Процедура гемодиализа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней

Реферат на тему: "Гемодиализ"

2013 г

История возникновения

Проблема очищения крови занимала медицинскую науку ещё с античных времен. В древности считалось, что многие болезни происходят от смешения телесных жидкостей. Для их очистки применялись различные отвары и смеси растений и минералов. Данные действия были в массе своей неэффективны или даже вредны для больного. Интерес к очищению крови то вспыхивал, то угасал.

На качественно новый уровень проблема очищения крови вышла в начале XIX века, когда с развитием биохимии стали понятны многие процессы, протекающие в организме человека. Физические основы гемодиализа заложил в 1854 году шотландский ученый Томас Грэхэм, опубликовав свой труд «Осмотическая сила». В этой работе он впервые описал способ изготовления полупроницаемых мембран из специально обработанного пергамента. С помощью данного метода стало возможно осуществлять разделение коллоидных и кристаллоидных растворов. В своей работе он экспериментально доказал классические в настоящее время законы диффузии и осмоса. Процесс диффузии кристаллоидных растворов через пергаментную бумагу был назван им «диализом». В своей работе он также доказал связь размеров молекулы и скорости диффузии. Чем молекула больше, тем меньше скорость диффузии[1].

Спустя 50 лет Джон Джекоб Абель создал первый аппарат для удаления растворённых в крови веществ. Исследования проводились на собаках с удаленными почками. В ходе опытов была доказана возможность эффективного удаления из крови не связанных с белками азотистых соединений. Малая площадь фильтрующей мембраны у аппарата не позволяла эффективно применять его для очистки крови у людей. В качестве средства, предотвращающего свёртывание крови при прохождении через аппарат, использовался гирудин -- антикоагулянт, получаемый из пиявок. В связи с низкой эффективностью препарата, серьёзную проблему представляли тромбоэмболические осложнения[1].

Первый гемодиализ человеку (пациенту, страдающему уремией) был проведен в Германии врачом Георгом Хаасом, в октябре 1924 года. В качестве антикоагулянта использовался очищенный гирудин, антигенные свойства которого не позволяли проводить диализ более 30--60 минут. В 1927 году впервые при гемодиализе в качестве антикоагулянта был применён гепарин. Таким образом Хаас был первым, кто свёл вместе все составляющие, необходимые для успешного гемодиализа. Он применил эффективный и безопасный антикоагулянт, создал аппарат с мембраной большой площади, обеспечил эффективную подачу крови на фильтрующую мембрану[1].

Первый случай успешного выведения человека из уремической комы с помощью гемодиализа произошёл 3 сентября 1945 года. Голландский медик Виллем Кольф, внедряя в клиническую практику гемодиализ, усовершенствовал аппарат, разработанный Георгом Хаасом. Основной целью, с которой применялся гемодиализ, была борьба с уремией. В результате очистки крови с помощью гемодиализатора удалось снизить концентрацию мочевины в крови и вывести больную из комы. В результате проведённого лечения, 11 сентября 1945 года было достигнуто значительное улучшение состояния пациентки, устранена угроза жизни. Впервые на практике была однозначно доказана клиническая эффективность данного метода. В 1946 году Вильям Кольф издал первое в мире руководство по лечению больных уремией с помощью гемодиализа[1].

Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа. 10 апреля 1960 в Чикаго было объявлено о новом устройстве. Долговременный сосудистый доступ обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой, которая на время проведения гемодиализа удалялась, а к шунтам подключался гемодиализатор[1].

Показания к проведению гемодиализа

Необходимость проведения гемодиализа устанавливается врачами в зависимости от диагноза и состояния пациента.

Основные показания:

Острая и хроническая почечная недостаточность;

Отравления диализируемыми ядами;

Передозировка лекарственных препаратов;

Тяжелые нарушения электролитного состава крови.

При ОПН показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются уровень мочевины в плазме более 55 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/л, калия - 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики с падением АД. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.

При ХПН показанием к гемодиализу является неэффективность консервативной терапии и переход в терминальную стадию( СКФ - скорость клубочковой фильтрации - меньше 15 мл/мин/1,73 м2. При интермиттирующей стадии ХПН(соответствует ХПБ С4) при снижении СКФ ниже 20 мл/мин/1,73 м2 проводится подготовка больного к заместительной терапии. Пациент получает информацию о методах ЗПТ: гемодиализе, перитонеальном диализе и трансплантации почки. В случае выбора гемодиализа необходимо решение вопроса о формировании артерио-венозной фистулы.

Сущность метода

гемодиализ фистула сосудистый стент

Гемодиализ - метод экстракорпорального аппаратного лечения почечной недостаточности и некоторых отравлений.

Основан на обмене веществ через полупроницаемую мембрану, омываемую с одной стороны постоянным током крови, с другой - диализирующего раствора. При этом путем диффузии и ультрафильтрации происходят удаление из крови вредных и поступление нужных веществ. Корректируя состав диализирующего раствора, тип диализатора (метод подачи крови и диализирующего раствора, тип и площадь поверхности мембраны) и режим диализа (частоту и длительность сеансов), можно замещать функцию почек и поддерживать удовлетворительное состояние больных.

Аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов: устройства для подачи крови, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и диализатора ( рис. 272.1 ). Кровь подается в диализатор по трубкам с помощью роликового насоса; к этой системе подсоединены приборы для измерения скорости тока крови и давления. Оптимальной считают скорость тока крови 300-450 мл/мин. Ультрафильтрацию (удаление из крови воды) можно регулировать, меняя отрицательное гидростатическое давление на стороне диализирующего раствора. Кроме того, интенсивность удаления воды зависит от типа мембраны. Мембраны для диализа имеют разные коэффициенты ультрафильтрации (единица измерения - мл/мм рт. ст./мин). Меняя тип мембраны, а также гидростатическое давление, регулируют удаление воды.

Диализирующий раствор подается в диализатор из резервуара или дозаторов, в которых раствор готовится externpore. В большинстве аппаратов диализирующий раствор проходит мимо мембраны один раз со скоростью 500 мл/мин в направлении, обратном току крови. Диализирующий раствор по составу, как правило, сходен с жидкой частью плазмы, но при необходимости состав меняют в зависимости от уровней электролитов у больного. Чаще всего меняют концентрацию калия; концентрации кальция, хлора и бикарбоната, как правило, постоянны. Регулируя в ходе диализа концентрацию натрия в диализирующем растворе (профилирование натрия), увеличивают или уменьшают удаление воды.

В США в основном используют капиллярный диализатор, в котором имеются тонкие капилляры из полупроницаемой мембраны, собранные тысячами в пучки. Кровь течет в просвете капилляров, диализирующий раствор омывает их снаружи. Тип и площадь поверхности (размер) мембраны определяют не только скорость ультрафильтрации и клиренс креатинина или мочевины, но и ее биосовместимость. Мембраны из купрофана (целлофана, содержащего медь и ионы аммония) и ацетата целлюлозы менее проницаемы и менее биосовместимы. Мембраны из полиакрилонитрила, полиметилметакрилата, полисульфона и некоторых новых производных целлюлозы высокопроницаемы (имеют поры большего размера), и их биосовместимость выше, но стоят они дороже.

При современных методах гемодиализа большинство больных нуждаются в 9-12 ч диализа в неделю, поровну распределенных на несколько сеансов. Длительность диализа зависит от веса, функции почек, питания, сопутствующих заболеваний и интенсивности анаболизма или катаболизма. Продолжительность и частоту сеансов, тип и размер мембран, скорость тока крови и диализирующего раствора, а также состав последнего подбирают индивидуально ( рис. 272.2 ).

Об адекватности диализа судят по кинетике выведения мочевины. Для этого используют так называемый коэффициент выведения мочевины (КВМ):

КВМ = ((1-АМК после диализа):(АМК до диализа))х100%,

а также безразмерную величину Kt/V, где

К - клиренс мочевины,

t - длительность диализа и

V - объем распределения мочевины.

Коэффициент выведения мочевины должен быть не менее 65%, что эквивалентно

Kt/V = 1 - 1,2.

Появление бикарбонатного диализа, профилирования натрия и сверхпроницаемых и сверхэффективных мембран позволило сократить длительность диализа. Тем не менее при снижении длительности гемодиализа нужно проверять кинетику выведения мочевины, так как неадекватный диализ увеличивает летальность и риск осложнений.

Сосудистый доступ

Самый предпочтительный сосудистый доступ это артериовенозная фистула, располагаемая в противоположной руке от доминирующей. Предпочтения: фистула предплечья, локтевая фистула, PTFE - протез.

Альтернативный вариант - подкожно-туннелированный ЦВК. Предпочтения: 1. Внутренняя правая яремная вена 2. Подключичная правая вена( в исключительных случаях левые вены)

Еще один вид это стент - искусственная трубочка, которая соединяет артерию с веной.

При использовании как фистулы, так и стента, соединение между артерией и веной повышает объем кровотока через вену. В ответ на это вена растягивается и становится упругой. Благодаря этому через вену проходит больший объем крови, что повышает эффективность гемодиализа.

Через неделю после операции фистула начинает «созревать». Она увеличивается в размере может выглядеть как шнур под кожей. Весь процесс обычно занимает 3 - 6 месяцев. Иногда на этот процесс уходит до одного года, но такое случается редко. Созревшая фистула должна быть широкой и достаточно упругой, чтобы можно было легко ввести в нее диализные иглы. Если созревание фистулы не происходит, то ставится другая фистула.

Стент можно использовать через 2 - 6 недель после того, как произойдет его приживление. Обычно предпочтение отдается фистуле, так как для ее формирования используются собственные ткани пациента, которые более устойчивы к инфекции, чем стент. Однако при закупорке вен или их малом диаметре предпочтение отдается стенту.

Гемодиализный доступ не устанавливается в том участке тела, где нарушено кровоснабжение. Вследствие этого, доступ для гемодиализа выбирается чаще всего в области руки, так как артерии ног чаще поражаются атеросклерозом. Перед установкой фистулы врач также обследует вены пациента (с помощью ультразвуковых методов или флебографией).

Чаще всего операция проводится под местной анестезией, но при необходимости - под общей анестезией. Суть операции заключается в соединении артерии и крупной вены под кожей руки (или ноги). Хирург делает разрезы на артерии и вене и сшивает их вместе. В результате кровь течет как по вене, так и по артерии. Поэтому кровоснабжение руки не страдает. Наиболее оптимальным и используемым в подавляющем большинстве случаев является анастомоз «конец вены -бок артерии». Анастомоз «конец вены - конец артерии» обеспечивает меньшую скорость кровотока по фистуле и применяется в случае невозможности создания первого.

Осложнения

В шунтах и фистулах часто развиваются тромбоз, инфекция и аневризмы (особенно в шунтах); это одни из самых частых причин госпитализации таких больных. Инфекция фистул и катетеров, установленных во внутренней яремной вене, часто осложняется сепсисом и септической эмболией; преобладающий возбудитель - Staphylococcus aureus .

При гемодиализе для профилактики тромбоза в трубках диализатора всегда применяют гепарин. Это чревато кровотечениями, в том числе субдуральными, забрюшинными, желудочно-кишечными, а также в полость перикарда и плевры. У больных, предрасположенных к кровотечениям, дозу гепарина снижают.

Артериальная гипотония во время гемодиализа возникает по нескольким причинам:

- снижение ОЦК за счет перемещения крови из сосудистого русла в трубки и аппарат;

- потеря воды при ультрафильтрации;

- изменение осмоляльности плазмы;

- вегетативная нейропатия;

- сопутствующее применение гипотензивных препаратов;

- удаление из плазмы катехоламинов;

Больные с терминальной почечной недостаточностью на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе чаще всего умирают от сердечно- сосудистых осложнений. Эти осложнения не связывают напрямую с гемодиализом, скорее это результат неправильного лечения артериальной гипертонии, стойкой гиперлипопротеидемии и лишь в некоторых случаях - нарушений гемодинамики во время диализа. При артериальной гипертонии , помимо выведения жидкости с помощью гемодиализа, могут потребоваться гипотензивные препараты .

Еще одно тяжелое осложнение - истощение - тоже скорее является осложнением ХПН, а не диализа. В то же время хронический диализ провоцирует усиление катаболизма и потерю аминокислот через мембрану. Так как этому часто сопутствует недостаточное потребление белка и калорий, больным рекомендуют усиленное питание.

Прежде чем направить больного, особенно тяжелого, на гемодиализ, нужно оценить риск возможных осложнений и соотнести его с ожидаемой пользой. Преимущества гемодиализа в том, что он не занимает много времени и мало меняет образ жизни

больных в перерывах между сеансами. Кроме того, при гемодиализе по сравнению с перитонеальным диализом уровни различных веществ в сыворотке нормализуются быстрее.

Такие осложнения гемодиализа, как воздушная эмболия, кровотечение, загрязнение диализирующего раствора и гемолиз, встречаются все реже по мере совершенствования оборудования для диализа. Из-за контакта крови с мембранами возможны гипоксемия и опосредованная комплементом лейкопения. Тяжелые реакции на материал для мембран ( боль в спине , боль в груди , бронхоспазм , аллергические реакции немедленного типа ) встречаются редко.

Литература

Я. Г .Мойсюк, А. Ю. Беляев «Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа»

Джон Даугирдас руководство по гемодиализу

«Хроническая болезнь почек» Бойко С.В.

Размещено на Allbest.ru