Значення добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму для диференціальної діагностики та оцінки ефективності лікування артеріальних гіпертензій

Размещено на http://www.allbest.ru/

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УДК 616.12-02:616-009.12:616.12-008.331

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЗНАЧЕННЯ ДОБОВОГО МОНІТОРУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ТА ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНИХ ГІПЕРТЕНЗІЙ

14.01.11 - кардіологія

Корсунська Марина Михайлівна

Сімферополь - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Єна Лариса Михайлівна, науково-дослідницький інститут геронтології АМН України, завідувач відділом клінічної та епідеміологічної кардіології;

доктор медичних наук, професор Кузнєцов Микола Степанович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедрою госпітальної терапії №2

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. академіка О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра факультетської терапії №2

Захист дисертації відбудеться 12.11.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К.52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7)

Автореферат розісланий 10.10.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.А.Хренов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

гіпертонічний артеріальний гломерулонефрит серцевий

Актуальність теми. Метод вимірювання артеріального тиску по тонам Короткова історично довів свою клінічну цінність для діагностики і прогнозування перебігу артеріальної гіпертензії (АГ). Однак, одноразові виміри не завжди відображають істинний артеріальний тиск (АТ), так як не дають уяви про добову криву, її поведінку під час активного періоду та сну, не дозволяють повністю оцінити ефективність антигіпертензивних засобів і можуть створити хибне поняття про справжній рівень АТ. Тривала реєстрація АТ в умовах звичайної життєдіяльності людини не тільки відкриває перед лікарем додаткові діагностичні та диференціально-діагностичні можливості, відображає істинну важкість АГ, але і має важливе значення для підбору оптимального антигіпертензивного препарату і оцінки ефективності лікування. В сучасній літературі містяться дані про результати добового моніторування АТ (ДМАТ) у хворих з гіпертонічною хворобою (ГХ) (Berg R.L., 1996, Gueyffier F. et al., 1996, Горбунов В.М., 1997, Андриевская С.А. и соавт., 1998, Дубчак А.Г., 1999), вплив на добовий профіль АТ багатьох антигіпертензивних препаратів (Laourciere Y. et al., 1993, Jenkins A.C. et al., 1995, Бобров В.О., Жарінов О.Й., 1997), але малочисельні відомості про "поведінку" АТ при симптоматичних АГ, зокрема, ренопаренхимних, майже відсутні дані про дію сучасних гіпотензивних препаратів на показники ДМАТ у хворих з цією патологією. Крім того, використання даного методу дослідження може значно допомогти при проведенні диференціальної діагностики ГХ та ренопаренхимної АГ.

Оцінка варіабельності серцевого ритму (ВСР) як метод функціональної діагностики використовується в сучасній медичній практиці порівняно недавно. Відомо, що ригідні ритми, тобто ритми з малою варіабельністю, спостерігаються при різній патології (Долженко М.М., 1998, Воронков Л.Г., Чабан Т.І., 1999). В популяційному дослідженні Північно-Американської багатоцентрової групи по вивченню хворих після інфаркту міокарду (Kautxzner J., Camm A.J., 1997) встановлено, що низький показник стандартного відхилення R-R інтервалів за добу тісно корелює з ризиком раптової смерті. Ці спостереження стали приводом для активного вивчення варіабельності ритму при серцево-судинній та іншій патології. Є дані про можливість використання варіабельності ритму для оцінки ефективності лікування (Kardos A et al., 1998, Lin J.L. et al., 1999). До теперішнього часу невідомо про зміну показників ВСР при різних видах АГ, вплив на них антигіпертензивних засобів та можливість використання цього методу дослідження для диференціальної діагностики ГХ та ренопаренхимної АГ.

У зв`язку з викладеним вище, дослідження показників ДМАТ та ВСР при ГХ та хронічному гломерулонефриті (ХГН), вивчення можливості використання їх з диференціально-діагностичною метою, а також впливу на них сучасних антигіпертензивних препаратів (-адреноблокатору атенололу та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) каптоприлу та еналаприлу) є перспективним в аспекті підвищення ефективності діагностики та патогенетичної терапії при цих захворюваннях.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є складовою частиною планової науково-дослідної роботи кафедри факультетської терапії Вінницького державного медичного університету на тему "Оцінка гемодинамічних, імунологічних і біохімічних порушень і розробка методів їх корекції у хворих на серцево-судинну патологію", № держреєстрації 0198 V 002706.

Мета дослідження: уточнення патогенетичних механізмів, удосконалення діагностики, диференціальної діагностики та оцінки ефективності лікування гіпертонічної хвороби та артеріальної гіпертензії при хронічному гломерулонефриті за допомогою добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму.

Завдання дослідження:

Вивчити показники варіабельності серцевого ритму у хворих на гіпертонічну хворобу та артеріальну гіпертензію при хронічному гломерулонефриті.

Дослідити можливість використання показників ВСР для диференціальної діагностики ГХ та ХГН.

Виявити особливості добового профілю артеріального тиску при гіпертонічній хворобі та симптоматичній гіпертензії, що супроводжує хронічний гломерулонефрит.

Визначити диференціально-діагностичні критерії ГХ та ХГН за показниками ДМАТ.

Дослідити вплив -адреноблокатору атенололу та інгібіторів АПФ каптоприлу та еналаприлу на показники ДМАТ та ВСР у хворих з гіпертонічною хворобою та артеріальною гіпертензією при хронічному гломерулонефриті.

Об`єкт дослідження - діагностика та лікування артеріальної гіпертензії.

Предмет дослідження - змiни показників ДМАТ та ВСР при ГХ і ХГН та вплив на них атенололу, каптоприлу та еналаприлу.

Методи дослідження - загальноклінічні, інструментальні (добове моніторування артеріального тиску, добове моніторування варіабельності серцевого ритму),

Наукова новизна одержаних результатів.

В роботі вперше виявлені якісні та кількісні особливості змін варіабельності серцевого ритму та вегетативної регуляції при гіпертонічній хворобі та АГ при хронічному гломерулонефриті, які можуть використовуватись для їх диференціальної діагностики.

Встановлені відмінності добового профілю АТ при ГХ та ХГН, доведений зв`язок їх змін з порушеннями вегетативної регуляції. Доведена можливість використання показників ДМАТ для диференціальної діагностики та визначені додаткові диференціально-діагностичні критерії.

Показано, що тяжкість артеріальної гіпертензії при гіпертонічній хворобі пов`язана з активацією симпатичного і пригніченням парасимпатичного тонусу вегетативної нервової системи (ВНС), а прогресування АГ при хронічному гломерулонефриті асоціюється з пригніченням обох ланок ВНС.

Проведено співставлення антигіпертензивної дії та впливу на вегетативний тонус -адреноблокатора атенололу та інгібіторів АПФ каптоприлу та еналаприлу при гіпертонічній хворобі та хронічному гломерулонефриті без ниркової недостатності та з порушенням функції нирок. Встановлено, що з урахуванням особливостей впливу препаратів на ДМАТ та ВСР, атенолол доцільно призначати, в першу чергу, для тривалого лікування ГХ, каптоприл - ХГН, а еналаприл показаний при обох захворюваннях.

Практичне значення одержаних результатів.

Результати дослідження розширюють та поглиблюють уявлення про особливості вегетативної регуляції та варіабельності серцевого ритму у хворих з артеріальною гіпертензією при гіпертонічній хворобі та хронічному гломерулонефриті.

На основі вивчення показників добового моніторування АТ та варіабельності серцевого ритму розроблені додаткові критерії для оцінки тяжкості перебігу та диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та симптоматичної АГ, обумовленої хронічним гломерулонефритом.

Дано наукове обгрунтування і доведена клінічна ефективність диференційованого застосування -адреноблокатору атенололу та інгібіторів АПФ каптоприлу та еналаприлу з урахуванням початкових показників ВСР та ДМАТ для комплексної терапії артеріальних гіпертензій різного генезу.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу нефрологічного та кардіологічного відділень Вінницької обласної лікарні ім. Пирогова.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі факультетської терапії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача.

Автором виконаний патентний пошук, результати якого висвітлено в розділі “Огляд літератури”, що свідчить про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їх комплексне обстеження, лікування артеріальної гіпертензії і контроль над його ефективністю. Проведено також науковий аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації, забезпечено впровадження їх у клінічну практику та відображено в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було представлено на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), Пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” (Київ, 2001), Українській науково-практичній конференції, присвяченій 125-річчю від дня народження М.Д.Стражеска та 65-річчю Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів” (Київ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Ефективні методи лікування захворювань серця, судин та інших органів" (Київ, 1999), Всеросійському конгресі нефрологів з міжнародною участю (Санкт-Петербург, 1998), Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии" (Москва, 1999), Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Кардиология-2000" (Москва, 2000), конференціях молодих вчених Вінницького державного медичного університету (Вінниця, 1997, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, в тому числі 5 робіт в зареєстрованих ВАК України виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 156 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 37 таблицями та 29 рисунками, складається з вступу, огляду літератури, глави, у якій викладена характеристика матеріалів та методів дослідження, трьох глав власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 254 роботи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В дослідження включено 72 хворих на гіпертонічну хворобу ІІ ст (34 чоловіки і 38 жінок, середній вік - 49,74,3 років) та 113 пацієнтів з хронічним гломерулонефритом, що супроводжувався наявністю артеріальної гіпертензії (48 чоловіків і 65 жінок, середній вік - 48,34,5 років), у 68 з яких не було порушення функції нирок, а 45 мали хронічну ниркову недостатність (15 - І ст., 16 - ІІ ст. і 14 - ІІІ ст.). Діагноз гіпертонічної хвороби встановлювався за критеріями ВООЗ після виключення симптоматичних артеріальних гіпертензій. Контрольну групу склала 51 здорова особа у віці від 36 до 57 років.

Всім хворим було проведено повне клінічне обстеження, яке включало електро- та ехокардіографічне дослідження, визначення сечовини та креатиніну сироватки крові, добової протеїнурії, а також консультацію окуліста. Особам контрольної групи і всім хворим на 1-2 добу перебування в стаціонарі та після курсу лікування проводилось добове моніторування АТ в реальних життєвих умовах з використанням амбулаторної системи моніторингу тиску АВР (версія 2.0) виробництва АОЗТ “Сольвейг” (Україна). Вимірювання артеріального тиску здійснювалось за допомогою датчика, який поміщається в точці найбільшої пульсації променевої артерії на любій частині руки (аускультативний метод).

Визначались середні значення систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) АТ за добу, активний (день) та пасивний (ніч) періоди; індекс часу (ІЧ) для САТ та ДАТ за активний та пасивний періоди (відсоток часу, на протязі якого величини АТ перевищують критичний рівень 140/90 мм рт.ст. для денного АТ і 120/80 мм рт.ст. для нічного (W.White, 1998)); добовий індекс, що дорівнював різниці між середньоденним та середньонічним значеннями САТ та ДАТ; варіабельність АТ, яку розраховували по стандартному відхиленню САТ та ДАТ окремо для дня і ночі. Величину ранкового підйому (ВРП) САТ та ДАТ (з 5 до 10 годин) обчислювали за формулою: ВРП АТ=АТ_макс-АТ_мін.

Варіабельність серцевого ритму визначалась згідно рекомендаціям робочої групи Європейського товариства кардіологів та Північно-Американського товариства електрофізіологів (1996) за допомогою системи аналізу ВСР “HRV”, яка входить до складу холтерівських систем моніторування ЕКГ “ДіаКард” виробництва фірми “Сольвейг” (Україна).

Визначались наступні статистичні показники, які відображають сумарну ВСР: NN (мс) - середня тривалість інтервалу R-R синусового походження, SDNN (мс) стандартне відхилення від середньої тривалості всіх синусових інтервалів RR, RMSSD (мс) середня квадратична (root-mean-square) відмінність між тривалістю сусідніх синусових інтервалів RR, pNN50 (%) доля сусідніх синусових інтервалів RR, які відрізняються більше, ніж на 50 мс. Серед спектральних характеристик визначались: потужність в діапазоні високих частот (High Frequency power HFp) 0,15-0,40 Гц; потужність в діапазоні низьких частот (Low Frequency power LFp) 0,04-0,15 Гц; потужність в діапазоні дуже низьких частот (Very Low Frequency power VLFp) 0,003-0,04 Гц; співвідношення LF/HF.

Обстеження хворих проводили до призначення антигіпертензивної терапії і в кінці курсу лікування (через 19-21 добу). В залежності від медикаментозної терапії хворі були розподілені на кілька груп: 62 хворих, які отримували атенолол; 61 хворий, який отримував еналаприл; 62 хворих, які отримували каптоприл. Дози препаратів підбирались індивідуально, були співставлені в групах хворих на ГХ та ХГН без ниркової недостатності і складали: атенололу - 50-200 мг/добу, еналаприлу - 10-40 мг/добу, каптоприлу - 75-150 мг/добу. У хворих з нирковою недостатністю доза препарату визначалась ступенем порушення функції нирок.

Аналіз результатів дослідження проведений із застосуванням пакету прикладних програм Statistica 5.5 for Windows 98. Підраховувались середні значення критеріїв, що вивчаються, та їх дисперсії до і після прийому препаратів. Проводилась перевірка гіпотези про рівність середніх значень параметрів в досліджуваних групах при заданій достовірності 0,95, і на основі цього робився висновок про значимість відповідного показника. Визначалась матриця коефіцієнтів парної кореляції, елементи якої характеризують міру лінійного зв`язку між параметрами. Для диференціальної діагностики використовувався комплекс методів: будувались таблиці частот і діапазони розмаху значень, обчислювались чутливість та специфічність кожного параметра, а також підраховувались квартільні діапазони (інтервал величин, який містить 50% вимірювань) для кожного показника.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

При гіпертонічній хворобі спостерігається виразне достовірне зниження значень сумарної варіабельності ритму в порівнянні зі здоровими (SDNN на 56,5%, RMSSD на 45,2%, pNN50 на 70,7%), що може вказувати на високий ризик настання смерті і життєво небезпечних аритмій. Оскільки дослідженнями останніх років доведено, що на величини статистичних показників ВСР впливає, головним чином, парасимпатичний тонус, величина якого тісно корелює з їх значеннями, а підвищена симпатична активність, навпаки, негативно відбивається на сумарній ВСР, можна вважати, що причиною такої низької ВСР при гіпертонічній хворобі може бути, насамперед, наявність вегетативного дисбалансу у вигляді симпатичного переважання і пригнічення парасимпатичного тонусу, що підтверджується і результатами спектрального аналізу варіабельності ритму. Виявлене в нашому дослідженні достовірне зменшення потужності HF (на 52,7% в порівнянні зі здоровими особами, р0,001) на фоні збільшення величини співвідношення LF/HF майже в 2 рази (р0,01), а також випрямлення циркадного ритму свідчить про значне пригнічення парасимпатичної і збереження симпатичної активності.

Одночасно привертає увагу підвищення значення потужності VLF на 41,9% (р0,001). Більшість дослідників (Bigger I.T. et al., 1992, Taylor J.A. et al., 1998) пов`язують цю частину спектру ВСР з впливом гуморальних систем організму, насамперед компонентів ренін-ангіотензинової системи (РАС), тому активацію РАС треба враховувати при диференційованому підході до лікування ГХ.

Порівнюючи характеристики ВСР у хворих на ГХ з різною тривалістю захворювання виявлено, що несприятливі зміни варіабельності ритму із збільшенням давності процесу мають властивість посилюватись і ставати максимальними при тривалості гіпертонічної хвороби більше 5 років.

Дослідження нами ВСР при хронічному гломерулонефриті показало виразне зменшення значень сумарних її показників в порівнянні і зі здоровими особами, і з хворими на гіпертонічну хворобу. Так, величина SDNN була в 3 рази меншою, ніж у здорових і в 1,5 рази, ніж при ГХ (в обох випадках відмінності достовірні). Зміни решти статистичних показників мали аналогічну спрямованість, що позначилося і на спектральних характеристиках варіабельності ритму. Спостерігалось однакове пригнічення обох ланок ВНС (потужність в діапазоні LF зменшилась в 3 рази, а HF - в 2,5 рази в порівнянні зі здоровими, р0,001). На цьому фоні викликає інтерес підвищення значення VLFp (на 21,7%, р0,05), що, можливо, є додатковим доказом активації компонентів РАС при появі артеріальної гіпертонії при хронічному гломерулонефриті, на що вказують і Сіренко Ю.М., 1996, Бойчук Т.В., 1998. З виникненням ниркової недостатності несприятливі зміни ВСР поглиблюються і стають максимальними при ІІІ ст ХНН, ще більше пригнічується активність обох ланок ВНС, стабільно високою залишається лише потужність VLF.

Таке відчутне зменшення при ХГН як статистичних, так і спектральних характеристик ВСР з паралельним збільшенням потужності VLF, очевидно, може свідчити про значне виснаження вегетативної регуляції та переважання гуморальних, в першу чергу РАС, впливів на серцево-судинну систему. Можливо, має місце ще і зменшення чутливості синусового вузла до нервових імпульсів, а при нирковій недостатності наявність токсичної дії на нього шкідливих сполук (фенолів, індолу, пептидів середньої молекулярної маси тощо) (Яблучанский Н.И. и соавт, 1997).

Виходячи з вищевказаного, показники цілодобової ВСР можливо використовувати для проведення диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та хронічного гломерулонефриту. З метою визначення диференціально-діагностичних критеріїв для кожної величини ВСР були побудовані таблиці частот, діаграми розмаху та зроблений квартільний аналіз. Виявлено, що серед статистичних характеристик найбільшу чутливість мають SDNN i RMSSD, а серед спектральних - LFp i LF/HF, причому при ГХ значення SDNN перевищує 30 мс (чутливість - 75,0%, специфічність - 80,8%), RMSSD 25 мс (чутливість - 70,9%, специфічність - 75,1%), LFp 700 мс² (чутливість - 78,7%, специфічність - 97,2%), а співвідношення LF/HF 2,0 (чутливість - 74,9%, специфічність - 95,8%). При ХГН спостерігаються значення SDNN нижчі 25 мс (чутливість - 69,4%, специфічність - 97,4%), RMSSD нижчі 20 мс (чутливість - 59,1%, специфічність - 87,5%), потужність LF нижча 500 мс² (чутливість - 76,7%, специфічність - 97,4%) і LF/HF - нижче 1,4 (чутливість - 75,4%, специфічність - 96,1%).

Середні цифри артеріального тиску, виміряного на початку обстеження тричі за методом Короткова у хворих на гіпертонічну хворобу становили 163,75,8 / 97,46,2 мм рт. ст., а у хворих на хронічний гломерулонефрит - 159,86,1 / 105,46,3 мм рт. ст. Проведене добове моніторування артеріального тиску виявило, що в обох досліджуваних групах достовірно підвищувались не лише середні значення АТ за добу, активний та пасивний періоди, а і показники “навантаження тиском” за всі часові проміжки. У хворих на ГХ САТ-24 дорівнював 159,12,7 мм рт. ст., ДАТ-24 - 93,01,7 мм рт. ст., САТд - 164,32,7 мм рт. ст., ДАТд - 96,91,6 мм рт. ст., САТн - 144,51,6 мм рт. ст., а ДАТн - 88,3 мм рт. ст. Навантаження тиском підвищувалось, а ІЧ становив для САТд 68,13,0%, для ДАТд - 61,83,0%, для САТн - 71,12,7%, а для ДАТн - 55,73,3%.

При ХГН САТ-24 дорівнював 156,11,8 мм рт. ст., ДАТ-24 - 103,32,0 мм рт. ст., САТд - 161,01,4 мм рт. ст., ДАТд - 106,62,1 мм рт. ст., САТн - 148,11,5 мм рт. ст., а ДАТн - 98,71,5 мм рт. ст. Індекси часу для різних часових проміжків мали такі значення: ІЧ САТд - 84,62,2%, ІЧ ДАТд - 84,72,8%, ІЧ САТн - 77,21,7%, а ІЧ ДАТд - 79,43,2%.

В останній час підвищення величин навантаження тиском розцінюється як незалежний фактор появи структурно-функціональних змін в органах-мішенях (Сіренко Ю.М., Гранич В.М., 1999). Виявлені в нашому дослідженні достовірно вищі значення індексу часу, які у багатьох хворих дорівнювали 100%, при хронічному гломерулонефриті можуть стати причиною більш раннього виникнення та швидкого прогресування гіпертрофії лівого шлуночку, гіпертонічної ангіоретинопатії тощо.

Виявлені прямі кореляційні зв`язки між САТ-24 та потужністю в діапазоні LF (r=0,74, p0,001) і величиною співвідношення LF/HF (r=0,70, p0,01) можуть свідчити про провідну роль симпатичної нервової системи у формуванні артеріальної гіпертонії при ГХ. Крім того, підвищення симпатичної активності асоціюється із збільшенням навантаження тиском на органи мішені, що підтверджується прямими зв`язками між LFp та співвідношенням LF/HF і значеннями ІЧ (r=0,66, p0,01 для ІЧ САТд та LFp, r=0,67, p0,01 для ІЧ САТд та LF/HF, r=0,60, p0,05 для ІЧ ДАТд та LFp, r=0,57, p0,05 для ІЧ ДАТд та LF/HF).

Однією з головних причин виникнення та прогресування артеріальної гіпертензії при хронічному гломерулонефриті є активація РАС, що в певній мірі проявляється наявністю прямого зв`язку між ДАТ-24 та потужністю в діапазоні VLF (r=0,50, p0,05).

Аналіз варіабельності артеріального тиску як важливої детермінанти високого ризику виникнення гострих ускладнень з боку серцевого та мозкового кровотоку показав, що достовірно вища амплітуда коливань АТ виявлена при гіпертонічній хворобі (В САТд дорівнювала 17,40,8 мм рт. ст., В ДАТд - 13,10,5 мм рт. ст., В САТн - 14,40,7 мм рт. ст., а В ДАТн - 11,20,4 мм рт. ст.). Крива артеріального тиску у цих хворих лабільна, характеризується більш частою наявністю підйомів та спадів з високою величиною ранкового підйому (САТ - 29,21,2 мм рт. ст., ДАТ - 22,00,9 мм рт. ст.), що свідчить про високу реактивність серцево-судинної системи.

Виявлена в нашому дослідженні пряма залежність між В САТд і В ДАТд та співвідношенням LF/HF (r=0,55, p0,05 та r=0,57, p0,05 відповідно) у хворих з ГХ, а також негативний кореляційний зв`язок між В САТд та pNN50 (r=0,82, p0,001) і між В CАТн та HFp (r=0,56, p0,05) вказує на те, що підвищення варіабельності АТ асоціюється з активацією симпатичної нервової системи, а парасимпатичний тонус і, відповідно, сумарна варіабельність серцевого ритму, навпаки, зменшуються.

При хронічному гломерулонефриті відмічається деяка “монотонність” добової кривої артеріального тиску, яка проявляється зменшенням варіабельності як систолічного, так і діастолічного АТ за всі проміжки часу. В САТд дорівнювала 9,60,6 мм рт. ст., В ДАТд - 7,20,7 мм рт. ст., В САТн - 7,40,6 мм рт. ст., а В ДАТн - 5,90,6 мм рт. ст. В останній час таке виразне зниження В АТ в деяких клінічних ситуаціях пояснюється порушеннями в регуляторних механізмах артеріального тиску, які характеризуються пригніченням насамперед вегетативних нервових впливів та переважанням гуморальних компонентів, а саме РАС, складові частини якої забезпечують стабільне тривале підвищення АТ на протязі доби (Комиссаров И.В., Долженко А.Т., 1997).

При хронічному гломерулонефриті зменшення варіабельності АТ супроводжувалось зниженням величин сумарної ВСР та тонусу обох ланок вегетативної нервової системи, що проявлялось наявністю позитивних кореляційних зв`язків між В САТд та pNN50 (r=0,69, p0,01), LFp (r =0,53, p0,05) та HFp (r=0,75, p0,001). Варіабельність ДАТд прямо корелювала з RMSSD (r=0,50, p<0,05), pNN50 (r=0,75, p<0,001), LFp (r=0,53, p<0,05) та HFp (r=0,80, p<0,001).

Одним з надійних показників добового ритму АТ є величина його ранкового підйому, яка достовірно підвищувалася при гіпертонічній хворобі (на 19,6% для САТ і на 21,7% для ДАТ), що можна пояснити збільшенням ступеня нічного зниження АТ (доля “діперів” та “гіпер-діперів” серед хворих цієї групи становила 80,5%). Оскільки найбільша частота гострих ускладнень артеріальних гіпертоній спостерігається саме в ранковий період - між 6 і 10 годинами (Сіренко Ю.М., Гранич В.М., 1999), підвищення ВРП АТ при гіпертонічній хворобі є предиктором гострих органних уражень. Кореляційний аналіз показав, що збільшення величини ранкового підйому систолічного та діастолічного АТ у хворих на ГХ супроводжується підвищенням тонусу симпатичної нервової системи і пригніченням парасимпатичної активності, що відображалось і на показниках сумарної варіабельності серцевого ритму у вигляді зменшення їх величин.

При хронічному гломерулонефриті на фоні “монотонності” кривої АТ спостерігалось достовірне зменшення і величини РП АТ (на 49,0% для САТ і на 29,4% для ДАТ), що, на наш погляд, пояснюється недостатнім ступенем нічного зниження АТ (з 68 хворих на ХГН 61 відносився до категорії нон-діперів - 89,7%) і може свідчити про практично цілодобове напруження регуляторних механізмів.

При виникненні і прогресуванні ниркової недостатності при ХГН зберігається пресорна функція нирок з наявністю високої артеріальної гіпертонії і збільшенням усіх середніх величин АТ. Одночасно підвищуються величини ІЧ, що поглиблює ступінь навантаження тиском на органи-мішені і підвищує ризик розвитку в них структурно-функціональних змін. Привертає увагу також подальше зменшення варіабельності і монотонність кривої АТ із зниженням величини його ранкового підйому. Можливо, що при ХНН прогресуванню АГ сприяє зменшення продукції в уражених нирках депресорних речовин - простагландинів та інгібіторів реніну, а також підвищена активність клітин юкстагломерулярного апарату і висока ренінемія (Клар С., 1993, Рогов В.А., Кутырина И.М., Тареева И.Е. и др., 1996).

Диференціальну діагностику гіпертонічної хвороби та хронічного гломерулонефриту доцільно доповнювати використанням показників ДМАТ. Виявлено, що найбільш чутливими диференціально-діагностичними критеріями для ГХ та ХГН є значення індексу часу САТд, ДАТд та ДАТн; ДІ САТ, варіабельність САТ та ДАТ за денний і нічний періоди, а також величини ранкового підйому САТ та ДАТ.

Для пацієнтів з гіпертонічною хворобою, на відміну від хронічного гломерулонефриту, властиві менші значення показників навантаження тиском: ІЧ САТд нижче 70% (чутливість - 78,5%, специфічність - 86%), ІЧ ДАТд - нижче 65% (чутливість - 80,1%, специфічність - 87,4%), ІЧ ДАТн - нижче 60% (чутливість - 78,8%, специфічність - 84,6%), в той же час спостерігається доволі велика різниця між середньоденними та середньонічними значеннями АТ, а величина добового індексу систолічного АТ при ГХ вища 17,5 мм рт. ст. (чутливість - 79,9%, специфічність - 95,2%). Добовий профіль характеризується підвищеною варіабельністю АТ, з наявністю частих спадів та підйомів: В САТд - вища 14 мм рт. ст. (чутливість - 84,4%, специфічність - 83,2%), В ДАТд - вища 11 мм рт. ст. (чутливість - 90,9%, специфічність - 78,0%), В САТн - вище 13 мм рт. ст. (чутливість - 80,5%, специфічність - 86,0%), В ДАТн - вище 10 мм рт. ст. (чутливість - 86,1%, специфічність - 79,4%). Величина ранкового підйому систолічного АТ перевищує 25 мм рт. ст. (чутливість - 92,2%, специфічність - 88,8%), а діастолічного АТ - 19 мм рт. ст (чутливість - 85,7 мм рт. ст., специфічність - 80,6%).

При хронічному гломерулонефриті без порушення функції нирок артеріальний тиск підвищений практично на протязі всієї доби, показники навантаження тиском значно збільшені: ІЧ САТд вище за 85% (чутливість - 80,4%, специфічність - 85,7%), ІЧ ДАТд - вище 80% (чутливість - 75,4%, специфічність - 84,4%), ІЧ ДАТн - вище 70% (чутливість - 86,8%, специфічність - 83,1%). На цьому фоні спостерігається зменшення різниці між середньоденними та середньонічними величинами АТ, а добовий індекс САТ нижчий за 15 мм рт. ст. (чутливість - 85,4%, специфічність - 85,7%). Підвищення навантаження тиском на органи мішені при хронічному гломерулонефриті супроводжується зменшеною варіабельністю і монотонністю кривої АТ: варіабельність систолічного АТ за денний період - нижча 10 мм рт. ст. (чутливість - 85,4%, специфічність - 81,8%), діастолічного АТ за денний період - нижча 8 мм рт. ст. (чутливість - 82,6%, специфічність - 83,1%), систолічного АТ за нічний період - нижча 10 мм рт. ст. (чутливість - 86,8%, специфічність - 84,4%), діастолічного АТ за нічний період - нижча 7 мм рт. ст. (чутливість - 92,4%, специфічність - 81,8%). В зв`язку з недостатнім зниженням АТ вночі, у хворих з ХГН зменшена і величина ранкового підйому АТ: систолічного АТ - нижче 15 мм рт. ст. (чутливість - 84,0%, специфічність - 85,7%), а діастолічного АТ - нижче 14 мм рт. ст. (чутливість - 82,6%, специфічність - 83,1%).

При дослідженні впливу -адреноблокатору атенололу та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту каптоприлу та еналаприлу в співставлених дозах було показано, що найсуттєвішу дію на варіабельність серцевого ритму у хворих на гіпертонічну хворобу мав атенолол, позитивно впливаючи як на показники сумарної ВСР, так і на її спектральні характеристики. При курсовому лікуванні цим препаратом спостерігалось достовірне підвищення величин сумарної ВСР на 25-45%, що супроводжувалось збільшенням на 22,9% потужності в діапазоні HFp на фоні зменшення LFp на 30,8% та співвідношення LF/HF на 43,5%. Застосування атенололу викликає пригнічення симпатичної активності, що сприятливо впливає на статистичні показники варіабельності ритму, значення яких відчутно зростають, і на її спектральні характеристики - перш за все це зменшення співвідношення LF/HF, величини LF, а також ріст потужності в діапазоні високих частот, який характеризує парасимпатичний тонус.

При застосуванні обох інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту при ГХ зміни ВСР мали однакову спрямованість. Збільшувались, хоча і недостовірно, величини сумарної ВСР і активність парасимпатичної нервової системи, одночасно зменшувалось співвідношення LF/HF. Привертає увагу достовірне зменшення потужності спектру в діапазоні VLF при курсовому прийомі обох інгібіторів АПФ (на 21,8%, р0,001 при прийомі каптоприлу та на 26,4%, р0,001 при прийомі еналаприлу). З точки зору на те, що основний антигіпертензивний ефект препаратів обумовлений гальмуванням активності АПФ та зниженням утворення ангіотензину ІІ, які є компонентами системи ренін-ангіотензин, можна вважати, що ця система має одну з головних ролей в формуванні потужності в діапазоні VLF.

Після лікування атенололом хворих на хронічний гломерулонефрит спостерігались сприятливі зміни як значень статистичних показників варіабельності ритму, так і її спектральних характеристик. Препарат зменшував потужність в діапазоні низьких частот (на 41,1%, р0,001) і, відповідно, симпатичний тонус, одночасно викликаючи зростання загальної варіабельності ритму та парасимпатичного тонусу, що може розцінюватися як прогностично сприятлива ознака.

Каптоприл та еналаприл в меншій мірі, ніж атенолол, впливали на ВРС в цілому, хоча виявлялась тенденція до збільшення статистичних її характеристик. Дещо виразнішими були зміни спектральних показників: обидва препарати достовірно зменшували потужність в діапазоні дуже низьких частот (каптоприл на 22,3%, р0,05, еналаприл - на 13,7%, р0,05), крім того, під дією каптоприлу значно зростали симпатичний (на 20,5%, р0,05) і парасимпатичний (на 42,4%, р0,01) тонуси. Еналаприл теж підвищував активність обох ланок ВНС, щоправда, недостовірно. Таким чином, інгібітори АПФ, гальмуючи утворення ангіотензину ІІ і пригнічуючи активність РАС в цілому, можливо, зменшують вплив гуморальних компонентів та підвищують роль ВНС в регуляції діяльності серцево-судинної системи.

При застосуванні кожного з трьох препаратів у хворих з наявністю ниркової недостатності зберігалася загальна спрямованість їх дії на ВСР. Після курсу лікування підвищились значення статистичних показників варіабельності серцевого ритму, атенолол зменшував симпатичний та збільшував парасимпатичний тонус, а інгібітори АПФ знижували потужність в діапазоні дуже низьких частот, пригнічуючи активність РАС.

Виразний антигіпертензивний ефект атенололу у всіх групах хворих з АГ проявлявся у достовірному зниженні середньодобових, середньоденних та середньонічних значень систолічного АТ, при цьому діастолічний зменшувався теж достатньо, хоча і недостовірно.

Позитивно впливаючи на середні цифри АТ, препарат значно зменшував ступінь навантаження тиском, як систолічним, так і діастолічним. Крім того, у хворих на гіпертонічну хворобу достовірно знижувались денна та нічна варіабельність і величина ранкового підйому артеріального тиску, що має важливе значення для виникнення структурно-функціональних змін в органах-мішенях та серцево-судинних катастроф. Призначення атенололу пацієнтам цієї групи сприяло тому, що крива артеріального тиску до кінця курсового лікування набувала природного ритму, при цьому не було зареєстровано жодного епізоду гіпотензії.

При хронічному гломерулонефриті, незалежно від наявності чи відсутності порушення функції нирок, атенолол не мав суттєвого впливу на варіабельність АТ та величину його ранкового підйому, можливо, за рахунок їх низьких початкових значень. Після курсового лікування добова крива АТ зберігала свою “монотонність”, порушений двохфазний ритм та малу величину ранкового підйому.

Антигіпертензивна дія каптоприлу була теж достатньою у всіх хворих з артеріальними гіпертензіями: достовірно зменшувались середні значення систолічного і діастолічного АТ за всі часові періоди, що супроводжувалось зменшенням ступеню навантаження тиском. При цьому спостерігалось підвищення варіабельності та величини ранкового підйому АТ у всіх групах хворих, що, можливо, обумовлено короткочасністю дії препарату.

Еналаприл у пацієнтів з АГ зменшував середні значення АТ і ступінь навантаження тиском. Подібно до атенололу, під впливом еналаприлу у хворих на гіпертонічну хворобу достовірно зменшувались величини варіабельності та ранкового підйому АТ, нормалізувався добовий профіль артеріального тиску. Оскільки при хронічному гломерулонефриті ці показники були низькими ще до початку лікування, препарат на них практично ніякого впливу не мав і форма добової кривої та циркадний ритм АТ залишались такими, як і до початку лікування.

Наявність ниркової недостатності І-ІІІ стадії не впливала на антигіпертензивну ефективність обох інгібіторів АПФ, доза яких відповідно корегувалась в залежності від стадії ХНН.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми щодо діагностики, диференціальної діагностики та оцінки ефективності лікування гіпертонічної хвороби та артеріальної гіпертензії при хронічному гломерулонефриті.

Гіпертонічна хвороба та артеріальна гіпертензія, обумовлена хронічним гломерулонефритом, характеризуються виразним зменшенням значень сумарної варіабельності серцевого ритму, випрямленням її циркадного ритму та підвищенням потужності VLF, при цьому при гіпертонічній хворобі спостерігається переважання симпатичного тонусу над парасимпатичним, а при хронічному гломерулонефриті пригнічення обох ланок вегетативної регуляції. При виникненні і прогресуванні ниркової недостатності несприятливі зміни мають тенденцію до поглиблення, без змін залишається лише значення VLFp.

Виявлені якісні та кількісні відмінності варіабельності серцевого ритму у хворих з гіпертонічною хворобою та симптоматичною АГ, яка обумовлена хронічним гломерулонефритом, можуть бути використані як додатковий метод для диференціальної діагностики цих захворювань. Найбільшу чутливість та специфічність мають SDNN, RMSSD, LF і співвідношення LF/HF.

Добовий профіль артеріального тиску при гіпертонічній хворобі характеризується достовірно більшою, ніж при хронічному гломерулонефриті, варіабельністю та величиною ранкового підйому, що підвищує ризик виникнення гострих коронарних та мозкових ускладнень. Артеріальна гіпертензія при хронічному гломерулонефриті супроводжується достовірно вищим, ніж при гіпертонічній хворобі, навантаженням тиском з порушенням його циркадних коливань і достовірно меншим значенням величини ранкового підйому, що прискорює виникнення структурно-функціональних змін з боку органів-мішеней.

Для проведення диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та хронічного гломерулонефриту серед показників добового моніторування артеріального тиску найбільш чутливими є значення індексу часу, добового індексу, варіабельності та величини ранкового підйому артеріального тиску.

При гіпертонічній хворобі рівень артеріального тиску та його добова крива залежать від виразного симпатичного переважання та пригнічення парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи, а при артеріальній гіпертензії, обумовленій хронічним гломерулонефритом - від зниження ролі вегетативної нервової системи та переважання гуморальних факторів, в тому числі ренін-ангіотензинової системи.

У хворих з гіпертонічною хворобою та хронічним гломерулонефритом атенолол підвищує сумарну варіабельність ритму та парасимпатичний тонус, зменшуючи симпатичний. Антигіпертензивна дія препарату у всіх хворих супроводжується достовірним зменшенням навантаження тиском, а у хворих на гіпертонічну хворобу варіабельності і величини ранкового підйому артеріального тиску.

У хворих з АГ каптоприл та еналаприл достовірно зменшують потужність VLF, але каптоприл підвищує варіабельність та величину ранкового підйому АТ. При гіпертонічній хворобі еналаприл позитивно впливає на добовий профіль артеріального тиску, зменшує варіабельність та величину ранкового підйому, при хронічному гломерулонефриті препарат не погіршує добовий профіль, не підвищує варіабельність та величину ранкового підйому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та хронічного гломерулонефриту як додатковий критерій рекомендовано застосовувати параметри варіабельності серцевого ритму. Для гіпертонічної хвороби характерні значення SDNN вищі 30 мс, RMSSD вищі 25 мс, потужності LF вищі 700 мс² і LF/HF вищі 2,0. При хронічному гломерулонефриті спостерігаються значення SDNN нижчі 25 мс, RMSSD нижчі 20 мс, потужність LF нижча 500 мс² і LF/HF нижче 1,4.

Добове моніторування артеріального тиску як додатковий метод дослідження доцільно застосовувати для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та хронічного гломерулонефриту. При цьому для хворих на гіпертонічну хворобу характерні значення індексів часу: САТд нижчі 70%, ДАТд - нижчі 65%, ДАТн - нижчі 60%; добового індексу САТ вищі 17,5 мм рт. ст.; варіабельностей: САТд вищі 14 мм рт. ст., ДАТд - вищі 11 мм рт. ст., САТн - вищі 13 мм рт. ст., ДАТн - вищі 10 мм рт. ст.; величин ранкового підйому: САТ - вищі 25 мм рт. ст., ДАТ - вищі 19 мм рт. ст. При хронічному гломерулонефриті спостерігаються значення індексів часу: САТд - вищі 85%, ДАТд - вищі 80%, ДАТн - вищі 70%; добового індексу САТ - нижчі 15 мм рт. ст.; варіабельностей: САТд - нижчі 10 мм рт. ст., ДАТд - нижчі 8 мм рт. ст., САТн - нижчі 10 мм рт. ст., ДАТн - нижчі 7 мм рт. ст.; величин ранкового підйому: САТ - нижчі 15 мм рт. ст., ДАТ - нижчі 14 мм рт. ст.

З точки зору особливостей впливу на варіабельність серцевого ритму, симпато-парасимпатичне співвідношення і добовий профіль артеріального тиску хворим на гіпертонічну хворобу більш доцільним є призначення перш за все атенололу, При артеріальній гіпертензії, обумовленій хронічним гломерулонефритом, пропонується призначення перш за все каптоприлу. В зв`язку зі зменшенням активності ренін-ангіотензинової системи під впливом еналаприлу і особливостями його впливу на добовий профіль артеріального тиску, препарат можна рекомендувати для тривалого лікування як хронічного гломерулонефриту, так і гіпертонічної хвороби.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Клінічна нефрологія // Вінниця: "Логос". - 1999. - 68с. (у спiвавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І.).

Особистий внесок здобувача полягає у обгрунтуванні патогенетичного лікування ренопаренхимної артеріальної гіпертензії.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту в терапії ренопаренхимної артеріальної гіпертонії // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1998. - №1. - С. 142-144. (у співавт. з Кузьміновою Н.В.).

Особистий внесок здобувача полягає у клінічному підборі хворих, проведенні інструментального обстеження, підготовці статті до друку.

Оцінка можливості використання показників варіабельности ритму серця в диференціальній діагностиці гіпертонічної хвороби та ренопаренхімної артеріальної гіпертензії // Лікарська справа. Врачебное дело. - 2001. - №2. - С. 134-136. (у співавт. з Монастирським Ю.І., Темною О.В., Домбровською Ю.В.).

Особистий внесок здобувача полягає у наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, обгрунтуванні можливості використання показників ВСР для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та симптоматичної АГ при хронічному гломерулонефриті.

Діагностичне значення варіабельності серцевого ритму у хворих на артеріальну гіпертензію // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1998.- №3. - С. 96-97. (у співавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І.).

Особистий внесок здобувача полягає у інструменальному обстеженні хворих, статистичній обробці та аналізі отриманих даних і підготовці статті до друку.

Показники добового моніторування артеріального тиску у хворих з артеріальними гіпертензіями та вплив на них атенололу // Вісник Вінницького державного медичного університету. - №2. - 2000. - С. 478-480. (у співавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І., Корінним В.А., Соловйовим В.В.).

Особистий внесок здобувача полягає у наданні ідеї статті, обгрунтуванні можливості використання показників ДМАТ для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та симптоматичної АГ при ХГН.

Особливості артеріальної гіпертензії та її лікування у хворих на вузликовий поліартеріїт // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - №1. - С. 201-204. (у співавт. з Сєрковою В.К., Бурдейною Л.В., Абу Шаїра Іядом Салах).

Особистий внесок здобувача полягає у клінічному підборі хворих, інструментальному обстеженні, підготовці статті до друку.

Антигіпертензивна ефективність каптоприлу та еналаприлу у хворих на гіпертонічну хворобу за даними добового моніторування артеріального тиску // Матеріали Української наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”. - Київ. - 2001. - С. 128. (у співавт. з Монастирським Ю.І., Темною О.В., Бурдейною Л.В.).

Використання показників добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби та ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії // М-ли VI Конгресу кардіологів України. - Київ. - 2000. - С. 65. (у співавт з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І.).

Клінічна ефективність еналаприлу при лікуванні есенціальної та ренопаренхимної артеріальної гіпертензії за даними добового моніторування артеріального тиску // М-ли наук.-практ. конф. "Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів". - Вінниця. - 1999. - С. 49-50. (у співавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І. ).

Ефективність атенололу та каптоприлу при ренопаренхиматозній артеріальній гіпертензії // М-ли пленуму Укр. наук. товариства кардіологів. - Київ. - 2001. - С. 104-105. (у співавт. з Сєрковою В.К., Монастирським Ю.І., Темною О.В., Домбровською Ю.В.).

Оценка эффективности инворила у больных нефрогенной гипертензией // М-лы Всероссийского нефрологического семинара с международным участием. - СПб. - 1999. - С. 119. (в соавт. с Серковой В.К., Бурдейной Л.В., Монастырским Ю.И., Мазур Т.Ф., Серебряковым К.В. ).

Применение ингибиторов АПФ у больных с нефрогенной артрериальной гипертонией // Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. - СПб. - 1998. - С. 184-185. (в соавт. с Серковой В.К., Бурдейной Л.В., Кузьминовой Н.В., Гуменюк А.Ф. ).

Корсунська М.М. Значення добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму для диференціальної діагностики та оцінки ефективності лікування артеріальних гіпертензій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2001.

Дисертація присвячена аналізу змін варіабельності серцевого ритму та показників добового моніторування артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу та хронічний гломерулонефрит, а також методам їх корекції. Виявлені суттєві відмінності в показниках варіабельності серцевого ритму та добового моніторування артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу та хронічний гломерулонефрит, які можуть бути використані для диференціальної діагностики цих захворювань. Відмічені особливості антигіпертензивної дії та впливу на вегетативну нервову систему атенололу каптоприлу та еналаприлу дали підставу для диференційованого рекомендування цих препаратів для лікування артеріальних гіпертензій різного генезу.

Ключові слова: варіабельність серцевого ритму, добове моніторування артеріального тиску, артеріальна гіпертензія, лікування.

Korsunska M.M. Significance of the daily blood pressure monitoring and heart rate variability on differential diagnostic and evaluation of the effictiveness of treatment arterial hypertension. Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.11. cardiology. The Crimean state medical university named after S.I.Georgievsky, Simferopol, 2001.

The dissertation is on analysis of heart rate variability and daily blood pressure monitoring in patients with essential hypertension and chronic glomerulonephritis, and also to methods of their correction. Significant difference was found in parameters of heart rate variability and of blood pressure monitoring in patients with essential hypertension and chronic glomerulonephritis. These results can be used for differential diagnostics of these diseases. Distinctive features of the antyhypertensive actions and the impact of atenolol, captopryl and enalapryl on vegetative nervous system gave the opportunity to differentially recommend these medication for the treatment of arterial hypertension different genesis.

Key words: heart rate variability, daily monitoring of blood pressure, arterial hypertension, treatment.

Корсунская М.М. Значение суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения артериальных гипертензий. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского, Симферополь, 2001.

Диссертация посвящена анализу изменений вариабельности сердечного ритма и показателей суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом, а также методам их коррекции. С этой целью обследовано 72 больных гипертонической болезнью II стадии, 113 больных хроническим гломерулонефритом, из них 45 - с хронической почечной недостаточностью I-III стадий и 51 здоровых лиц. В качестве антигипертензивной монотерапии 62 больных получали атенолол, 61 - эналаприл, 62 - каптоприл.

Полученные данные свидетельствуют о том, что гипертоническая болезнь сопровождается выраженными изменениями показателей вариабельности сердечного ритма, наиболее существенными из которых являются достоверное снижение статистических величин ВСР по сравнению со здоровыми лицами, уменьшение мощности спектра в диапазоне HF на фоне относительного сохранения мощности LF и увеличения соотношения LF/HF, что свидетельствует о наличии вегетативного дисбаланса в виде значительного симпатического преобладания. У больных с хроническим гломерулонефритом наблюдается резкое уменьшение всех статистических показателей ВСР по сравнению и со здоровыми лицами, и с больными гипертонической болезнью. В то же время значительно снижались значения мощности в низко- и высокочастотном диапазонах при сохранении величины VLFр. Выявленные изменения позволяют сделать вывод о нарушении вегетативной регуляции сердечной деятельности, снижении чувствительности синусового узла к вегетативным импульсам и ведущей роли РАС в формировании артериальной гипертонии при хроническом гломерулонефрите. Различия в значениях спектральных и статистических показателей ВСР позволили рекомендовать этот метод исследования для дифференциальной диагностики гипертонической болезни и хронического гломерулонефрита, причем наиболее чувствительными и специфичными критериями оказались SDNN, RMSSD, LF соотношение LF/HF.

...