Стан гемодинаміки, обміну біогенних амінів та функції нирок при різних варіантах інтенсивної терапії гострого періоду опікової хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Дніпропетровська державна медична академія

УДК 616 - 001.17 - 036.11: 615.384 : 547.221 - 02. : 612.13 : 616.61.

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Стан гемодинаміки, обміну біогенних амінів та функції нирок при різних варіантах інтенсивної терапії гострого періоду опікової хвороби

Слінченков Василь Васильович

Дніпропетровськ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфирійович, Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра анестезіології, реаніматології та медицини катастроф, МОЗ України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 30.03.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського,9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського,9)

Автореферат розісланий 28.02.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

Анотації

Слінченков В.В. Стан гемодинаміки, обміну біогенних амінів і функції нирок при різних варіантах інтенсивної терапії гострого періоду опікової хвороби. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія.- Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2001.

Дисертація присвячена оцінці і вибору найбільш доцільного варіанту ІТ у тяжких опікових хворих в гострому періоді опікової хвороби. З метою вивчення механізмів розвитку опікового шоку й опікової токсемії, визначення найбільш оптимальної програми ІТ обстежено 98 хворих у гострому періоді тяжкої опікової хвороби. Перша група - 61 хворий, яким проводилася стандартна ІТ з використанням сольових збалансованих розчинів, колоїдів та препаратів крові, друга група - 23 хворих, котрим до складу ІТ був включений перфторан, введений одноразово в дозі 5 - 7 мл/кг, і третя група - 14 хворих, що одержували перфторан як компонент ІТ дворазово в дозі 2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення. Вивчено вплив різних варіантів ІТ на системи біогенних амінів, гемодинаміку та функцію нирок. Встановлено, що найбільш оптимальним варіантом ІТ є терапія з використанням негемоглобінового переносника кисню - перфторану, введеного дворазово (2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення), що підсилює стрес-лімітуючі процеси у САС і зберігає її резерви. Збільшення активності серотонінергічної системи при зменшенні збудження гістамінореактивної сприяє формуванню помірно гіпердинамічного типу кровообігу енергоекономним гетерометричним механізмом компенсації, що попереджає розвиток преренальної ниркової недостатності в стадіях опікового шоку та гострої опікової токсемії. Запропоновано рекомендації, що використовуються в клінічній практиці.

Ключові слова: опіковий шок, гостра опікова токсемія, інтенсивна терапія, перфторорганічні сполуки, симпатико-адреналова система, гістамін, серотонін, центральна гемодинаміка, гостра ниркова недостатність.

Слинченков В.В. Состояние гемодинамики, обмена биогенных аминов и функции почек при разных вариантах интенсивной терапии острого периода ожоговой болезни.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия.- Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2001.

Диссертация посвящена изучению развития ожогового шока и острой ожоговой токсемии и внедрению в практическую медицину наиболее целесообразного варианта ИТ острого периода тяжелой ожоговой болезни.

С целью изучения механизмов развития ожогового шока и ожоговой токсемии, определения наиболее оптимальной программы ИТ, обследовано 98 больных, поступивших в областной ожоговый центр в первые часы после тяжелой ожоговой травмы. Первая группа - 61 больной, которым проводилась стандартная ИТ, с применением солевых сбалансированных растворов, коллоидов, препаратов крови, вторая группа - 23 больных, в состав ИТ был включен перфторан, введенный однократно в дозе 5 - 7 мл/кг и третья группа - 14 больных, которые получали перфторан как компонент ИТ двукратно в дозе 2,5 - 3,5 мл/кг на одно введение.

Изучено влияние различных вариантов ИТ на системы биогенных аминов: симпатико - адреналовой (адреналина, норадреналина, дофамина и дигидрооксифенилаланина), серотонинэргической (серотонина) и гистамино-реактивной (гистамина), их предшественников и метаболитов по уровню экскреции их в моче. Оценивались показатели гемодинамики (ЧСС, УО, МОК, СИ, КК, ОПСС, ЦВД, АД). Изучались показатели функции почек (диурез, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, азот мочевины сыворотки крови). Исследования проводились согласно методическим требованиям в момент поступления, через 6 часов от начала лечения, на 2, 3, 7 и 14 сутки ожоговой болезни.

Выявлено, что тяжелая ожоговая травма вызывает значительное возбуждение симпатико - адреналовой, серотонинэргической и гистаминореактивной систем с явлениями гиподинамии кровообращения и преренальной почечной недостаточностью с первых часов после ее получения. Несмотря на проведение стандартной ИТ, наблюдается чрезмерное возбуждение систем, реализующих стресс с дисбалансом обмена биогенных аминов, причем реализация стресса идет преимущественно за счет адреналового звена САС. Несмотря на улучшение показателей гемодинамики под влиянием стандартной интенсивной терапии, сохраняется гиподинамический тип кровообращения, поддерживаемый механизмами высокой энергоемкости - гомео - и изометрическими на протяжении всего острого периода ожоговой болезни с преренальной почечной недостаточностью.

Доказано, что применение перфторана, введенного однократно в дозе 5 - 7 мл/кг, качественно меняет реакцию организма на ожоговый стресс. Это проявляется уменьшением возбуждения САС при нормализации соотношения между гормональным и медиаторным звеньями, усилением стресслимитирующих процессов в САС и сохранением резервов ее в период ожогового шока. Увеличение активности серотонинэргической системы при уменьшении возбуждения гистаминореактивной системы способствует формированию умеренно гипердинамического типа кровообращения энергоэкономным гетерометрическим механизмом компенсации, что предупреждает развитие преренальной почечной недостаточности в период ожогового шока.

Двукратное введение перфторана в дозе 2,5 - 3,5 мл/кг на одно введение позволяет сохранить благоприятное влияние препарата на системы биогенных аминов и функцию почек в стадии ожогового шока и продлить его действие на стадию ожоговой токсемии.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения анестезиологии и интенсивной терапии Областного ожогового центра гор. клин. б-цы №2 г. Днепропетровска, городской больницы скорой медицинской помощи г. Днепродзержинска, а также используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и интенсивной терапии, а также анестезиологии, интенсивной и гипербаротерапии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии.

Ключевые слова: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, интенсивная терапия, перфторорганические соединения, симпатико - адреналовая система, гистамин, серотонин, центральная гемодинамика, острая почечная недостаточность.

Slinchenkov V.V. Condition of hemodinamics, an exchange of biogen amines and functions of kidneys at different intensive therapy in patients with burn disease in acute period. - The manuscript.

Thesis for a candidate`s degree of medical science by a speciality 14.01.30. - anaesthesiology and intensive care. - Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2001.

Dissertation is devoted to substantiation of advisability and choice of the most effecient intensive therapy program in heavy burn patients in acute period of the burn disease.

For the purpose of studying of the developments mechanisms of burn shock and burn toxemia and definitions of the optimal program of intensive therapy it was examined 98 patients in acute period in heavy burn disease. 61 patients in the first (1-st) group received traditional intensive therapy, using crystalloids, colloids and preparates of blood; 23 patients in the second (2-nd) grou was included perfthoran in intensive therapy in a doze of 5-7 ml/kg entered unitary and 14 patients received perfthoran as a componant of intensive therapy twice in a doze of 2,5-3,5 ml/kg on one introduction. The impact (influence) of different intensive therapy programs on the biogen amines system, hemodynanics and functions of kidneys has been studied. It has been proved that intensive therapy with the use of nonhemoglobin oxygen carrier entered twice in a doze of 2,5-3,5 ml/kg on one introduction, wich intensified of stress-limiting processes in sympathico-adrenal system and preservation of its reserves, is the most optimal one. The increase of serotoninergic system activity at the decrease of histamine-reactive system activity promotes to the formation of moderately hyperdynamic type of the hemocirculation by the most energetically credible mechanism of the prerenal kidney`s insufficiency in stage of burn shock and acute burn toxemia. The suggestions to be used in treatment are given.

Key words: burn shock, acute burn toxemia, intensive therapy, perfthororganic compounds, sympato-adrenal system, histamine, serotonine, central hemodynamics, acute kidneys insufficiency.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема термічного пошкодження є однією з актуальних проблем клінічної медицини, що зумовлено складністю і тривалістю лікування, довгостроковою втратою працездатності і порівняно високою летальністю. Загальна летальність від опіків у мирний час складає 6,9 - 11, 2%, а при тяжких і дуже тяжких опіках летальність коливається від 44 до 96% (Герасимова Л.И., 1990; Бижко И.П. и др., 1990; Бондаренко В.А. и др., 1996). Опіки приносять великий економічний збиток. Так, опікова виробнича травма складає 41,2% випадків, і є частою причиною смерті та інвалідності працездатного населення у віці до 45 років (Анощенко Ю.Д., 1994; Вороненко Ю.В., 1990; Дмитриенко О.Д., 1991; Тубовская Л.А., 1994; Пастернак Г.И.,1996). Високий рівень летальності при термічних ушкодженнях, що зберігається незважаючи на значні успіхи у вивченні патогенезу цієї патології, змушує шукати нові шляхи оптимізації інтенсивної терапії (Алексеев А.А., 1991; Григорьев Г.И. и др.,1996).

Основою лікування хворих з тяжкою опіковою травмою є інфузійно - трансфузійна терапія (ІТТ) (Алексеев А.А. и др., 1995; Дубовская Л.Л., 1994; Кочетов Н.И., Козинец Г.П., 1992; Warden G.D., 1992). Сучасні схеми ІТТ гострого періоду опікової хвороби містять у собі збалансовані сольові розчини, колоїди, препарати крові (Атясов Н.И., 1990; Без М.Г., Гольдина О.А., 1996; Кукош М.В. и др., 1996; Газин И.К., 1996; Кочетов Н.И., Макеев А.Б., 1992; Повстяной Н.Е., 1998; Egli G.A., Sollinger A., 1997), і тільки в одиничних роботах (Усенко Л.В. та ін., 1994) є повідомлення про використання при тяжкій опіковій хворобі плазмозамінника з функцією перенесення кисню - перфторану. Рання стабілізація гемодинаміки, обміну біогенних амінів та попередження ішемії органів і тканин може якісно перебудувати відповідну реакцію організму на отриману тяжку опікову травму. Досліджень, вивчаючих формування компенсаторно - пристосувальних механізмів, включаючих стан стрес - реалізуючих і стрес - лімітуючих систем біогенних амінів, гемодинаміки і функцій нирок при інтенсивній терапії (ІТ) із включенням перфторану в гострому періоді опікової хвороби, у доступній нам літературі не виявлено.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково - дослідницьких робіт "Розробити технологію використання негемоглобінового переносника кисню - перфторану при критичних станах в умовах експерименту і клініки" (реєстраційний шифр договору по МОЗ України Ц.Ф. 406) та "Розробка та оптимізація методів інтраопераційного і післяопераційного знеболювання, інтенсивної терапії, у тому числі з використанням негемоглобінового переносника кисню - перфторану, при критичних станах різного генезу (експериментально-клінічне дослідження)" (реєстраційний шифр IН.03.99), що виконуються в Дніпропетровській державній медичній академії.

Мета і задачі дослідження. Для зменшення летальності і поліпшення найближчих результатів лікування провести комплексне дослідження і порівняльний аналіз стану систем біогенних амінів, гемодинаміки та функції нирок при різних варіантах ІТ гострого періоду опікової хвороби і виявити найбільш оптимальні з них.

Для реалізації мети були поставлені наступні задачі:

1. На підставі аналізу стану систем біогенних амінів, гемодинаміки і функції нирок виявити механізми формування опікового шоку в перші години після тяжкої термічної травми.

2. Вивчити обмін біогенних амінів, стан гемодинаміки і функції нирок у гострому періоді опікової хвороби при стандартній ІТ .

3. Встановити вплив одноразового введення перфторану (5 - 7 мл/кг) на обмін біогенних амінів, гемодинаміку і функцію нирок у гострому періоді опікової хвороби. опіковий перфторан нирка

4. Визначити стан систем біогенних амінів, гемодинаміки і функції нирок у гострому періоді опікової хвороби при дворазовому введенні перфторану (2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення).

5. Провести порівняльний аналіз ефективності різних варіантів ІТ і виявити найбільш оптимальні з них.

Об'єктом дослідження є хворі з тяжкою термічною травмою.

Предмет дослідження складають механізми адаптації до опікового стресу в гострому періоді тяжкої опікової хвороби і можливі шляхи їхньої корекції.

Методи дослідження - це комплекс клінічних, біохімічних та функціональних спостережень, що на підставі вивчення обміну біогенних амінів, стану гемодинаміки і функції нирок дозволяють встановити механізми розвитку опікового шоку і гострої токсемії при різних варіантах ІТ.

Наукова новизна роботи. У роботі вперше проведено комплексне вивчення стану стрес-реалізуючих і стрес-лімітуючих систем біогенних амінів, гемодинаміки і функції нирок в гострому періоді опікової хвороби у хворих з різними варіантами ІТ. Встановлено залежність тяжкості перебігу опікового шоку і гострої токсемії від варіанту ІТ.

Виявлено, що тяжка опікова травма з перших годин виникнення обумовлює значне збудження основних реалізуючих стрес систем біогенних амінів - симпатико-адреналової системи (САС) і гістамінореактивної. Встановлено компенсаторне збудження систем біогенних амінів, що лімітують стрес: серотонінергічної та дофамінергічної ланки САС з наступним виснаженням резервів САС, особливо вираженим в стадії опікової токсемії, що обумовлює формування гіподинамічного типу кровообігу і наступний розвиток ниркової недостатності.

Доведено, що стандартна ІТ не попереджає надлишкової напруги САС з дисбалансом обміну катехоламінів. Триваюча активація стрес-реалізуючої гістамінореактивної системи при недостатності стрес-лімітуючих ефектів серотонінергічної систем сприяє збереженню гіподинамічного типу кровообігу і формуванню преренальної ниркової недостатності як у період опікового шоку, так і в період опікової токсемії.

Вперше показано, що застосування в перші години після тяжкої опікової травми плазмозамінника з функцією переносу кисню - перфторану (5 - 7 мл/кг), завдяки значному збудженню стрес-лімітуючої серотонінергічної системи і дофамінергічної ланки САС, а також зниженню стрес-реалізуючих ефектів САС і гістамінореактивної систем, сприяє формуванню помірно гіпердинамічного типу кровообігу і попереджає розвиток ниркової недостатності.

Доведено, що дія перфторану (5 - 7 мл/кг), введеного одноразово, обмежена періодом опікового шоку. Встановлено, що дворазове введення перфторану (2,5-3,5 мл/кг на одне введення) дозволяє, зберігаючи його позитивну дію в період опікового шоку, продовжити лікувальний вплив препарату на період опікової токсемії.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена, науково обґрунтована і впроваджена в клінічну практику програма ІТ з використанням перфторану (5-7 мл/кг), яка дозволяє перебудувати компенсаторно-пристосувальну реакцію хворих з тяжким термічним ушкодженням, скоротити період опікового шоку до 26±4 годин, полегшити перебіг опікової токсемії та знизити летальність на 19,3%. Доведено доцільність введення перфторану дворазово (2,5-3,5 мл/кг на одне введення), внаслідок зменшення тяжкості перебігу, скорочення тривалості опікового шоку на 26±5 годин, полегшення гострої опікової токсемії та додаткового зменшення летальності на 12,1%.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділення анестезіології та інтенсивної терапії обласного опікового центру м. Дніпропетровська (акт впровадження від 09.06.2000), відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпродзержинська (акт впровадження від 19.06.2000), використовуються в навчальному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної і гіпербаротерапії ФПО ДДМА (акт впровадження від 12.09.2000).

Особистий внесок здобувача. У клінічному та електрофізіологічному обстеженні всіх пацієнтів автор брав безпосередню участь, лікування проводилося разом з колегами відділення анестезіології, інтенсивної терапії обласного опікового центру міської клінічної лікарні № 2 м. Дніпропетровська. Лабораторні дослідження проведені на базі лабораторії кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (зав. кафедрою член-кор. НАН та АМН України, д.мед.н., проф. Л.В. Новицька-Усенко), лабораторії відділення анестезіології та інтенсивної терапії обласного опікового центру. Ідея використання плазмозамінника з функцією перенесення кисню (перфторану) у хворих з тяжкою опіковою травмою належить науковому керівнику д.мед.н., проф. О.М. Клігуненко. Автором персонально проаналізована література по обраній темі, проведений інформаційний пошук. Самостійно відпрацьовані програми ІТ з використанням перфторвуглеців у хворих в гострому періоді тяжкої опікової хвороби. Разом з науковим керівником сформульовані мета і задачі дослідження, самостійно проведено аналіз отриманих результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені й обговорені на VIII Міжнародному симпозіумі по вивченню перфторвуглецевих сполук у медицині і біології (Пущино, 1996, 1998рр.); II національному конгресі анестезіологів України (Харків, 1996р.), Всеармійській науковій конференції "Фізіологічно активні речовини на основі перфторвуглеців у військовій медицині" (Санкт-Петербург, 1997р.), I установчому пленумі по екстремальній медицині (Луганськ, 1997р.), V міжнародному хірургічному конгресі "Рани, опіки, пов'язки" (Тель-Авів, Ізраїль, 1998р.), II національному з'їзді хірургів України (1998), X Європейському конгресі анестезіологів і 45 Конгресі анестезіологів (Франкфурт-на-Майні, Німеччина, 1998р.), засіданнях Асоціації анестезіологів Дніпропетровської області (1998р.)

Апробація дисертації проходила на засіданні кафедри анестезіології, інтенсивної і гіпербаротерапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (11.05.2000 р.)

Публікації. По темі дисертації опубліковано 15 робіт. З них 3 - у провідних фахових виданнях, 3 - самостійно і 12 - у співавторстві, 1 методична рекомендація.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана в традиційному стилі і складається з вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних спостережень), порівняльного аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Матеріал викладений на 151 сторінці, ілюстрований 37 таблицями і 23 рисунками. Бібліографія включає 246 найменувань використаних джерел, з них 182 вітчизняних і 64 іноземних.

Основний зміст

Обстежено 98 хворих з тяжкими термічними опіками, що знаходилися на лікуванні у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії обласного опікового центру міської клінічної лікарні №2 м. Дніпропетровська (головний лікар - к. мед. н. Шкрюм Я.П.). В обстеження включені хворі, у котрих час від моменту одержання травми не перевищував 12 годин. У 64,28% потерпілих час від моменту одержання травми складав 4-8 годин. Площа ураження визначалася за правилом "дев'ятки". У 63,2% хворих площа опікового ураження коливалася від 31% до 40%. Глибина опіку визначалася по прийнятій в Україні чотирьохступеневій класифікації. У потерпілих 37% площі термічного ушкодження складали глибокі опіки. Критерієм тяжкості опікового шоку був індекс тяжкості ураження (ІТУ), (Повстяной Н.Е., 1989)

Методом рандомізації усі хворі були розподілені на три групи. Першу контрольну групу склали хворі (61 чол.), котрим проводилася стандартна ІТ, з використанням сольових сбалансованих розчинів, колоїдів та препаратів крові. В другу групу були включені хворі (23 чол.), яким на тлі стандартної ІТ в перші години після одержання опікової травми внутрішньовенно вводився перфторан (5-7 мл/кг). Третю групу (14 чол.) склали хворі, яким на тлі стандартної інтенсивної терапії перфторан вводився двічі (2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення), у першу і четверту добу опікової хвороби. Подальша терапія у всіх групах була ідентичною. Характеристика хворих за віком, статтю та ІТУ в групі представлена в таблиці 1.

Хворі були обстежені при госпіталізації, через 6 годин від початку лікування, на 2, 3, 7 і 14 добу опікової хвороби. Функціональний стан симпатико-адреналової системи (САС) вивчався за рівнем екскреції з добовою сечею адреналіну (А), норадреналіну (НА), дофаміну (ДФА), ДОФА, що виявлялися флюорометричним методом Матліної Є.Ш., Кисельової З.Н. (1972). Рівень добової екскреції із сечею ваніліл - мигдальної кислоти (ВМК) визначався з використанням низьковольтного електрофорезу на папері за методом Меньшикова В.В. та Большакової Т.Д. (1973). Вираховувалися коефіцієнти відношення кожної з означених речовин до його попередника в біологічному ланцюзі ланок обміну катехоламінів: А/НА, ДФА/ДОФА. Екскрецію із сечею гістаміну (Г), гістидіну (Гд) та серотоніну (С) визначали в одній пробі за реакцією з ортофталевим альдегідом за методом Герасимової Ц.І. (1977). Рівень екскреції 5-оксиіндолоцтової кислоти (5-ОІОК) визначали спектрофотометричним способом за методом Камишникова В.С. (1977).

Показники центральної гемодинаміки визначали за допомогою комп`ютерно-діагностичної програми "Експерт", створеної на базі комп`ютера IBM-286 і поліграфа П 8Ч-01. Досліджували частоту серцевих скорочень, середній артеріальний тиск (САТ), ударний об`єм серця (УОС), хвилинний об`єм кровообігу (ХОК), серцевий індекс (СІ), коефіцієнт кардіодинаміки (КК), загальний периферичний опір судин (ЗПОС). Функцію нирок оцінювали, враховуючи погодинний діурез, розраховуючи швидкість клубочкової фільтрації (КФ) кліренсовим методом. Паралельно визначали канальцеву реабсорбцію за формулою Реберга. Про видільну дезінтоксикаційну функцію нирок судили по рівню продуктів азотистого обміну-креатиніну (Кр), сечовини та азоту сечовини в сироватці крові, що визначалися такими методами: креатинін сироватки крові - уніфікованим методом по кольоровій реакції Яффі, сечовину, азот сечовини - по уніфікованому методу кольорової реакції з диацетилмонооксимом (Делекторська Л.Н., 1987).

Для з'ясування структурних рівнів адаптаційних процесів, що формуються у відповідь на отриману термічну травму, проводився порівняльний аналіз стану обміну біогенних амінів, центральної гемодинаміки та функції нирок у потерпілих та у здорових людей. Нами обстежено 30 практично здорових осіб по всіх застосованих методиках з дотриманням однакових умов і однієї й тієї ж апаратури.

Всі отримані дані переведені в міжнародну систему одиниць СІ. Для оптимізації досліджень і автоматизації процесів обробки інформації всі дані по кожному хворому вводилися в систему керування базами даних, побудованих за допомогою інтегрованого пакета програм Microsoft Works 40 у середовищі Windows - 95, OSR - 2 і використанням IBM - 586 - ММХ. Результати оброблені методом варіаційної статистики з проведенням багатомірного кореляційного аналізу та визначення критерію однорідності для парних вимірів, розрахунком коефіцієнтів парної і множинної кореляції.

Результати власних досліджень.

Аналіз проведених досліджень показав, що тяжка опікова травма формує в організмі потерпілого комплекс неспецифічних та специфічних стресорних реакцій, що залежать не тільки від тяжкості опікового ушкодження, але й від варіанта інтенсивної терапії. Найбільша напруга САС, зі значною перевагою адреналової ланки і швидким виснаженням резервів САС на протязі всього гострого періоду опікової хвороби, спостерігалася у хворих, що одержували стандартну ІТ [рис.1]. Так, через 6 годин від початку лікування екскреторний А збільшувався до 12,3 ± 1,1 нмоль/год (р < 0,05), що на 394,3% вище норми, а НА підвищувався до 7,9 ± 0,5 нмоль/год (р < 0,05), що на 219,0 % вище норми. Відповідно з виходом хворого зі стану опікового шоку, до 3 доби спостереження екскреція А знижувалася до 7,1 ± 0,9 нмоль/год (р < 0,05), що на 188,3% перевищувало норму, а екскреція НА дорівнювала 6,9 ± 0,5 нмоль/год (р < 0,05), що на 126,0 % було вище нормального показника. У період опікової токсемії, до 7 доби спостереження, відбувалося виснаження обох ланок САС. Так, екскреторний А був на 13,8%, а НА - на 15,8% нижчим за норму. Нами встановлено, що при стандартній ІТ відбувалося незначне обмеження стресу в САС у стадії опікового шоку, при відсутності його в стадії опікової токсемії. Це підтверджувалося екскрецією ДФА, що через 6 годин від початку лікування складала 36,3 ± 4,8 нмоль/год (р < 0,05). До 3 доби опікової хвороби екскреція ДФА перевищувала норму усього на 14,9%, а на 7 добу спостереження була на 12,8% нижча за норму. При включенні в інтенсивну терапію перфторану характер процесу кардинально змінювався. Одноразове введення препарату (5-7 мл/кг) сприяло зрівноваженню відповідної реакції САС на отриману опікову травму в стадії опікового шоку. Так, екскреція А [рис.2] через 6 годин після введення препарату знижувалася на 25,8% у порівнянні з контрольною групою, що, однак, перевищувало норму на 266,9%. Екскреція НА збільшувалася до 8,1 ± 0,5 нмоль/год, вірогідно не відрізняючись від контрольної групи. На 2 добу спостереження екскреція А знижувалася на 37,5%, а НА збільшувалася на 19,7% у порівнянні з контрольною групою хворих. На 3 добу екскреція А була на 21,7% нижче, а екскреція НА на 29,5% вища, ніж у хворих контрольної групи. У стадії опікової токсемії, до 7 доби спостереження, екскреції А та НА були помірно нижчі за норму, вірогідно не відрізняючись від показників контрольної групи. Свідченням того, що реалізація стресу при введенні в ІТ перфторану починала йти через обидві ланки САС, була динаміка зміни коефіцієнта А/НА, котрий на 2 - 3 добу опікової хвороби знижувався до 0,68 - 0,72, тобто реалізація стресу в період опікового шоку починала йти здебільшого через медіаторну ланку САС. Одночасно відбувалося посилення виділення ДФА. Так, через 6 годин від початку лікування він збільшувався на 23,6% проти контрольної групи. Максимальне зростання екскреторного ДФА відзначалося на 3 добу опікової хвороби, коли рівень аміну перевищував норму на 93,3%. Дворазове введення перфторану (2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення), після першого введення забезпечувало антистресорну протекцію в стадії опікового шоку, подібну до більшої дози препарату, сприяло зменшенню вираженості стрес-реакції на опікову травму, підсилюючи дію стрес-лімітуючих процесів у САС, а після другого введення захищало резерви САС від виснаження також і в стадії опікової токсемії [рис.3]. Так, на 7 добу лікування екскреція ДФА збільшувалася до 64,7 ± 6,3 нмоль/год (р < 0,05). Це було на 41,5% вище, ніж у хворих 2 групи і на 106,0% перевищувало норму.

На тлі стандартної ІТ ефекти стрес-реалізуючої гістамінореактивної системи переважали над ефектами стрес-лімітуючої серотонінергічної системи як у стадіїї опікового шоку, так і в стадії опікової токсемії. Переважання стрес-реалізуючих ефектів гістамінореактивної системи над ефектами стрес-лімітуючої серотонінергічної системи підтверджувалося динамікою коефіцієнта Г/С [рис.1]. Одноразове введення перфторану (5 - 7 мл/кг) зменшувало напруження стрес - реалізуючої гістамінореактивної системи і підвищувало активність стрес-лімітуючої серотонінергічної системи тільки в стадії опікового шоку [рис.2]. Так, уже через 6 годин після введення перфторану, рівень Г був на 34,8% нижчий, ніж у хворих контрольної групи, а рівень С підвищувався на 25,0% у порівнянні з контрольною групою. Зниження рівня Г продовжувалося до 3 доби опікової хвороби. Рівень екскреторного С на 3 добу помірно перевищував рівень у 1 групі хворих. У стадії опікової токсемії, до 7 доби опікової хвороби, значення екскреторних Г і С відповідали динаміці цих показників у контрольній групі. Коефіцієнт Г/С підтверджував посилення під впливом перфторану ефектів стрес-лімітуючої серотонінергічної системи в стадії опікового шоку, при відсутності такого в стадії токсемії. Дворазове введення перфторану (2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення) після першого введення обмежувало активність стрес-реалізуючої гістамінореактивної системи та підвищувало активність стрес-лімітуючої серотонінергічної системи у стадії опікового шоку подібно більшій дозі препарату, а після другого введення сприяло зниженню активності гістамінореактивної системи та підвищенню активності серотонінергічної системи також і у стадії опікової токсемії [рис.3]. Так, на 7 добу спостереження екскреція Г була на 21,5% нижче, ніж у хворих, що одержували препарат одноразово. Екскреція С на 7 добу опікової хвороби була на 46,8% вищою, ніж у хворих 2 групи. Зміна інтенсивності обміну досліджуваних вазоактивних речовин обумовлювала порушення центральної гемодинаміки. Провідними причинами можливих патофізіологічних порушень могли бути підвищення концентрацій активного адреналіну та гістаміну, що негативно впливали на гемодинаміку. Коефіцієнт множинної кореляції, при аналізі впливу А на показники гемодинаміки виявився найвищим (rмн =0,87, р<0,05), а між гістаміном та показниками гемодинаміки формувався тісний негативний зв'язок (Г - УОС, r = -0,66, р<0,05), (Г - МОК, r =-0,48, р<0,05). Тяжка опікова травма приводила до формування гіподинамічного типу кровообігу (табл. 2).

Стандартна ІТ сприяла вирівнюванню показників гемодинаміки по мірі виходу з опікового шоку, але в розпалі опікової токсемії, на 7 добу спостереження відбувалося погіршення гемодинамічних показників: СІ знижувався на 16,0% нижче норми, а ХОК на 29,0%. Причому, зниження ХОК відбувалося незважаючи на наявність компенсаторної тахікардії, що зберігалася протягом усього гострого періоду опікової хвороби. До норми показники гемодинаміки поверталися тільки по закінченню гострого періоду опікової хвороби, тобто на 14 добу спостереження.

Перфторан, введений одноразово (5 - 7 мл/кг), забезпечував формування помірно гіпердинамічного типу кровообігу (табл. 3) вже через 6 годин після його введення, що підтверджувалося збільшенням УО на 60,8%, ХОК - на 42,1 %, СІ - на 42,3% проти рівня цих показників у хворих 1 групи. Причому, збільшення ХОК відбувалося без збільшення тахікардії . Це свідчило про відсутність додаткового напруження системи кровообігу та, імовірно, було зумовлено тим, що вже з перших годин після введення перфторану відновлювалися до фізіологічного рівня відношення стрес-реалізуючої гістамінореактивної та стрес-лімітуючої серотонінергічної систем.

Захисно-регулююча роль серотонінергічної системи у підтримці гемодинамічної рівноваги також підтверджувалася посиленням кореляційних зв'язків між С і показниками гемодинаміки (С - УОС, r =0,48, р<0,05; С - ХОК, r = 0,58, р<0,05), появою тісного прямого кореляційного зв'язку між рівнем Г і ЗПОС (r = 0,55, р<0,05). Це визначало нормалізацію мікроциркуляції, поліпшення киснезабезпечення тканин та процесів енергообміну в серцевому м'язі і сприяло формуванню в ньому найбільш ощадливих гетерометричних механізмів компенсації. Помірна гіпердинамія кровообігу зберігалася протягом усього періоду опікового шоку. Однак, на 7 добу спостереження, у стадії опікової токсемії знову формувався гіподинамічний тип кровообігу. Перфторан у дозі 2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення, після першого введення забезпечував реакцію системи кровообігу в стадії опікового шоку, що не відрізнялася від реакції у 2 групі хворих. У той же час, повторне введення препарату забезпечувало формування помірно гіпердинамічного типу кровообігу і у стадії опікової токсемії (табл. 4), що виявлялося підвищенням на 7 добу СІ до 3,9 ± 0,14 л/хв м 2. Реакція судинної системи на отриману опікову травму виявлялася вираженим судинним спазмом, що підтверджувалося ростом ЗПОС на 36,8% більше норми при госпіталізації хворих.

Під впливом стандартної ІТ ЗПОС із 2 доби починав зменшуватися, однак і в стадії опікової токсемії, на 7 добу опікової хвороби він був вищим за норму на 16,1%. При одноразовому введенні перфторану (5-7 мл/кг) уже через 6 годин після введення препарату ЗПОС знижувався і зберігався в межах норми протягом всього періоду опікового шоку. На 7 добу опікової хвороби ЗПОС перебільшував норму на 14,8%. Одноразове введення перфторану в дозі 2,5 - 3,5 мл/кг сприяло зниженню ЗПОС через 6 годин після введення на 26,8% проти контрольної групи хворих. У подальшому, на 3 добу опікової хвороби, цей показник вірогідно не відрізнявся від значень його у хворих, що одержували перфторан одноразово в більшій дозі. Після повторного введення препарату (2,5 - 3,5 мл/кг) на 7 добу опікової хвороби ЗПОС знижувався на 26,6% проти рівня контрольної групи і на 23,2% проти рівня його у хворих, що одержували перфторан одноразово в дозі 5 - 7 мл/кг.

Найбільш маніфестуючою ознакою розвитку опікового шоку, логічним підсумком розвитку гіподинамічного типу кровообігу, формування судинного спазму, зміни органної гемодинаміки та ознакою тканинної гіпоксії було погіршення функції нирок (табл. 2), що виникало одразу після одержання опікової травми. Діурез при госпіталізації був на 44,0% нижчим за норму. Одночасно зменшувалася КФ. Зниження діурезу і КФ відбувалося переважно за рахунок зменшення ХОК, підвищення ЗПОС та порушення кровопостачання нирок, що підтверджувалося виявленим прямим тісним кореляційним зв'язком між ХОК та КФ (r = 0,56, р < 0,05) і зворотним сильним кореляційним зв'язком між ЗПОС та КФ (r = -0,79, р < 0,05). У подальшому, під впливом стандартної ІТ КФ та діурез збільшувалися (рис.1). Але значень фізіологічної норми вони досягали тільки на 3 добу опікової хвороби. Падіння швидкості КФ зі зниженням діурезу сприяли нагромадженню в організмі потерпілих токсичних продуктів азотистого обміну (табл.2) і збільшенню ендотоксикозу. Відразу після травми рівень Кр, що служить маркером розпаду тканинного білка і тяжкості отриманої опікової травми, зростав. У момент госпіталізації хворого рівень Кр перевищував норму на 16,7%. Через 6 годин від початку стандартної ІТ рівень його перевищував норму на 29,5%, на 2 добу спостереження - на 31,5%. До норми рівень Кр повертався тільки на 14 добу опікової хвороби. Розвиток преренальної ниркової недостатності при стандартній ІТ підтверджувався також зростанням рівня сечовини й азоту сечовини сироватки крові, що починали збільшуватися вже через 6 годин від початку лікування. Причому рівень концентрації азоту сечовини сироватки крові на 7 добу опікової хвороби, коли він дорівнював 3,64 ± 0,2 мкмоль/год (р < 0,05), що на 45,6% вище норми, підтверджував, що зберігається преренальна ниркова недостатність. Одноразове введення перфторану (5 - 7 мл/кг) сприяло стабілізації функцій нирок, запобігало розвиткові преренальної ниркової недостатності (табл.3). Перфторан спричиняв виражену діуретичну дію (рис.2), підвищуючи діурез через 6 годин після введення препарату на 220,0% понад норму. Підвищення діурезу відбувалося за рахунок КФ, котра через 6 годин була вище норми на 225,0%. Одночасно знижувалися Кр - на 21,7%, сечовина - на 26,6% та азот сечовини сироватки крові - на 19,1% проти рівнів 1 групи хворих. На 7 добу опікової хвороби діурез зменшувався, а рівень Кр підвищувався на 7,6%, сечовини - на 12,2%, азоту сечовини сироватки крові - на 18,8% у порівнянні з нормою. Перфторан, введений дворазово (2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення) забезпечував збільшення швидкості КФ через 6 годин після першого введення препарату до 150,4 ± 33 мл/хв (р < 0,05), що на 67,1% перевищувало норму, та зростання діурезу до 1,7 ± 0,3 мл/хв (р < 0,05) [рис.3]. Однак, ці показники були вірогідно нижчими, ніж у хворих, що одержували перфторан у більшій дозі. Останнє ми пов'язували з дозозалежним діуретичним ефектом препарату. У той же час дворазове введення препарату (2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення) забезпечувало підвищення діурезу (на 110,0% поверх норми) у стадії опікової токсемії та забезпечувало нормальний рівень концентрації Кр сечовини і азоту сечовини сироватки крові протягом усього гострого періоду опікової хвороби (табл.4).

Вищесказане дає підставу зробити ряд висновків та практичних рекомендацій.

Висновки

В дисертації, яка є закінченою науковою роботою, поставлена та вирішена актуальна науково-практична задача підвищення ефективності лікування хворих з тяжкою опіковою травмою в гострому періоді опікової хвороби.

Найбільш важливі наукові та практичні результати, висновки і рекомендації полягають у слідуючому:

1. Тяжка термічна травма з перших годин після її одержання обумовлює розвиток в організмі потерпілого позамежної активації основних реалізуючих стрес систем біогенних амінів: симпатико-адреналової і гістамінореактивної. Компенсаторне збудження лімітуючих стрес серотонінергічної та дофамінергічної ланки симпатико-адреналової системи (САС) не запобігає формуванню гіподинамічного типу кровообігу і розвитку преренальної ниркової недостатності.

2. Стандартна ІТ не запобігає надлишковому напруженню симпатико - адреналової системи у стадії опікового шоку, що обумовлює виснаження її резервів у стадії опікової токсемії. Реалізація стресу йде за рахунок переважаючої активації гормональної ланки САС. Стандартна ІТ не запобігає токож надмірній активації гістамінореактивної системи при недостатності стрес-лімітуючих ефектів серотонінергічної. Це обумовлює формування гіподинамічного типу кровообігу та преренальної ниркової недостатності як у стадії опікового шоку, так і в стадії опікової токсемії.

3. Одноразове введення перфторану 5 - 7 мл/кг якісно змінює реакцію організму на опіковий стрес. Це виявляється зменшенням збудження САС, при нормалізації співвідношення між гормональною і медіаторною ланками, посиленням стрес-лімітуючих процесів у САС і збереженням її резервів в стадії опікового шоку. Збільшення активності серотонінергічної системи при зменшенні збудження гістамінореактивної системи сприяє формуванню помірно гіпердинамічного типу кровообігу в стадії опікового шоку без нормалізації його в стадії опікової токсемії. Це сприяє усуненню преренальної ниркової недостатності в стадії опікового шоку з наступним розвитком її в розпал опікової токсемії.

4. Дворазове введення перфторану в дозі 2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення обумовлює зменшення збудження САС у стадії опікового шоку з помірною повторною активацією її в стадії опікової токсемії при вираженому збудженні лімітуючої стрес дофамінергічної ланки її та збереженні резервів САС протягом 14 діб опікової хвороби. Перевага стрес-лімітуючих ефектів серотонінергічної системи над гістамінореактивною як у стадії опікового шоку, так і у стадії опікової токсеміїі забезпечує формування гіпердинамічного типу кровообігу та захист нирок від преренальної ниркової недостатності протягом усього гострого періоду опікової хвороби.

5. Стандартна ІТ не усуває надмірного збудження систем, що реалізують стрес, і дисбалансу в обміні біогенних амінів, не усуває формування гіподинамічного типу кровообігу та розвитку преренальної ниркової недостатності в гострий період опікової хвороби, що обумовлює тривалість опікового шоку до 48,0±12,0 годин, летальність 41%, середній ліжкодень 76,5±3,27. Введення перфторану (5 - 7 мл/кг) зменшує збудження реалізуючих стрес систем біогенних амінів, формує помірно гіпердинамічний тип кровообігу та захищає нирки від преренальної ниркової недостатності у стадії опікового шоку, що дозволяє скоротити тривалість опікового шоку на 26,0±4,0годин, летальність - на 19,3%, середній ліжкодень - до 63,1±2,3. Дворазове введення перфторану (2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення) забезпечує зменшення збудження стрес-реалізуючих систем біогенних амінів у стадії опікового шоку при значній перевазі ефектів стрес-лімітуючих систем, як у стадії опікового шоку, так і у стадії опікової токсемії, сприяє формуванню помірно гіпердинамічного типу кровообігу протягом усього гострого періоду опікової хвороби, захищаючи нирки від преренальної ниркової недостатності. Це дозволяє додатково зменшити летальність на 12,1%, скоротити курс лікування до 56,0±2,1 ліжкоднів.

6. Використання стандартної ІТ у гострому періоді опікової хвороби є недостатнім, оскільки воно не запобігає надмірному збудженню систем, що реалізують стрес, не усуває формування гіподинамічного типу кровообігу та розвиток преренальної ниркової недостатності.

7. Одноразове введення перфторану (5 - 7 мл/кг) у ранні терміни опікової хвороби є позитивним компонентом сучасної ІТ опікового шоку, оскільки воно дозволяє зменшити тривалість опікового шоку та полегшити клінічний перебіг опікової хвороби.

8. Доза перфторану в 2,5 - 3,5 мл/кг на одне введення впливає на перебіг опікового шоку так само, як і доза в 5 - 7 мл/кг, тому при лікуванні хворих з тяжкою термічною травмою економічно доцільніше використовувати меншу дозу препарату.

9. З метою пролонгування лікувального впливу перфторану на стадію токсемії рекомендується повторити введення перфторану на 4 добу опікової хвороби.

10. Динамічне спостереження за тяжкістю стану тяжко обпечених варто здійснювати, використовуючи інтегральні показники системи кровообігу - СІ, КК та показники функції нирок, які найбільш повно відображають тяжкість стану обпечених.

Список робіт, опублікованих по темі дисертації

1. Вплив перфторану на деякі показники гомеостазу в гостром періоді опікової хвороби / Клігуненко О.М., Біжко І.П., Слінченков В.В., Лещев Д.П., Лещова Т.В. // Шпитальна хирургія.-2001.-№1.-С.82-85.

2. Клигуненко Е.Н., Слинченков В.В., Лещев Д.П. Применение перфторана у больных с ожоговым шоком // Клінічна хірургія.- 2000.-№4.-С.41-43.

3. Слинченков В.В., Клигуненко Е.Н. Пертфоран в профилактике полиорганной недостаточности при ожоговой болезни // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 1998.- № 3(4).-С.71-72.

4. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний: методические рекомендации // Под общей редакцией и при участии член-кор. НАН и АМН Украины, профессора Л.В. Усенко, профессора Е.Н. Клигуненко.-Днепропетровск, 1999.- С.20 - 26.

5. Клигуненко Е.Н., Слинченков В.В. Обмен биогенных аминов и гемодинамика при применении перфторана у больных с ожоговым шоком // Перфторорганические соединения в биологии и медицине.-Пущино, 1999.- С.112-113.

6. Слинченков В.В. Гемодинамика и обмен биогенных аминов в остром периоде ожоговой болезни при применении перфторана // Экстремальная медицина: Материалы межобластной науч.-конф. анестезиологов и хирургов.-Луганск, 1998.- С.203 - 204.

7. Слинченков В.В., Лещев Д.П. Применение перфторана в интенсивной терапии ожогового шока // II конгрес хірургів України. Зб. наук.робіт.-Київ-Донецьк, 1998.-С.484 - 485.

8. Слинченков В.В., Клигуненко Е.Н. Изменение гемодинамики при применении перфторана у обожженных // I Учредительный пленум по экстремальной медицине: Материалы пленума; Луганск, 1997.- С.97-98.

9. Слинченков В.В. Динамика показателей кровообращения в остром периоде ожоговой болезни под влиянием перфторана // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб.статей.-Днепропетровск, 1997.-С.135.

10. Клигуненко Е.Н., Бижко И.П., Слинченков В.В., Лещев Д.П. О некоторых механизмах действия перфторана в остром периоде термической травмы // Перфторорганические соединения в биологии и медицине.- Пущино, 1997.- С. 187 - 196.

11. Клигуненко Е.Н., Слинченков В.В., Лещев Д.П. Гемодинамические эффекты перфторана у ожоговых больных // VII з'їзд анестезіологів України: Матеріали 2 національного конгресу анестезіологів України; Харків, 1996.- С.248.

12. Слинченков В.В. Влияние перфторана на функцию почек в остром периоде ожоговой болезни // VII з'їзд анестезіологів України: Матеріали 2 національного конгресу анестезіологів України; Харків, 1996.- С.251 - 252.

13. Слінченков В.В., Литвиненко Н.І., Фроленко В.В. Гемодинамічні показники, як критерій оцінки наслідків опікової травми // Травма. Анестезия и интенсивная терапия: Материалы пленума ассоциации анестезиологов.-Луганск-Луцк,1994.- С.143-144.

14. Slinchenkov V.V., Kligynenko E.N., Lescov D.P. The influence of perftoran on the exchabl of Biogenous amines in patiens with burns // The 5 th international Wound association - Tel-Aviv, 1998. p 64-65.

15. Perftoran essieiency in burn diseas acute period /Bizko I., Slinchenkov V.V., Kligynenko E.N. et all // European Burns association, 7 th international congress Abstract book: Leuven, 1997. p 263.

Размещено на Allbest.ru