років.

Окремі параметри міжфазної тензіометрії сироватки крові ми порівнювали з рівнем в цій біологічній рідині загального білку, альбумінів, глобулінів, імуноглобулінів А, М, G, циркулюючих імунних комплексів, мікроглобуліну, фібриногену, сечовини, креатиніну, сечової кислоти, оксипуринолу, загального холестерину, холестерину, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів високої, низької та дуже низької густини (відповідно ЛПВГ, ЛПНГ і ЛПДНГ), калію, натрію, загального кальцію, іонізованого кальцію, магнію, фосфору, хлору (використовували апарати “Кone-Progress-Plus”, “Коne-Specific”, “Мicrolit”, “Helena-Proces”, “Sanofi”, “Гамма-12”, “ДІА-Плюс” фірм Фінляндії, Франції, України, Швейцарії, Росії). Вміст неорганічних речовин, сечової кислоти, сечовини, креатиніну та оксипуринолу вивчено також у сечі із підрахунком їх кліренсу. За допомогою біоаналізатору “Sanofi” (Франція) визначали рівень мікроальбумінурії у хворих без очевидних ознак подагричної нефропатії.

У 10 хворих з латентною нефропатією було проведено нефробіопсію. Морфологічне дослідження ниркової тканини виконано у пацієнтів без ХНН при минущій протеїнурії. За допомогою екскреторної урографії, радіоренографії та ультразвукового дослідження була виключена інша патологія нирок. Препарати зафарбовували гематоксиліном і еозином, за Вергефом, ван Гізоном, Маллорі, ставили PAS-реакцію, виконували імпрегнацію сріблом за Джонсом-Моурі.

Статистичну обробку отриманих результатів виконували на персональному комп'ютері з використанням стандартних пакетів програм “Microsoft Excel”.

Міжфазна тензіометрія крові і сечі при різних формах подагричного артриту. У здорових людей існують кореляційні зв'язки параметрів ПН сироватки з показниками пуринового обміну: ПН1 - з активностю ксантиноксидази в крові (r=+0,33), ПН2 - з рівнем оксипуринолу (r=-0,37), ПН3 - з ксантиноксидазою, оксипуринолом та сечовою кислотою (відповідно r=+0,46, r=+0,88, r=+0,38), КНК - з оксипуринолом (r=-0,42), активностю 5-нуклеотидази (r=-0,51) і аденозиндезамінази (r=-0,35).

Зміни стану динамічних міжфазних тензіограм крові у хворих на подагру характеризуються зниженням КНК (табл. 1). Біохімічний склад синовіальної рідини при подагричному артриті (а тому й склад сурфактантів та поверхнево-інактивних речовин) дуже нагадує такий у сироватці крові. Однак, спостерігаються неабиякі відмінності ПН синовію від сироватки. Виявляється значне підвищення показників ПН1, ПН2 і ПН3 суглобової рідини на тлі зменшення КНК тензіограм цієї біологічної рідини. Більш відчутні зміни міжфазних тензіограм у хворих та здорових чоловіків стосуються сечі. При подагрі відзначається суттєве збільшення параметрів ПН при усіх часах життя поверхні.

У порівнянні з інтермітуючим артритом для хронічного притаманні відносно малі показники ПН при t=1 сек та КНК тензіограм крові, тоді як ПН при t=0,01 сек не змінюється. Можна вважати зменшення ПН2 та КНК сироватки у хворих на подагру як критерій можливого переходу інтермітуючого в хронічний артрит. Певні відмінності динамічних міжфазних тензіограм при обох формах артриту виявляються і під час дослідження сечі. Параметри ПН сечі майже не відрізняються у двох групах хворих, але все ж підвищення показників ПН2 при хронічному артриті у порівнянні зі здоровими є статистично достовірним, що не типово для інтермітуючого артрита.

Таблиця 1 - Показники динамічного ПН біологічних рідин при подагрі

і у здорових людей (M±m)

Рідина	Групи обстежених	Число обстежених	Показники ПН
			ПН1, мН/м	ПН2, мН/м	ПН3, мН/м	КНК, мНм-1с1/2
Кров	Хворі Здорові	63 35	70,0±0,51 69,2±0,50	66,5±0,49 67,1±0,39	58,8±0,52 59,3±0,18	11,2±0,76* 15,3±0,61
Сеча	Хворі Здорові	63 35	72,9±0,19* 71,6±0,24	70,4±0,27* 69,2±0,27	64,3±0,53* 56,6±1,81	9,7±0,86 11,7±0,43
Синовій	Хворі	12	72,1±0,22	70,0±0,17	65,4±0,10	7,6±0,29

Збільшення ПН1, ПН2 та ПН3 сироватки крові (>M+3m здорових) спостерігається відповідно у 52,4%, 34,9% та 46,0% хворих на подагру, а сечі - відповідно у 66,7, 65,1% та 71,4% пацієнтів. При цьому зменшення КНК тензіограм крові (<M-3m здорових) відзначено у 84,1% спостережень, а сечі - у 57,1%. Якщо при інтермітуючому артриті відхилення параметрів ПН1, ПН3 і КНК тензіограм крові констатуються відповідно у 21,2%, 39,4% та 72,7% хворих, то при хронічному - відповідно у 86,7%, 53,3% та 96,7%. Більш істотна частота змін динамічних міжфазних тензіограм у обстежених з хронічним артритом стосується й сечі: при інтермітуючому артриті збільшення ПН1, ПН2 і ПН3 крові реєструється відповідно у 57,6%, 57,6% і 60,6% випадків, тоді як при хронічному - у 76,7%, 73,3% і 83,3%.

Без наявності периферичних тофусів показники динамічної міжфазної тензіометріі сироватки крові у хворих на подагру не відрізняються від аналогічних у здорових чоловіків, тоді як поява тофусів супроводжується статистично достовірним зниженням рівня ПН2 та параметрів КНК. Показники ПН сечі у пацієнтів з периферичними тофусами і у решти обстежених практично не відрізняються між собою.

Слід зазначити, що КНК тензіограм сироватки крові має статистично достовірну кореляційну залежність від індексу Лансбурі (r=-0,44). Це ж стосується й звуження суглобової щілини (r=-0,45) та кистоподібних просвітлень (r=-0,40). Зі звуженням суглобової щілини мають кореляційний зв'язок показники ПН1, ПН2 і ПН3 (відповідно r=-0,55, r=-0,50, r=-0,41), з кістковими кистами - ПН1 (r=-0,58) і ПН2 (r=-0,40), з узурацією кісток - ПН1 (r=-0,57) та ПН2 (r=-0,47), з білясуглобовим остеопорозом - ПН1 (r=-0,41). Наявність остеофітозу та субхондрального склерозу не впливає на параметри міжфазної тензіометрії. Треба підкреслити, що середній показник уражень суглобів (за рентгенологічними даними) має кореляції з ПН1 (r=-0,59), ПН2 (r=-0,42) та КНК тензіограм (r=-0,37).

Міжфазна тензіометрія крові і сечі при різних типах подагричної нефропатії. Латентна та уролітіазна (у меншому ступені) нефропатії супроводжуються зниженням КНК тензіограм крові. Якщо для першої характерно підвищення усіх показників ПН сечі і пригнічення КНК цієї біологічної рідини, то другій притаманне лише збільшення рівновагомого ПН сечі.

ПН1, ПН2 і ПН3 крові у пацієнтів без ХНН відповідно складає 71,2±0,46 мН/м, 67,5±0,45 мН/м, 59,8±0,51 мН/м, а сечі - 73,2±0,21 мН/м, 70,6±0,26 мН/м, 64,6±0,64 мН/м. При розвитку ХНН спостерігається зменшення параметрів ПН1, ПН2 і ПН3 крові (відповідно 67,0±1,02 мН/м, 64,1±1,20 мН/м, 56,2±1,04 мН/м), а також ПН1 сечі (72,2±0,32 мН/м). У хворих без ХНН КНК тензіограм як крові (10,2±0,73 мНм--¹с^1/2), так і сечі (8,9±1,13 мНм--¹с^1/2) знижується у більшій мірі, аніж у пацієнтів з ХНН (відповідно 13,5±1,74 мНм--¹с^1/2 та 11,4±1,15 мНм--¹с^1/2). КНК тензіограм крові і сечі при збереженій функції нирок змінюється відповідно на 50,0% та 31,5% (відхилення від параметрів у здорових чоловіків), а у хворих з розвитком ХНН - на 13,3% та 2,6%.

Підвищення ПН крові (>M+3m здорових) при t=0,01 сек виявляється у 51,4% хворих з латентною нефропатією і у 53,6% з уролітіазною, ПН при t=1 сек - відповідно у 37,1% і 32,1%, ПН при t - відповідно у 37,1% і 57,1%, а зменшення КНК тензіограм (<M-3m здорових) - у 65,7% і 96,4%. Якщо збільшення показників динамічних міжфазних тензіограм сечі у хворих з латентним типом ураження нирок констатується у 51,4% (ПН1), 48,6% (ПН2) і 51,4% (ПН3) випадків, то у пацієнтів з уролітіазним - відповідно у 85,7%, 85,7% і 96,4%. Частота зниження КНК тензіограм сечі мало залежить від типу подагричної нефропатії: пригнічення КНК при латентному типі виявляється у 54,3% обстежених, а при уролітіазному - у 60,7%. Тяжкість перебігу ниркового синдрому обернено пов'язана з показниками ПН1, ПН2 і ПН3 крові (відповідно r=-0,40, r=-0,49 i r=-0,56), але прямо корелює з КНК тензіограм сечі (r=+0,53).

Параметри ПН1 сечі мають тісні кореляційні зв'язки з проліферацією мезангіальних клітин (r=+0,50), збільшенням мезангіального матриксу (r=+0,46), ступенем гіалінозу-склерозу клубочків (r=+0,48), лімфогістіоцитарною інфільтрацією строми та її склерозом (відповідно r=+0,56 і r=+0,66), ПН2 - з проліферацією мезангіальних клітин (r=+0,51) та склерозом строми (r=+0,60), ПН3 - зі стовщенням базальної мембрани капілярів клубочків (r=+0,54), проліферацію епітелія капсули (r=+0,62), ступенем склерозу капсули і строми (відповідно r=+0,46 і r=+0,63). КНК тензіограм сечі багато в чому залежить від стовщення базальної мембрани капілярів клубочків (r=-0,52) та проліферації епітелія капсули (r=-0,48). Лише зміни епітелія канальців (дистрофія, атрофія) і стовщення базальної мембрани канальців не чинять свого впливу на показники динамічної міжфазної тензіометрії сечі.

Фактори, що визначають стан міжфазних тензіограм біологічних рідин при подагрі. Хронічний артрит відрізняється від інтермітуючого рівнями сечової кислоти і оксипуринолу, а уролітіазна нефропатія від латентної - концентраціями ₂-мікроглобуліну та фібриногену у сироватці крові. Саме ці показники в першу чергу можуть впливати на стан динамічного ПН біологічних рідин у хворих на подагру. Для хронічного артриту та уролітіазної нефропатії більш притаманні зсуви холестерину у сироватці крові. Такі форми захворювання відрізняються також різними концентраціями у крові фосфору, а у сечі магнію та фосфору. Рівень магнію у сечі в першу чергу відрізняє уролітіазний від латентного типу ураження нирок.

На стан ПН1 чинять свій вплив рівень альбумінів (r=-0,42), ₂-глобулінів (r=+0,53), імуноглобуліну G (r=-0,48), сечовини (r=-0,63), магнію (r=+0,66), ЛПНГ та ЛПДНГ (відповідно r=+0,55 i r=-0,62). ПН2 пов'язано із концентрацією сечовини у крові (r=-0,61), натрію (r=-0,56), іонізованого кальцію (r=-0,44), магнію (r=+0,78), ЛПНГ та ЛПДНГ (відповідно r=+0,49 i r=-0,37). Рівновагомий ПН (ПН3) корелює із вмістом альбумінів (r=-0,38), глобулінів (r=+0,42), сечовини (r=-0,51), креатиніну (r=-0,49), оксипуринолу (r=+0,89), тригліцеридів (r=+0,48), натрію (r=-0,70), іонізованого кальцію (r=-0,39) i магнію (r=+0,54). КНК міжфазних тензіограм сироватки крові залежить від показників креатиніну (r=+0,55), ЛПВГ, ЛПНГ та ЛПДНГ (відповідно r=-0,44, r=+0,62, r=-0,54), калію (r=-0,53), натрію (r=+0,52) та хлору (r=-0,62).

Існує кореляційний зв'язок показників динамічних міжфазних тензіограм сечі у зоні середніх і особливо великих часів життя поверхні з параметрами рН цієї біологічної рідини (коефіцієнт кореляції для ПН2 складає -0,46, а для ПН3 - -0,54). Рівновагомий ПН сечі у хворих на подагру досить щільно корелює з рівнем урикурії (r=-0,51). Слід зазначити, що близькі кореляційні зв'язки ПН3 з показниками сечової кислоти у сечі встановлено як у хворих на латентну, так і уролітіазну нефропатію.

У пацієнтів без протеїнурії досліджено рівень мікроальбумінурії. Ці показники прямо корелюють зі станом динамічного ПН у зоні t=0,01 сек (r=+0,59). Можна зробити наступні висновки: 1) при подагрі альбуміни у сечі “виступають” у ролі поверхнево-інактивних речовин; 2) високі значення ПН1 сечі при латентній нефропатії частково обумовлені наявністю у таких хворих мікроальбумінурії; 3) підвищення параметрів ПН сечі у зоні коротких часів життя поверхні вказує на розвиток ураження канальців і строми нирок або відображає зростаючу тяжкість передіснуючих тубуло-інтерстиціальних змін.

Таблиця 2 - Показники динамічного ПН сироватки крові у хворих на подагру на тлі різних методів лікування (M±m)

Групи обстежених	Показники ПН
	ПН1 (мН/м)	ПН2 (мН/м)	ПН3 (мН/м)	КНК (мНм-1с1/2)
1 група хворих: до лікування після лікування 2 група хворих: до лікування після лікування	69,8±0,59 67,4±0,66 69,5±0,62 69,5±0,71	66,1±0,47 64,9±0,63* 66,0±0,54 67,3±0,48	58,6±0,28* 54,9±0,35*)** 58,0±0,25* 59,2±0,47**	11,2±0,50* 12,0±0,68* 11,7±0,74* 13,9±0,86
Здорові	69,2±0,50	67,1±0,39	59,3±0,18	15,3±0,61

Кліренс калію ніяк не впливає на показники міжфазної тензіометрії біологічних рідин. ПН при t=0,01 сек i t=1 сек визначається кліренсом кальцію, але якщо у відношенні крові має місце обернений зв'язок (r=-0,79 i r=-0,78), то по відношенню до сечі - позитивний (r=+0,76 i r=+0,66). Кліренс хлору прямо корелює з ПН1 та ПН2 крові (відповідно r=+0,65 i r=+0,55), а ПН3 - обернено залежить від кліренсу кальція і магнія (відповідно r=-0,68 i r=-0,58). Кліренс натрію у порівнянні з кліренсами кальцію, магнію і фосфору протилежно впливає на рівновагомий ПН та КНК тензіограм сечі. Коефіцієнти кореляції ПН3 з кліренсами натрію, кальцію, магнію і фосфору відповідно складають +0,81, -0,73, -0,75 та -0,56, а КНК з - -0,54, +0,78, +0,67 та +0,75.

Зміни параметрів міжфазної тензіометрії крові у хворих на подагру в процесі лікування. Ефективність лікування суглобового синдрому у хворих, що отримували вобензим, складає 94,1%, тоді як у контрольній групі за цей час - всього 47,3% (²=10,66, p<0,01). Ще більш значущимі є відмінності результатів терапії стосовно ниркового синдрому (відповідно 49,3% і 15,8%, ²=79,57, p<0,001).

Загальновизнана терапія подагри сприяє зменшенню у крові лише концентрацій сечової кислоти і ксантиноксидази, тоді як залучання до комплексу лікувальних заходів вобензиму супроводжується пригніченням первісно підвищенного вмісту оксипуринола, активності 5-нуклеотидази і аденозиндезамінази. Зміни активності ферментів пуринового обміну на тлі системної ензимотерапії паралельні зростанню (відновленню) рівней попередників метаболізму пуринів - гліцину, глютаміну і аспарагинової кислоти. Використання алопуринолу і нестероїдних протизапальних засобів викликає зменшення ПН сироватки крові, притому одночасно у зоні коротких, середніх та великих часів життя поверхні, що може бути наслідком появи або накопичення у крові речовин, які володіюють сурфактантними якостями. Підключення до лікування вобензиму сприяє нормалізації параметрів тензіограм, а тим самим доводить отриману клінічну ефективність системної ферментної терапії при подагрі.

Використання вобензиму в комплексному лікуванні хворих на подагру доволі теоретично обгрунтовано. Призначення системної ензимотерапії таким пацієнтам призводить до значного покращення результатів лікування, що підтверджується як клінічними даними, так й динамікою лабораторних показників. В свою чергу, на фоні вобензимотерапії практично відновлюються параметри динамічної міжфазної тензіометрії (табл. 2).



ВИСНОВКИ

Порушення динамічних міжфазних тензіограм крові й сечі при подагрі пов'язані з формою артрита, його тяжкістю, рентгенологічними змінами з боку суглобів та наявністю периферичних тофусів.

Стан динамічного ПН біологічних рідин залежить від типу подагричної нефропатії, ступеня ураження морфологічних структур нирок (клубочків, канальців, строми) і розвитку ХНН.

На міжфазні тензіограми сироватки крові чинять свій вплив деякі білки (альбуміни, глобуліни), ліпіди (тригліцериди, ліпопротеїди різної густини), небілкові азотисті продукти (сечовина, креатинін, оксипуринол) та неорганічні речовини (калій, натрій, кальцій, магній, хлор). Динамічний ПН сечі залежить від її кислотності, функції нирок, показників урикурії й альбумінурії.

Використання протягом 1,5 місяців у комплексній терапії хворих на подагру поліферментного препарату вобензим (початкова доза 15 др/доб) дозволяє значно покращити результати лікування суглобового й ниркового синдромів, відновити показники пуринового обміну і параметри динамічної міжфазної тензіометрії крові.

Вивчення динамічного ПН біологічних рідин при подагрі показано хворим для поліпшення якості діагностики окремих форм захворювання і контролю за ефективністю лікувальних заходів.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Синяченко О.В., Лаушкина Е.М., Астахова Н.Ю. Межфазная тензиометрия биологических жидкостей при подагре / Межфазная тензиометрия и реометрия биологических жидкостей в терапевтической практике / Под ред. В.Н.Казакова и А.Ф.Возианова.-Донецк: Издательство медуниверситета, 2000.-С. 103-111.

Коваленко В.Н., Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Терзов А.И., Лаушкина Е.М. Системная энзимотерапия подагры // Український кардіологічний журнал.-1998.-№1.-С.53-56.

Казаков В.Н., Синяченко О.В., Постовая М.В., Лаушкина А.М., Егудина Е.Д. Динамическая межфазная тензиометрия крови и мочи при ревматизме // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1998.-Т.7, №2.-С.109-112.

Синяченко О.В., Казаков В.Н., Романенко В.Н., Файнерман В.Б., Лаушкина Е.М., Егудина Е.Д. Состояние динамического поверхностного натяжения биологических жидкостей при псориазе с поражением суставов // Журнал дерматологии и венерологии.-1998.-Т.5, №1.-С.18-21.

Синяченко О.В., Казаков В.Н., Файнерман В.Б., Лаушкина Е.М., Сидоренко И.А. Динамическое поверхностное натяжение крови и мочи при диабетической нефропатии и его клиническое значение // Проблемы эндокринологии.-1998.-№3.-С.7-10.

Синяченко О.В., Лаушкина О.М., Сидоренко І.А., Єрмолаєва М.В., Талалаєнко Ю.О., Єгудіна Є.Д. Динамічна міжфазна тензіометрія біологічних рідин здорових людей // Фізіологічний журнал.-1998.-Т.44, №3.-С.335-336.

Синяченко О.В., Єрмолаєва М.В., Казаков В.М., Фаєрман О.А., Ігнатенко Г.А., Лаушкина О.М., Постова М.В. Діагностичне значення вивчення динамічного поверхневого натягу біологічних рідин в клінічній практиці // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія.-1998.-№1.-С.213-215.

Лаушкина Е.М. Динамическая межфазная тензиометрия крови и мочи больных подагрой: Изменение параметров при разных формах артрита // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1999.-Т.8, №2.-С.50-53.

Лаушкина Е.М., Астахова Н.Ю., Зяблицева М.В. Динамическая межфазная тензиометрия крови и мочи больных подагрой: Изменение параметров при разных типах нефропатии // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1999.-Т.8, №2.-С.50-53.

Лаушкина О.М. Динамічний поверхневий натяг крові при подагрі на тлі вобензимотерапії // Український медичний альманах.-2000.-Т.3. №2.-С. 110-112.

Синяченко О.В., Казаков В.Н., Файнерман В.Б., Ермолаева М.В., Лаушкина Е.М., Цыганок Т.В., Сидоренко И.А. Нарушение динамического поверхностного натяжения сыворотки крови и мочи при гломерулонефритах // Терапевтический архив.-М., 1997.-11с.-Деп. в из-ве “Медицина”.-№25721-97.

Синяченко О.В., Казаков В.Н., Файнерман В.Б., Лаушкина Е.М., Сидоренко И.А. Динамическое поверхностное натяжение крови и мочи у больных пиелонефритом // Здравоохранение Донбасса.-1997.-Т2, №1.-С.23-28.

Лаушкина Е.М. Изменение динамического поверхностного натяжения крови и мочи при подагре // Вопросы экспериментальной и клинической медицины.-1998.-Т.2, №1.-С.100-103.

Лаушкина Е.М. Динамическое поверхностное натяжение крови при подагре на фоне системной энзимотерапии // Вопросы экспериментальной и клинической медицины.-1998.-Т.3, №1.-С.85-88.

Synyachenko O.V., Kazakov V.N., Ignatenko G.A., Fainerman V.B., Laushkina E.M., Tsyganok T.V. Dynamic surface tension of sinovia with joint diseases // X-th simposium EULAR: Abstract.-Vienna, 1997.-N220.

Размещено на Allbest.ru

...