Klebsiella oxytoca. Значение в этиологии клинических заболеваний

Рост инфекционных заболеваний, вызванных различными условно-патогенными микроорганизмами. Klebsiella oxytoca как возбудитель кишечных инфекций: лабораторная диагностика. Антибиотикотерапия при клебсиеллезах. Особенности лечения клебсиеллы у грудничка.

Рубрика Медицина
Вид курсовая работа
Язык русский
Дата добавления 23.03.2014
Размер файла 1,3 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО Орловский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра иммунологии и специализированных клинических дисциплин

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА

Klebsiella oxytoca. Значение в этиологии клинических заболеваний.

Содержание

  • Введение
  • Морфология
  • Классификация
  • Культуральные свойства
  • Физиология
  • Антигенные свойства
  • Факторы патогенности
  • Экология и распространение
  • Эпидемиология
  • Этиологические и патогенетические данные
  • Осложнения
  • Лабораторная диагностика
  • Профилактика и лечение
  • Иммунитет
  • Статистические исследования
  • Антибиотикотерапия при клебсиеллезах
  • Лабораторная диагностика ESBL-продуцентов
  • Распространенность продуцентов b-лактамаз
  • ESBL-продуценты в аспекте больничной гигиены
  • Klebsiella oxytoca - актуальность в педиатрии
  • Клебсиелла у грудничка - причины
  • Клебсиелла у грудничка - симптомы
  • Лечение клебсиеллы у грудничка
  • Klebsiella oxytoca как патогенный фактор антибиотик-ассоциированного геморрагического колита
  • Заключение
  • Список используемых источников

Введение

В современном мире наблюдается рост инфекционных заболеваний, вызванных различными условно-патогенными микроорганизмами, в частности, бактериями рода Клебсиелла (лат. Klebsiella).

Клебсиелла живет в организме совершенно здоровых людей, являясь одним из элементов нормальной флоры кишечника. В норме klebsiella может присутствовать на коже, на слизистой оболочке дыхательных путей человека и животных. Бактерия может существовать в почве, воде, пище, пыли. Она является одной из самых распространённых внутрибольничных инфекций.

В роде клебсиелл выделяют несколько видов (наиболее распространены из них четыре). Чаще всего встречается палочка Фридлендера, вызывающая воспаление легких и Klebsiella oxytoca - поражающая желудочно-кишечный тракт - толстый кишечник.

По многочисленным данным, клебсиеллы более устойчивы к антибиотикам, чем кишечная палочка, и их выделение из крови, гнойных экссудатов и мочи имеют гораздо более серьезное эпидемиологическое и прогностическое значение.

Моя научно-исследовательская работа посвящена бактерии Klebsiella oxytoca, так как она является часто встречающимся возбудителем кишечных инфекций и довольно часто фигурирует в данных микробиологических анализов различных ЛПУ.

Все статистические данные, приведенные далее во 2 главе, основываются на результатах микробиологических анализов баклаборатории ООКБ г. Орла за 2012 год.

Морфология

Клебсиелла (лат. klebsiella) - род грамотрицательных факультативно-анаэробных условно-патогенных энтеробактерий.

Имеют форму коротких толстых эллипсовидных палочек размером 0,6-6,0 на 0,3-1,0 мкм.

Клебсиеллы неподвижны, не образуют спор, имеют выраженные капсулы, благодаря которым клебсиеллы устойчивы к воздействию окружающей среды и могут долго сохраняться в почве, в воде, на предметах в помещениях.

Классификация

По современной классификации род klebsiella входит в семейство энтеробактерии (лат. enterobacteriaceae),

порядок энтеробактерии (лат. enterobacteriales),

класс гамма-протеобактерии (лат. г proteobacteria),

тип протеобактерии (лат. proteobacteria),

царство Бактерии.

Клебсиеллы относятся к так называемым колиформным бактериям.

В состав рода клебсиеллы входят следующие виды:

· klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмонии)

· klebsiella ozaenae (клебсиелла озена)

· klebsiella rhinoscleromatis (клебсиелла риносклеромы)

· klebsiella ornithinolytica

· klebsiella oxytoca (клебсиелла окситока)

· klebsiella planticola

· klebsiella terrigena

Из них наибольшее практическое значение имеют виды klebsiella pneumoniae и klebsiella oxytoca

Культуральные свойства

Клебсиеллы, так же как другие энтеробактерии, нетребовательны к питательным средам.

Клебсиеллы растут довольно быстро, оптимум температуры 35-37°С, pH = 7,2-7,4. В аэробных условиях формируют крупные колонии (3-4 мм), часто слизистой консистенции, вязкие. Колонии возвышаются на поверхностью среды. Лактозонегативные колонии - бесцветные или бледно-розовые, лактозопозитивны е-розовые c выраженным белым центром (на среде Плоскирева).

Условия культивирования влияют на продукцию капсулы или слизи, продукции полисахаридной субстанции особенно способствует высокое содержание в среде углевода и азота. Накоплению капсулы способствуют пассажи через пептонную воду, содержащую 0,2% глюкозы.

В жидких средах вызывают интенсивное помутнение.

Физиология

Подвиды клебсиелл различают по биохимическим признакам. Дифференциация видов клебсиелл проводится на основании их неодинаковой способности ферментировать углеводы, образовывать уреазу и лизиндекарбоксилазу, утилизировать цитрат и других признаков.

Клебсиеллы весьма активны по отношению ко многим субстратам. Они обладают каталазой, В-галактозидазой, лактозу чаще ферментируют, глюкозу расщепляют с газообразованием, растут в среде с цианидом калия, ферментируют рамнозу, ксилозу, сорбит, маннит, арабинозу, рафинозу, салицин. Ферментация аминокислот: лизин (+), орнитин (-), аргинин (-), фенилаланин (-). Обычно не продуцируют индол, сероводород, часто обладают уреазой. Утилизируют цитрат Симмонса и малонат натрия. При идентификации культур их дифференцируют с близкими родами семейства Enterobacteriaceae. Для дифференциации видов K. pneumoniae и oxytoca используют тесты на продукцию индола, способность к ферментации лактозы при 43°С и к росту при +10°С.

K. oxytoca отличается от K. pneumoniae комплексом положительных реакций с метил-рот и Фогеса-Проскауэра (ацетоин), ростом при температуре 10°С, отсутствием газообразования при ферментации лактозы при 44°С, часто положительной реакцией на индол и отсутствием ферментации дульцита.

Биохимическая дифференциация бактерий рода Klebsiella

Дифференциация K. oxytoca K. pneumoniae

Антигенные свойства

Клебсиеллы содержат О - и К-антигены. Всего известно около 11 О-антигенов и 70 К-антигенов.

Последние представлены капсульными полисахаридами. Серологическая идентификация клебсиелл основана на их антигенных различиях.

Наибольшее число О - и К-антигенов содержат К. pneumoniae. Некоторые О - и К-антигены клебсиелл родственны О-антигенам эшерихий и сальмонелл.

Как указывалось выше, серологическую идентификацию клебсиелл проводят на основе определения капсульных (К) - антигенов, хотя аналогично другим энтеробактериям они имеют соматические антигены О и R.

Важность определения К-антигена продиктована тем, что свежевыделенные культуры обладают капсулой, а получение бескапсульных форм для определения О-антигена затруднено и может приводить к образованию измененных структур, шероховатых вариантов.

Антигенная структура построена из двух групп антигенов: капсульные - К, и соматические - О. По О-антигенам выделяют 12 серогруппы, по К-антигенам, около 80 сероваров.

Характерно наличие различных О-анти - генов при одном и том же К-антигене. Чаще выделяют капсульные серовары 10, 24, 11, 18

О-антигены присутствуют не у всех штаммов (так как часто культура в R - форме, хотя капсула и характер слизистого роста сохранены). Благодаря капсульному К-антигену капсулы клебсиеллы О-инагглютинабельны в живом и кипяченном состоянии. Учитывая все это, рекомендуют определять в крови больных К-антитела, если выделяется только капсульная культура.

Доказательством наличия капсульного антигена у клебсиелл является не феномен О-инагглютинабельности, а определение капсулы различными способами.

Следует учитывать при постановке реакции агглютинации с клебсиеллезными К-сыворотками, что выраженность реакции резко падает при внесении избытка культуры, так же как при наличии большого количества сыворотки. Специфическая капсульная агглютинация имеет вид пластин, крупных хлопьев или грубых тяжей. Если результат неясен, то добавляют к смеси сыворотки с культурой каплю ИРХН, после чего характер осадка выявляется более четко.

Факторы патогенности

Вирулентность клебсиелл обусловлена их адгезией, связанной с капсульным полисахаридом, пилями и белком наружной мембраны, последующим размножением и колонизацией энтероцитов.

Капсула также защищает бактерии от действия фагоцитирующих клеток.

В естественных условиях клебсиеллы обычно находятся в капсульной форме.

Безкапсульная форма может быть получена путем воздействия на бактерии низкой температуры, нормальной и иммунной сыворотки, желчи, антибиотиков, бактериофагов или отбором естественных мутантов. Эта форма не патогенна. Наблюдается так же диссоциация с образованием S - и R - форм.

При разрушении бактериальных клеток освобождается эндотоксин (ЛПС).

Кроме того, клебсиеллы секретируют термостабильный энтеротоксин, усиливающий выпот жидкости в просвет тонкой кишки, что играет существенную роль в патогенезе ОКЗ, и мембранотоксин с гемолитической активностью.

Экология и распространение

Клебсиеллы обитают у человека и животных, входят в состав кишечного биоценоза, обнаруживаются на коже и слизистых оболочках. Они широко распространены.

микроорганизм кишечная инфекция клебсиелла

Благодаря капсуле устойчивы к факторам окружающей среды и длительно сохраняются в почве, в воде, на предметах в помещениях. В молочных продуктах выживают и размножаются при хранении в холодильнике и при комнатной температуре. При температуре 65°C погибают через 60 мин, чувствительны к растворам обычных дезинфектантов.

Эпидемиология

Клебсиеллез является антропонозной инфекцией. Источник инфекции - больные и носители. Заражение происходит через респираторные пути. Клебсиеллы входят в состав кишечного биоценоза, обнаруживаются на коже и слизистых оболочках. Они устойчивы к факторам окружающей среды и сравнительно долго сохраняются в почве, воде, в помещениях. В молочных продуктах выживают и размножаются при хранении их в холодильниках.

Этиологические и патогенетические данные

С каждым годом отмечается увеличение удельного веса клебсиелл в этиологической структуре острых кишечных заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями, у взрослых. Описаны групповые заболевания клебсиеллезной этиологии, ВБИ.

По данным Международного конгресса по нозокомиальным инфекциям, удельный вес клебсиелл при внутрибольничных инфекциях возрос от спорадических случаев в 50_е годы до 7,5 % от всего количества госпитальных инфекций в 80_е годы.

Причем по летальности клебсиеллезная инфекция занимает у новорожденных второе место после заболеваний, вызванных Pseudomonas aeruginosa. По данным Э.В. Жуковой и соавторов (1992), клебсиеллы занимают второе место среди причин внутрибольничных бактериальных кишечных инфекций. Заболевание чаще вызывает К. pneumoniae и K. oxytoca.

Клебсиелла часто вызывает воспаление легких, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, менингит, конъюнктивит, кишечные инфекции, сепсис, редкая болезнь - озена (зловонный насморк), риносклерома. Клебсиелла у грудничков часто вызывает поражение ЖКТ, пневмонию. Очень часто микроорганизмы данного рода поражают пищеварительную систему человека, вследствие чего возникает энтерит или энтероколит. Инфекция может развиваться в течение нескольких часов или даже шести суток. У больного возникает лихорадка, слабость, тошнота, боли в области кишечника, жидкий стул. При этом может быть высокая температура, боли в животе, кал может содержать слизь, зеленые включения в виде ниток, комков или фекалии могут быть полностью зелеными. Вероятен резкий запах.

Клебсиеллы пневмонии вначале считали возбудителями заболеваний дыхательных путей (риносклерома, озена, пневмония). Затем было установлено, что они могут быть причиной поражения слизистых оболочек век, мочеполовых органов, а также мозговой оболочки, суставов, способны вызывать сепсис, ОКИ у взрослых и детей, гнойные послеродовые осложнения.

Особенно опасна клебсиелла Окситока для детей грудного возраста. Инфицирование новорожденных может привести к развитию тяжелых пневмоний, кишечных инфекций, токсико-септических состояний с летальным исходом.

Среди взрослого населения K. Oxytoca наиболее часто вызывает ВБИ или единичные заболевания в урологической практике.

Осложнения

Осложнения могут возникать при тяжелых ее проявлениях (сепсис, тяжелая пневмония) - это отек легких, инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, отек головного мозга.

Лабораторная диагностика

Диагноз основывается на результатах микроскопии мазков из исследуемого материала (мокрота, моча, кровь, гной, слизь из носа и др.) и выделении чистой культуры возбудителя. Дифференцировка клебсиелл и их идентификация проводится по морфологическим, биохимическим и антигенным признакам.

Методы исследования:.

Бактериоскопия

В мазках, окрашенных по Граму, капсульные формы клебсиелл имеют вид грамотрицательных, эллипсовидные, толстых палочек длиной 5-8 мкм и шириной 3-5 мкм. Бескапсульные формы имеют меньшие размеры (0,3-0,6 х 1-3 мкм), одиночное, парное или цепную расположения. В гистологических срезах с склеромных гранулем видно множества гигантских клеток Микулича, наполненных желатиноподобною массой, в которой находятся клебсиеллы, окруженные капсулой.

Бактериологическое исследование проводят по такой же схеме, что и при подобных заболеваниях, вызванных другими видами энтеробактерий. Посев материала производят на селективное среду К-2 (МПА с мочевиной, рафиноза, бромтимоловый синим). Через сутки на нем вырастают крупные, выпуклые, блестящие, слизистые колонии желтого, зеленовато-желтого или голубого цвета. На средах Эндо и Плоскирева большинство клебсиелл образуют колонии с металлическим блеском, характерные для лактозоположительных бактерий. На простом или глицериновом агаре через 2-4 ч выращивания основные виды клебсиелл образуют характерные колонии с различной внутренней структурой, выявляемые при агар-микроскопии таких молодых колоний. В К pneumonia и К oxytoca они петлеобразную устройство, у К. rhinoskleromatis - концентрическую, рассеянно концентрическую. Это позволяет дифференцировать названные виды клебсиелл между собой. Пожилые колонии микроскопируют и отсеивают на косой агар для выделения чистых культур. Идентификацию последних проводят посевом в среды пестрого ряда Гисса, желчный бульон, определяют подвижность, наличие уреазы. Клебсиеллы неподвижные, большинство штаммов разлагают глюкозу, лактозу, сахарозу, мочевину, дают положительную реакцию Фогес - Проскауэра, не выделяют сероводород.

И все же основной и надежной является серологическая идентификация клебсиелл. Для ее проведения используют две реакции: капсульную агглютинацию на стекле с живой культурой и О-агглютинацию. При постановке первой из них на предметное стекло наносят диагностические протиклебсиельозни капсульные сыворотки, а также каплю 0,9% раствора хлорида натрия (контроль). У капель сывороток и изотонического раствора растирают полную петлю исследуемой культуры, смешивают их, добиваясь тщательной гомогенизации. При положительном результате образуется аглютинат в виде грубых нитей или тяжей. В контрольной капли агглютинации не должно быть. Для О-аилютинации выделены культуры стерилизуют в автоклаве в течение 150 мин при 2-х атм. При этом разрушается капсула, культура не взаимодействует с К-сыворотками и аглютинуется О-сыворотками. Простерилизованную культуру нужно дважды отмыть в физиологическом растворе путем центрифугирования и с осадком поставить реакцию агглютинации на стекле. Из дополнительных методов идентификации клебсиелл используют фаготипирования. Фаги капсульных бактерий имеют четкую видовую специфичность. Техника проведения реакции агглютинации и фаготипирования подробно изложена в инструкции к соответствующим препаратам. Определяют также чувствительность выделенных культур к антибиотикам с помощью дискодифузийного метода.

Серологические исследования проводят путем постановки развернутой реакции агглютинации с сывороткой крови больных и капсульный и безкапсульним антигенами, а также связывания комплемента (титр 1: 40 и выше) и более чувствительной и специфической реакции непрямой гемагглютинации с эритроцитарным клебсиельозним диагностикумом. Для постановки последней сыворотку больных разводят в лунках полистироловых планшет от 1: 20 до 1: 320 в объеме 0,25 мл и добавляют такой же объем 1% взвеси сенсибилизированных эритроцитов. Учет результатов проводят через 2 ч экспозиции планшет при 37° С. Диагностический титр 1: 160 и выше. Надежнее результаты получают при постановке реакции в динамике, когда обнаруживают 4-кратное нарастание титра антител.

Профилактика и лечение

Профилактика внутрибольничных инфекций является сложным и комплексным процессом, который должен включать три составляющие:

· минимизация возможности заноса инфекции извне;

· исключение распространение инфекции между больными внутри учреждения;

· исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ.

Специфическая вакцинопрофилактика клебсиеллезов не разработана. Для лечения применяют антибиотики, из которых цефалоспорины третьего поколения являются наиболее эффективными.

Комплексное лечение заболеваний, вызванных клебсиеллой, зависит от выраженности и локализации патологического процесса. Например, кишечные заболевания могут быть вызваны смешанной флорой, в которой присутствует клебсиелла. Для их лечения вместе с бактериофагами необходимо использовать препараты, восстанавливающие кишечную микрофлору.

Пробиотик "Бифидум 791 БАГ" (жидкий концентрат бифидобактерий) обладает высокими антагонистическими свойствами. За счет этого, они успешно конкурируют с бактериями условно-патогенной флоры. Бактерии препарата находятся в жидкой форме и обладают высокой колонизационной активностью. Они прилепляются на слизистую оболочку кишечника, и начинают стремительно заполнять стенку кишечника. Бифидобактерии препарата очень сильны, поэтому вытесняют болезнетворные бактерии и препятствуют их росту.

Для лечения клебсиеллезов применяются антибиотики: ампициллин, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, рифаксимин, нифуроксазид, левофлоксацин и другие, однако в последнее время широко распространились штаммы клебсиелл, резистентных к антибиотикам.

Также используются лекарственные препараты, действующим веществом которого являются бактериофаги: Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный жидкий и Бактериофаг клебсиеллезный поливалентный жидкий очищенный, Пиобактериофаг (комбинированный препарат; торговые наименования лекарств: Пиобактериофаг комплексный жидкий, Пиобактериофаг поливалентный, Пиополифаг, Секстафаг). Бактериофаги действуют избирательно, только на клебсиелл (или, для комбинированных бактериофагов, на комплекс бактерий), не имеют противопоказаний, но они значительно менее эффективны, чем антибиотики.

Иммунитет

Иммунный ответ - гуморальный, защитной активностью не обладает. В защите от инфекции главная роль принадлежит фагоцитозу, опсонизированному специфическими антителами клебсиелл. При хронических формах клебсиеллезов, при которых микроб расположен внутриклеточно, развивается ГЗТ.

Статистические исследования

Общее число положительных анализов на наличие в посевах Klebsiella oxytoca 321

Из них обнаружено:

1) в моче - 146

2) в мокроте - 72

3) в смыве с бронхов - 2

4) в плевральной жидкости - 4

5) в выпоте из брюшной полости - 25

6) в желчи - 9

7) в ранах различной локализации - 51

8) в поражениях кожи - 12

При обнаружении клебсиеллы в анализе определяют чувствительность различных штаммов Клебсиеллы окситока к антибиотикам.

По данным журнала учета чувствительность исследуется к следующим антибиотикам:

Амикацин

Ампциллин

Офлоксацин

Меропенем

Норфлоксацин

Амоксиклав

Гентамицин

Цефотаксим

Цефаперазон

Цефазидим

Имипенем

Ципрофлоксацин

Линезолин

Из полученных 321 штамма Клебсиеллы окситока определяется следующая степень чувствительности:

Амикацин - из 137 выделенных штаммов чувствительны 124, что составляет 90,51%

Ампициллин - из 230 выделенных штаммов чувствительны 38, что сост. 16,52%

Офлоксацин - из 171 выделенного штамма чувствительно120, что составляет 17,18%

Меропенем - из 63 выделенных штаммов чувствительно 58, что составляет92,06%

Норфлоксацин - из 51 выделенного штамма чувствительно 10, что составляет 19,6%

Амоксиклав - из 295 выделенных штаммов чувствительно 76, что составляет 25,76%

Гентамицин - из129 выделенных штаммов чувствительно 53, что составляет 41,08%

Цефотаксим - из 285 выделенных штаммов чувствительно 126, что составляет 44,21%

Цефаперазон - из 300 выделенных штаммов чувствительно 203, что составляет 67,66%

Цефазидим - из 299 выделенных штаммов чувствительно 152, что составляет 50,83%

Имипенем - из 98 выделенных штаммов чувствительно 72, что составляет 73,47%

Ципрофлоксацин - из 113 выделенных штаммов чувствительны 39, что составляет 34,51%

Линезолин - из 11 выделенных штаммов чувствительно 4, что составляет 36,36%

Таким образом, самыми эффективными антибиотиками являются амикацин и меропенем

Самыми низкоэффективными оказались ампициллин и офлоксацин.

Количественное соотношение исследуемых анализов

Антибиотикотерапия при клебсиеллезах

По данным А.М. Несветова, С.А. Степанова, X.Л. Трегубова (1984), в последние десятилетия возросло значение клебсиеллезной инфекции в связи с широким применением антибиотиков группы пенициллина и сульфаниламидов, к которым клебсиелла, как правило, устойчива. Наряду с поражением легких, верхних дыхательных путей, мочеполовых органов, кишечника, мягких мозговых оболочек, авторы наблюдали клебсиеллез, протекающий в форме септикопиемии и тяжелейшей, часто летальной, септицемии.

В замкнутых условиях медицинского стационара может происходить селекция нечувствительной к пенициллину флоры, в том числе клебсиеллы, которая выделена с инструментария, с рук медперсонала.

Этим объясняется рост внутрибольничной клебсиеллезной инфекции, в частности вызванных ею послеоперационных гнойнонекротических осложнений. Обычно поражаются клебсиеллезом ослабленные, истощенные люди, только что перенесшие какое-либо инфекционное, особенно вирусное, заболевание или тяжелую операцию, а также недоношенные дети, старики, больные алкоголизмом. Клебсиеллез, по данным тех же авторов, может играть роль вторичной суперинфекции, приводящей в 50 % случаев к летальному исходу.

Специфическая терапия клебсиеллезной инфекции разработана слабо. Известна высокая устойчивость этих микробов к большинству антибиотиков. По данным В.Н. Красноголовец и Б.С. Киселевой, клебсиеллы чувствительны лишь к некоторым препаратам: гентамицину, неомицину, канамицину, сизомицину, мономицину.

Однако материалов по клинической эффективности их еще недостаточно. Обнадеживающие результаты лечения получены при применении секуропена и байпена, а также роцефина, цефтазидима и других антибиотиков с расширенным спектром действия.

ESBL-продуценты - актуальная проблема клинической инфектологии.

Antibiotic-stewardship - одно из актуальных направлений сотрудничества клиницистов и микробиологов с целью внедрения в повседневную клиническую практику принципов рационального использования антибиотиков.

Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America - IDSA) опубликовало отчет, в котором констатировалась стагнация в поисках новых антимикробных средств и назывались микроорганизмы (Bad Bugs), доставляющие клиницистам больше всего проблем, связанных с резистентностью к антибиотикам (No Drugs). Эти микроорганизмы в процессе селекции приобрели свойство ускользать - escape - от действия современных антибиотиков. Аббревиатура из первых букв названия проблемных микробов - ESKAPE - вполне соответствует их поведению в отношении антибиотиков. Наиболее активно ведется поиск эффективных антимикробных средств именно против этих микроорганизмов:

Enterococcus faecium (VRE) - энтерококки, резистентные к ванкомицину;

- Staphylococcus aureus (MRSA) - золотистые стафилококки, резистентные к метициллину;

- Klebsiella spp. и Escherichia coli - продуценты b-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL, extended spectrum beta-lactamases);

- Acinetobacter baumanii;

- Pseudomonas aeruginosa;

- Enterobacter spp.

Две группы возбудителей из этого списка относятся к грамположительным микроорганизмам (энтеро - и стафилококки) и пять - к грамотрицательным, из которых две (ацинетобактер и синегнойная палочка) классифицируются как неферментирующие бактерии, а остальные (клебсиеллы, кишечная палочка и энтеробактер) принадлежат к семейству Enterobacteriaceae. Кроме общего семейства, три последних упомянутых микроорганизма объединяет механизм резистентности, а именно способность синтезировать b-лактамазы расширенного спектра (ESBL).

Бета-лактамазы - b (beta) - lactamase - это ферменты, способные расщеплять b-лактамное кольцо антибиотиков, содержащих эту химическую структуру, а именно пенициллины, аминопенициллины, монобактамы, цефалоспорины, карбапенемы и др.

Первая b-лактамаза - пенициллиназа - была описана в 1948 г., т.е. уже через 8 лет после открытия первого антибиотика - пенициллина. b-Лактамазы широко распространены как среди грамотрицательных, так и грамположительных бактерий и обусловливают их природную резистентность в отношении b-лактамных антибиотиков. В настоящее время насчитывается свыше 500 вариантов этого фермента. Первая, но все еще актуальная классификация b-лактамаз по функциональным критериям представлена на рис. 1.

Первоначально были подробно описаны хромосомные b-лактамазы (АmpC, согласно схеме, сериновые b-лактамазы первой группы или класса С), которые обусловливали резистентность к цефалоспоринам третьего поколения. Мутантный ген, кодирующий гиперпродукцию AmpC-b-лактамаз, находится в бактериальной хромосоме и передается вертикально, то есть каждой дочерней генерации. Стабильность этого свойства, закодированного в хромосоме, привела к тому, что для борьбы с Entetrobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Рseudomonas aeruginosa пришлось практически отказаться от цефалоспоринов третьего поколения, а также антибиотиков группы цефокситина и монобактамов.

В начале 80-х годов XX века появились сообщения об участившейся резистентности к цефалоспоринам III и IV поколений у клебсиелл (K. pneumoniae, K. oxytoca), кишечной палочки (E. coli) и протея (Proteus mirabilis). Эта резистентность была обусловлена не хромосомным геном, а плазмидами. Передача плазмид происходит чаще всего горизонтально, то есть не дочерним клеткам, а уже существующим взрослым особям в процессе конъюгации (аналог полового акта у одноклеточных организмов). Конъюгация может осуществляться не только в пределах одного вида, но и в пределах рода и семейства. Это значит, что, например, кишечная палочка может передать свои плазмиды клебсиеллам и наоборот. Именно этот тип b-лактамаз был обозначен как ESBL.

ESBL, или b-лактамазы расширенного спектра, относятся к сериновым b-лактамазам. В настоящее время различные по структуре варианты ESBL подразделяются на 9 семейств, наиболее частыми из которых у грамотрицательных бактерий являются TEM, SHV, CTX-M и OXA.

В отличие от хромосомной AmpC плазмидные b-лактамазы (ESBL) были не способны инактивировать цефокситин и нейтрализовывались ингибиторами (клавулановой кислотой и сульбактамом). Позднее ингибитор-устойчивая плазмид-ассоциированная AmpC-b-лактамаза была найдена у клебсиеллы и кишечной палочки.

Следующим этапом развития ESBL стала карбапенемаза - фермент, гидролизующий карбапенемы. В отличие от "классических" (класс В, группа 3), вновь описанные металло-b-лактамазы могут передаваться плазмидами, следовательно, способны к быстрому распространению. Особенно громкий резонанс был вызван New-Delhi-металло-b-лактамазой (NDM), найденной у Klebsiella pneumoniae, К. oxytoca и E. coli. Таким образом, пал последний оплот b-лактамных антибиотиков - карбапенемы - и исследователи заговорили о закате эры антибиотиков.

ESBL-продуценты - название группы грамотрицательных бактерий из разных видов и семейств, которые объединены свойством продуцировать эти ферменты. Чаще всего ESBL-продуценты встречаются среди E. coli, Klebsiella pneumoniae и Klebsiella oxytoca, но могут встречаться и у других представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности среди Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Salmonella enterica и Morganella spp.

Фенотипическое проявление действия b-лактамаз очень разнообразно, поэтому клиническая интерпретация тестирования антибиотикорезистентности ESBL-продуцентов in vitro затруднена и зачастую неоднозначна. При инвазивных инфекциях, вызванных E. coli или Klebsiella spp., вырабатывающими ESBL, описаны случаи неэффективности цефалоспоринов, к которым при лабораторном тестировании возбудитель был чувствителен или умеренно чувствителен.

В настоящее время под аббревиатурой ESBL подразумевается скорее не какой-либо конкретный вид b-лактамаз, а свойство множественной резистентности к антибиотикам у грамотрицательных микроорганизмов. В процессе публикации находится новая, клинически функциональная классификация различных типов резистентности энтеробактерий, которая учитывает не столько механизм и генетическую подоплеку, сколько фенотипическое проявление резистентности с указанием групп антибиотиков, потерявших свое действие в отношении соответствующих изолятов.

Лабораторная диагностика ESBL-продуцентов

По признанию специалистов, в настоящее время не существует лабораторной методики, которая бы обеспечила 100-процентную чувствительность определения ESBL-продуцентов. Любой метод определения антибиотикорезистентности требует подтверждающего теста, если на первом этапе возникло подозрение на наличие ESBL. Таким образом, речь идет о ступенчатой диагностике ESBL-продуцентов.

Первый этап представляет собой стандартный метод определения чувствительности к антибиотикам, принятый на вооружение в данной клинической микробиологической лаборатории. Чаще всего это агар-диффузионный метод (с помощью дисков или Е-тест), либо определение минимальных подавляющих концентраций (МПК) в жидкой среде.

Подозрение возникает, если тестируемый микроорганизм оказывается устойчивым или умеренно чувствительным к цефалоспоринам третьего поколения и к монобактаму (азтреонам). В табл. 1 представлены особенности антибиотикограммы, позволяющие предположить продукцию ESBL и требующие подтверждающего теста.

Из табл. 1 видно, что, несмотря на формальные признаки чувствительности in vitro, штамм должен рассматриваться как подозрительный на наличие b-лактамаз, если зона подавления роста или МПК хотя бы одного из соответствующих антибиотиков не превышает указанных значений.

Подтверждающий тест использует способность ингибиторов b-лактамаз восстанавливать чувствительность штамма к антибиотику. Наиболее простой и доступный метод определения ESBL-продуцентов - это параллельное определение резистентности к цефотаксиму и цефтазидиму по сравнению с теми же антибиотиками, но с добавлением клавулановой кислоты (ингибитора b-лактамаз). Если обнаружена существенная разница в выраженности чувствительности хотя бы к одному из антибиотиков без добавок и с добавлением ингибитора b-лактамаз, наличие последних у бактерии можно считать доказанным. Существенной считается разница в диаметре зон подавления роста на чашках (в плотной среде) не менее 5 мм или не менее трех разведений при определении минимальной подавляющей концентрации в жидкой среде.

Подтверждающий тест на чашках, называемый методом двойных дисков (Doppeldisk-Synergy-Test) благодаря наличию коммерческих дисков цефотаксима и цефтазидима с клавулановой кислотой (30/10 мкг), доступен любой бактериологической лаборатории. В основе определения чувствительности к антибиотикам с помощью современных автоматизированных систем, таких как VITEK-2 (BioMerieux) или PHOENIX (BD), лежит метод определения МПК. При этом определение b-лактамаз проводится для E. coli и Klebsiella spp. уже на первом этапе путем сравнения МПК. Проблема определения b-лактамаз у других родов микроорганизмов, а именно Enterоbacter spp., Serratia spp. и Citrobacter freundii, заключается в том, что их AmpC-b-лактамазы не чувствительны к клавулановой кислоте. Доказательством продукции AmpC-b-лактамаз является резистентность к цефокситину, к которому E. coli и Klebsiella spp. обычно чувствительны.

Резистентность к карбапенемам все еще достаточно редкое явление и сама по себе является доказательством наличия металло-b-лактамаз.

Klebsiella spp. (K. pneumoniae, K. oxytoca)

Патогенные свойства клебсиелл (в отличие от комменсала кишечной палочки) с момента их открытия в XIX веке не вызывали сомнения, так как они были выделены из тканей больных, погибших от деструктивной пневмонии. Клебсиеллезные пневмонии (по старой терминологии - пневмонии, вызванные палочкой Фридлендера) чаще возникают у пожилых ослабленных больных. Широко известна клебсиеллезная инфекция новорожденных (чаще всего тяжелый гастроэнтерит). Клебсиеллы могут встречаться при любых заболеваниях ЛОР-органов, включая отиты и синуситы. Они бывают причиной тяжелейших септических состояний у реанимационных больных, выделяются у больных с пиелонефритами. Поскольку клебсиеллы часто входят в состав кишечной микрофлоры, их обнаруживают в брюшной полости при перитонитах. Подобно кишечной палочке Klebsiella pneumoniae, как типичный представитель рода клебсиелл, не всегда априори обладает антибиотикорезистентностью, но легко приобретает это свойство посредством плазмид. Большой резонанс в исследовательских кругах вызвало обнаружение плазмидо-ассоциированной карбапенемазы у Klebsiella pneumoniae. Особого внимания заслуживает еще один представитель рода клебсиелл - К. oxytoca - который, хотя и уступает K. pneumonie по патогенному действию, но, выступая в роли оппортуниста, может вызывать госпитальные пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и даже смертельные септические состояния. Главной причиной является почти постоянная множественная антибиотикорезистентность К. oxytoca, включающая карбапенемы, амикацин и фторхинолоны.

Возбудители из рода энтеробактер встречаются гораздо реже, чем патогены из рода кишечной палочки, но сопоставимы по частоте с клебсиеллами. Они широко распространены в природе и входят в состав кишечной микрофлоры человека и животных. Вопрос их патогенности для человека долго оставался открытым. В настоящее время признано, что энтеробактеры выступают как оппортунисты на фоне длительной антибиотикотерапии и встречаются при тяжелых госпитальных инфекциях (сепсис, пневмония, в реанимации, перитониты, тяжелая уроинфекция). Кроме природных хромосомных b-лактамаз, они нередко имеют плазмидные ESBL и карбапенемазы.

Распространенность продуцентов b-лактамаз

Достоверные данные о географическом распространении клинически значимых микроорганизмов с определенным типом антибиотикорезистентности можно получить на сайте Европейского центра по контролю за инфекциями (ECDC). Организованная на базе ECDC система слежения за антибиотикорезистентностью (EARS-Net) собирает и анализирует статистически релевантное количество данных из клинических лабораторий большинства европейских стран. Некоторые из карт с этой страницы представлены на рис. 1 (А и Б), по ним можно оценить частоту выделения E. coli (А) и K. pneumoniae (Б), которые устойчивы или умеренно чувствительны к цефалоспоринам III поколения, то есть являются подозрительными на продукцию b-лактамаз (подлежат подтверждающему тесту). Можно убедиться в том, что частота встречаемости ESBL-продуцентов среди клинических изолятов в различных странах очень неоднородна.

Так, в Южной и Западной Европе частота ESBL-продуцентов среди изолятов K. pneumoniae составляет от 20 до 50 %, в то время как в странах Северной Европы, таких как Финляндия, Швеция и Германия, а также в Испании ESBL-продуценты составляют всего от 1 до 10 %. Удельный вес изолятов E. coli, резистентных к цефалоспоринам III поколения в 9 из 28 стран, предоставляющих сведения об антибиотикорезистентности, составляет более 10 %.

В Германии в 2010 г. удельный вес ESBL-продуцентов среди более 10 тысяч клинических изолятов E. coli составил 8,8 % (ARMIN 2010). При этом очевидна тенденция к росту. Так, в 2006 г. этот показатель составлял всего около 3 %.

Факторы риска приобретения пациентами ESBL-продуцентов Ни Украина, ни Россия не посылают данные об антибиотикорезистентности клинических изолятов в ECDC. Данные отдельных исследователей, к сожалению, не могут быть использованы для сравнения с международными показателями. Поэтому будет целесообразно назвать факторы риска инфицирования пациентов мультирезистентными возбудителями (в том числе продуцентов b-лактамаз). Факторы риска можно разделить на объективные (пациент-ассоциированные) и те, которые связаны с пребыванием в стационаре, назначаемым лечением (нозокомиальные), то есть зависят от врача и, следовательно, могут рассматриваться как пункт приложения профилактических мероприятий (табл. 2).

Пожилой возраст и тяжелые основные или сопутствующие соматические заболевания, требующие стационарного лечения, включая интенсивную терапию, являются объективными факторами риска приобретения мультирезистентных возбудителей. При этом наиболее часто поражаются больные, нуждающиеся в длительном уходе, а также амбулаторные пациенты с хроническими заболеваниями, например с длительно незаживающими ранами. Именно у таких больных чаще всего в схему лечения включены антибиотики. В литературе описаны крупные вспышки нозокомиальных инфекций, вызванных резистентной к цефалоспоринам III поколения Klebsiella pneumoniae и Klebsiella oxytoca, в отделениях по оказанию неотложной помощи. Но и в стационарах общего профиля проблема ESBL-продуцентов приобретает все большее значение.

Методы и длительность лечения таких пациентов относятся к тем факторам риска, которые можно и нужно регулировать. Речь идет о необходимости, правильности постановки и длительности применения катетеров (венозных, мочевых путей, для искусственной вентиляции легких). То же самое относится к антибиотикотерапии.

ESBL-продуценты в аспекте больничной гигиены

Приобретая множественную резистентность к антибиотикам, энтеробактерии не становятся более устойчивыми во внешней среде, чем другие их "собратья", чувствительные к антибиотикам. Все грамотрицательные микроорганизмы, не образующие спор, погибают при температуре выше 60 оС, неустойчивы к высыханию и обычным дезинфекционным средствам. Поэтому по сравнению с другими мультирезистентными микроорганизмами, такими как грамположительные стафилококки (в том числе MRSA), энтерококки (в том числе VRE) или спорообразующая C. difficile, ESBL-продуценты из семейства Enterobacteriaceae не требуют каких-либо специальных дезинфекционных средств или дополнительных мероприятий для профилактики внутрибольничной инфекции. В кругах специалистов по больничной гигиене в Германии периодически возникает дискуссия о необходимости скрининга на наличие ESBL-продуцентов при поступлении в стационар или изоляции пациента с обнаруженным ESBL-продуцентом в отдельной палате. Но кроме исключительных случаев, таких как выделение ESBL-продуцента из дыхательных путей больного, целесообразность изоляции сомнительна.

Наиболее действенное и универсальное профилактическое и противоэпидемическое мероприятие при нозокомиальных инфекциях любого генеза - это строгое соблюдение стандартов гигиены, включая дезинфекцию рук персонала, методов асептики и антисептики.

В конце октября 2011 г. в немецких средствах массовой информации прокатилась волна обвинений в несоблюдении правил гигиены в Бременской университетской клинике. Поводом стала смерть трех младенцев в отделении недоношенных от инфекции ESBL-продуцентами, предположительно клебсиеллами.

Klebsiella oxytoca - актуальность в педиатрии

Достаточно часто молодые родители сталкиваются с тем, что новорожденный ребенок постоянно плачет из-за болей в животе, вздутия или частого поноса. Причиной такого состояния грудничка может быть поражение организма клебсиеллой - палочкообразный микроорганизм из семейства энтеробактерий. Это одна из самых распространенных бактерий, которая относится к группе условно-патогенной флоры, а это значит, что она может жить в организме совершенно здоровых детей и, более того, считается одним из элементов нормальной флоры кишечника. Следует отметить, что в норме клебсиелла может присутствовать на слизистой оболочке дыхательных путей или коже грудничка. Также, данная бактерия приспособлена к существованию в воде, почве, пыли и пищи, благодаря своему устойчивому свойству к действиям окружающей среды.

Клебсиелла у грудничка - причины

Клебсиелла может долгое время находиться в организме здорового человека, при этом абсолютно не проявляя себя, и только в случае понижения иммунитета начинает его поражать. Чаще всего заболевания, которые вызваны клебсиеллой, встречаются у грудничков. Это объясняется особенностью иммунитета маленьких детей, а также недостаточным количеством нормальных микроорганизмов в дыхательных путях, кишечнике и на коже с самого рождения. Кроме всего, бактерия может проникнуть в организм ребенка с шерсти животных, с плохо вымытых рук, фруктов, овощей или же с водой. Клебсиелла достаточно часто встречается в больницах, поликлиниках, роддомах, поэтому в таких общественных местах следует соблюдать гигиену и придерживаться всех санитарных норм.

Клебсиелла у грудничка - симптомы

Симптомы клебсиеллеза у грудничка достаточно схожи с симптомами дисбактериоза. О том, что в организме маленького ребенка что-то не в порядке могут свидетельствовать такие признаки, как вздутие живота, колики, частые срыгивания. При этом стул малыша все время жидкий, часто с примесью слизи или крови, и всегда имеет неприятный кислый запах. Также, у малыша держится высокая температура и сопровождается лихорадкой. В зависимости от силы иммунитета бактерия может вызвать инфекционные заболевания, протекающие в легкой форме. Но, если малыш имеет слабый иммунитет или палочка была выявлена достаточно поздно, могут начаться тяжелые заболевания, которые требуют срочного вмешательства определенных специалистов. Такие бактерии, как клебсиеллы, могут спровоцировать у грудничка такие заболевания:

пневмония (воспаление легких);

конъюнктивит;

воспалительные заболевания мочевыводящих путей;

менингит;

кишечные инфекции;

сильный насморк, плавно перетекающий в гайморит.

Наиболее опасным видом клебсиел у грудничков считается клебсиела пневмония, в редких случаях вызывающая воспаление легких, но при этом, болезнь протекает настолько сложно, что нередки летальные исходы.

Лечение клебсиеллы у грудничка

При появление каких-либо похожих симптомов, для того, чтобы определить причину болезненного состояния ребенка, необходимо обратиться к врачу и сдать на анализ кал малыша. Если в результате посева у грудничка обнаруживается палочки клебсиеллы, необходимо определить, какой вред бактерия нанесла организму и какой метод лечения следует использовать. Как правило, при своевременном обращение в больницу и выявление заболевания, применяется достаточно легкое лечение. Назначаются препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника ребенка, а также действующие на организм как антисептики - это пребиотики, синбиотики и бактериофаги. В том случае, если заболевание протекает в тяжелой форме назначается терапия с применением антибиотиков под строгим контролем врача.

Klebsiella oxytoca как патогенный фактор антибиотик-ассоциированного геморрагического колита

Колит после лечения антибиотиками - явление известное, обычно его возбудитель - Clostridium difficile. Есть и особая форма такого колита - антибиотик-ассоциированный геморрагический колит (ААГК), который чаще всего развивается на фоне лечения пенициллинами. При этой форме заболевания патогенную флору обычно выделить не удается.

Исследователи из Австрии решили проверить гипотезу о Klebsiella oxytoca как патогенном факторе такого колита. Их результаты опубликованы в New England Journal of Medicine. Ученые наблюдали 22 пациента с колитом после с лечения антибиотиками. Кал исследовали на предмет обычных кишечных возбудителей (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, Cl. difficile, кишечные палочки) и на K. oxytoca, которую выращивали на среде MacConkey и идентифицировали при помощи теста API 20E. Выработка цитотоксина определялась путем заражения культуры клеток отфильтрованным супернатантом, полученным путем центрифугирования культуры K oxytoca.

В контрольную группу вошли здоровые добровольцы - работники и студенты университета, новобранцы австрийских вооруженных сил. Из 22 больных с симптомами колита диагноз ААГК по колоноскопии поставили шести больным. У пятерых из них была изолирована K. oxytoca. У всех 22 больных не обнаружены другие возбудители кишечных инфекций. В контрольной группе K. oxytoca обнаружена у 6 из 385 человек (1. 6%), ни у одного из них не отмечено диареи.

У всех больных диарея началась на фоне амбулаторного приема производных пенициллина (двое из пяти, выделивших K. oxytoca, принимали еще и индометацин). Кровавый понос и схваткообразные боли в животе начинались внезапно, на 3-й - 7-й день лечения антибиотиками. У всех больных имел место лейкоцитоз: в среднем 16500 (от 11700 до 20200), и отмечалось повышение уровня С-реактивного протеина (в среднем 63 мг/л, 16 - 192). На колоноскопии отмечались сегментарный геморрагический колит, отек и кровоизлияния в слизистую, причем прямая кишка была без изменений, не было и псевдомембран. После отмены антибиотика все пятеро выздоровели. Двое успели получить (до установления диагноза) метронидазол. Среднее время до полного клинического выздоровления после отмены антибиотика и нестероидных противовоспалительных средств составило 4 дня. В тесте с культурой клеток подтверждено, что все изолированные штаммы K. oxytoca продуцировали цитотоксин.

Свои данные авторы подтвердили и в опытах на крысах. Назначение амоксициллин-клавуланата меняло число и спектр бактерий в кале крыс, особенно снижалось число лактобактерий. У крыс, которым давали и K. oxytoca и амоксициллин-клавуланат, развивался колит, а у получавших либо одно, либо другое по отдельности, клиники колита не было. На слизистой определялись сливные кровоизлияния. Нисходящая часть ободочной кишки и тонкий кишечник не страдали. При приеме комбинации амоксициллин-клавуланата и индометацина колит был еще тяжелее. Назначение одного индометацина вызывало эрозии без признаков колита или геморрагий.

Таким образом, соблюдя все постулаты Коха, авторы исследования подтвердили связь между ААГК и Klebsiella oxytoca. Именно этого возбудителя следует иметь в виду при антибиотик-ассоциированном колите в отсутствие Cl difficile, считают ученые.

Заключение

Роль патогенной микрофлоры в этиологии различного рода заболеваний необычайно велика и неоспорима. Не явилась исключением и патогенная бактерия Klebsiella oxytoca, которой была посвящена данная работа.

Основываясь на сведениях из научных источников, на собственных исследованиях статистических данных анализов баклаборатории ООКБ, мною были сделаны выводы о распространенности клебсиеллы как патогенного организма, вызывающего не только единичные заболевания, но и как возбудителя внутрибольничных инфекций.

Нельзя не обратить внимание на роль Kl. оxytoca в педиатрии, которая была описана в работе, а также ее участие в развитии антибиотик-ассоциированного гемморагического колита, что представляет научный интерес ученых-микробиологов, а также подразумевает ведение научных разработок по изучению и дальнейшему плану эффективного лечения вызванных клебсиеллой заболеваний.

Таким образом, знание особенностей физиологии и биологии бактерий рода Клебсиелл, и в частности - Kl. oxytoca поможет не только в дифференциальной диагностике бактериальных заболеваний, но и в грамотной постановке диагноза, а также в дальнейшем назначении адекватного лечения всех возрастных категорий.

Список используемых источников

1. http://www.medmir.com/

2. http://ru. wikipedia.org/

3. http://www.mif-ua.com/

4. http://www.medicalj.ru/

5. http://www.evrika.ru/

6. http://www.medkursor.ru/

7. http://www.dntpasteur.ru/

8. http://medicedu.ru/

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Общая характеристика кишечных инфекций. Фекально-оральный механизм передачи. Интенсивность и главные особенности эпидемического процесса. Лабораторная диагностика кишечных инфекций. Показания к госпитализации. Профилактика острых кишечных инфекций.

    презентация [1,2 M], добавлен 20.04.2015

  • Анализ группы острых кишечных инфекций, развивающихся после употребления в пищу инфицированных патогенными микроорганизмами продуктов. История и географическое распространение пищевых токсикоинфекций. Этиология и клинические симптомы заболеваний.

    презентация [833,1 K], добавлен 25.03.2017

  • Изучение этиологии, клинических проявлений, методов диагностики и способов лечения риккетсиозов или группы острых инфекционных заболеваний, вызванных внутриклеточными паразитами. Эпидемический сыпной тиф, болезнь Брилла, пятнистая лихорадка скалистых гор.

    реферат [83,6 K], добавлен 20.10.2013

  • Классификация по противомикозной активности и по химической структуре. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными и условно-патогенными грибами. Препараты разных групп для системного и местного применения и их характеристика.

    презентация [2,2 M], добавлен 12.11.2014

  • Морфология, культуральные свойства и исследование стрептококков, стафилококков, пневмококков и менингококков. Практическое применение методов микробиологической диагностики заболеваний, вызванных патогенными кокками. Бактериологическое исследование крови.

    дипломная работа [460,7 K], добавлен 14.06.2014

  • Исследование принципов и общая характеристика методов диагностики инфекционных заболеваний. Лабораторная диагностика: иммуноферментный анализ и блоттинг, микробиологический, бактериологический, вирусологический, биологический и иммунологический методы.

    реферат [41,1 K], добавлен 23.02.2011

  • Дерматомикозы (Dermatomykoses) как группа заболеваний кожи и ее придатков, вызванных внедрением в нее грибов. Симптомы, описание клинических признаков заболеваний, препараты для лечения ряда грибковых заболеваний. Описание противогрибковых препаратов.

    лекция [64,8 K], добавлен 27.11.2009

  • Классификация и возбудители инфекционных заболеваний. Источники и причины инфекций дыхательных путей, наружных покровов, кишечных и кровяных. Пути и механизмы распространения микробов-возбудителей и вирусов; восприимчивость населения; профилактика.

    контрольная работа [61,3 K], добавлен 12.09.2013

  • Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Дифференциальная и лабораторная диагностика гриппа и ОРВИ. Соблюдение режима и лечение инфекционных заболеваний. Проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

    презентация [1,2 M], добавлен 07.10.2014

  • Классификация противогрибковых средств по структуре. Полиеновые антибиотики, производные имидазола и триазола, аллиламины. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами. Азолы: фармакокинетика, спектр действия.

    презентация [5,6 M], добавлен 09.08.2013

Работа, которую точно примут
Сколько стоит?

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.