Особливості клініки синдрому ендогенної інтоксикації та його корекції у новонароджених з хірургічною патологією

Размещено на http://allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

УДК 616-099-053.31-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ СИНДРОМУ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЇ У НОВОНАРОДЖЕНИХ З ХІРУРГІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

ДАНИЛОВА ВІКТОРІЯ ВАСИЛІВНА

Дніпропетровськ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Межирова Ніна Матвіївна, Харківський державний медичний університет, професор кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідуючий кафедрою анестезіології та реаніматології;

доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович, Українська військово-медична академія, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра анестезіології, реаніматології та медицини катастроф, МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться 21.09.2001 р. о13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул.Дзержинського,9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул.Дзержинського,9).

Автореферат розісланий 17.08.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема перинатальної смертності заслуговує на особливу увагу, оскільки за даними Павлишина Г.А. (1997) до 50 % від померлих дітей до року становлять новонароджені, серед яких 25 % - з хірургічною патологією, переважно з уродженими вадами розвитку та так званою хірургічною інфекцією (Красовская Т.В., Белобородова Н.В., 1993). На теперішній час істотна роль у завершенні кожного захворювання відводиться синдрому ендогенної інтоксикації (СЕІ) (Ваганов Н.Н., 1993; Шунько Е.Е., 1994), який відображає дискоординацію діяльності життєвоважливих функцій (дихання, кровообіг, природна детоксикація) на рівні міжсистемних взаємовідносин, тобто є поліорганною недостатністю та зумовлює несприятливий наслідок (В.Г.Рябцов и др., 1992).

На сучасному етапі інтенсивно вивчаються питання діагностики та корекції цього синдрому у новонароджених з соматичною патологією (Н.М.Межирова, 1995), проте особливості його перебігу у новонароджених з хірургічною патологією залишаються невивченими, тому не враховуються при складанні програм інтенсивної терапії. До теперішнього часу обґрунтовано постав та одержав розвиток цілий напрямок у медицині - детоксикаційна терапія, який об'єднав у собі різні способи лікування токсикозу та дозволив здійснити максимально точне відтворення основних фізико-хімічних і структурних принципів природних механізмів знешкодження, що в свою чергу є запорукою ефективного лікування токсикозу, полегшує перебіг та покращує прогноз захворювання (Осадчая О.І., Шейман Б.С., 2000). Це робить перспективним їх застосування в педіатричній клініці, однак у літературних джерелах відсутні конкретні дані з ефективності застосування цих методів у комплексі інтенсивної терапії при СЕІ різних ступенів тяжкості у новонароджених з хірургічною патологією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дитячої хірургії Харківського державного медичного університету (ХДМУ) “Діагностика, лікування уроджених аноректальних вад та їх гнійно-запальних ускладнень у дітей” (Держ. № 01980002625) та виконана в рамках комплексної теми науково-дослідної роботи ХДМУ “Розробка засобів вдосконалення діагностики, лікування та профілактики гнійно-запальних захворювань, вад розвитку органів черевної порожнини у дітей” (№ Держреєстрації 01950023465).

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є визначення особливостей перебігу СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією та створення алгоритму його лікування.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі дослідження:

1.Встановити особливості перебігу СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією на фоні традиційної інтенсивної терапії.

2.Виробити алгоритм детоксикаційної терапії CEІ у новонароджених з хірургічною патологією в залежності від його ступеня тяжкості.

3.Вивчити вплив використаних методів лікування на перебіг CEІ різного ступеня тяжкості у новонароджених з хірургічною патологією.

4.Вивчити клінічну ефективність використання запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії при CEІ у новонароджених з хірургічною патологією.

Об'єкт дослідження - новонароджені з хірургічною патологією.

Предмет дослідження - синдром ендогенної інтоксикації і можливі шляхи його корекції у новонароджених з хірургічною патологією.

Методи дослідження - комплекс клінічних, біохімічних та функціональних спостережень для вивчення перебігу CEІ, тяжкості стану новонароджених з хірургічною патологією та оцінки ефективності застосованого лікування.

Наукова новизна роботи. Вперше визначені особливості перебігу CEІ при хірургічній патології у новонароджених, на основі яких запропонований алгоритм детоксикаційної терапії з використанням метода квантової гемотерапії (ультрафіолетового опромінювання (УФО) аутокрові) та плазмоекстракції. Вперше визначені строки та кратність проведення УФО аутокрові та плазмоекстракції у новонароджених з хірургічною патологією і доведена їх клініко-біохімічна ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. З'ясовано, що CEІ у новонароджених з хірургічною патологією є одним з проявів генералізованої системної відповіді з тимчасовим переважанням симптомів органної дисфункції, реальною загрозою для життя хворого. Доведено, що клінічні прояви CEІ мають зв'язок з рівнем середньомолекулярних пептидів (РСМ) крові.Встановлені особливості перебігу CEІ у новонароджених з хірургічною патологією. Встановлено, що традиційна інтенсивна терапія не здатна суттєво змінити хвилеподібний характер перебігу CEІ. Виявлений вплив плазмоекстракції та УФО аутокрові на основні показники CEІ, на підставі якого визначено диференційований підхід до застосування цих методів в комплексі традиційної інтенсивноії терапії CEІ у новонароджених з хірургічною патологією. Встановлена висока ефективність запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії, яка дозволяє значно поліпшити якість лікування новонароджених з хірургічною патологією, зменшити кількість гнійних ускладнень в післяопераційному періоді, скоротити строки проведення антибактеріальної терапії і перебування хворого у стаціонарі.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділення реанімації новонароджених та відділення хірургії новонароджених Обласної дитячої клінічної лікарні № 1 м. Харкова (акт.впр. від 22.03.01), використовуються в учбовому процесі на кафедрі дитячої хірургії ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. У клінічному та інструментальному обстеженні хворих автор брала безпосередню участь. Лікування хворих проводилося спільно зі співробітниками відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених ОДКЛ № 1 м. Харкова. Разом із науковим керівником відпрацьована програма інтенсивної терапії CEІ у новонароджених з хірургічною патологією. Автором особисто проаналізована література за темою дисертації, проведений інформаційний пошук. Дисертант самостійно здійснювала УФО аутокрові та плазмоекстракцію усім хворим, а також брала участь у лабораторних дослідженнях у до- та післяопераційному періодах. Автором самостійно проведений аналіз одержаних результатів і їх статистична обробка, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені в доповідях і обговорені на засіданнях Асоціації анестезіологів Харківської області (1998-2000), на ІІ Національному конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), І Конгресі Української асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці і гінекології (Харків, 1997), ІІІ Національному конгресі анестезіологів України (Одеса, 2000), ХІХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000). Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти та кафедри дитячої хірургії Харківського державного медичного університету 28.09.2000 року, фаховому семінарі у Дніпропетровській державній медичній академії 12.03.2001 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, 5 з яких - у провідних наукових фахових виданнях, 2 - самостійні та 9 у співавторстві.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана у традиційному стилі і складається із вступу, основної частини (огляд літератури, клінічної характеристики хворих та методів дослідження і лікування, трьох розділів власних спостережень, аналіз і узагальнення результатів дослідженні), висновків, практичних рекомендацій. Матеріал викладено на 148 сторінках, ілюстровано 30 таблицями і 15 рисунками, які займають 13 сторінок. Бібліографія включає 204 найменування використаних джерел, з яких 176 вітчизняних і 28 зарубіжних.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Для реалізації поставлених задач методом рандомізації згідно таблиці рівномірно розподілених випадкових чисел нами була обрана робоча група хворих (n=180) віком від 1 доби до 1 місяця життя, які знаходилися на лікуванні у відділенні хірургії новонароджених і відділенні реанімації та інтенсивної терапії Обласної дитячої клінічної лікарні № 1 м. Харкова з 1997 по 2000 рік та мали “чисту” уроджену патологію (об'ємні утворювання черевної порожнини, діафрагмальна грижа, ембріональна грижа, уроджена кишкова непрохідність) та так звану “хірургічну інфекцію” (нагноєна тератома, гострий гематогенний остеомієліт, флегмона новонароджених, перитоніт новонароджених, сепсис тощо).

На підставі початкових показників РСМ у плазмі крові і клінічного стану хворі були розділені на три групи: новонароджені з СEІ І, ІІ і ІІІ ступеня тяжкості.

Групу новонароджених з СEІ І ступеня тяжкості склали п'ятдесят дев'ять дітей (32,78 %), у яких виявлено підвищення РCМ від 300 до 450 ум.од., лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) до 1,2 ± 0,15 ум.од. на тлі незначного лейкоцитозу (до 11х109/л) та відсутності змін інших показників інтоксикації.

У клінічній картині в усіх дітей відмічалося зниження апетиту, відригування, метеоризм. Температура тіла була субфібрильною.

Втрата маси тіла - в межах фізіологічної норми, тургор тканин був збережений або дещо знижений, шкірні покриви блідо-рожеві. У неврологічній симптоматиці переважала в'ялість, яка періодично змінювалася збудженням, м'язова дистонія, гіпорефлексія, оживлення рефлексів орального автоматизму.

Дещо виражена тахікардія на тлі нормального артеріального та центрального венозного тиску. ОЦК був у межах норми або відмічався його дефіцит до 5%. Збільшення печінки до 3,5 см, сечовипускання самостійне, вільне, діурез достатній.

Групу з CEІ ІІ ступеня тяжкості склали шістдесят п'ять новонароджених (36,11 %), у яких РСМ при надходженні становив 500-700 ум.од., більш високий рівень сечовини (до 15,0 ммоль/л), креатиніну (до 130,0 ммоль/л), осмолярності крові ( до 330 мосм/л), ЛІІ (до 1,56±0,15 ум.од.), лейкоцитозу (до 14х109/л±1,5), що супроводжувалося відригуваннями, блюванням, втратою маси тіла до 10 %, зниженням тургору тканин або набряком підшкірно-жирового шару на кінцівках.

Шкірні покриви блідо-сірого відтінку, “мармурові”, холодні на дотик, відмічалася кровоточивість із місць ін'єкцій.

У неврологічній симптоматиці - руховий неспокій, тремор кінцівок, гіподинамія, гіпотонія м'язів, незначна окорухова симптоматика, гіпорефлексія.

Тахікардія до 190 ± 18 уд./хв., артеріальний тиск до 60-40 мм рт.ст., центральний венозний тиск 6 ± 0,6 см вод.ст. Дефіцит ОЦК до 10%. Гепатомегалія до + 4-4,5 см, парез кишечника І ступеня. Олігурія.

Групу з СEІ ІІІ ступеня тяжкості склали п'ятдесят шість новонароджених (31,11 %), у яких відмічалося підвищення РСМ більше 700 ум.од., мочевини більше 16,0 ммоль/л, креатиніну більше 140,0 ммоль/л, осмолярності крові більше 340 мосм/л, виражений лейкоцитоз (до 18Ч109/л), підвищення ЛІІ до 3,25 ± 0,7 ум.од., що супроводжувалося втратою маси тіла до 15% і більше, зниженням тургору тканин або мав місце набряк підшкірно-жирового шару тулуба, кінцівок.

Шкірні покриви брудно-сірі, холодні, відмічався периоральний та акроцианоз, кровоточивість із місць ін'єкцій, слизових, легеневі та шлунково-кишкові кровотечі, як прояви ДВЗ-синдрому.

В неврологічній симптоматиці - атонія, арефлексія, клоніко-тонічні судоми, ністагм.

Тахікардія більше за 200 уд./хв. на тлі зниженого артеріального тиску до 40/20 мм рт.ст. свідчила про вираженість порушень водного балансу. Стан шлунково-кишкового тракту характеризувався парезом кишечника ІІ ступеня, наявністю закиду, порушенням характеру опорожнення. Гепатомегалія на рівні пупка і більше. Атонія сечового міхура, олігурія та анурія.

Відмічалася шунтодифузійна дихальна недостатність, що потребувало протезування функції дихання.

Далі, методом випадкового відбору, залежно від лікування, що проводилося, усі новонароджені були додатково розділені на 7 підгруп.

Традиційна інтенсивна терапія у відділенні реанімації новонароджених була спрямована на корекцію життєвоважливих функцій організму як у до-, так і в післяопераційному періодах та включала в себе заходи, які з позиції медицини доказів можна розділити на три види (Shoemaker W.S. et al., 1998; Шлапак І.П., 1999):

1.Засоби з абсолютно доведеною ефективністю: ранній вияв та санація гнійно-запального осередка, антибіотикотерапія на фоні протигрибкових препаратів, оксигенотерапія, забезпечення адекватної інфузійно-трансфузійної терапії, парентеральне і раннє ентеральне харчування.

2.Заходи, які ефективні тільки при обмежених умовах - зокрема, при набряку мозку (осмодіуретики, дексаметазон), при вираженій картині гнійно-запального процесу (інгібітори протеаз), при наявності ДВЗ-синдрому (гепаринотерапія).

3.Патогенетично обумовлені препарати, ефективність яких повністю не доведена у новонароджених з CEІ (препарати, які нормалізують метаболізм клітин).

Вивчення впливу УФО аутокрові на перебіг СEІ проводилося у 32 новонароджених з СEІ І ступеня тяжкості, у 39 новонароджених з СEІ ІІ ступеня та у 9 дітей з СEІ ІІІ ступеня.

Застосування УФО аутокрові на різних ступенях тяжкості СEІ починалося з 2-ї доби лікування за допомогою серійного апарату “Изольда МД-73М” з малогабаритною кварцевою лампою ДРБ8-1 потужністю 8 Вт. Доза опромінення склала 2-3 Дж/кг, об'єм опромінюваної крові 1-2 мл/кг. Як метод активної детоксикації використовували “ручний” плазмаферез - плазмоекстракцію - у 24 новонароджених з СEІ ІІІ ступеня тяжкості з вилученням до 0,5 об'єму циркулюючої плазми.

З метою прискорення опадання форменних елементів крові застосували гемодилюцію ескфузованого об'єму 0,85 % розчином хлориду натрію (1:3).

Стан хворих контролювався за допомогою моніторів “Sіemens” (ФРГ), Cardіocap (“Datex”, Швеція), Neonatal Sphygmomanometer (Японія).

Ураховуючи малі об'єми циркулюючої крові у новонароджених, тяжкість їх стану, а також той факт, що для більшості досліджень потрібні відносно великі об'єми крові, нами були обрані найбільш інформативні та найменш “об'ємні” методики досліджень, які дозволяють дати достовірну інформацію про тяжкість CEІ: дослідження РСМ, рівня сечовини, креатиніну, осмолярності крові, рівня загального білка.

При визначенні РСМ ми керувалися методичними рекомендаціями НДІ трансплантології і штучних органів (Габриелян Н.И., 1985). Для визначення рівня сечовини була застосована методика, затверджена фармакологічним комітетом МОЗ України від 3.04.1995 р., рівня креатиніну крові - за допомогою набору реактивів.

Осмолярність крові визначали за допомогою осмометра ОМКА 1Ц-01, принцип дії якого заснований на кріоскопії плазми крові. Визначення загального білка проводилося біуретовим методом.

Оцінка ступеня тяжкості CEІ проводилася згідно з алгоритмом, запропонованим Н.М.Межировою, В.А.Міхельсоном, Є.А.Лужніковим у 1993 р. (таблиця 1).

Таблиця 1.

Ступені тяжкості СEІ у новонароджених

Критерії тяжкості Ступені тяжкості
	І ступінь (легка)	ІІ ступінь (середня)	ІІІ ступінь (тяжка)
РСМ (ум.од.)	300-450	500-700	> 700
Сечовина (ммоль/л)	5,0-8,0	10,0-15,0	> 16,0
Креатинін (ммоль/л)	до 110,0	120,0-130,0	>140,0
Осмолярність (мосм/л)	290-300	320-330	> 340

Для визначення ступеня мікробної інвазії та ефективності антимікробної терапії застосовувався лейкоцитарний індекс інтоксикації Я.Я.Кальф-Каліфа.

Крім того, для оцінки тяжкості стану використовувалися критерії, які визначають функції інших органів і систем (рівень амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), білірубіну).

Pівень електролітів плазми крові визначали шляхом полуменевої фотометрії, визначення гематокритного числа проводилося за допомогою центрифугування крові у скляних градуювальних капілярах і відліку об'єму формених елементів крові і плазми з точністю до +3 %. Клінічні та біохімічні аналізи крові досліджувалися в усіх хворих під час надходження до відділення, до проведення квантової гемотерапії і плазмоекстракції, через 2, 3, 5 діб після.

Усі отримані дані були переведені в міжнародну систему одиниць CІ. Статистична обробка результатів проводилася за допомогою усунення випадкових чисел за критерієм Шовене та параметричного t-критерію Стьюдента і Fі-критерію Фішера (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990; Спавин М.Б., 1989). Результати були оброблені за допомогою програм Mіcrosoft Excel, графічна обробка - за допомогою програми “Corel Draw-7”, редагування матеріалу - з використанням тестових процесорів “WORD-7.0” фірми Mіcrosoft.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Проведений аналіз клінічного огляду новонароджених з CEІ різного ступеня тяжкості при хірургічній патології різного характеру та локалізації виявив, що у 87 % хворих має місце однотипна клінічна картина. Систематизація клінічних ознак дозволила виділити основні маніфестуючі клінічні синдроми (ураження центральної нервової системи, порушення терморегуляції, кровообігу, дихання, функції шлунково-кишкового тракту, нирок, обміну речовин) та визначити їх вираження на різних ступенях тяжкості.

Проведені дослідження дозволили встановити особливості перебігу CEІ у новонароджених з хірургічною патологією при традиційній інтенсивній терапії, виділити дві самостійні клінікочасові фази перебігу: фаза максимального розвитку та фаза розв'язання. Так, СEІ І ступеня спостерігається переважно при хірургічній патології неінфекційного генезу (т.з. метаболічна інтоксикація) та локалізованому інфекційному процесі (мастит, омфаліт новонароджених, ін.). Перебіг CEІ І ступеня гладкий, вихід сприятливий, тривалість процесу до 7 діб, із яких фаза максимального розвитку складає 3 доби.

Перебіг СEІ ІІ ступеня тяжкості хвилеподібний та суттєво відрізняється за часовими фазами. Тривалість зберігання СEІ ІІ ступеня становить 12 діб, з яких фаза максимального розвитку відмічається протягом 5 діб, можливе зростання параметрів СEІ до ІІІ ступеня тяжкості.

СEІ ІІІ ступеня відмічається при масивній генералізованій бактеріальній інвазії і характеризується екстремальним плином, що призвело до загибелі восьми (n=8) хворих. При цьому тривалість фази максимального розвитку подовжується до 7 діб, а фаза розв'язання завершується до 20 доби лікування.

З метою скорочення фази максимального розвитку CEІ ми застосували УФО аутокрові та плазмоекстракцію в комплексі інтенсивної терапії СEІ у новонароджених з хірургічною патологією.

Застосування УФО аутокрові при СEІ І ступеня призводило до зниження РСМ крові в першу добу після маніпуляції в середньому на 14,29 % на тлі підвищення виділення “середніх” молекул з сечею на 6,45 %, що дозволило скоротити період регресії СEІ на 2 доби в порівнянні з контрольною групою за рахунок скорочення фази максимального розвитку. Паралельно відмічалося зниження ЛІІ в середньому на 16,67 %.

При включенні в комплекс інтенсивної терапії СEІ ІІ ступеня УФО аутокрові на 2-у добу лікування спостерігалося зниження показника РСМ на 28,3 % та повторне його підвищення через добу на 2,5 %. Другий сеанс УФО аутокрові на 4-у добу призвів до стабільного зниження РСМ на 12,2 % та його нормалізації на 7-у добу. Значно зменшилися інші показники інтоксикації: рівень сечовини - на 41,7 %, креатиніну - на 25 %, осмолярності крові - на 9,3 %, що свідчить на користь детоксикаційного ефекту УФО аутокрові: якісно змінився характер плину та тривалість процесу інтоксикації.

Так, фаза максимального розвитку скоротилася до 4 діб, зникла виражена хвилеподібність перебігу процесу, а фаза розв'язання скоротилася до 7 діб лікування (проти 12 в контрольній групі).

Крім того, достовірно знижувався ЛІІ на 33,3 %, рівень лейкоцитів крові - на 28,57 %, спостерігалася тенденція до зменшення паличкоядерних та сегментоядерних (в середньому у 1,5 рази) нейтрофілів, збільшення кількості лімфоцитів, моноцитів, що свідчить про бактерицидний та імуностимулюючий ефекти метода.

Завдяки включенню УФО аутокрові в комплекс інтенсивної терапії було відсутнє прогресування СEІ ІІ ступеня до СEІ ІІІ ступеня тяжкості, тоді як у контрольній групі відмічено погіршення загального стану у 9 новонароджених.

В результаті включення УФО аутокрові в комплекс інтенсивної терапії CEІ ІІІ ступеня відмічено агресивне зростання РСМ на другу добу після застосування квантової гемотерапії.

Крім того, відмічено посилення ДВЗ-синдрому за рахунок зниження в'язкості крові.

Це призвело до загибелі 3 новонароджених, незважаючи на підключення методів активної детоксикації організму (ПЕ), і стало протипоказанням до ізольованого застосування УФО аутокрові у цього контингенту хворих.

В аналогічній групі дітей (n=24) ми застосували плазмоекстракцію на 2-у добу та домоглися зниження РСМ, сечовини, креатиніну, осмолярності плазми, ЛІІ (відповідно на 24,9 %, 26,2 %, 16,1 %, 14,9 %, 37,5 %), що відповідало CEІ ІІ ступеня. Це дозволило включити в програму інтенсивної терапії УФО аутокрові, завдяки чому показники інтоксикації нормалізувалися на 6-8 діб раніше, ніж у контрольній групі

Після проведення плазмоекстракції в групі дітей з СEІ ІІІ ступеня відмічалося зниження кількості лейкоцитів - на 11,2 %, збільшення мієлоцитів, моноцитів - відносно на 26,9 % та 24,2 %, збільшення рівня загального білка на 25 %, фібриногена - на 30 %, що обумовлено замісним ефектом операції, а також відображає активацію лейкоцитарного компоненту крові.

Зниження рівня гемоглобіну (на 4,8 %), кількості еритроцитів (на 5,9 %) обумовлене травматизацією формених елементів крові, однак це удвічі менше, ніж після плазмаферезу (за даними Межирової Н.М., Міхельсона В.А., Лужнікова Є.А. (1993) після плазмаферезу спостерігається зниження вмісту гемоглобіну на 10 %, еритроцитів на 12 %). Ці зміни не вимагали спеціальної корекції.

Знання впливу УФО аутокрові та плазмоекстракції на перебіг СEІ дозволило запропонувати алгоритм детоксикаційної терапії в залежності від ступеня тяжкості CEІ у новонароджених з хірургічною патологією (таб. 2).

перинатальний інтоксикацiя новонароджений

Таблиця 2.

Алгоритм детоксикаційної терапії в залежності від ступеня тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації

Ступінь тяжкості СЕІ І ступеня СЕІ ІІ ступеня СЕІ ІІІ ступеня
Методи детоксикації УФО аутокрові в дозі 2 Дж/кг на 2-ій добі лікування. УФО аутокрові на 2-ій добі лікування в дозі 2,5 Дж/кг; на 4-ій добі лікування - в дозі 3 Дж/кг. Плазмоекстракція з вилучанням до 0,5 ОЦП на 2-ій добі; УФО аутокрові на 4-ій добі в дозі 2,5 Дж/кг, і на 6-ій добі лікування в дозі 3 Дж/кг.

Клінічна ефективність запропонованого алгоритму лікування, спрямованого на зниження рівня інтоксикації, визначалася шляхом вивчення динаміки клінічної симптоматики та хронологічної картини відновлення фізіологічних параметрів гомеостазу.

З боку клінічних даних в основній групі хворих, у яких застосовувався запропонований алгоритм лікування, була відмічена більш виражена регресія клінічної патологічної симптоматики, що виражалося в більш швидкому відновленні діяльності центральної нервової системи (відновлення фізіологічних рефлексів новонароджених, поява рухової активності); гемодинамічних показників (нормалізація частоти пульсу, кольору шкірних покривів та діурезу - в перші три доби у 82,1 % хворих у порівнянні з 42,3 % в контрольній), диспептичних розладів (припинення блювання, зменшення відригування, парез кишечника вдалося ліквідувати практично в усіх хворих, тоді як у контрольній групі у 53,8 % хворих динаміки не відмічалося); зменшенні розмірів печінки, регресу набряку підшкірно-жирового шару (в середньому на 5 діб раніше, ніж в контрольній групі). Загоєння пупкової ранки та післяопераційної рани відбувалося швидше на 2,6 ± 1,1 дні і на 3,2 ± 1,1 дні відповідно.

Доведений позитивний вплив послідовного застосування плазмоекстракції та УФО аутокрові на транскапілярний обмін та особливо на функції печінки і нирок, що проявлялося в більш ранньому відновленні розмірів печінки (на 5,2 ± 0,7 діб), відновленні діурезу та появі самостійного сечовипускання (в середньому на 2,45 ± 0,2 доби раніше). Значна елімінація з організму білірубіну, АЛТ, АСТ (їх рівень зменшувався відповідно на 53,5 %, 26,4 %, 40,4 %) після плазмоекстракції свідчить про зниження навантаження на природні органи детоксикації. Аналогічний ефект відмічають у своїй роботі Федорчук А.Л., Бойко В.А. (1996).

Виявлено збільшення резистентності організму до патологічного впливу “середніх” молекул, що проявлялося відсутністю патологічної клінічної симптоматики на фоні високого рівня середньомолекулярних пептидів після застосування УФО аутокрові (це непрямо свідчить на користь того, що за рахунок активного виводу “середніх” молекул та скорочення часу їх контакту з тканинами, аналогічні патологічні симптоми розвиваються вже лише при більшому вихідному РСМ). Однак відмічалося зниження концентраційних порогів для виникнення геморагічних ускладнень, що проявлялося появою геморагічного висипання. Це стало приводом відмовитися від планової гепаринотерапії в день маніпуляції.

Динаміці позитивних клінічних проявів у групі новонароджених, у яких застосовувався запропонований алгоритм лікування, відповідало скорочення строків нормалізації фізіологічних значень параметрів гомеостазу в середньому на 5 діб у порівнянні з контрольною групою.

Ускладнень, потребуючих корекції, проведені клінічні та біохімічні дослідження не виявили. Застосування запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії при CEІ у новонароджених з хірургічною патологією дозволило зменшити тривалість антибактеріальної терапії в 1,5 рази та строки перебування у відділенні реанімації новонароджених в середньому вдвічі. В основній групі зареєстровано 1 летальний кінець проти 8 в контрольній і 3 - в групі новонароджених з СЕІ ІІІ ступеня тяжкості, у яких застосовувалося лише УФО аутокрові.

Ефективність запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії при СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією обумовлена посиленням антимікробного ефекту (пов'язаного з впливом на бактеріальну флору ультрафіолетового опромінення), патоспецифічного (видалення із організму патогенетично значимих факторів інтоксикації) та неспецифічного ефекту (спрямованого на поліпшення транскапілярного обміну, оксигенації крові, мікроциркуляції, імуностимуляції та досягнення замісного ефекту в результаті плазмоекстракції).

З позиції загальної теорії гомеостазу подібний неспецифічний вплив методів активної детоксикації та квантової гемотерапії є вагомим внеском в реалізацію їх лікувального ефекту.

Крім того, велике значення має своєчасне здійснення всього комплексу інтенсивної терапії та реанімації, який включає корекцію порушень функції дихання та гемодинаміки, а також адекватну антибіотикотерапію.

В цьому відношенні запропоновані методи плазмоекстракції та УФО аутокрові слід розглядати як діючі складові частини комплексної терапії синдрому ендогенної інтоксикації при хірургічній патології у новонароджених, застосовуючи які нам вдалося покращити якість лікування таких дітей, що обумовило найбільш сприятливий кінець захворювання, зменшення частоти розвитку вторинних ускладнень, зниження летальності.

ВИСНОВКИ

1.Особливості перебігу СEІ у новонароджених з хірургічною патологією на тлі традиційної інтенсивної терапії такі:

·CEІ І ступеня характеризується гладким перебігом та тривалістю до 7 діб, з фазою максимального розвитку до 3 діб та сприятливим кінцем;

·СEІ ІІ ст.. характеризується хвилеподібним перебігом процесу тривалістю до 12 діб, із яких фаза макс. розвитку відмічається протягом 5 діб, під час якої можливе зростання параметрів СEІ до ІІІ ст.. тяжкості;

·при СEІ ІІІ ст.. тривалість процесу складає 20 діб з фазою макс. розвитку до 7 діб, яка викликає реальну загрозу життю хворого.

2.Розроблений алгоритм детоксикаційної терапії при СEІ в залежності від ступеню тяжкості у новонароджених з хірургічною патологією, заснований на диференційованому підході до застосування методу квантової гемотерапії (УФО аутокрові) і методу активної детоксикації організму (плазмоекстракції).

3.Запропонований алгоритм детоксикаційної терапії при СEІ у новонароджених з хірургічною патологією дозволяє якіcно поліпшити перебіг процесу інтоксикації:

·при застосуванні запропонованого алгоритму лікування перебіг процесу інтоксикації при СЕІ І ступеня стає пологим, тривалість скорочується з 7 до 5 діб з фазою максимального розвитку до 2 діб;

·застосування запропонованого алгоритму лікування при СЕІ ІІ ступеня дозволяє запобігти поступу інтоксикації, скоротити тривалість процесу з 12 до 7 діб, а фазу максимального розвитку до 4 діб;

·послідовне застосування плазмоекстракції та УФО аутокрові при СЕІ ІІІ ступеня тяжкості дозволяє запобігти екстремальному перебігу процесу інтоксикації, скоротити фазу максимального розвитку з 7 до 4 діб, а фазу розв'язання завершити до 14 доби.

4.Диференційоване включення в комплекс інтенсивної терапії СEІ у новонароджених з хірургічною патологією методу квантової гемотерапії та плазмоекстракції дозволяє значно покращити якість лікування цих хворих за рахунок скорочення строків нормалізації клінічних та біохімічних параметрів і підвищення резистентності організму до впливу токсичних субстанцій, та вдвічі скоротити перебування хворого на реанімаційному ліжку, в 1,5 рази скоротити строки проведення антибактеріальної терапії, зменшити кількість гнійних ускладнень у післяопераційному періоді.

Практичні рекомендації:

1.Для корекції CEІ різного ступеня тяжкості у новонароджених з хірургічною патологією оптимальною є запропонована програма детоксикаційної терапії з застосуванням УФО аутокрові та плазмоекстракції:

·при СЕІ І ступеня тяжкості УФО аутокрові одноразово на 2-ій добі лікування в дозі 2 Дж/кг;

·при СЕІ ІІ ступеня тяжкості УФО аутокрові двічі на 2-ій добі лікування в дозі 2,5 Дж/кг та на 4-ій добі в дозі 3 Дж/кг;

·при СЕІ ІІІ ступеня тяжкості плазмоекстракція на 2-ій добі з вилучанням до 0,5 ОЦП; УФО аутокрові на 4-ій добі в дозі 2,5 Дж/кг і на 6-ій добі лікування в дозі 3 Дж/кг.

2.Доцільно проводити УФО аутокрові апаратом “Изольда МД-73М” з урахуванням дозування енергії з розрахунку 2,0-3,0 Дж/кг та чітким додержанням показників щодо застосування.

3.З метою скорочення тривалості проведення плазмоекстракції можливо використовувати розведення ексфузованої крові 0,85 % розчином хлориду натрію (1:3).

4.Для запобігання ускладнень при використанні алгоритму детоксикаційної терапії необхідно відмовитися від планової гепаринотерапії за 3 години до - та на 3 години після застосування УФО та плазмоекстракції.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Данилова В.В., Межирова Н.М., Острик А.Е. Особенности клиники и коррекции синдрома эндогенной интоксикации ІІІ степени у новорожденных с хирургической патологией // Врачебная практика. - 2000. - №6. - С. 21-24.

2. Межирова Н.М., Данилова В.В., Острик А.Е., Шевченко О.А. Клинико-патогенетические аспекты синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных с хирургической патологией // Врачебная практика. - 2000. - №2. - С. 66-69.

3. Межирова Н.М., Данилова В.В., Острик А.Е., Бевз С.И. Особенности течения синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных с хирургической инфекцией // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - №1(д). - С. 280-282.

4. Межирова Н.М., Данилова В.В. Ультрафиолетовое облучение аутокрови при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных, находящихся в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. - 1993. - №2. - С.50-52.

5. Межирова Н.М., Данилова В.В., Литвинова Т.Ю. Неврологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных // Український вісник психоневрології. - Вип.І. - 1993. - С. 69-70

6. Межирова Н.М., Данилова В.В., Острик А.Е., Бевз С.И. Активные методы детоксикации в комплексной терапии полиорганной недостаточности у новорожденных // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України: збірник наукових статей. - Харків, 2000. - С. 253-254.

7. Межирова Н.М., Данилова В.В., Острик А.Е., Шевченко О.А. Эффективность плазмоэкстракции при синдроме эндогенной интоксикации у новорожденных с хирургической патологией // Новые методы диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей / Под ред. проф. И.Н. Ломаченко. - Смоленск, 2000. - С. 33-34.

8. Данилова В.В. Использование УФО аутокрови в послеоперационном периоде при лечении новорожденных с врожденными пороками развития // Тези доповідей І Конгресу Української асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як пацієнт”. - Харків, 1997. - С. 72-73.

9. Данилова В.В. Применение УФО аутокрови у новорожденных с хирургическими заболеваниями // Матеріали 2 Національного конгресу анестезіологів України / VІІ з'їзд анестезіологів України. - Харків, 1996. - С.134.

10. Межирова Н.М., Данилова В.В., Баргак Я.Д., Клименко Т.М. Терапевтичний ефект УФО аутокрові при лікуванні гнійно-запальних захворювань у новонароджених // Матеріали ІІ Української науково-практичної конференції з невідкладної допомоги “Актуальні питання невідкладної допомоги”. - Одеса, 1994. - С. 178.

11. Межирова Н.М., Баргак Я.Д., Данилова В.В. Синдром эндогенной интоксикации в патогенезе и течении биохимической травмы мозга у новорожденных // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича. - Донецк, 1994. - С. 220.

АНОТАЦІЯ

Данилова В.В. Особливості клініки синдрому ендогенної інтоксикації і його корекція у новонароджених з хірургічною патологією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2001.

Дисертація присвячена вивченню перебігу синдрому ендогенної інтоксикації та створенню алгоритму його інтенсивної терапії у новонароджених з хірургічною патологією. В роботі встановлено, що тяжкість клінічного стану обумовлена вираженістю інтоксикації. Це дозволило визначити характерні клінічні симптоми синдрому ендогенної інтоксикації відповідно до його тяжкості. Вивчення особливостей перебігу СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією на фоні традиційної інтенсивної терапії дозволило виявити дві самостійні клініко-часові фази: фаза максимального розвитку та фаза розв'язання, які відрізняються за тривалістю та суттєво впливають на вихід основного захворювання. Це дало змогу запропонувати алгоритм лікування СEІ у новонароджених з хірургічною патологією в залежності від ступеня тяжкості зі включенням у програму інтенсивної терапії УФО аутокрові і плазмоeкстракції, що спричинило якісну зміну характеру перебігу процесу інтоксикації та сприяло поліпшенню результатів лікування.

Ключові слова: новонароджені, хірургічна патологія, синдром ендогенної інтоксикації, рівень сeредньомолекулярних пептидів крові, плазмоекстракція, ультрафіолетове опромінення аутокрові.

АННОТАЦИЯ

Данилова В.В. Особенности клиники синдрома эндогенной интоксикации и его коррекция у новорожденных с хирургической патологией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2001.

Диссертация посвящена изучению течения синдрома эндогенной интоксикации и созданию алгоритма его интенсивной терапии у новорожденных с хирургической патологией.

Методом рандомизации согласно таблице равномерно распределенных случайных чисел нами была выбрана рабочая группа больных из 180 новорожденных детей с хирургической патологией в возрасте от 1 суток до 1 месяца жизни.

С целью изучения особенностей течения СЭИ у новорожденных с хирургической патологией на основании первоначальных показателей УСМ в плазме крови и клинического состояния больные были разделены на три группы: новорожденные с СЭИ І, ІІ и ІІІ степени тяжести. Группу новорожденных с СЭИ І степени тяжести составили 59 детей (32,78 %), у которых выявлено повышение УСМ от 300 до 450 усл.ед. Группу с СЭИ ІІ степени тяжести составили 65 новорожденных (36,11 %), у которых УСМ при поступлении составил 500-700 усл.ед. Группу с СЭИ ІІІ степени тяжести составили 56 новорожденных (31,11 %), у которых отмечалось повышение УСМ более 700 усл.ед.

Методом случайного отбора, в зависимости от проводимого лечения, группы больных были дополнительно разделены на 7 подгрупп: традиционную интенсивную терапию получали 27 новорожденных с СЭИ І степени тяжести, 26 детей с СЭИ ІІ степени и 23 с СЭИ ІІІ степени тяжести. УФО аутокрови было включено в программу интенсивной терапии у 32 детей с СЭИ І степени тяжести, 39 - с СЭИ ІІ степени и у 9 новорожденных с СЭИ ІІІ степени тяжести. Последовательное включение плазмоэкстракции и УФО аутокрови в комплекс интенсивной терапии применялось у 24 новорожденных с СЭИ ІІІ степени тяжести.

На фоне рутинных биохимических и клинических критериев изучались показатели синдрома эндогенной интоксикации. Учитывая малые объемы циркулирующей крови у новорожденных, тяжесть их состояния, а также тот факт, что для большинства исследований необходимы относительно большие объемы крови, нами были выбраны наиболее информативные и наименее "объемные" методики исследований, позволяющие однако дать достоверную информацию о тяжести СЭИ: УСМ, мочевина, креатинин, осмолярность крови, уровень общего белка.

Оценка степени тяжести СЭИ на основе биохимических критериев проводилась согласно рабочей классификации, предложенной в 1993 г. Н.М.Межировой, В.А. Михельсоном, Е.А. Лужниковым, а для определения степени микробной инвазии применялся лейкоцитарный индекс интоксикации.

Проведенные исследования показали, что тяжесть клинического состояния обусловлена выраженностью интоксикации. Это позволило определить характерные клинические симптомы СЭИ в зависимости от степени тяжести.

Изучение особенностей течения СЭИ у новорожденных с хирургической патологией на фоне традиционной интенсивной терапии позволило выделить две самостоятельные клинико-временные фазы: максимального развития и разрешения, отличающиеся по длительности и существенно влияющие на исход основного заболевания. Установлено, что традиционная интенсивная терапия не способна изменить характер течения процесса интоксикации.

Включение УФО аутокрови в программу интенсивной терапии СЭИ І и ІІ степени тяжести позволило сократить длительность процесса интоксикации за счет фазы максимального развития, изменить сам характер течения СЭИ и избежать развития вторичных осложнений. Так, на фоне УФО аутокрови течение процесса интоксикации СЭИ І степени пологое, разрешение процесса происходило на 2 суток ранее, чем в контрольной группе. При СЭИ ІІ степени на фоне УФО аутокрови отсутствовала выраженная волнообразность течения, в среднем на 5 суток сокращалась длительность процесса интоксикации.

Однако применение УФО аутокрови при СЭИ ІІІ степени негативно влияло на состояние больного за счет агрессивного нарастания параметров интоксикации (в частности УСМ), создавая тем самым реальную угрозу жизни больного. В связи с этим у аналогичной группы больных в комплекс традиционной интенсивной терапии была последовательно включена плазмоэкстракция и УФО аутокрови, в результате чего нам удалось добиться нормализации показателей интоксикации в среднем на 6-8 суток ранее, чем в контрольной группе.

Положительная лабораторная динамика сопровождалась выраженной регрессией клинической патологической симптоматики, что выражалось в более быстром восстановлении деятельности ЦНС, гемодинамических показателей, диспептических расстройств, уменьшении размеров печени (в среднем на 5 суток ранее, чем в контрольной группе), быстрее происходило заживление пупочной ранки и послеоперационной раны.

Увеличились концентрационные пороги УСМ для появления патологических клинических симптомов, что свидетельствовало о повышении общей резистентности организма к токсическому эффекту среднемолекулярных пептидов. Динамике положительных клинических проявлений соответствовало сокращение сроков нормализации физиологических значений параметров гомеостаза.

Полученные данные о клинической и биохимической эффективности УФО аутокрови и плазмоэкстракции в комплексе традиционной интенсивной терапии СЭИ у новорожденных с хирургической патологией позволили предложить алгоритм лечения с включением в программу интенсивной терапии УФО аутокрови и плазмоэкстракции.

Внедрение предложенного алгоритма лечения СЭИ у новорожденных с хирургической патологией в практику способствовало улучшению результатов лечения за счет сокращения длительности антибактериальной терапии, сроков пребывания в отделении реанимации новорожденных в среднем на 4-5 суток, уменьшению летальности.

Ключевые слова: новорожденные, хирургическая патология, синдром эндогенной интоксикации, уровень среднемолекулярных пептидов крови, плазмоэкстракция, ультрафиолетовое облучение аутокрови.

SUMMARY

V.V. Danіlova Peculіarіtіes of clіnіcs of the endogenous іntoxіcatіon syndrome and іts correctіon іn new-born babіes wіth a surgіcal pathology. - Manuscrіpt.

Thesіs for the academіc degree of PhD іn Medіcіne іn specіalіty 14.01.30 - anaesthesіology and іntensіve therapy.- Kharkov State Medіcal Unіversіty, Kharkov, 2001.

The thesіs іs devoted to the study of the endogenous іntoxіcatіon syndrome and the creatіon of the algorіthm of іts іntensіve therapy іn new-born babіes wіth a surgіcal pathology. The work shows that the gravіty of the clіnіcal condіtіon іs closely connected wіth the іntoxіcatіon expressіon degree. Thіs allowed to determіne the characterіstіc clіnіcal symptoms of the endogenous іntoxіcatіon syndrome accordіng to іts gravіty. The peculіarіtіes of the EІS іn new-born babіes wіth a surgіcal pathology agaіnst the background of the tradіtіonal іntensіve therapy have been studіed and two separate clіnіcal phases have been dіstіnguіshed: the maxіmum development phase and the resolutіon phase whіch are dіfferent іn theіr duratіon and sіgnіfіcantly іnfluence the outcome of the basіc dіsease.

The knowledge of the peculіarіtіes of the EІS course іn new-born babіes wіth a surgіcal pathology made іt possіble to suggest the algorіthm of treatment dependіng on the gravіty degree іncludіng ultravіolet radіatіon of auto blood and plasma extractіon іnto the іntensіve therapy program, whіch allowed to qualіtatіvely change the character of the іntoxіcatіon process development and contrіbuted to the іmprovement of the treatment results.

Key words: new-born babіes, surgіcal pathology, endogenous іntoxіcatіon syndrome, content of the medіum-molecular peptіdes of blood, plasma extractіon, ultravіolet radіatіon of auto blood.

Размещено на Allbest.ru

...