Хирургическое лечение очаговых заболеваний печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Классификация заболеваний печени

Диагностика

Идиопатические кисты и поликистоз

Абсцессы

Паразитарные заболевания

Доброкачественные опухоли печени

Злокачественные опухоли печени

Хронические специфические заболевания печени

Аномалии

Оперативные доступы

Осложнения

Литература



Введение

При возникновении недостаточности или неспособности какого-то из органов человеческого организма нормально функционировать современная наука научилась их замещать, или протезировать. Мы легко представляем себе протез ноги. Если же не справляются легкие -- можно подключить аппарат искусственного дыхания, но функции печени столь разнообразны, что «протезировать» их все с помощью одного аппарата невозможно.

Человек может не подозревать о наличии у него болезни до тех пор, пока здоровыми остаются 25% процентов структуры этого жизненно важного органа. Только вдумайтесь в эту цифру -- три четверти органа уже погибли (или не работают как следует), а человек живет и работает как обычно. С одной стороны, это спасает человека, с другой -- мы должны понимать, что в ходе заболевания печени наступает точка «невозврата», после которой восстановить нормальное функционирование органа невозможно ни с помощью лекарств, ни с помощью аппаратов. (Валерий БОЙКО, директор Института общей и неотложной хирургии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор г. Харьков.)

Многочисленные дискуссии по различным вопросам диагностики и тактики хирургического лечения очаговых заболеваний печени свидетельствуют об устойчивой актуальности этой проблемы (Завенян З. С., 2004)

Хирургическая гепатология немыслима без коллективной работы врачей различных специальностей: хирургов, терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, лучевых диагностов, диетологов, физиотерапевтов и фармакологов. Все увеличивающиеся потребности в операциях на печени предполагает необходимость открытия новых региональных и городских гепатологических хирургических клиник. В настоящее время их количество в России явно недостаточно.



Классификация заболеваний печени

Существует ряд классификаций заболеваний печени. По международной классификации заболеваний печени (1976) различают:

пороки формы и положения печени, гепатиты, гепатозы, циррозы печени, очаговые поражения печени, поражения сосудов, поражения желчных протоков и паразитарные заболевания.

Более детальную классификацию предлагал И. Мадьяр (1962).

Классификация хирургических заболеваний печени представлена частично в ряде монографий и руководств, где приводятся лишь классификации отдельных видов патологии.

На основании многолетнего опыта хирургического лечения заболеваний печени и желчных путей Б.И. Альперович предлагает следующую классификацию заболеваний печени и желчных путей, требующих хирургического лечения.

А. Заболевания печени.

1. Врожденные аномалии развития.

2. Травмы печени.

2.1. Открытые повреждения.

2.1.1. Колотые и резаные раны.

2.1.2. Огнестрельные ранения.

2.2. Закрытые травмы печени (разрывы).

3. Очаговые заболевания.

3.1. Воспалительные заболевания.

3.1.1. Неспецифические (абсцессы).

3.1.2. Специфические (туберкулез, сифилис и др.).

3.2. Опухоли печени.

3.2.1. Доброкачественнные опухоли.

3.2.2. Злокачественные опухоли.

3.3. Непаразитарные кисты.

4. Паразитарные заболевания.

4.1. Эхинококкоз.

4.2. Альвеококкоз.

4.3. Описторхоз.

4.4. Аскаридоз.

5. Диффузные заболевания (циррозы), осложнения которых требуют хирургической коррекции (портальная гипертензия).

Б. Заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря.

1. Аномалии развития (атрезии).

2. Травмы желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2.1. Ранения желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2.2. Ятрогенные повреждения желчевыводящих путей.

3. Желчнокаменная болезнь.

4. Острый холецистит.

5. Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих путей.

6. Паразитарные заболевания.

6.1. Описторхоз (хирургические осложнения).

6.2. Аскаридоз (хирургические осложнения).

Предложенная классификация не претендует на полноту, но помогает практическому врачу ориентироваться среди множества различных нозологических форм, встречающихся в его повседневной деятельности.

В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения ввела подробную классификацию болезней, которая в настоящее время является общепринятой как в практическом здравоохранении, так и в научных исследованиях, -- МКБ_10.

По этой классификации заболевания печени классифицируются следующим образом:

А06.4 Амебный абсцесс печени.

В66.0 Описторхоз.

В67 Эхинококкоз.

Включено: однокамерный (гидатидозный) эхинококкоз.

В67.0 Инвазия печени, вызванная Echinococcusgranulosus.

867.3 Множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus granulosus.

867.4 Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточненная.

867.5 Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis.

867.6 Инвазия других локализаций и множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus multilocularis.

867.7 Инвазия, вызванная Echinococcus multilocularis, неуточненная.

867.8 Эхинококкоз печени неуточненный.

С22 Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков.

С22.0 Печеночноклеточный рак.

С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока.

С22.2 Гепатобластома.

С22.3 Ангиосаркома печени.

С22.4 Другие саркомы печени.

С22.7 Другие уточненные раки печени.

С22.9 Злокачественное новообразование печени неуточненное.

С78.7 Вторичные злокачественные новообразования печени.

D18 Гемангиома и лимфангиома любой локализации.

Q44.6 Кистозная болезнь печени.

Q44.7 Другие врожденные аномалии печени.

Добавочная печень.

Синдром Аладжилля.

Врожденное отсутствие печени.

R16 Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках.

R16.0 Гепатомегалия, не классифицированная в других рубриках.

Аномалии печени БДУ.

К75.0 Абсцесс печени.

Печеночный абсцесс:

БДУ.

Холангитический.

Гематогенный.

Лимфогенный.

Пилефлебитический.

К75.1 Флебит воротной вены. И

Пилефлебит.

К76.9 Болезнь печени неуточненная.

Методы объективной диагностики

Клиническая диагностика

Клиническое обследование больного при хирургической патологии печени дает врачу достаточно много сведений, позволяющих предположить правильный диагноз, а в ряде случаев точно установить его или рационально построить план обследования.

Из анамнеза удается отметить слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в правом подреберье, диспептические явления и чувство переполнения желудка после еды. При этом следует учитывать, что сама печеночная ткань безболезненна и патологический очаг в ней может достичь значительных размеров без болевого синдрома. Боли появляются либо когда в процесс вовлекается глиссонова капсула (процесс выходит на поверхность органа), либо когда происходит значительное увеличение печени, чаще ее доли с растяжением капсулы и ее воспалением.

А.Ф. Блюгер (1975) считает, что причиной болей может быть сращение глиссоновой капсулы с париетальной брюшиной. Из-за хороших компенсаторных способностей печеночной ткани общее состояние больных может долго оставаться удовлетворительным. Боли чаще не очень интенсивные и постоянно усиливаются в ночное время. Нередко они иррадиируют в плечо и шею справа (френикус_симптом), что дает основание для ошибочного диагноза холецистита при ряде очаговых поражений печени. Очень интенсивный болевой синдром наблюдается при первичном и метастатическом раке печени, когда быстро растущая опухоль ведет к постоянному растяжению глиссоновой капсулы или прорастает в нее. Боли усиливаются при тряской езде и наклонах больного. При наличии асцита, связанного с портальной гипертензией, больные жалуются на увеличение живота при ухудшении общего состояния, отрыжку, чувство переполнения желудка и запоры.

Чаще всего у больных с очаговыми поражениями печени отмечается желтуха. Как правило, она появляется постепенно без болевого синдрома и носит постоянный стойкий характер. Степень выраженности желтухи весьма вариабельна -- от легкой желтушности склер до интенсивного желто-бронзового окрашивания кожных покровов.

Всегда при хирургических заболеваниях печени желтуха механическая, сопровождающаяся кожным зудом, появлением темной мочи цвета пива и обесцвеченного кала. Оттенки желтухи при различных заболеваниях могут отличаться как по своей интенсивности, так и по продолжительности. При опухолях желтуха яркая, охряно-желтого цвета, при альвеококкозе чаще темно-бронзового оттенка, так называемая «черная желтуха». При портальной гипертензии могут быть пищеводные и геморроидальные кровотечения.

В анамнезе у больных удается выяснить некоторые детали, способствующие установлению правильного диагноза. Проживание в определенной местности (Средняя Азия, Закавказье, Якутия, бассейн реки Оби и т.д.) может позволить заподозрить паразитарное поражение печени или ее амебный абсцесс. Употребление алкоголя нередко предшествует циррозу. Перенесенный гнойный процесс в брюшной полости (операции по поводу аппендицита, холецистита) позволяет выявить гнойник в печени. Информация о некоторых профессиональных вредностях -- работе с гепатотоксическими ядами -- наталкивает на мысль о вероятном развитии опухоли.

Во время осмотра фиксируют наличие желтухи, «печеночного» запаха изо рта, наличие расчесов, телеангиэктазии («паучки») при циррозах, расширенные вены брюшной стенки («корона Медузы»).

В ряде случаев, особенно у детей и истощенных больных, удается выявить выпячивание брюшной стенки увеличенной печенью в области правого подреберья или даже деформацию грудной клетки -- «эхинококковый горб». Надо сказать, что выпячивание грудной стенки «опухолью» печени свидетельствует либо о доброкачественности процесса, длящегося достаточно долго, либо о крайней запущенности его, что обычно сочетается с очень тяжелым общим состоянием.

Основные методы объективного исследования -- пальпация, перкуссия и аускультация печени. У здоровых людей поверхность печени гладкая, безболезненная, край ее ровный, острый, мягкий. Удается прощупать только нижний край печени, остальные отделы ее мало доступны пальпации. Для очаговых поражений печени характерна гепатомегалия, при этом чаще наблюдается очаговое, местное, неравномерное увеличение печени в зоне поражения. Иногда непораженные отделы подвергаются значительной гипертрофии (доброкачественные опухоли, паразитарные поражения). При опухолях и альвеококкозе образование в печени плотное, бугристое, чаще мало болезненное. При кистах и эхинококкозе оно плотноэластическое, с гладкой поверхностью. При абсцессах край печени закруглен, эластичен и болезнен.

Пальпацию печени следует проводить в различных положениях больного: стоя, лежа на спине, на боку правом и левом. Подобное исследование дает много дополнительных сведений о тех отделах органа, которые при обычной пальпации печени в положении больного на спине недоступны исследованию. Некоторые хирурги применяют специальные приемы, увеличивающие возможности исследования печени при ее пальпации.

В.М. Мыш (1913) предлагал пальпировать печень сидящего и наклонившегося вперед больного. При этом хирург стоял позади больного и пальпацию осуществлял правой рукой, опущенной из-за правого плеча пациента к области правого подреберья.

С.О. Мигалкин (1960) советовал пальпировать печень больного натощак в положении его на спине с подложенным в область X_XI грудных позвонков валиком.

В клинике кроме обычных методов пальпации печени пользуются следующим приемом. Больной лежит на низкой подушке полубоком, повернув туловище вправо или влево на 45°. При этом расслабляются мышцы соответствующей половины брюшной стенки, и удается лучше определить консистенцию, форму и размеры соответствующей половины печени. Доступность органа для исследования достигается также смещением кишечника в нижележащие отделы брюшной полости и выходом правой половины печени из-под реберной дуги под влиянием силы тяжести при положении больного полубоком влево, а также смещением левой половины печени вперед в положении больного полубоком вправо. Одновременно определяется наличие жидкости в брюшной полости и увеличение селезенки, свидетельствующие о портальной гипертензии.

В ряде случаев при наличии у больного опухоли или кисты в правом подреберье необходимо решить вопрос о принадлежности данного образования печени. В.М. Мыш (1948) полагал, что достоверным признаком связи патологического образования («опухоли») брюшной полости с печенью является смещаемость его вверх и вниз при дыхании. Многолетнее использование в клинике этого признака убедило в том, что патологическое образование брюшной полости, смещаемое при дыхании вместе с печенью, действительно либо исходит из печени, либо тесно связано с ней.

Верхняя граница печени определяется на уровне IV_V ребер, нижняя по правой грудино_ключично_сосковой линии -- на уровне нижнего края реберной дуги, по правой парастернальной линии -- на 2 см ниже ее, по срединной линии -- на границе верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге -- на уровне VII--VIII ребер.

Для определения размеров печени лучше всего использовать ординаты М.Г. Курлова. При этом измеряют три величины, характеризующие размеры печени:

1) расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии;

2) расстояние от верхней границы печени по срединной линии до нижней ее границы;

3) размеры печени от верхней границы по срединной линии до нижнего края ее по левой реберной дуге. Соответственно эти расстояния при неувеличенной печени у взрослого определяются перкуссией и равны (10±1); (8±1) и (7±1) см. Размеры печени определяют по границам абсолютной тупости при перкуссии. Если границы находят определением относительной печеночной тупости, то соответственно ординаты М.Г. Курлова увеличиваются на 2_3 см. Этот объективный метод дает возможность точно определить и отразить в медицинской документации размеры печени и установить присутствие локального увеличения ее при опухолях, кистах, абсцессах и паразитарных заболеваниях.

Аускультация печени дает обычно скудные данные для диагноза.

При аускультации можно в зоне печени выслушать сосудистые шумы при гемангиомах и синдроме Крювелье_Баумгартена, а также определить шум дрожания гидатид при эхинококкозе. Этот симптом встречается достаточно редко.

Лабораторная диагностика позволяет получить много данных для оценки функциональной возможности печени, что особенно важно при развитии желухи и используется для дифференциальной диагностики вида ее. В практике применяются исследования пигментного обмена (билирубин в крови, уробилин в моче, стрекобилин в кале), содержания белка и его фракций в плазме, осадочные реакции (сулемовая, тимоловая, формоловая), исследования про-тромбинового индекса, активности альдолазы, щелочной фосфатазы, аминотрансферазы, желчных пигментов в моче и др., что помогает при дифференциальной диагностике желтух. Важное значение имеет клинический анализ крови для оценки общего состояния больного. При подозрении на злокачественные новообразования в печени определяют радиоиммунологическим методом опухолевые маркеры альфафетопротеина (АФП), раково-эмбрионального антигена (РЭА), углеводных антигенов Са 19-9, Са 72-4. Обязательно серологическое исследование при подозрении на эхинококкоз печени.

Инструментальная диагностика

Дуоденальное зондирование позволяет получить желчь из двенадцатиперстной кишки (порция «А»), из желчного пузыря (порция «В») и печеночных протоков (порция «С»). Желчь подвергается микроскопированию для характеристики ее плотной части и подсчета форменных элементов. В хирургической практике это исследование не имеет существенного значения и используется при подозрении на паразитарные включения (амебиаз, описторхоз). Чрезмерное внимание к числу лейкоцитов в желчи приводит к ошибочной диагностике несуществующего холангита, так как заборная олива постоянно находится в двенадцатиперстной кишке и гиперлейкоцитоз в дуоденальном содержимом скорее свидетельствует о дуодените, а не о воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных протоках.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) быстро вошло в практическую медицину и приобрело основное значение в объективной диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы.

Неинвазивный и практически безопасный метод УЗИ позволяет составить представления не только о размере паренхиматозного органа (поджелудочная железа и др.), но и о структуре его. С его помощью выявляются очаги уплотнения (новообразования, инфильтраты), кисты и абсцессы. Большой ценностью метода является возможность распознавания камней как в желчном пузыре, так и в желчных протоках. Выявляемость камней в желчном пузыре достигает 98--99 %, в желчных протоках меньше -- 65--80 %, что связано с частым расположением камней в конечном отделе холедоха, который перекрывается головкой поджелудочной железы и газом в луковице двенадцатиперстной кишки. УЗИ позволяет не только определить размеры, форму желчного пузыря, но и толщину его стенки, что очень существенно при диагностике острого холецистита. Чем шире гепатикохоледох, тем выше выявляемосгь камней в протоках. С помощью УЗИ можно идентифицировать желчные протоки как в самой печени, так и вне ее. Во многих случаях при желтухе важно знать ширину желчных протоков, так как при механической желтухе довольно быстро развивается билиарная гипертензия, проявлением которой является расширение желчных протоков (более 5--6 мм, а в выраженных стадиях -- 15--20 мм). При паренхиматозной желтухе желчные протоки едва заметны в виде узкой полоски -- 2--4 мм. УЗИ позволяет также определить ширину сосудов и, в частности, воротной вены и ее ветвей, что облегчает диагностику портальной гипертензии. С помощью УЗИ обнаруживаются даже небольшие скопления жидкости в брюшной полости. УЗИ облегчает распознавание инфильтратов, абсцессов и других локальных поражений после операций на органах брюшной полости. Используются установки УЗИ и для оценки состояния желчных протоков, печени и поджелудочной железы во время оперативного вмешательства (интраоперационное УЗИ)

Важное место занимает УЗИ при подозрении на очаговые поражения печени. С его помощью выявляются первичные и вторичные новообразования. Широко применяется этот метод для дооперационного распознавания метастазов злокачественных опухолей в печени при раковых поражениях внутренних органов живота. Достаточно надежно при УЗИ обнаруживаются как идиопатические, так и паразитарные кисты печени. Ценен этот метод и при диагностике травм печени и других органов брюшной полости. Диагностика становится более надежной при ультразвуковой томографии и особенно наглядной при применении аппаратов с цветным изображением

Рентгенологическое исследование расширяет возможности оценки состояния желчного пузыря, желчных протоков печени. Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, если они богаты кальцием. Иногда выявляется газ в желчных путях, что объясняется самопроизвольно возникшим или созданным во время операции соустьем желчных протоков с двенадцатиперстной или тонкой кишкой

Рентгеноконтрастные вещества даются через рот (пероральная холецистография), вводятся внутривенно (внутривенная холеграфия), через наружные желчные свищи (холефисгулография), путем чреспеченочной пункции (чрескожнопеченочная холангиография -- ЧЧХ), ретроградно через большой дуоденальный сосочек (ретроградная холангиопанкреатикография -- РХПГ) или непосредственно в протоки во время оперативного вмешательства (интраоперационная холангиография)

Рентгеноконтрасшое исследование желчного пузыря и желчных путей (пероральная холецистография и внутривенная холеграфия) основана на способности печени выделять с желчью йодосодержащие вещества, принятые внутрь или введенные внутривенно. Если связь этих веществ с переносчиком (альбумин) слабая, то происходит отщепление их и выделение почками. При тесной связи с белком йодосодержащее вещество попадает в печень и выделяется с желчью.

Исследование будет полноценным только при сохраненной функции печени и отсутствии билирубинемии.

Пероральная холецистография. Накануне дня исследования внутрь принимаются рентгеноконтрастные препараты (билитраст, холевид и др.), которые, всасываясь в кишечнике, попадают в печень и выделяются вместе с желчью. При проходимом пузырном протоке контрастируется желчный пузырь, а находящиеся в нем камни создают дефект наполнения и легко распознаются. Желчные протоки при этом обычно не выявляются. Если пузырь не визуализируется (отрицательные данные холецистографии), то помимо непроходимости пузырного протока (камни, рубцы), такой результат может быть при значительно нарушенной функции печени (желтуха), нарушении функции кишечника (энтероколит), нефункционирующем, сморщенном желчном пузыре, а также при непереносимости йодосодержащего препарата (рвота, понос).

Внутривенная холеграфия. Рентгеноконтрастные препараты вводятся внутривенно (билигност, билиграфин, радиоселектан, холографин и др.). Перед этим накануне проверяется чувствительность больного к препарату путем внутривенного введения 1--2 мл (тест-ампула). Уже через 15 мин. после введения всей дозы -- 20--25 мл наступает фаза наполнения желчных путей, через 30--45 мин. -- фаза наполнения и контрастирования желчного пузыря и через 45--60 мин. -- фаза сокращения пузыря и эвакуация желчи в кишку. При этом исследовании, помимо желчного пузыря, контрастируются желчные протоки, что позволяет определить их ширину и в части случаев (20--30 %) конкременты.

Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ). С помощью фиброгастро- дуоденоскопа обнаруживается и канюлируется большой дуоденальный сосочек. Ретроградно вводится рентгеноконтрастное вещество (кардио- траст, верографин и др.), что позволяет хорошо контрастировать всю бил парную систему, а в части случаев и панкреатический проток. Наличие желтухи не препятствует проведению этого исследования.

Чрескожная, чреспеченочная холангиография (ЧЧХ). Тонкую иглу с мандреном (наружный диаметр 0,8 мм) вводят через кожу в печень и далее в один из внутрипеченочных желчных протоков. Как ТОЛЬКО появляется желчь, ВВОДЯТ контрастное вещество, что позволяет получить полноценное контрастирование всей билиарной системы. Выполняется обычно при желтухе. После извлечения иглы сохраняется некоторая опасность выделения желчи в брюшную полость.

Холефистулография (ХФГ). При наружном желчном свище всегда имеется возможность ввести рентгеноконтрастное вещество по свищевому ходу и получить контрастирование желчных протоков, что позволяет установить причину сохраняющегося наружного выделения желчи.

Компьютерная и магниторезонансная томография (КТ и МРТ). Используется при подозрении на очаговые поражения печени. Позволяет получить изображения органов и тканей в поперечном сечении с достаточно меткой идентификацией первичных и вторичных злокачественных опухолей, доброкачественных новообразований, кист.

Радиоизотопное сканирование печени применяется для диагностики очаговых поражений и определения функции печени. Используется радиоактивное коллоидное золото Аи¹⁹⁸ и бенгал-роз-131. Эти вещества вводятся внутривенно, а затем с помощью сканера регистрируется степень и скорость поглощения печенью радиоактивных препаратов. При наличии тех или иных включений распределение радиоактивного вещества в печени будет неравномерным.

Гепатоангиография. Контрастное вещество (кардиотраст) вводят в артери аьную или венозную (портография) системы, что позволяет выявлять очаговые поражения печени и оценивать архитектонику сосудистого русла, например при циррозах. Диагностические возможности расширяются при сочетании ангиографии с КТ.

Лапароскопия. С помощью лапароскопа, введенного в брюшную полость, осматривается печень, а также брюшинный покров и другие органы живота. Метод позволяет выявлять ничем себя не проявляющие метастазы злокачественной опухоли в печени и по брюшине (канцероматоз брюшины). Сочетание лабораторных методов и аппаратного исследования позволяет определить функциональный резерв печени, что очень важно при планировании значительных по объему резекций печени

Идиопатические (непаразитарные) кисты и поликистоз печени

Непаразитарные кисты в большинстве случаев бывают врожденными (идиопатические, ретенционные, истинные), и их возникновение связано с нарушением внутриутробной дифференцировки зачатков желчных ходов. Основная особенность таких кист состоит в том, что стенку их изнутри выстилает эпителий. К ложным кистам относят остаточные полости, образующиеся после травм печени. Истинные кисты бывают одиночными (76 %) и множественными (24 %). При большем числе кист (а их иногда может быть несколько десятков) говорят о поликистозе печени, который также является врожденным и нередко сочетается с кистами в почках.

Частота непаразитарных кист по данным аутопсий доходит до 2,0 %. В последние годы при жизни они стали выявляться чаще благодаря широкому распространению УЗИ.

Истинные кисты располагаются как в правой (60 %), так и в левой (40 %) долях печени. Они могут захватывать 2--3 сегмента. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15--20 см и даже более. В клиническом течении кисты могут возникнуть осложнения (кровоизлияния, нагноение, разрыв, прорыв в желчные пути, оалокачествление и др.)- При отсутствии осложнений кисты и поликистоз протекают бессимптомно, и только при увеличении их размеров может выявиться гепатомегалия и пальпироваться округлое образование обычно с гладкой поверхностью и плотноэластичной консистенции. Для выявления кист используется УЗИ, с которого нужно начинать диагностику. Точность распознавания кист с помощью УЗИ достигает 98,5 %, т. е. так же, как и при компьютерной томографии. При поликистозе точность диагностики обоих методов приближается к 100 %. Гепатосканирование, которое широко использовалось в предыдущие годы, не позволяет установить посегментную локализацию кист, их количество, распространенность, а также взаимоотношение с венозными стволами.

Лечение кист в последние годы претерпело значительные изменения и опять- таки в связи с УЗИ, позволяющим не только выявлять кисту, следить за динамикой ее роста, но и обеспечивать точность пункции кистозных образований. При небольших кистах (диаметром до 3 см) хирургическое лечение не показано; в этих случаях проводится динамическое наблюдение и лишь при заметном увеличении кисты предпринимаются необходимые меры активного воздействия. При кистах диаметром 5--6 см проводится пункционное закрытое лечение. После пункции кисты и удаления ее содержимого в полость вводят склерозирующие вещества (например, 90 % спирт в количестве 1/2 от объема удаленной жидкости). При кистах большого диаметра (6--10 см) прибегают к чрескожному дренированию кист с введением в полость ее на протяжении 8--10 дней склерозирующих препаратов. Успех достигается у 90,0 % больных. При рецидивных больших и осложненных кистах используется оперативное лечение -- резекция доли, атипичная краевая или секторальная резекция печени, гемигепатэктомия. При нагноении кисты выполняется наружное дренирование. У больных с поликистозом при небольших размерах кист оперативное лечение не показано, но иногда выполняется «фенестрация» поверхностно расположенных кист с деэпителизацией их полости с помощью термокоагуляции. Отдельные большие кисты у лиц с поликистозом лечатся по общепринятым принципам лечения одиночных кист.

печень хирургический лечение клинический

Абсцессы печени

Различают абсцессы печени одиночные и множественные (милиарные). Чаще они локализуются в правой доле печени, что связано с большим диаметром правой ветви воротной вены и преимущественным поступлением в нее крови, оттекающей от кишечника. Полость абсцесса содержит густой, сливкообразный гной с зоной перифокального реактивного воспаления. Поверхностно расположенные абсцессы могут иметь сращения с соседними органами (диафрагма, передняя брюшная стенка, сальник и др.)

Классификация абсцессов печени

По этиологическому признаку

Бактериальные (кокковые, бациллярные, анаэробные смешанные)

Паразитарные (амебные, аскаридные, редкие -- при описторхозе, лямблиозе и др.).

По патогенетическому механизму:

Энтерогематогенные (транспортальные метастазы из инфекционных эчагов при заболеваниях органов брюшной полости

Энтерогенные паразитарные

Холангиогенные непаразитарные (восходящая инфекция желчных путей).

Гематогенные (септикопиемические метастазы из отдаленных очагов инфекции).

III. По числу и распространенности:

Одиночные.

Множественные.

В одной доле печени.

В обеих долях печени.

Бактериальные (пиогенные) абсцессы печени.

Этиология и патогенез. Бактериальные абсцессы печени вызываются различными возбудителями, но в основном стафилококками, стрептококками и колибациллярной флорой. Встречаются также абсцессы, вызванные анаэробной флорой. Как те, так и другие виды абсцессов начинаются с некроза паренхимы печени с последующим проникновением возбудителя в этот очаг и гнойным расплавлением его.

Инфекция обычно проникает по системе воротной вены из желудочно-кишечного тракта при деструктивных формах острого аппендицита, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, гнойном холецистите. Непосредственным источником развития абсцессов печени являются, как правило, инфицированные тромбы мелких брыжеечных вен («мезентериальная пиемия»). В тех случаях, когда гнойный воспалительный процесс выходит за пределы брыжеечных вен, распространяется выше, захватывая внутрипеченочные разветвления воротной вены, развивается пилефлебит. В редких случаях причиной развития бактериальных абсцессов печени может быть проникновение возбудителей с артериальной кровью через печеночную артерию. Этот путь развития абсцессов наблюдается при пиемии, септикопиемии, септическом эндокардите, фурункулезе, остеомиелите. Билиарный путь проникновения возбудителя является результатом распространения восходящей инфекции из желчного пузыря или протоков. Инфицирование гематомы, чаще центральной локализации, приводит к развитию посттравматического абсцесса печени. Нередко его причиной служит недостаточно радикальная обработка ран печени.

К редким причинам нагноения печени относятся случаи ятрогенного инфицирования (пункционная биопсия печени, выполненная через инфицированный плевральный синус, прорыв эмпиемы желчного пузыря, подпеченочного абсцесса).

Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения.

Бактериальные абсцессы, особенно в начальных стадиях, не имеют четкой симптоматики, которая появляется в стадии сформированного гнойника. Клиническая картина заболевания в этой стадии складывается из признаков общей гнойной интоксикации, местного поражения печени и реакции окружающих органов и тканей.

Заболевание начинается с подъема температуры, как правило, с выраженным ознобом. Потрясающие ознобы -- наиболее постоянный симптом абсцессов печени. Снижение температуры сопровождается проливным потом. Состояние больного довольно быстро становится тяжелым. Характерен внешний вид больного: сухая, дряблая кожа с желтовато-землистой окраской, черты лица Оперативное вмешательство сочетается с общей интенсивной многокомпонентной терапией, проводимой при лечении гнойно-септических заболеваний.

Исходы. Профилактика. Летальность при одиночных бактериальных абсцессах печени достигает 25--30 %, при множественных гнойниках -- до 95 % и существенно зависит от сроков выполнения оперативного вмешательства. Значительная роль в профилактике этого осложнения и снижения летальности принадлежит ранней диагностике и своевременно начатому лечению.

Паразитарные заболевания печени

При многих паразитарных заболеваниях возникают такие осложнения, устранить которые можно только хирургическим путем. Поражения печени и желчных путей могут развиться при ряде гельминтозов: эхинококкозе, альвеококкозе, описторхозе, аскаридозе, цистеркозе, а также при протозойных инвазиях -- амебиазе.

Эхинококкоз печени. Среди паразитарных заболеваний печени по частоте и значимости эхинококкоз занимает первое место.

Эхинококк распространен во всех странах мира, но степень поражения населения колеблется в значительных пределах. В ряде стран эхинококкоз является широко распространенным заболеванием (Египет, Иран, Австралия, Аргентина, Монголия). В России частота эхинококкоза колеблется от 0,26 (Ленинградская область) до 111,11 (Якутия) на 100 ООО населения. Эти колебания зависят от интенсивности развития животноводства в неблагополучных по эхинококкозу регионах.

Эхинококкоз печени вызывается внедрением в организм и паразитировани- ем личиночной стадии гельминта.

Этиология. Патогенез. Жизненный цикл этого гельминта совершается со сменой двух хозяев. Основным хозяином являются собаки, лисицы, волки и реже кошки. В их кишечнике эхинококк развивается в половозрелого ленточного червя и выбрасывается наружу с экскрементами. Для дальнейшего развития он должен попасть в промежуточного хозяина, которым могут быть овцы, свиньи, лошади, верблюды, крупный рогатый скот, а также человек. Заражение человека и животных происходит энтеральным путем.

В желудочно-кишечном тракте промежуточного хозяина яйца глиста теряют свою оболочку и внедряются в кровеносные сосуды, по которым заносятся в паренхиматозные органы и чаще всего задерживаются в печени. Если зародышу удается пройти через печеночный фильтр, он попадает с током крови по нижней полой вене в правое сердце и через малый круг кровообращения в легкие, где онкосферы могут задерживаться. Часть зародышей, миновавшая этот барьер, проникает в большой круг кровообращения и может быть занесена в кости скелета, почки и некоторые другие органы.

Развитие эхинококка в печени, где он переходит во вторую форму своего развития -- пузырчатую, или стадию гидатиды, идет очень медленно, в течение многих лет. Со временем эхинококковая киста достигает значительной величины -- от размеров яйца до футбольного мяча. При внедрении большого количества зародышей или разрыве одной из кист, находящейся в печени или в брюшной полости, возникает множественный эхинококкоз (так называемый «малый» эхинококковый цикл).

Патологическая анатомия. Гидатидный эхинококк представляет собой кисту, наполненную прозрачной, слегка желтоватой жидкостью, в которой плавают отделившиеся зародышевые капсулы. Стенка кисты состоит из двух слоев: наружной хитиновой оболочки, внешний вид которой напоминает белок круто сваренного яйца, и внутренней зародышевой, на поверхности которой имеются тысячи зародышей -- сколексов. Пузырь эхинококка отделен от ткани печени фиброзной капсулой. Эхинококковая жидкость является внутренней средой паразита и содержит токсические продукты его жизнедеятельности.

Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения.

В клиническом течении эхинококкоза выделяют четыре стадии:

стадия --от момента проникновения возбудителя в организм до появления первых признаков заболевания. Эта стадия может продолжаться несколько лет. Бессимптомное, или скрытое, ее течение отмечено в 10--25 % случаев, обусловлено малыми размерами паразитарных узлов.

стадия занимает период развития начальных признаков заболевания. Она характеризуется появлением чувства тяжести в правом подреберье или эпи- гастрии, возникающем после еды и физических нагрузок, периодическим появлением субфебрильной температуры. Отмечается увеличение печени.

стадия охватывает период разгара болезни и проявляется нарастанием симптомов интоксикации: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, лихорадка. Появляются постоянные тупые боли в правом подреберье вследствие растяжения глиссоновой капсулы увеличенной печенью. Может быть желтушность склер, а иногда и синдром механической желтухи.

стадия -- стадия осложнений -- зависит от взаимоотношения кист и окружающих органов и прежде всего -- вовлечения в патологический процесс желчевыводящей системы. Среди различных осложнений на первом месте по частоте стоят нагноения паразитарной кисты, на втором -- разрыв кисты с опорожнением содержимого в брюшную полость и полые органы (желудок, кишечник). Разрывы чаще возникают в случаях больших, напряженных кист, расположенных поверхностно. Причиной этих осложнений могут быть физиологические акты, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, травмы. Возможен прорыв эхинококка в плевральную полость через диафрагму, в бронхи, внутрипеченочные желчные протоки.

При расположении кисты рядом с воротами печени возможно сдавление воротной вены и холедоха с развитием асцита, механической желтухи и синдрома внепеченочной портальной гипертензии.

Диагностика. Диагностика эхинококкоза печени находится в тесной связи с анамнезом, при изучении которого необходимо обратить особое внимание на эпидемиологические сведения (возможность заражения в процессе работы или в домашних условиях). Большое значение имеет анализ анамнеза заболевания (появление чувства тяжести и умеренные боли в правом подреберье, увеличение живота, похудание, адинамия, субфебрильная температура тела, эпизоды крапивницы и др.).

Диагностика осложнений эхинококкоза основывается главным образом на их клинической картине. Так, резкое ухудшение состояния, появление сильных болей в эпигастрии и правом подреберье, высокой лихорадки, проливного пота и других симптомов характерны для нагноения паразитарной кисты.

Перфорация кисты в брюшную или плевральную полость сопровождается резчайшими болями, вплоть до потери сознания, нередко анафилактическим шоком, перитонеальными симптомами или соответственно признаками гнойного плеврита.

Внешним симптомом разрыва кисты является крапивница. Внезапно появившийся кашель и множество дочерних эхинококковых пузырей свидетельствует о прорыве кисты в бронхи. Появление желтухи и холангита -- признак прорыва кисты в желчные пути.

Объективные признаки эхинококкоза зависят от размеров кист и их локализации. При больших кистах может обнаруживаться выпячивание правой половины живота с деформацией реберной дуги. При кистах умеренных размеров определяются увеличение печени, наличие округлых, эластичных, безболезненных образований (гидатидные кисты). Иногда удается определить флюктуацию и симптом дрожания гидатид во время перкуссии или при коротком толчке

Неинвазивным и высокоинформативным в диагностике эхинококкоза печени является УЗИ, с помощью которого определяется локализация паразитарной кисты, ее размеры, состояние капсул и наличие дочерних пузырей

Рентгенологическое исследование желудка, определение его конфигурации, смещаемости, положения и подвижности диафрагмы позволяют уточнить представление о контурах печени или кисты при тесном их контакте с желудочно-кишечным трактом

Рентгенография на фоне пневмоперитонеума позволяет оценить конфигурацию передней и диафрагмальной поверхности печени. В трудных случаях полезными могут быть лапароскопия и селективная ангиография сосудов печени

Большое значение в диагностике имеют серологические реакции, основанные на появлении в организме больного специфических антител. Реакция Кацони с внутрикожным введением фильтрата эхинококковой жидкости сейчас не применяется из-за малой эффективности и высокой аллергенности. Используется реакция латексагглютинации, суть которой состоит в сорбции антигенов эхинококка на ионообменной смоле. Положительной реакция бывает при эхинококкозе в 98 % случаев. Для эхинококкоза печени характерны эозинофилия, повышенная СОЭ, нередко гиперпротеинемия с выраженной глобулинемией. В последнее время в диагностике эхинококкоза печени основное значение придается как реакции латексагглютинации, так и данным УЗИ, КТ, МРТ, а также эхо- и ангиографии. При подозрении на эхинококкоз печени пункция кисты недопустима, так как возможно обсеменение здоровых тканей эхинококковой жидкостью. Если же происходит вскрытие кисты наружу, обязательным должно быть микроскопическое исследование излившейся жидкости

Дифференциальная диагностика эхинококкоза печени проводится с рядом заболеваний.

Лечение. Оперативное вмешательство по поводу гидатидного эхинококкоза является единственным радикальным методом лечения. Большой вклад в разработку оперативного лечения эхинококкоза внесли отечественные хирурги (А. А. Бобров, В. И. Разумовский, С. И. Спасокукоцкий, Н. И. Напалков, Б. И. Альперович и др.)

Хирургические вмешательства при эхинококкозе печени зависят от локализации и размера кисты, а также от имеющихся осложнений. Используются пять основных видов операций. При благоприятных обстоятельствах нужно стремиться к полному удалению паразитарной кисты с неповрежденной хитиновой оболочкой вместе с фиброзной капсулой -- перицистэкгомия. В некоторых случаях, при множественных кистах, проводится резекция печени. Выполняется также одномоментная эхинококкэктомия с полной ликвидацией остаточной полости путем ушивания ее наглухо -- закрытая эхинококкэктомия. Перед ушиванием остаточная полость обрабатывается 5 % раствором формалина с глицерином или спиртом, йодом и края ее погружаются внутрь.

Нужного эффекта можно достичь при обработке остаточной полости расфокусированными лучами лазерных или плазменных установок, а также путем ультразвуковой кавитации.

При невозможности ликвидировать остаточную полость после удаления паразитарной кисты, она ушивается наглухо или тампонируется сальником с оставлением двухпросветной трубки для промывания сохраняющейся полости -- полузакрытая эхинококкэкгомия. Вынужденно иногда приходится прибегать к удалению эхинококковой кисты (большие размеры, нагноение) без уменьшения остаточной полоста с наружным дренированием ее или марсупиализацией (подшивание краев остаточной кисты к коже) -- открытая эхинококкэкгомия.

При прорыве эхинококковой кисты в желчные пути с развитием холангита и механической желтухи вначале санируются и дренируются желчные протоки (иногда выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия), а затем (второй этап) проводится радикальная эхинококкэкгомия и ликвидируется наружный желчный свищ.

При множественных и сочетанных поражениях печени с эхинококкозом других органов и обсеменения брюшной полости проводятся курсы лечения антипаразитарными препаратами -- мебендазолом, вермексом, альбендазолом, тинидазолом и др. Наиболее часто выполняется одномоментная закрытая или полузакрытая эхинококкэкгомия. Операция состоит из нескольких этапов. Доступ выбирается в соответствии с локализацией кисты. Обнаруженную кисту тщательно изолируют марлевыми тампонами от брюшной полости. После пункции кисты и аспирации ее содержимого в оставшуюся полость вводят 1--3 % раствор формалина с целью полного подавления жизнедеятельности зародышевых элементов. Введение в полость кисты больших количеств раствора формалина может вызвать реакцию сердечно-сосудистой системы с выраженным падением артериального давления, поэтому многие авторы предлагают вводить в полость кисты 20--30 мл 1 % раствора трипофлавина, что тоже вызывает гибель дочерних сколексов. Рассекают фиброзную капсулу и извлекают паразита вместе с неповрежденной хитиновой оболочкой. Выступающую фиброзную капсулу иссекают. Оставшуюся полость ушивают наглухо или тампонируют сальником на ножке. При больших размерах остаточной полости устанавливают активный дренаж или выполняют марсупиализацию кисты. Дальнейшее лечение проводится по принципу терапии открытой гнойной полости.

У неоперабельных больных или у перенесших паллиативные операции проводится общая и местная химиотерапия противопаразитарными средствами (трипафлавин, тэпаль, сарколизин).

Исходы. Согласно современным данным, послеоперационная летальность при операциях по поводу гидатидного эхинококкоза печени невысока.

Если лечение не проводится, смерть наступает через 6--12 лет вследствие осложнений, иногда в результате печеночной комы. Успешная радикальная операция по поводу эхинококкоза печени приводит к выздоровлению больного, если

В некоторых ситуациях, например, при проникновении в полость кисты желчи, эхинококк может погибнуть. Тогда обычно происходит постепенное обызвествление кисты (при отсутствии инфекции) и наступает самоизлечение.

Профилактика. Снижение заболеваемости и смертности от эхинококкоза осуществляется рядом профилактических мероприятий, направленных на соблюдение правил личной гигиены, повышение санитарной культуры населения, раннее выявление заболевания и своевременное оперативное его лечение. Комплекс профилактических мероприятий представляет собой задачу государственной важности. Успешное решение ее возможно проведением мероприятий не только в узкомедицинском, но и в широком общественно-санитарном направлении, а именно: обнаружение очагов эхинококкоза специальными комплексными экспедициями, общественные мероприятия по воздействию на природный очаг, систематическое обследование собак на паразитоносительство, меры личной профилактики человека в условиях очага и в быту, массовые профилактические осмотры населения в эндемических очагах с обязательным рентгенологическим обследованием и серологическими пробами.

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли печени могут исходить из эпителиальной ткани (аденома печеночных клеток, аденома желчных протоков), из неэпителиальных тканей (гемангиома, фиброма, миксома и др.) или носить смешанный характер -- тератома.

Чаще других в печени встречается гемангиома -- опухоль сосудистого генеза. Она обнаруживается у людей разного возраста, в том числе у детей и новорожденных. Несколько чаще выявляется у женщин. Наряду с узловым поражением наблюдается и множественный гемангиоматоз. Одиночные гемангиомы обнаруживают как в правой, так и в левой долях печени. Растут они медленно, и обычно никаких беспокойств не причиняют, протекая бессимптомно. Большие гемангиомы и множественный гемангиоматоз могут вызвать сердечную недостаточность в связи с развитием артерио-венозного сброса. Замечено сочетание этих опухолей с гемангиомами кожи. Возможны осложнения -- спонтанный разрыв с внутрибрюшным кровотечением, тромбоз сосудов опухоли с развитием некроза печени и абсцесса, а также малигнизация. Только при больших гемангиомах или заметном их росте появляются жалобы на тупые боли в области печени, увеличение живота, диспепсические расстройства и может прощупываться мягкоэластическое образование. Выявляются эти опухоли при УЗИ, КТ, лапароскопии. Наибольшую информацию можно получить с помощью це- лиокографии. Нередко гемангиома случайно обнаруживается при лапаротомии, производимой по какой-либо другой причине.

Лечение хирургическое, при возможности -- краевая резекция печени, при опухолях значительного размера -- сегментарная или атипичная резекция вплоть до удаления доли. Имеются сообщения о полезности криовоздействия при небольших опухолях.

Аденомы (доброкачественные гепатомы) протекают бессимптомно, нередко обнаруживаются как случайная находка во время лапаротомий. С помощью УЗИ и КТ выявляются в виде очаговых поражений печени. Диагноз уточняется с помощью пункционной биопсии, лапароскопии. Возможна малигнизация аденомы. Лечение хирургическое, выполняется резекция печени.

Фиброма, миксома, лимфангиома и другие доброкачественные опухоли встречаются очень редко. Они обычно обнаруживаются как очаговое поражение печени. Лечение хирургическое.

Тератома (гамартома) -- эмбриональная смешанного строения опухоль, происходящая из двух и более зародышевых листков и состоящая из нормальных тканевых элементов печени, но в необычных соотношениях. Встречается редко. Протекает бессимптомно и выявляется обычно случайно. Возможна малигнизация. Лечение хирургическое -- обычно резекция печени.

Злокачественные опухоли печени

Из эпителиальных тканей в печени могут возникнуть -- гепатоцеллюлярный (печеночно-клеточный) рак, холангио-целлюлярный (рак желчных протоков), гепато-холангиоцеллюлярный (смешанный) рак, а также недифференцированный рак. Из неэпителиальных тканей -- гемангиоэндотелиома. К смешанным злокачественным опухолям относят гепатобластомы и карциносаркомы.

С клинической точки зрения различают первичный и вторичный (метастазы, прорастание из соседнего органа) раки печени. Первичный рак печени имеет вид одиночных или множественных плотных образований белесоватого цвета без четких границ. Опухоль быстро прорастает в сосуды и распространяется по печени, образуя метастазы. При раке, нередко развивающемся на фоне цирроза печени (цирроз-рак), злокачественная опухоль приобретает диффузную форму без формирования узлов. Метастатический рак печени обнаруживается в виде гематогенных метастазов опухоли при первичной локализации ее в других органах.

Ежегодно в мире раком печени заболевают не менее 250 ООО человек. Первичный рак печени встречается в 30--40 раз реже, чем метастатический. Особенно высокая частота первичного рака печени отмечается в Сенегале, в Южной Африке, Китае, в Индии и на Филиппинах. На территории России, согласно данным патологоанатомических исследований, первичный рак печени обнаруживается от 0,25 до 1 % от общего числа вскрытий. Наибольшая частота рака печени в нашей стране отмечена в Якутии, Тюменской области, южных районах Закавказья, где показатель заболеваемости первичным раком печени составляет 4,6 на 100 ООО населения. Мужчины заболевают раком печени в 4 раза чаще, чем женщины, причем это заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 40 лет.

Этиология и патогенез. Этиология и механизм развития рака печени, как и рака другой локализации, недостаточно выяснены. Изучалось влияние климата и географического положения, характера питания, медикаментозного лечения как факторов повышенного риска. Было подмечено, что присутствие в пищевых продуктах афлатоксина (канцерогенный митоксин) может влиять на возникновение первичного рака печени. Ангиосаркомы печени связывают иногда с андрогенными анаболическими гормонами. Паразитарные (амебиаз, шисто- соматоз, описторхоз и др.), вирусные заболевания (вирусный гепатит В считается возбудителем не менее 80 % всех случаев гепатоцеллюлярной карциномы), цирроз печени безотносительно к его причине могут способствовать возникновению первичного рака печени.

Так, среди погибших от цирроза печени, почти у каждого десятого обнаруживается бластоматозная трансформация процесса. Частота первичного рака печени идет параллельно увеличению частоты цирроза печени. В развитии опухолей печени установлена прямая зависимость от облучения. Имеется семейная предрасположенность к развитию рака печени, а также несомненная связь между алкогольным циррозом и первичным раком печени. По данным С. Н. Татвиччо, Н. М. Лее (1981), в развитых странах первичный рак печени у больных алкоголизмом в 80--90 % случаев развивается на фоне алкогольного цирроза печени.

...