Боли в спине

Размещено на http://www.allbest.ru

Боли в спине

1. Подбор ЛС для лечения болей в спине

Боли в спине в настоящее время являются одной из наиболее распространенных патологий. В основном они возникают у лиц трудоспособного возраста, характеризуются выраженным болевым синдромом и приводят к снижению жизненной активности и инвалидизации.

Размещено на http://www.allbest.ru

2. Причины развития патологии

Наиболее частыми причинами развития болей в спине являются:

Поражение позвоночника (спондилез, спондилоартроз, дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, грыжи диска);

Миофасциальный синдром, спазм и растяжение мышц, спазм и растяжение связок (патологии со стороны мышечной системы).

При этом в последнее время ведущая роль в формировании хронического болевого синдрома в спине отводятся миофасциальному синдрому. И именно развитие миофасциального синдрома чаще всего заставляет пациентов обращаться за помощью, и в первую очередь к фармспециалисту. Проблема хронических болей в спине не является одно из самых актуальных в современной медицине.

В последние два десятилетия разработаны четкие критерии постановки диагноза и алгоритмы выявления миофасциального синдрома. По определению Международной Ассоциации по изучению боли (IASP), миофасциальный синдром (МФС) - это хронический болевой синдром, возникающий в одной или нескольких мышцах позвоночника. В классификации хронических болей IASP (1994 год) в классе локальных болевых синдромов употребляется так же термин «синдром триггерного пункта». По мнению американских исследователей Жанет Тревел и Дэвида Симонса, миофасциальный триггерный пункт (МФТП) представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы, локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции. При нажатии эта точка болезненна, а боль может отражаться в определенные участки тела и сопровождаться вегетативными проявлениями.

спина болезнь ингибитор

3. Патогенез и клиника

В МКБ-10 «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» выделены в специальный класс - МОО-М99. Дорсопатиям (поражениям позвоночника) присвоен код М40-М54, другим нарушениям мышечной системы и соединительной ткани (сюда относится и миофасциальный синдром) - М95-М99.

В последнее время наибольшее распространение получил термин «дорсопатия», который объединил в себе все болевые синдромы в области туловища и конечностей невисциральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. При этом дормопатии разделаются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии и другие дорсопатии, включающие дорсалгии.

Дорсалгия - это собственно болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвоночный диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв). Самой распространенной дорсалгией является люмбалгия (поражение поясничного отдела позвоночника и прилегающих тканей), на которую приходится около 70% случаев.

Боль при люмбалгии сначала локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и коленный сустав. Клинически заболевание может протекать остро (до 12 недель) или хронически (более 12 недель в году или 25 эпизодов болей в спине в течение одного года). Провоцирующими факторами острого течения люмбалгии могут быть травма, подъем тяжестей, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, переохлаждения.

Дорсалгия, в том числе люмбалгия, в чистом виде встречается реже, чем сочетанные формы болевых синдромов. Сочетанные формы могут иметь одновременно мышечно-тонический, нейродистрофический и нейрососудистый генез.

При мышечно-тонических синдромах локализация боли определяется подвергающимся ирритации корешком, а также особенностями вторичного поражения нервных стволов по компрессионно-ишемическому типу на уровне спазмированных мышц.

При нейродистрофической форме боль обычно локализуется по хлду иннервации (так называемые проекционные боли).

При нейрососудистой форме боль, как правило, связана и с поражением зоны иннервации и с сосудистым спазмом в этой зоне. Нейрососудистая форма разделяется на вазоспастическую, вазодилататорную и смешанную формы. У большинства больных развитию данного типа заболевания предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное неудобное положение ног (переутомление). Клинически вазоспастическая форма проявляется зябкостью, онемением и похолоданием одной из конечностей, появлением болей и ощущением тяжести. При осмотре выявляются вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухости кожи, гиперкератоза, отечности в области суставов. При вазодилататорном варианте, наоборот, возникает ощущение жара и распирания в конечностях. При осмотре отмечается побледнение конечностей, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела.

При неадекватном лечении острого болевого синдрома боль может переходить в хроническую. А в случае люмбалгии боли могут сохраняться на протяжении всей жизни. В этом случае купирование болевого синдрома становится все более трудной задачей, так как происходят изменения не только в позвоночнике, но и прилегающих к нему мышцах и сосудах, но и в крупных суставах: тазобедренном, коленном.

4. Препараты для лечения болей в спине

Фармакотерапия болевого синдрома в спине направлена прежде всего на механизмы его развития. «Золотым стандартом» противовоспалительной и анальгетической терапии при болях в спине являются НПВП, которые могут использоваться с первых моментов проявления заболевания. НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобилизацией Ca2+ в гладких мышцах. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов: снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, что ведет к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и к ослаблению действия продуктов ее метаболизма. Не менее важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, которая приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидк5ернтне5ой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса.

Неселективные ингибиторы ЦОГ

Данная подгруппа НПВП значительно более многочисленна в сравнении со второй (селективными ингибиторами ЦОГ-2).

Ибупрофен является одним из немногих НПВП, пероральные формы которого (кроме тех, которые содержат свыше 400 мг ЛС) разрешены к отпуску без рецепта врача. Если «простые» формы этого ЛС при болях в спине применяют 3-4 раза в сутки (2,4 г - максимальная суточная доза), то препараты с медленным высвобождением ибупрофена достаточно использовать 2 раза в день.

Таблица 1. Препараты рецептурного назначения

NB! Ибупрофен в таблетках может быть как рецептурного, так и безрецептурного назначения, в отличие от других НПВП, у которых безрецептурными являются только наружные формы!

Кетопрофен может применяться при болях в спине не только перорально, но также инъекционно и ректально. При этом в форме суппозиториев, которые из-за отсутствия прямого контакта ЛС со слизистой желудка, имеют чуть менее выраженный, чем у таблеток, ульцерогенный эффект. Кетопрофен, в том числе наружные ЛФ препарата, разрешен к отпуску без рецепта. Как и ибупрофен, он имеет пероральные формы пролонгированного действия, предназначенные, как правило, для двухразового приема в течении суток.

Наличие ЛФ для инъекционного, перорального, ректального и наружного применения отличает так же диклофенак, обладающий мощным противовоспалительным эффектом. Пероральные формы этого ЛС присутствуют в виде двух разных солей - натриевой и калиевой. Вторая модификация отличается более быстрым всасыванием, а стало быть, и более быстром наступлением лечебного эффекта. Все формы диклофенака (в том числе и ректально) принадлежат к рецептурным препаратам; исключение составляют лишь его местные ЛФ.

Другим неселективным ингибитором ЦОГ с выраженным противовоспалительным эффектом является пироксикам, к преимуществам которого следует отнести 100% - ную биодоступность при приеме внутрь.

Таблица 2 Безрецептурные препараты

Повышению эффективности симптоматической терапии способствует и применение наружных ЛФ пироксикама, которые фармспециалист также может рекомендовать пациентам старше 18 лет без назначения врача.

Такие средства для симптоматического лечения болевого синдрома в спине, как кеторолак, декскетопрофен и лорноксикам, выпускаются только в двух ЛФ - инъекционной и пероральной. Из особенностей кеторолак можно отметить сильный обезболивающий эффект, которому, однако, способствует достаточно слабое противовоспалительное действие.

Применение НПВП имеет ряд неприятных последствий: негативное влияние НПВП на слизистую желудочно-кишечного тракта (развитие НПВП-гастропатий, язв, желудочно-кишечных кровотечений), отрицательное воздействие на кроветворение (из-за подавления ЦОГ-1-зависимого синтеза тромбоксана), кожу и слизистые оболочки (аллергические реакции), ЦНС, костную/хрящевую ткань (усиление деструкции), а также нежелательные эффекты во время беременности (закрытие артериального протока у плода, нарушение сократимости матки). Большинство этих препаратов противопоказано детям до 12 лет, и пациентам с хронической почечной недостаточности.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Препараты этой группы не обладают угнетающим действием ЦОГ-1, поэтому при их приеме гастропатии возникают реже.

Целекоксиб обладает выраженным обезболивающим действием: облегчение боли отмечается уже через 30 минут после приема, что сравнимо со скоростью наступления эффекта от парентеральных форм НПВП.

Мелоксикам применяется перорально, ректально и инъекционно. Наряду с сильным противовоспалительным эффектом, он характеризуется большой продолжительностью действия. Необходимо, однако, подчеркнуть, что при применении мелоксикама в высоких дозах или длительное время его ЦОГ-2-селективность снижается, а значит, возникает риск ульцерогенных эффектов. В отличие от целекоксиба, мелоксикам следует применять во время еды.

Выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием обладает и нимесулид, также имеющий несколько форм выпуска: (таблетки, гранулы, суспензия для приема внутрь, гель для наружного применения).

Хондропротекторы

Применение хондропротекторов (монопрепараты или комбинированные препараты, содержащие глюкозамин и хондроитинсульфат) позволяет снизить дозу или длительность применения НПВП. В основе действия хондропротекторов лежат воздействие на метаболизм хрящевой ткани, стимуляция биосинтетических процессов в хондроцитах, синтез гликозамингликанов и протеогликанов в тканях хряща, подавление активности ферментов, вызывающих деструкцию хрящевой ткани. Хондроитина сульфат нормализует обмен веществ в гиалиновой ткани, стимулирует регенерационные процессы в суставном хряще.

Миорелоксанты

В случае, когда болям в спине сопутствует выраженный спастический компонент, особую роль в фармакотерапии этого синдрома приобретают миорелаксанты центрального действия. Как правило, из препаратов данной группы пациентам назначаются толперизон и тизанидин. Механизм действия толперизона, применяемого как перорально, так и внутривенно, связан с регулирующим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением патологически повышенной спинно-мозговой рефлекторной активности и воздействием на периферические нервные окончания, а также с центральными холинолитическими свойствами. Тизанидин стимулирует пресинаптические a2- адренорецепторы, подавляет выделение возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, что приводит к угнетению полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, осуществляющей регуляцию тонуса селективной мускулатуры.

NB! Миорелаксанты противопоказаны беременным/кормящим женщинам, а тизанидин также детям!

Витамины группы В

Особое место в терапии болей в спине занимают витамины группы В, обладающие нейротропным действием, которые не только частично купируют симптомы боли, но и оказывают патогенетическое действие. Наиболее эффективны в этом отношении ЛС, содержащие высокие дозы таких витаминов, как: тиамин, пиридоксин, цианоколамин (инъекционная форма содержит лидокаин). Комплексное действие высоких доз нейротропных витаминов обеспечивает развитие выраженного анальгетического эффекта.

Локальная терапия

Помимо системной терапии фармакотерапия болей в спине должна содержать и локальную терапию. Локальная терапия зарекомендовала себя как эффективный дополнительный метод лечения, в ряде случаев имеющих существенные преимущества перед пероральными формами препаратов. Кроме большей целенаправленности действия, локальная терапия обладает и другими важными свойствами: она уменьшает потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном назначении таких ЛС терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступает лишь незначительное количество, что позволяет практически избежать развития неблагоприятных побочных системных эффектов. Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у некоторых больных с болями в спине местное воспаление выступает на первый план, в ряде случаев оно ограничивается воспалением одной или нескольких областей.

Для лечения болевого синдрома в спине используются мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП. Учитывая фармакологические особенности различных средств локальной терапии, необходим дифференцированный подход к их назначению при разных состояниях, в том числе в зависимости от варианта течения заболевания.

Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (лидокаина и т.п), блокирующих распространение болевых импульсов.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на Allbest.ru