Современные критерии ранней диагностики достоверного рассеянного склероза

Размещено на http://www.allbest.ru

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Современные критерии ранней диагностики достоверного рассеянного склероза (I сообщение)

С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко



Резюме

В работе описаны формы, типы и варианты течения РС. Приведены современные критерии ранней диагностики РС (McDonald et al., 2001), дан их подробный анализ и практические рекомендации по их использованию. В обзоре обсуждается роль современных методов диагностики РС - МРТ головного мозга, вызванных потенциалов и изменений СМЖ. Определены особенности диагностики и течения РС у детей. Приводятся наиболее распространенные оценочные неврологические шкалы, которые используются для определения тяжести неврологических нарушений, степени инвалидности больных с РС (FS, EDSS Kurtzke J.F.), оценка состояния больного с РС и оценка степени восстановления нарушенных функций у больных РС согласно шкале NRS (Sipe J.et al.,1984)

Рассеянный склероз (РС) - серьезное неврологическое заболевание с множеством непредсказуемых особенностей, сложной и действенной совокупностью неизвестных механизмов, определяющих проявления и течение РС [2]. диагностика рассеянный склероз неврологический

Этиология заболевания до сих пор не известна. Наиболее признанной является мультифакториальная теория, подразумевающая необходимость действия внешнего фактора, вероятнее всего, инфекционного, на лиц с генетической предрасположенностью [5, 11].

Течение РС индивидуально. Нет двух больных с одинаковыми клиническими проявлениями патологического процесса, у каждого из них свой индивидуальный набор симптомов и их сочетание. Невозможно сегодня предсказать длительность ремиссий и частоту обострений, степень восстановления функций и скорость прогрессирования необратимых нарушений.

Распознавание множественного склероза на ранних этапах и сегодня один из самых трудных и сложных разделов в учении о нем. Кроме того, частый моносимптомный дебют, наличие различных клинико-инструментальных диссоциаций создает дополнительные трудности в ранней постановке достоверного диагноза [1, 4].

До настоящего времени широко использовались диагностические критерии, основанные на клинических признаках Kurtske J.(1961,1983), Schumacher J. (1965); D.Mc. Alpine с соавт. (1972); Шмидта Е.В. с соавт. (1980); Poser C. (1983) и др., однако они все периодически дополняются и усовершенствуются. Недостатком этих систем является отсутствие учета степени выраженности признаков и лабораторных данных, что не позволяет следить за динамикой заболевания.

Тем не менее, анализ частоты диагностических ошибок при постановке диагноза "рассеянный склероз" показывает, что эта проблема остается весьма актуальной [5, 8]. Высоко количество как ложноположительных, так и ложноотрицательных диагнозов РС. Больные годами получают различные диагностические и лечебные процедуры до того, как устанавливается правильный диагноз.

Совершенствование стандартного набора диагностических критериев с использованием лабораторных и инструментальных методов, четкая осведомленность и широкое внедрение в практическую деятельность неврологов единых критериев диагностики РС позволит более точно на ранних этапах устанавливать диагноз, провести дифференциальную диагностику и определять соответствующую тактику ведения больных.

Целью нашей работы является проведение анализа существующих общепринятых международных критериев и собственного опыта работы по ранней диагностике рассеянного склероза, составление диагностического алгоритма, позволяющего практическому неврологу повысить сроки и качество достоверности постановки диагноза, своевременно определить стратегию и тактику ведения этой сложной категории больных.

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, ремиттирующе-прогредиентным течением, вариабельностью неврологических симптомов, преимущественным поражением лиц молодого возраста [5, 11].

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), рассеянный склероз относится к IV классу "Заболевания нервной системы" (G00-G99), блоку "Демиелинизирующие заболевания нервной системы" (G35-G37), обозначается кодом G35.

Клиника РС

В многообразии клинических проявлений РС можно выделить две группы симптомов.

Первая группа включает наиболее распространенные классические симптомы, которые являются непосредственным проявлением поражения проводящих путей мозга. Сюда же входят симптомокомплексы, отражающие особенности клинических проявлений многоочагового демиелинизирующего процесса.

Ко второй группе относятся редкие клинические проявления заболевания.

Типичные клинические симптомы

Симптомы поражения пирамидного пути:

наиболее частое поражение при РС (85-97%);

в зависимости от локализации очага возникают геми- или парапарезы, реже монопарезы;

наиболее часто страдают нижние конечности, реже верхние; они вовлекаются позднее;

клинически проявляются патологические пирамидные рефлексы, повышение надкостничных, сухожильных рефлексов, снижение или полное отсутствие брюшных рефлексов. Последний симптом - это тонкое, раннее проявление заинтересованности поражения пирамидного пути.

От быстрого появления симптома Бабинского без снижения силы в ногах (характерная клинико-функциональная диссоциация) и утраты поверхностных брюшных и подошвенных рефлексов до спастической нижней параплегии с верхним центральным парапарезом и псевдобульбарными расстройствами, иногда с симптомами насильственного смеха и плача.

Центральные парезы и параличи сопровождаются изменениями мышечного тонуса - как спастикой, так и гипотонией, дистонией. Одной из проблем для больных РС представляется повышение тонуса по спастическому типу. Как правило, оно наблюдается у больных с нижними парапарезами.

Поражение боковых и задних столбов вначале заболевания проявляется комплексом флексорных и экстензорных стопных и кистевых патологических рефлексов, феноменом складного ножа и неустойчивостью в позе Ромберга. В дальнейшем при дегенерации петли гамма-нейронов развивается интенсивная спастика мышц, симптомы спинального автоматизма, появляются постоянные клонусы стоп и коленных чашечек, сгибательные контрактуры в коленных суставах с приведением ног к животу. По мере захвата поперечника мозга усиливаются амиотрофии, а при вовлечении в процесс вегетативных волокон и центров появляются трофические расстройства в виде пролежней и декубитальных язв.

Симптомы поражения мозжечка (в 62-87% случаев)

Больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Клинически проявляются нарушениями координации и снижением мышечной силы. Характерно пароксизмальное нарастание атаксии до невозможности ходить. От эпизодического головокружения, неровности почерка, одностороннего интенционного тремора в конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при ходьбе до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией, делающих затруднительным или невозможным целенаправленные движения. Скандирование речи и грубый аксиальный тремор резко ограничивают речевое общение с окружающими и самостоятельный прием пищи. Триада Шарко (нистагм, скандирование, интенционное дрожание), впечатляющая первых исследователей РС, в настоящее время растворилась в разнообразной клинической картине заболевания, а дебют и прогрессирование мозжечкового синдрома всегда требуют проведения дифференциального диагноза с первичными церебеллярными атрофиями.

Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов (в 36-81% случаев)

Очаги демиелинизации зачастую образуются во внутримозговых частях нервов, поэтому могут отмечаться симптомы как центрального, так и периферического поражения двигательных черепных нервов, чаще III, V, VI, VII пары нервов. Наиболее частым клиническим симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, которые вызывают двоение. От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону за молоточком врача до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко зашедших случаях - до невозможности глотать и говорить. Характерен для РС синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в системе заднего продольного пучка. Типичны для РС дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие), недоведение глазных яблок кнутри и кнаружи. Типичным поражением верхних отделов ствола мозга является вертикальный нистагм. Часто при РС наблюдается горизонтальный нистагм, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом, "саккадирующие" движения глазных яблок, односторонний нистагм. Характерен симптом дискоординированного движения глазных яблок, недоведение глазных яблок в стороны, межъядерный офтальмопарез, иногда наблюдается легкий птоз. Редко встречаются изменения зрачковых реакций. Одним из основных проявлений РС является нистагм как следствие поражения верхних отделов ствола.

Симптомы нарушения чувствительности (у 56-92% пациентов)

Один из наиболее частых симптомов РС - изменение глубокой и поверхностной чувствительности. Чаще на ранних стадиях отмечается небольшое расстройство болевой чувствительности, дизестезия в дистальных отделах конечностей. Ощущение ватных ног. Широкий диапазон проявлений от жалоб на онемение щеки, голени, пальцев ног или объективного снижения вибрационного чувства от лодыжек до реберных дуг, выявляемого с помощью камертона или паллиэстезиометра, до пароксизмальной тригеминальной невралгии, проприоцептивной атаксии, хронической дизестезии конечностей, ночных крампи синдрома Экбойма и мышечно-скелетных болей. Характерен чувствительный феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы. Особенностью нарушений чувствительности является то, что больные не могут четко их описать и часто предъявляют жалобы на онемение и жжение в конечностях.

Симптомы зрительных нарушений (в 36-52% случаев):

снижение остроты зрения,

изменение полей зрения,

часто ретробульбарный неврит является первым симптомом заболевания.

При офтальмологическом исследовании выявляются:

центральные скотомы,

сужение полей зрения,

преходящее снижение остроты зрения.

Большинство исследователей считают, что у 80% больных ретробульбарный неврит или оптический неврит (ОН) может быть первым, а иногда и единственным проявлением РС, при этом в 13% случаев ОН возникает уже на фоне общей клиники РС. Активное наблюдение за больными с односторонним ОН через 15 лет выявило в 60% случаев достоверный РС. Большую помощь в ранней диагностике РС и определении прогноза при наличии ОН оказывает магнитно-резонансная томография (МРТ). Так, у больных с моносимптомным ОН МРТ в 40-70% случаев выявила очаги демиелинизации в других отделах мозга.

Классическая картина ОН (вне зависимости от этиологии) характеризуется острым снижением зрения в течение нескольких часов, иногда в течение 1-2-х дней или недели. Изменения зрения, как правило, сопровождаются появлением центральной или парацентральной скотомы, сужением полей зрения на 10-30%. Снижение зрения сопровождается изменением цветового зрения с потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета, сужением полей зрения на зеленый и/или красный цвета. Пациенты могут отмечать разницу между глубиной восприятия и стереоскопическим зрением, что является патогномоничным признаком РС. Возникает мелькание предметов и нарушение восприятия быстро перемещающегося объекта. Больных беспокоит повышенная чувствительность к яркому свету. Потеря яркости, нарушение контрастности выявляются более чем у половины больных РС.

Диагноз ретробульбарного неврита ставится, когда на фоне зрительных нарушений пациенты предъявляют жалобы на боль, усиливающуюся при движении глаз или при надавливании на глазное яблоко, особенно при взгляде вверх. Болевые ощущения связаны с раздражением оболочек ЗН при тракции основаниями верхней и внутренней прямой мышц. Боль может сохраняться в течение нескольких часов или дней, предшествовать потере зрения или сопровождать ее. Частым симптомом является головная боль, локализующаяся в лобно-теменной или лобно-затылочной областях.

Важным клиническим симптомом при ОН является нарушение зрачковых реакций, проявляющихся вялостью зрачковой реакции или даже парадоксальной реакцией - сужением зрачка на свет при длительном освещении.

При впервые возникшем ретробульбарном неврите в первые недели на глазном дне, как правило, изменений не отмечается. Картина глазного дна зависит от локализации процесса в зрительном нерве; интенсивности воспалительных изменений; давности процесса. При папиллите диск зрительного нерва гиперемирован, границы стерты, отмечается его отек, иногда выраженный из-за коллатерального отека. Уже в острой стадии ОН могут появляться признаки нисходящей атрофии диска зрительного нерва: побледнение височных половин диска (преимущественно страдает папилло-макулярный пучок), сужение артерий и дистрофические изменения в макулярной области.

При РС течение ОН имеет ряд особенностей: развитие билатеральных и повторных (возвратных) ретробульбарных невритов, как правило, восстановление зрения в последующем (полное или частичное); субклинические изменения глазного дна и изменения ЗВП у 80% больных; изменения ЗВП, полей зрения для интактного глаза при одностороннем ОН; наличие преходящего снижения остроты зрения, цветоощущения и изменения полей зрения под влиянием внешних факторов, например, повышения температуры тела (феномен Uhthoff); снижение контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот. Наибольшую помощь в диагностике ОН при РС оказывает МРТ.

Симптомы нарушения функции тазовых органов (в 26-53% случаев)

Это один из первых и наиболее часто встречающихся симптомов при РС. Наиболее рано проявляются нарушения мочеиспускания по центральному типу, могут быть как учащения, так и задержка мочи, а также императивные позывы. На более поздних стадиях это, как правило, недержание мочи. У мужчин может быть снижение потенции, связанное с повреждением спинного мозга очагом демиелинизации.

Постоянным сопровождением спинального синдрома являются тазовые расстройства от легких императивных позывов к мочеиспусканию, запоров и задержек мочи до необходимости катетеризации мочевого пузыря и специальных приемов эвакуации кала. В финальных стадиях развивается недержание мочи и кала.

Нейропсихологические симптомы (в 65-95% случаев):

неврозоподобные астенические и обсесcивно-фобические синдромы;

нарушение памяти, остроты мышления и всевозможные нарушения эмоционального характера;

депрессия с состояниями апатии и тревоги;

часто эйфория, сочетаемая со снижением интеллекта (эйфорическая деменция);

у женщин истерические реакции, что является причиной несоответствия жалоб больной и объективной неврологической симптоматики.

Редкие клинические проявления

Пароксизмальные состояния 5-17% (короткие сенсорные и моторные расстройства, тонические спазмы, гемифациальные спазмы, острые приступы икоты и зевоты).

Вегетативные нарушения (симпатоадреналовые кризы, приступы гипотонии, брадикардии).

Симптомы поражения периферической нервной системы (синдром полинейропатии, множественные мононевропатии, развитие мышечной атрофии).

Полиморфизм РС сильно затрудняет раннюю диагностику. Число и диапазон ошибок остаются значительными. Особый акцент в клинической диагностике необходимо делать на следующие важнейшие критерии диагностики:

начало болезни в молодом возрасте;

полиморфизм клинических проявлений;

мерцание "симптомов" даже на протяжении суток;

волнообразное течение болезни;

наличие клинических диссоциаций.

Основными клиническими диссоциациями можно считать:

высокие, спастичные с клонусами рефлексы при легком или умеренном нарушении объема движений;

клонусы стоп, патологические рефлексы при низких проприоцептивных рефлексах;

выраженные пирамидные симптомы в виде нижнего парапареза со спастическими рефлексами, клонусами при снижении мышечного тонуса;

разная степень выраженности гиперрефлексии в верхних и нижних конечностях, между коленными и ахилловыми рефлексами;

диссоциации между поверхностными и глубокими брюшными рефлексами;

диффузное снижение мышечного тонуса (отсутствует " тонический угол" при сгибании конечностей) при одновременном выявлении симптома "складного ножа" (признака спастичности);

нарушение вибрационного чувства в руках и ногах с дискоординацией выполнения динамических проб при сохранности суставно-мышечного чувства;

побледнение височной половины дисков зрительных нервов при нормальной остроте зрения или падение остроты зрения при нормальном глазном дне;

наличие тазовых нарушений при нерезко выраженном пирамидном синдроме;

коллоидно-белковая диссоциация в ликворе;

клинико-МРТ-диссоциации (несоответствие клинической степени тяжести и объему поражения головного мозга, несовпадение появления очагов на МРТ и их регресс не совпадают во времени с клиническими стадиями обострения и ремиссии, несоответствие клинической картины и локализации выявленных очагов демиелинизации, наличие множественных очагов на МРТ при моносимптомном дебюте).

Учитывая результаты собственных наблюдений, особое значение в ранней диагностике РС отводится определению вибрационной чувствительности с помощью камертона Grafco-c-128 (USA) на верхних и нижних конечностях. Нормальным считали сохранение ощущений вибрации в течение 15-20 секунд.

Помогает в диагностике РС раннее выявление переднего и заднего межъядерного офтальмопареза [7]. МЯОП выявляется при медленном движении глазных яблок и при взоре, фиксированном на предмете (молоточке). Клиника МЯОП зависит от уровня поражения. Различают передний МЯОП, развивающийся при поражении пучка на уровне ядер глазодвигательных нервов, - это парез внутренней прямой мышцы на стороне поражения и мононуклеарный нистагм с другой, и задний, возникающий при поражении заднего продольного пучка на уровне ядер отводящего нерва и проявляющийся при медленном взгляде влево. При этом сокращается внутренняя прямая мышца и не сокращается наружная прямая мышца правого глаза. Практически всегда наблюдается мононуклеарный нистагм справа.

Нарушение ассоциированных движений глазных яблок всегда характеризуется поражением одного глаза. Другой глаз движется свободно или опережает первый. При этом содружественные движения при обычном исследовании ("посмотрите направо, посмотрите налево") часто сохраняются, что приводит к заключению об отсутствии патологии.

Для более достоверного и более объективного подтверждения МЯОП нами была использована модифицированная методика его выявления при помощи "лингвоокулярной пробы", предложенной Евтушенко С.К. [7]. Определение проводилось в два этапа. На первом больного просят показать язык и держать его вытянутым, а на втором - медленно из положения крайнего отведения двигать глазными яблоками вслед за молоточком влево и вправо. При этом сразу можно сразу отметить, как одно из глазных яблок отстает. По окончании исследования возможно появление мононуклеарного нистагма.

С помощью "лингвоокулярной нагрузки" в процессе движения глазных яблок "включается" подъязычный нерв, что увеличивает рефлекторную нагрузку и исключает возможность функциональной недостаточности. Описанный прием особенно информативен при выявлении заднего офтальмопареза.

ФОРМЫ РС

В зависимости от его преимущественной локализации традиционно выделяют церебральную, спинальную и цереброспинальную формы PC. Хотя ряд ученых считает, что они, по существу, являются этапами развития РС. Так, в начальной стадии преобладают церебральные симптомы, в развернутой - цереброспинальные, в поздней - спинальные. Предложенные ранее атипичные формы (оптическая, стволовая, корковая, "гиперкинетическая", псевдотуморозная, гемиплегическая, полиомиелитическая и БАС-подобная и др.) принято считать атипичными вариантами течения с преобладанием поражения того или иного отдела ЦНС [6, 10].

Церебральная форма характеризуется развитием моно- или гемипареза центрального типа, нарушением зрения, координации движений, нейропсихологическими изменениями.

Спинальная форма характеризуется симптомами поражения спинного мозга на различных уровнях. Ведущими в клинической картине являются нижний спастический парапарез, различной степени выраженности тазовые расстройства, нарушения чувствительности.

Цереброспинальная форма характеризуется многоочаговостью поражения уже в начальной стадии, симптомами поражения мозжечковых и пирамидных образований в головном и спинном мозге, зрительной, глазодвигательной, вестибулярной и других систем.

Атипичные варианты течения РС

При оптическом варианте ведущим клиническим синдромом является снижение остроты зрения, которое через некоторое время проходит полностью самостоятельно или на фоне лечения. В дальнейшем аналогичные явления могут развиваться в другом глазу. Реже одновременно снижается зрение на оба глаза. При офтальмоскопическом обследовании выявляются признаки ретробульбарного неврита: побледнение диска зрительного нерва, как правило его височной стороны, сужение полей зрения (вначале на красный и зеленый цвет), скотомы.

Стволовой вариант имеет особенно неблагоприятное течение. Проявляется головокружением, шаткостью, дрожательным гиперкинезом. Могут быть альтернирующие синдромы, быстро меняющие свою структуру, при которых наиболее часто на одной из сторон страдают глазодвигательные нервы, на другой преобладает пирамидная симптоматика.

Корковый вариант протекает с эпиприпадками Джексоновского типа с клоническими судорогами.

Мозжечковый (гиперкинетический) вариант чаще проявляется как стволово-церебеллярная, реже - как чисто церебеллярная. Возникают интенционное дрожание в верхних и нижних конечностях, горизонтальный, редко вертикальный крупноразмашистый нистагм, скандированная речь (триада Шарко); статическая и динамическая атаксия; расстройства почерка (макрография).

Псевдотуморозный вариант сопровождается головной болью, часто напоминая гипертензионную, сопровождаясь тошнотой и рвотой, застойными дисками зрительных нервов. Степень его выраженности меняется с появлением побледнения височных половин зрительного нерва. Наряду с застоем, может выявляться концентрическое сужение полей зрения, центральные и парацентральные скотомы, свидетельствующие о наличии ретробульбарного неврита. Головные боли обычно совпадают с острыми проявлениями РС и проходят по мере развития заболевания

Гемиплегический вариант - вариант, при котором на первый план выступает гемиплегия, что настораживает в отношении опухолевого процесса или ОНМК. Степень выраженности гемипареза изменяется, имея тенденцию к ремиттирующему течению. У этих больных выявляются другие уровни поражения НС (преходящая слабость в конечностях, противоположных гемиплегии, диплопия, тазовые расстройства).

Полиомиелитический вариант - когда амиотрофии сочетаются с понижением проприоцептивных рефлексов.

БАС-подобный вариант - когда амиотрофии сочетаются с повышением проприоцептивных рефлексов.

Психотический вариант - вариант, при котором преобладают психопатологические симптомы.

Течение РС носит хронический характер. В большинстве клиник приняты следующие термины для обозначения периодов (стадий) заболевания.

СТАДИИ PC:

Обострение (экзацербация) - появление нового симптома или группы симптомов, усугубление уже имеющейся неврологической симптоматики после стабилизации или улучшения состояния на протяжении месяца и более. Длительность обострения - от 24-х часов до 8-ми недель, в этот период ни один из симптомов не регрессирует.

Ремиссия - уменьшение выраженности или отчетливое исчезновение симптомов длительностью не менее суток. При длительности ремиссии более месяца она расценивается как стойкая.

Хроническое прогрессирование - нарастание тяжести симптомов на протяжении не менее двух месяцев без стабилизации или улучшения.

Стабилизация - отсутствие обострений, ремиссий и хронического прогрессирования на протяжении хотя бы одного месяца.

Дебют РС - это впервые возникшие проявления заболевания, чаще всего в виде моносимптома.

"Псевдообострение" (декомпенсация) - короткое ухудшение состояния с усилением имевшихся ранее симптомов заболевания на фоне перенесенной ОРВИ с повышением температуры тела, после стресса, однако появившаяся неврологическая симптоматика быстро регрессирует либо реально не изменяет тяжесть состояния больного. В этих случаях ухудшение состояния больного не связано с образованием новых очагов или увеличением объема уже имеющихся. Этот феномен, скорее, можно объяснить преходящим блоком проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну, вызванному временным изменением гомеостаза [6].

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ РС

Учитывая стадийный характер клинической картины РС, различают следующие варианты (типы) течения PC:

ремиттирующее - когда обострение сменяется ремиссией;

первично-прогрессирующее - с самого начала заболевания наблюдается неуклонное прогрессирование, без четких периодов обострений и ремиссий;

вторично прогрессирующее - когда после обострений и ремиссий в анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с периодами стабилизации, но с остаточной неврологической симптоматикой.

При ремиттирующем течении могут быть варианты:

Рецидивирующе-ремиттирующее течение (25-51%) - наиболее частый вариант, протекающий с обострениями и полными или частичными ремиссиями без признаков хронического прогрессирования, который в 2/3 случаев в последующем трансформируется в неуклонно прогрессирующий, на который могут наслаиваться обострения. Время от первых клинических проявлений до начала прогрессирования - в среднем 10-15 лет.

Ремиттирующе-прогрессирующее - углубление имеющихся неврологических симптомов, наличие остаточной неврологической симптоматики после каждого обострения. На фоне постоянного прогрессирования возникают четкие периоды обострения. Во время ремиссии отмечается постепенное усиление симптомов заболевания.

Прогредиентное (прогрессирующее) течение - с незначительными облегчениями в самочувствии на фоне постоянного, но медленного ухудшения функций нервной системы - 40%.

Выделяют:

вторично-прогрессирущий РС (ВПРС) является последующей стадией ремиттирующего РС, отличается характерной динамикой клинических симптомов с постепенным нарастанием двигательных, координаторных нарушений без четких ремиссий;

первично-прогрессирующий РС (ППРС) - неуклонное прогрессирование с самого начала заболевания без четко очерченных ремиссий и обострений. ППРС отличается тяжелым течением с локализацией очагов демиелинизации и дегенеративно-дистрофических изменений в стволе, коре головного мозга, спинном мозге с более быстрой инвалидизацией больных. При данном типе течения РС в центральной нервной системе преобладает дегенеративный процесс над воспалительным, с начала заболевания имеет место нарастание неврологических симптомов, преимущественно спинальных, редко вовлекается оптическая сфера.

Также выделяют течение РС:

доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации через 15 лет от начала заболевания - 20% случаев;

злокачественное (болезнь Марбурга) - быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга - 15%.

Особо выделяют варианты РС:

оптикомиелит Девика (азиатский вариант) - преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга;

лейкоэнцефалит Шильдера (демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов).

Рассеянный склероз у детей. Наши данные свидетельствуют о возможности не только развития РС в детском возрасте, но и его выявления с помощью клинических и дополнительных методов исследования [6]. Ввиду сложности диагностики и дифференциальной диагностики начальных стадий РС у детей возрастает роль дополнительных методов, прежде всего ЗВП, КТ и особенно МРТ. У детей имеются определенные особенности дебюта, ранних проявлений и течения РС, что в сочетании с иммуногенетическими особенностями наводит на мысль о некоторой клинико-иммуногенетической самостоятельности РС с началом в детском возрасте или в качестве самостоятельного заболевания. Учитывая также, что РС зачастую "зарождается" в детском и юношеском возрасте, чтобы затем проявиться развернутой клинической картиной уже во взрослом, необходимо обратить достаточное внимание на изучение этиологических и патогенетических механизмов именно в период инициальных и ранних проявлений РС. Тем самым может быть внесен существенный вклад в изучение этого тяжелого заболевания. Возраст начала РС у детей составляет 4-14 лет. Преобладают моносимптомное начало, ремиттирующее течение с частыми обострениями и относительно хорошим восстановлением функций во время ремиссий [6]. Анализ преморбидного периода и первых признаков болезни у пациентов с достоверным рассеянным склерозом показал возможность дебюта заболевания в детском и юношеском возрасте. Чаще всего это преходящая слабость в ноге или руке, реже в обеих ногах, которая проходила после отдыха без лечения. Реже наблюдалось онемение в них, которое незаметно исчезало. Особого внимания заслуживает поражение отдельных черепных нервов у детей и подростков, которые детскими неврологами оцениваются как самостоятельные заболевания: ретробульбарный неврит, невропатия лицевого нерва, глазная форма миастении [6, 12].

Диагностика РС

Диагноз РС основан, в первую очередь, на клинических критериях. Основным критерием клинически "достоверного" РС является диссеминация "в месте и во времени", т.е. выявление признаков не менее двух отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено по времени периодом не менее чем в месяц (т.е. эти очаги должны возникнуть не одновременно). Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга.

Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм:

Клиническая картина, выявление неврологического поражения.

Офтальмологическое обследование.

МРТ головного мозга, спинного мозга.

Исследование вызванных потенциалов мозга.

Наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе.

Инициальные симптомы, при которых можно заподозрить PC (могут периодически исчезать):

сужение поля и остроты зрения;

головная боль;

нарушения координации движений, системное головокружение с тошнотой, шаткость;

нарушение кожной чувствительности (ее снижение или парестезии в конечностях);

дисфункция мочевого пузыря;

снижение силы мышц;

синдром хронической усталости.

Выделение этого заболевания в отдельную нозологическую форму принадлежит французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (Charcot), который обратил внимание на возникновение заболевания в молодом возрасте, ремиттирующий характер его течения и многоочаговость (рассеянность) поражения головного и спинного мозга в форме мелких островков глиосклероза (бляшек) и в 1868 г. описал известную "триаду" симптомов (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь - триада Шарко [14]), определявшую клиническую картину рассеянного склероза в течение столетия. Позже, в 1936 г. австрийский невропатолог О.Марбург (O. Marburg) [15] предложил дополнить триаду Шарко такими симптомами, как отсутствие или вялость рефлексов и побледнение височных половин сосков зрительных нервов, а вместо скандированной речи ввел другой симптом - спастический парез (мышечная слабость) ног (пентада Марбурга), а в 1976 г. Д.А. Марков расширил и эти критерии - секстада Д.А. Маркова (зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, немотивированным колебаниями зрения, вестибулопатии, непостоянные глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе). Описанные симптомы остаются основополагающими в клинической диагностике РС и на современном этапе

В 1965 г. Шумахером предложены диагностические критерии достоверного РС [23], включающие:

1) наличие объективной неврологической симптоматики; 2) поражение 2-х или более систем ЦНС; 3) выявление 1-го или 2-х паттернов: два или более эпизода, сохраняющиеся от суток до месяца; медленное или ступенчатое прогрессирование в течение 6-ти месяцев; 4) возраст больных не менее 10 и не более 50 лет; 5) поражение белого вещества мозга; 6) симптомы не могут быть объяснены другими причинами. Недостатком этих критериев является ограничение по возрасту в связи с учащением случаев более раннего и позднего дебюта заболевания; отсутствие учета степени выраженности признаков и лабораторных данных, что не позволяет следить за динамикой заболевания.

Для диагностики более сложных случаев, где не всегда удавалось достоверно диагностировать PC, Мак Альпином (1972) предложены три степени надежности распознавания PC [19]:

Достоверный РС: прогрессирующая нижняя параплегия; сочетание пирамидных и мозжечковых расстройств; поражение зрительного нерва; наличие ремиссий.

Вероятный РС - многоочаговое начало с хорошей ремиссией и мерцанием все той же симптоматики без признаков рецидива и прогрессирования в течение года и более.

Сомнительный РС: средний возраст; прогрессирующая нижняя параплегия; отсутствие отчетливых ремиссий.

С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов во главе с С.М. Poser [22] критерии диагностики PC, которые включают лабораторно подтвержденный достоверный РС, когда диссеминация "в месте" доказывается наличием субклинических очагов дополнительными методами обследования, которые помимо клинических признаков включают еще и данные параклинических методов (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), регистрации вызванных потенциалов головного мозга, определение олигоклонального IgG в ликворе). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет, перечень заболеваний, с которыми неврологу необходимо дифференцировать РС, представлен в табл. 2 [4, 5, 7, 12]. Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга. При наличии одного эпизода с многоочаговым поражением головного мозга и с последующей ремиссией наиболее предпочтителен диагноз острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), который во многих случаях клинически неотличим от первой атаки РС.

На сегодняшний день общепризнанными критериями диагностики рецидивирующее-ремиттирующего РС считаются новые диагностические критерии McDonald et al., 2001 [20]. Благодаря использованию зарегистрированных с помощью магнитно-резонансного исследования рассеивания "во времени" и "пространстве", эти критерии позволяют у ряда пациентов раньше диагностировать рассеянный склероз, чем стандартные способы диагностики клинически значимого рассеянного склероза. У многих больных уже на ранних стадиях заболевания при магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга выявляются множественные очаги, подтверждающие диссеминацию "в месте". Это могут быть очаги повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (особенно при использовании программы FLAIR) в белом веществе и черные "дыры" на Т1-взвешенных изображениях, связанные с атрофией нервных волокон. При использовании контрастного усиления препаратами гадолиниума (магневиста) на Т1-взвешенных изображениях можно выявить активные очаги, так как парамагнитный контраст накапливается в зонах повышения проницаемости ГЭБ и активного воспаления.

Вызванные потенциалы повышают качество ранней диагностики РС и используются как метод выявления субклинических очагов у больных с вероятным и возможным диагнозом РС, подтверждая диссеминацию очагов в определенном месте.

Главное преимущество вызванных потенциалов - высочайшая чувствительность в определении электрофизиологических изменений в белом веществе (очагов), которые не сопровождаются неврологическими симптомами. Выявление 2-3-х бессимптомных очагов позволяет трансформировать вероятный диагноз рассеянного склероза в определенный вследствие доказательства диссеминации очагов демиелинизации в пространстве. Метод вызванных потенциалов позволяет обнаружить нарушение зрительных ВП в виде исчезновения или увеличения латентных периодов преимущественно основного пика P100, а также снижения его амплитуды и нарушения формы ответа. Удлинение латентности и снижение амплитуды пиков N140 и P190 также свидетельствует о замедлении проведения, а следовательно о поражении зрительных трактов. Проведенные нами исследования продемонстрировали важное значение метода ЗВП в ранней диагностике РС как у взрослых, так и у детей, особенно если отсутствуют соответствующие жалобы и признаки изменения зрения при офтальмологических исследованиях. ЗВП позволяют выявить субклинические "немые" очаги демиелинизации, нарушающие проведение импульсов по волокнам зрительного анализатора. Вместе с тем, изменение параметров ЗВП не обладает специфичностью и определяется и при других заболеваниях. ЗВП дополняют данные МРТ и повышают точность ранней диагностики РС до 78%. Диагностическое значение коротколатентных стволовых ВП на акустическую стимуляцию имеет исчезновение I, III и/или V пиков или значительное увеличение латентности III и V пиков с увеличением межпикового интервала I-V. Данное исследование особо информативно при выявлении субклинических очагов в стволе мозга.

Соматосенсорные ВП (ССВС) при стимуляции срединного нерва обращают внимание на увеличение латентности, снижение амплитуды и деформацию пиков Р13, Р22, Р37, при стимуляции заднего малоберцового нерва регистрируются пики N 22, P37. Наибольшая информативность этого исследования имеется при спинальной форме РС.

Считаем необходимым акцентировать внимание практического невролога на то, что, согласно используемым критериям диагностики McDonald et al., 2001, анализ спинномозговой жидкости считается положительным при выявлении нарушений, определяемых по одному из следующих результатов:

наличие олигоклональных IgG-связей, которые отличаются от таких связей в сыворотке;

повышенный индекс IgG.

Во многих клиниках мира для доказательства связи между иммунологическими и неврологическими симптомами проводят исследование СМЖ на наличие повышенного уровня иммуноглобулинов класса G(IgG), которые при изоэлектрическом фокусировании образуют олигоклональные группы. Высокую информативность в диагностике PC имеют только показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Это определяется тем, что PC относится к органоспецифическим заболеваниям, причем органы-мишени (головной и спинной мозг) являются "забарьерными". Для PC не характерны системные клинические проявления.

К сожалению, на сегодняшний день в Украине нет стандартных наборов для выполнения этого теста, но в перспективе его проведение также расширит диагностические возможности. Многие клиницисты ошибочно принимают повышение обычных суммарных IgG в сыворотке крови, определяемый в наших лабораториях как диагностический критерий РС, что не корректно. Клиника имеет опыт подтверждения достоверного РС при помощи исследования олигоклональных IgG в ликворе у 15_ти пациентов, проведенного в лаборатории Люблина, благодаря совместной работе с Львовским центром по изучению рассеянного склероза, руководимом д.м.н. Негрич Т.И.

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ [1, 6, 12]. Именно она дает возможность прижизненной визуализации многоочаговости поражения ЦНС при PC и в динамике позволяет судить о стадии процесса демиелинизации у конкретного больного. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC. Ибо нами доказаны диссоциации между клинической степенью тяжести заболевания и степенью поражения демиелинизирующим процессом головного и спинного мозга по данным МРТ, что значительно осложняет выбор тактики ведения таких пациентов[7]. На основании МРТ головного мозга "рассеивание во времени" можно выявить по снимкам, полученным более чем через 3 месяца после начала обострения.

В качестве базисных МРТ-критериев РС принято использовать следующие параметры.

Для практической деятельности невролога предлагаем разработанный и апробированный на базе неврологического отделения ИНВХ АМН Украины им. Гусака В.К. следующий алгоритм диагностики РС.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ДИАГНОЗ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Положительная картина МРТ

3 пункта из 4-х нижеследующих:

1 очаг, накапливающий контраст или 9 гиперинтенсивных очагов в Т2 режиме при отсутствии очагов, накапливающих контраст;

1 или более субтенториальный очаг;

1 или более очаг вблизи коры головного мозга;

3 или более перивентрикулярных очага.

При этом 1 спинальный очаг может заменять 1 церебральный. Очаги должны быть более 3 мм в диаметре. Спинальные очаги не должны вызывать утолщения спинного мозга, распространяться более чем на 2 сегмента и занимать весь поперечник спинного мозга.

МРТ критерии "рассеянности в пространстве": накопление контраста через 3 или более месяца в очагах, не соответствующих предшествующей атаке, или если накопление контраста отсутствует, следует повторить исследование еще через 3 месяца. Выявление новых очагов в Т2 или накопление контраста свидетельствуют о "рассеянности во времени".

Положительный ликвор: олигоклональные антитела в ликворе (при отсутствии в сыворотке) или повышение индекса IgG.

При проведении МРТ необходимо помнить о важности проведения МРТ-исследования как головного, так и спинного мозга, о наличии МРТ-негативных форм РС и о целесообразности МРТ-мониторирования, о роли использования контрастирования для выявления новых очагов обострения и подтверждения распространенности РС во времени [8].

На современном этапе для клинической оценки функционального состояния проводящих систем пациента при PC используется шкала FS (Kurtzke)[17].

С ее помощью оцениваются:

симптомы поражения пирамидного тракта,

симптомы поражения путей мозжечка,

симптомы поражения черепных нервов из-за поражения белого вещества ствола мозга,

симптомы поражения проводников чувствительности,

нарушения функций тазовых органов,

зрительные нарушения из-за поражения зрительного нерва,

нейропсихологические симптомы.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ПО КУРТСКЕ (Functional system, 1989)

I. Пирамидная система

0 - норма;

1 - признаки патологии без двигательных нарушений;

2 - минимальные двигательные нарушения;

3 - от легкого до умеренного парапареза или гемипареза (явная слабость, но большинство движений может выполняться непродолжительное время, слабость представляет для больного проблему); выраженный монопарез (движения практически полностью отсутствуют);

4 - выраженный парапарез или гемипарез (движения затруднены), умеренный тетрапарез (двигательные возможности ограничены, движения могут выполняться непродолжительное время); или моноплегия;

5 - параплегия, гемиплегия или выраженный тетрапарез;

6 - тетраплегия.

II. Мозжечок

0 - норма;

1 - патологические симптомы без координаторных нарушений;

2 - легкая атаксия (явный тремор или неловкость движений, легкие нарушения координации);

3 - умеренно выраженная туловищная атаксия или атаксия в конечностях (тремор или неловкость движений нарушают все виды движений);

4 - тяжелая атаксия во всех конечностях (большинство двигательных функций трудновыполнимо);

5 - невозможность выполнения координированных движений в связи с атаксией.

Укажите "+" в случае, если имеется слабость (3-й степени или более выраженная в связи с поражением пирамидной системы)

III. Стволовые функции

0 - норма;

1 - только патологические симптомы;

2 - умеренно выраженный нистагм или другие легкие нарушения;

3 - грубый нистагм. Выраженная слабость наружных глазодвигательных мышц или умеренное нарушение функций других черепно-мозговых нервов;

4 - выраженная дизартрия, или какое-либо другое нарушение функций;

5 - невозможность глотать или говорить.

IV. Чувствительность

0 - норма;

1 - снижение вибрационной чувствительности или двумерно-пространственного чувства в одной или двух конечностях;

2 - легкое снижение тактильной или болевой, или глубокой чувствительности и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности в одной или двух конечностях; или снижение вибрационной чувствительности (двумерно-пространственного чувства) в трех или четырех конечностях;

3 - умеренное снижение тактильной или болевой или глубокой чувствительности и/или существенное снижение вибрационной чувствительности в одной или двух конечностях; или легкое снижение тактильной или болевой чувствительности и/или умеренное снижение во всех пробах на глубокую чувствительность в трех или четырех конечностях;

4 - выраженное снижение тактильной или болевой чувствительности или потеря проприоцептивной чувствительности, изолированные или в сочетании друг с другом в одной или двух конечностях; либо умеренное снижение тактильной или болевой чувствительности и/или грубое снижение проприоцептивной чувствительности в более чем двух конечностях;

5 - выпадение всех видов чувствительности в одной или двух конечностях; или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцептивной чувствительности почти на всей поверхности туловища.

V. Функции тазовых органов

(брать за точку отсчета позывы на мочеиспускание или наиболее грубые нарушения будьто мочеиспускание или дефекация)

0 - норма;

1 - легкая задержки мочеиспускания или императивные позывы;

2 - умеренно выраженная задержка или императивные позывы на мочеиспускание или дефекацию или редко возникающее неудержание мочи (периодическая самокатетеризация, сдавление руками мочевого пузыря для его опорожнения ил эвакуация кала при помощи пальцев);

3 - частое недержание мочи;

4 - требуется практически постоянная катетеризация (и постоянные вспомогательные меры для эвакуации стула);

5 - утрата функции мочевого пузыря;

6 - утрата тазовых функций.

VI. Функция зрения

0 - норма;

1 - скотома с остротой зрения (корригируемой) выше 0,6 (20/30);

2 - скотома на стороне худшей остроты зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,6 (20/30) до 0,35 (20/59);

3 - большая скотома на стороне худшего зрения либо ограничение полей зрения, с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,35 (20/60) до 0,15-0,2 (20/99);

4 - на стороне хуже видящего глаза выраженное ограничение полей зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,2 (20/100) до 0,1 (20/200); 3 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза от 0,35 (20/60) и ниже

5 - максимальная острота зрения у хуже видящего глаза (корригируемая) менее 0,1 (20/200); 4 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза от 0,35 (20/60) и ниже;

6 - 5 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза от 0,35 (20/60) и ниже.

VII. Церебральные функции

0 - норма;

1 - только нарушения настроения (не влияющие на балл EDSS);

2 - легкое снижение мыслительных процессов;

3 - умеренное снижение мыслительных процессов;

4 - выраженное снижение мыслительных процессов;

5 - деменция либо некомпетентность больного.

VIII. Другие функции

(какие-либо другие неврологические симптомы, связанные с РС)

а) Спастичность:

0 - нет;

1 - легкие (выявляемые только при специальных пробах);

2 - умеренные (легкое нарушение функции);

3 - выраженные (выраженные нарушения функции).

б) Другие:

0 - нет;

1 - укажите какие-либо другие симптомы, связанные с РС.

Проведенный анализ по функциональным системам лежит в основе оценки инвалидизации больных. Следующим этапом на основании степени выявленных нарушений по основным проводящим системам (шкала FS) оценивается инвалидизация больных по расширенной шкале инвалидизации по Куртске (Expanded Disebility Status Scale, EDSS) [18]. Она же используется для оценки эффективности проводимой терапии. Т.е. существует как бы шкала в шкале, т.к., не проведя оценку по шкале FS, нельзя установить степень инвалидизации по EDSS.

Нами адаптирована шкала EDSS при установлении группы инвалидности для пациентов РС, исходя из положения о I, II, III группе инвалидности.

Расширенная шкала инвалидизации по Куртске (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983)

0.0 - Норма в неврологическом статусе по всем ФС.

1.0 - Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1 степени) в одной функциональной системе (ФС), исключая церебральную.

III группа инвалидности устанавливается:

1.5 - Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1 степени) в более чем одной ФС (за исключением церебральной).

2.0. - Легкие признаки инвалидизации нарушений (2 степени) в одной ФС.

2.5 - Легкие признаки инвалидизации нарушений (2-й степени) в двух ФС.

0.0 - Умеренные признаки инвалидизации нарушений (3-й степени) в одной ФС либо легкие признаки инвалидизации (2 степени) в 3-х или 4-х ФС. Ходячий.

3.5 - Ходячий. Умеренные признаки инвалидизации нарушений (3-й степени) в одной ФС и в 1-2 ФС - 2-й степени. Либо в 2-х ФС - 3-й степени. Либо в 5 ФС - 2-й степени.

1.0 - Ходячий, посторонней помощи не требует. Самообслуживание сохранено. Проводит в повседневной активности около 12 часов в день. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающее значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 500 м

4.5 - Ходячий, посторонней помощи не требует. Повседневная активность не нарушена. Может ходить в течение всего дня. Возможна необходимость в небольшой помощи. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС либо сочетание меньших степеней инвалидизации, превышающее значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 300 м.

II группа инвалидности устанавливается:

5.0 - Может пройти без посторонней помощи или остановки около 200 м. Повседневная активность нарушена. В 1 ФС - 5-я степень либо сочетание меньших степеней инвалидизации, превышающее значения для 4,0 баллов.

5.5 - Может пройти без посторонней помощи или остановки около 100 м. Повседневная активность ограничена. В 1 ФС - 5-я степень либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающих степени, оговоренные в пункте 4,0.

1.0 - Ходьба с периодической/односторонней постоянной поддержкой около 100 м и или без отдыха. 3 степень в более чем 2-х ФС.

6.5 - Ходьба с постоянной двусторонней поддержкой около 20 м без отдыха. 3 степень более чем в 2-х ФС.

I группа инвалидности устанавливается:

7.0 - Не может пройти даже 5 м без помощи. Прикован к инвалидной коляске, в которой передвигается самостоятельно. Посторонняя помощь не требуется. Повседневная активность в инвалидной коляске 12 часов в день. 4-я степень более чем в 1 ФС. Очень редко 5-я степень только в пирамидной системе.

...