Академическая история болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава

Кафедра травматологии и ортопедии

Академическая история болезни

Жемионис Ю А.

Больной: Б.И. Н.

Основной диагноз: замедленно консолидирующий перелом нижней трети правой большеберцовой кости. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез.

Дата курации: 3.10.2013 г.

Саратов, 2013 г.

Паспортная часть

Ф.И. О. больного: ****

Дата рождения: 10.06.1947г. Возраст: 66 лет.

Место жительства: г. Саратов

Место работы: не работает.

Дата поступления в стационар: 23.09.2013 г.

Каким учреждением направлен: поликлиника

Направительный диагноз: замедленно консолидированный перелом нижней трети правой большеберцовой кости. Блокируемый трансмедуллярный остеосинтез.

Диагноз клинический (окончательный):

а) основной: замедленно консолидированный перелом нижней трети правой большеберцовой кости. Блокируемый трансмедуллярный остеосинтез.

б) сопутствующий: нет.

в) осложнения: нет.

Жалобы

При поступлении: жалобы на боль в правой голени при ходьбе, с иррадиацией в коленный сустав, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения без дополнительной опоры.

На момент осмотра: жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

Со слов больного травму получил 2 февраля 2013 г., когда в нетрезвом виде вышел из дома и направился в магазин. Упал на льду, подвернув ногу. Резко ощутил сильную боль в области нижней трети правой голени. Сознания не терял, сам подняться не смог. Прохожие вызвали машину скорой помощи (было выполнено обезболивание). Больной был госпитализирован в травматологическое отделение ГКБ №9 для дальнейшего обследования и лечения. По данным анамнеза, подтвержденным жалобами больного на острую боль и снимками рентгенограммы врачи назначили хирургическое лечение. Был применен блокируемый трансмед. Остеосинтез. 23 сентября поступил в стационар с целью удаления проксимальных шурупов из штифта.

Послеоперационное состояние больного удовлетворительное.

История жизни

(Anamnesis vitae)

Место рождения: Родился доношенным ребёнком от первых родов в Саратове. В настоящее время проживает в г. Саратов.

Образование: в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Имеет среднее специальное образование.

Профессиональный анамнез: в настоящее время не работает.

Бытовой анамнез: материально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное. Режим питания: 3-х разовый.

Вредные привычки: употребление алкоголя, курение.

Перенесённые заболевания: в детстве - ОРЗ.

Перенесенные хирургические операции, травмы: в 2005 году получил травму: перелом средней трети большеберцовой кости левой конечности. В 1993 ампутация правой руки из за угрозы возникновения саркомы после травмы.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, венерические заболевания, ВИЧ инфекцию, туберкулёз, малярию отрицает. В эпид. опасные районы не выезжал. С инфекционными больными за последние 6 месяцев не контактировал.

Аллергоанамнез не отягощён.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.

Сопутствующие заболевания: нет.

Объективные данные

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное, передвиг с помощью дополнительной опоры. Внешний вид больного соответствует возрасту. перелом большеберцовый голень кость

Гиперстенический тип телосложения.

Кожные покровы сухие, тёплые, чистые. Слизистые обычной окраски. Тургор тканей сохранён.

Температура в подмышечной впадине 36.8 ⁰С.

Подкожно-жировой слой развит хорошо. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации.

Деформации суставов нет. Объём активных и пассивных движений в суставах верхних конечностей не изменён.

Область щитовидной железы без изменений.

Органы дыхания

Осмотр: грудная клетка гиперстеническая. Ключицы расположены симметрично. Над- и подключичные ямки выражены отчетливо. Ход позвоночника прямой. Лопатки прижаты к ребрам. Грудная клетка симметрична, выбуханий и западений нет. Надчревный угол больше 90⁰. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Дыхание носовое, свободное. Тип дыхания: смешанный. Частота дыхательных движений 20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание в норме, одинаково проводится по всем полям. Пространство Траубе сохранено.

Аускультация: дыхание везикулярное над всей легочной тканью; над гортанью, областью бифуркации трахеи выслушивается бронхиальное дыхание; хрипов нет.

Сердечнососудистая система

При осмотре видимой пульсации сосудов нет. Пульсации аорты в ярёмной ямке нет. Эпигастральной пульсации нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Симптом "червя" отрицательный, набухания узловатости сосудов нет.

ЧСС 75 ударов в 1 минуту.

При аускультации тоны сердца ритмичные. Патологических трёхчленных ритмов не выслушивается. Шумы над областью сердца не выслушиваются.

При аускультации сонных, подключичных, бедренных артерий шумы не выслушиваются.

Пульс на обеих лучевых артериях синхронный, одинаковый по величине, удовлетворительный по напряжению и наполнению, обычный по форме. АД = 110 и 70 мм рт.ст.

Система пищеварения

Слизистые нормальной окраски, влажные. Язык влажный, розовый, рисунок обычный. Зубы кариозные. Дёсны розовые, набухлости, разрыхлённости нет. Цвет слизистой оболочки глотки обычный, налёта на миндалинах и дужках нет. Функция глотания без патологий.

При осмотре живот обычной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики нет; рубцы отсутствуют.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. При перкуссии передне-боковых отделов живота отмечается тимпанический звук с различным оттенком.

Размеры печени по Курлову: I = 8 см; II = 8 см; III = 6 см.

Размеры селезенки (при перкуссии в положении Сали) 8 см. и 5 см.

Стул регулярный, оформленный. Газы отходят.

Система мочеотделения

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена.

При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положениях лежа на спине и стоя почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Выпячивания и болезненности при поколачивании над лобком нет. Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненные. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, 5-6 раз в сутки, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется.

Нервная система (нервно-психический статус)

Сознание ясное. Больной ориентируется во времени и пространстве, контактен. Чувствительность сохранена. Дрожания и девиации высунутого языка нет. Сухожильные рефлексы с обеих сторон в норме, патологических рефлексов нет.

Status specialis:

Осмотр:

Кожа левой нижней конечности чистая, эластичная, обычной окраски, тургор и чувствительность сохранены. Ось нижней конечности проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы, имеется небольшой вальгусный изгиб нижних конечностей.

Пальпация:

Пальпаторно конфигурация костей левой нижней конечности не изменена.

Двигательная функция:

Окружность конечностей:

Длина конечностей:

Сила мышц:

Сила мышц левого бедра, голени, определяемая путем противодействия, удовлетворительная.

Сила мышц правого бедра, мышц голени значительно снижена.

Функция конечностей:

Активные и пассивные движения левой нижней конечности сохранены в полном объеме. Активные движения правой нижней конечности сохранены в суставах фаланг пальцев. Может самостоятельно приподнять ногу над кроватью. Пассивные движения не болезненны.

Размеры стопы:

Длина (от верхушки пяточного бугра до дистального конца большого пальца) справа и слева - 24 см.

Наибольшая ширина (на уровне первого и пятого плюсне-фаланговых сочленений) справа и слева - 10 см.

Наименьшая ширина (на уровне лодыжек) - 7 см.

Высота стопы (от наружной лодыжки до основания пяточной кости) - 6 см.

Индекс Фриндленда (высота/длина*100) = 25

Окончательный диагноз:

Основной диагноз: Закрытый перелом нижней трети диафиза правой большеберцовой кости со смещением.

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб при поступлении на боль в области нижней трети правой голени, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения, общую слабость, тахикардию.

Размещено на Allbest.ru