Клініко-мікробіологічні особливості постнатальної адаптації новонароджених за різних форм та умов перебування з матір'ю у пологових будинках

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність. Швидке і адекватне становлення кишкової мікрофлори в ранньому неонатальному періоді має суттєве значення для здоров'я дитини. Однак, умови перебування дитини в акушерських стаціонарах, зокрема централізована проектна забудова, окреме перебування матері і дитини, пізня виписка, низьке матеріально-технічне та кадрове оснащення сприяють значному обсіменінню новонароджених умовно патогенними бактеріями (УПБ) (Белокрысенко С.С., 1990, Сельникова О.П., 1992, Мусина Л.Т. и соавт., 1996, Вензел Р.П., 1990, Gaynes R.P. at al, 1996).

Одним із найкращих рішень цієї проблеми стало впровадження в родопомічних закладах сумісного перебування матері і дитини. Науковими роботами Левина А.Н. (1988), Дещекиной М.Ф. (1990), Атопек С.Я. (1991), Генчикова Л.А. (1991), Wright A., et al (1996) показано, що такий метод виходжування немовлят зменшує можливість колонізації новонародженої дитини госпітальними штамами УПБ, внаслідок чого знижується рівень гнійно-септичних інфекцій (ГСІ).

В м. Києві сумісне перебування в родопомічних закладах стало впроваджуватися з початку 90-х років. Однак, за даними Київського науково інформаційно-аналітичного центру медичної статистики та Головного управління охорони здоров'я м. Києва (1999) протягом 1996-1998 роки рівень ГСІ серед новонароджених м. Києву зріс удвічі: в 1996 році - 3,44 ‰ , в 1997 - 4,1 ‰, в 1998 - 6,5 ‰. На сьогодні в науковій літературі залишаються не визначеними фактори, які зменшують ефективність запровадженої форми роботи пологових будинків.

Не має повних уявлень щодо мікроекології новонародженої дитини, динаміки та особливостей її становлення, зокрема факультативної частини кишкового мікробіоценозу (КМБЦ). Не достатньо з'ясовані фактори, які впливають на її формування. Немає єдиної думки щодо значення колонізації кишечника УПБ для організму новонародженої дитини. Не визначені умови, за яких вона реалізується у вигляді синдромів дисадаптації або залишається в межах фізіологічної компенсації.

Суперечними є дані з приводу бактеріального обсіменіння материнського молока та його впливу на клінічний стан та формування КМБЦ у немовлят. В зв'язку з цим не визначені чітко мікробіологічні критерії протипоказань щодо грудного вигодовування.

Вивчення клініко-мікробіологічних особливостей постнатальної адаптації новонароджених дозволить розширити уявлення щодо їх бактеріальної колонізації, розробити ефективні заходи профілактики синдромів дисадаптації та ГСІ, поглибити знання з однієї із фундаментальних проблем медицини - стану дохвороби.

Мета: Покращити виходжування новонароджених дітей у пологових будинках на підставі вивчення клініко-мікробіологічних особливостей їх постнатальної адаптації за різних форм та умов перебування з матір'ю.

Завдання:

1. З'ясувати вплив відстроченої форми сумісного перебування матері і дитини у пологових будинках м. Києва на показники захворюваності новонароджених гнійно-септичними інфекціями.

2. Вивчити клініко-мікробіологічні особливості постнатальної адаптації за різних форм перебування дитини з матір'ю у пологових будинках з різною проектною забудовою та встановити фактори, що їх обумовлюють.

3. Встановити значення колонізації кишечника умовно патогенними ентеробак-теріями (УПЕ) для організму новонародженої дитини та умови, за яких вона клінічно реалізується у вигляді синдромів дисадаптації або залишається в межах фізіологічної компенсації.

4. Вивчити бактеріальний склад материнського молока та його вплив на формування кишкової мікрофлори та клінічний стан новонародженої дитини.

5. Визначити основні параметри фізичного розвитку та стан деяких показників водного, вуглеводного та білкового обмінів новонароджених за умови вигодовування їх згідно принципів ВООЗ.

6 Обґрунтувати комплекс заходів, спрямованих на покращання виходжування новонароджених дітей у пологових будинках.

Об'єкт: здорові доношені новонароджені діти.

Предмет дослідження: Частота виникнення синдромів дисадаптації та особливості формування кишкового біоценозу у новонароджених за різних форм та умов перебування з матір'ю у пологових будинках; бактеріальний склад материнського молока та його вплив на формування кишкового біоценозу та клінічний стан дитини; основні параметри фізичного розвитку та стан деяких показників водного, вуглеводного та білкового обмінів за умов вигодовування новонароджених згідно принципів ВООЗ

Методи дослідження: Клінічні, біохімічні та мікробіологічні.

1. Матеріал та методи дослідження

Обстежено 124 новонароджених, які знаходилися в акушерських стаціонарах м. Києва були виписані в задовільному стані додому.

До основної групи (група 1) увійшло 78 пар мати-дитина, які перебували у сучасному пологовому будинку D, де кожна пара знаходиться в окремій палаті. Додаткову групу (група 2) склало 46 пар, які знаходилися у перепрофільованому під сумісне перебування матері і дитини пологовому будинку А, проектна забудова якого вимушує розташовувати в одній палаті 2-3 пари. В кожній групі створювалися по три підгрупи залежно від форми стосунків дитини з матір'ю: з роздільною формою перебування, з відстроченою сумісною (дитина відокремлювалася від матері протягом перших годин життя у середньому на 8-12 годин) та з істинною сумісною (дитина разом з матір'ю переводилася із пологового залу у палату післяпологового відділення).

З метою проведення порівняльного аналізу та виключення впливу факторів ризику з боку матері (стан здоров'я, перебіг вагітності та пологів) на показники КМБЦ та клінічний стан немовлят підбиралися однорідні за цими показниками групи жінок без екстрагенітальної патології та значно обтяженого соматичного, акушерського анамнезу, які народили доношених дітей з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів без значних відхилень у фізичному розвитку.

Клінічне спостереження за новонародженими включало оцінку неврологічного, соматичного стану, реєстрацію основних синдромів дисадаптації, терміну відшарування пуповинного залишку, динаміку збільшення ваги.

Напруженість перебігу метаболічних процесів у немовлят, які перебували разом з матір'ю і вигодовувалися без напування та догодовування, визначали станом деяких основних показників водного (Нt крові), вуглеводного (глюкозу крові) та білкового (сечовину крові) обмінів за загально прийнятими методиками (рівень глюкози крові вивчали глюкозоредуктазним методом, рівень сечовини - фотокалориметричним, Ht- методом зсідання в капілярі). Забір крові брали перед годуванням на кінець 2-ї - початок 3-ї доби життя до появи активної лактації у матері, коли катаболічні процеси дитини досягали максимуму.

Бактеріологічні дослідження проводили за загально прийнятою методикою (Єпштейн-Литвак Р.В., Вильшанская Ф.Л., 1964, Знаменский. В.А., 1986). Проби кишкових випорожнень від новонароджених брали на 2 та 4-5 добу життя та в місячному віці. За “порушення” формування КМБЦ вважали як значний рівень обсіменіння кишечнику умовно патогенними мікроорганізмами (УПМ), так і низький рівень біфідобактерій (ББ) (<107) з перевагою аеробної частини мікрофлори над анаеробною, навіть без супутніх УПМ. Зважаючи на те, що УПМ є представниками факультативної флори здорової людини, до значного рівня обсіменіння останніми відносили висів УПЕ, вміст яких перевищував 0,1 % вмісту біфідофлори, гемолітичних форм E.coli, кількість яких перевищувала 10 % від загального рівня кишкової палички (КП), Staphylococcus aureus, Candida albicans, з рівнем висіву більш як 104 , коагулазонегативними стафілококами (КНС) в кількості більш як 30 % від вмісту біфідофлори, а також Ps. aeruginosa в будь-якій кількості (Дорофийчук В.Г., Лекомцева Г.А., 1982, Знаменский В.А., 1986, Боковой А.Г., 1990)

Чутливість до антибіотиків ентеробактерій вивчали на середовищі АГВ методом дифузії (серия клинических докладов ВОЗ № 673, Женева, 1984).

Забір проб молока проводили в день виписки дитини із стаціонару після миття рук і грудей з милом під проточною водою в стерильні скляні пляшечки під час зціджування самою жінкою. Молоко засівали по 0,1 мл на чашки Петрі з молочно-жовточно-солевим агаром, агаром Ендо, кров'яним агарам (Гладкова К.К., 1989).

Аналіз ведення здорових новонароджених у пологових будинках м. Києва виявив, що серед трьох можливих форм перебування дитини відносно матері (роздільне, відстрочене сумісне та істинне сумісне), найбільш поширенішою до останнього часу було відстрочене сумісне перебування (щорічне процентне співвідношення дітей за формами приблизно складало 27:70:3 відповідно), характерною особливістю якої є відокремлення новонародженого від матері в перші години життя. Встановлено, що загально прийнятим методом обробки пуповинного залишку є “контактний” спосіб щоденної обробки та лігірування шовком. Виявлено досить часте невиправдане догодовування немовлят молочними сумішами, особливо в перші дні життя.

З метою вивчення впливу відстроченої форми сумісного перебування на показники захворюваності новонароджених на ГСІ був проведений аналіз офіційно зареєстрованих випадків захворювань протягом 1996-1998 років серед дітей, які були виписані додому із пологових будинків м. Києва у задовільному стані. Так як щорічний відсоток дітей, які знаходилися на істинному сумісному перебуванні, був замалий, то його впливом на статистичні показники знехтували.

2. Аналіз отриманих результатів

Результати аналізу підтвердили зростання загального рівня захворюваності серед дітей, виписаних із акушерського стаціонару у задовільному стані, приблизно у 1,5 рази (з 5,55 ‰ до 7,04 ‰). Виявлено залежність показників захворюваності від форми перебування дитини у пологовому будинку. Зокрема, для немовлят із обсерваційних відділень, для яких характерне окреме перебування, було властиве зростання рівнів "малих" (у 2 рази), "поєднаних" (у 6 разів), "простих" клінічних форм (у 1,5 рази) на тлі стабільно високого рівня "великих" форм захворювань (1,52 ‰ - 1,88 ‰), в той же час серед немовлят із фізіологічних відділень "Мати-дитина", спостерігалася нестабільність показників вище згаданих форм без тенденції до збільшення на тлі зростання "великих" клінічних форм (0,72 ‰ - 1,59 ‰). Рівень загальної захворюваності на ГСІ серед останніх практично залишався без змін (5,7 ‰, 5,3 ‰, 6,2 ‰), в той час як серед дітей, які знаходилися в обсерваційних відділеннях, він зріс удвічі (4,8 ‰, 5,1 ‰, 9,6 ‰). Покращення співвідношення між цими показниками серед дітей обох відділень (1:1 у 1996-1997 рр. і 1:2 у 1998 році) відбулося не за рахунок очікуваного зниження захворюваності серед немовлят із фізіологічних відділень, а за рахунок збільшення її серед немовлят із обсерваційних відділень.

Збільшення рівня реєстрації “великих” клінічних форм як в цілому (2,24 ‰ - 2,76 ‰ - 3,47 ‰), так і серед дітей обох відділень окремо, знайшло своє пояснення при аналізі нозологічної структури захворюваності. Було виявлено збільшення загальних рівнів реєстрації омфалітів (1,5 ‰ - 2,6 ‰) та кон'юнктивітів (1,01 ‰ - 1,7 ‰), які не залежали від форми перебування, що вказує на існування єдиних для усіх дітей причин виникнення цих нозологічних одиниць. Ними можуть бути недосконалість методики ведення пуповинного залишку в пологових будинках та підвищення частоти бактеріальних вагінозів серед жінок репродуктивного віку.

Встановлено прямий тісний кореляційний зв'язок між рівнем реєстрації омфалітів та рівнем реєстрації "великих" клінічних форм (r=+0,97; p<0,01).

Виявлено ранню (у перші 17 днів після виписки з максимумом у перші 5 днів) госпіталізацію новонароджених у спеціалізовані відділення з приводу виявлених у них ГСІ на дільниці, що свідчить про тісний зв'язок інфікування немовлят з перебуванням у пологовому будинку та недостатню увагу неонатологів щодо виявлення та профілактики цієї патології.

Отже, відстрочена форма сумісного перебування не забезпечувала упродовж досліджуваного періоду зниження рівня ГСІ серед немовлят. Зростання рівня омфалітів, кон'юнктивітів, порушення основних принципів сумісного перебування потребують удосконалення методики ведення пуповинного залишку, своєчасного лікування і профілактики бактеріальних вагінозів серед вагітних та вивчення впливу відокремлення новонароджених від матері у перші години життя на перебіг первинної колонізації.

З метою вивчення впливу відокремлення новонароджених від матері у перші години життя на клінічний перебіг неонатального періоду та становлення КМБЦ, який є резервуаром тривалого збереження УПБ в межах макроорганізму, було проведено клініко-мікробіологічне дослідження 124 новонароджених дітей за різних форм та умов перебування з матір'ю у пологових будинках м. Києва.

Результати дослідження свідчать, що в ранньому неонатальному періоді на частоту реєстрації таких синдромів дисадаптації, як неврологічні порушення (52,1 %, 30,8 %, 20,0 %*а - основна група 1а, 1б, 1в підгрупи відповідно; 62,5 %, 33,3 %, 26,7 %*а - додаткова група 2а, 2б, 2в відповідно), зригування (31,6 %, 17,9 %, 10,0 %*а - основна група; 50%, 26,7%, 13,3%*а - додаткова група), фізіологічна жовтяниця (68,4 %, 56,4 %, 50,0 %- основна група; 81,4 %, 46,7 %, 53,3 % - додаткова група), а також на формування облігатної мікрофлори впливає лише форма перебування дитини з матір'ю у пологовому будинку. Ці клінічні синдроми зустрічалися тим рідше, чим раніше починалося стосунки з матір'ю та грудне вигодовування. В КМБЦ уже на день виписки біфідо- та лактобактерії (ЛБ) починали домінувати в кишковому пейзажі, як в основній, так і в додатковій групі, на відміну від групи дітей з роздільною формою перебування, де у цей термін в КМБЦ переважали КП. Швидке становлення облігатної мікрофлори сприяло покращенню загальної реактивності організму дитини, що приводило до більш швидких темпів відшарування пуповинного залишку у дітей із підгруп з сумісними формами перебування, не залежно від умов, створених у пологовому будинку (у середньому 118 год., 102 год., 97 год. - основна група 122 год., 110, 103 год.- додаткова група).

В той же час становлення факультативної мікрофлори залежало як від форми, так і від умов перебування дитини у пологовому будинку. В основній групі частота виявлення значного обсіменіння УПЕ, гемолітичними формами КП, коковою флорою та їх асоціаціями була достовірно меншою серед немовлят з істинно сумісною формою перебування на 2-гу добу життя (УПЕ зустрічалися у 31,1 %, 31,25 %, 0 %*а-б; гемолітичні форми КП - 26,7 %, 9,3 %*в-а, 0 %*а-б; КНС - 37,5 %, 29,0 %, 18,75 % відповідно у підгрупах 1а, 1б, 1в), і на день виписки (УПЕ зустрічалися 25,0 %, 38,2 %, 15,8 %*б; гемолітичні форми КП - 31,25 %, 5,9 %*а, 5,2 %*а; КНС - 31,25 %, 17,6 %, 10,5 %*а відповідно у 1а, 1б, 1в) у порівнянні з першими двома. Відсоток дітей з виявленими різноманітними “порушеннями” КМБЦ на день виписки також був найменшим серед дітей, які знаходилися разом з матір'ю з моменту народження (42,1 %, 51,3 %, 26,3 % відповідно у 1а, 1б, 1в). Хоча частота цих “порушень” серед немовлят із підгруп з роздільним і відстроченим сумісним перебуванням була приблизно однаковою, у останніх вони носили менш глибокий характер, тобто асоціації УПБ зустрічалися у 2-3 рази рідше як в перші дні життя , так і на момент виписки із пологового будинку (25,0 %, 15,6 %, 0 %*а-б- на 1-2 день життя; 33,25 %, 11,8 %*а-в, 0 %*а-б - на день виписки). Для дітей із підгрупи з істинно сумісною формою перебуванням вони зовсім не були притаманні.

У перепрофільованому пологовому будинку процес становлення факультативної мікрофлори мав свої особливості : він менше залежав від форми перебування дитини з матір'ю, а більше - від епідемічних факторів. Кількісні показники факультативної частини КМБЦ відрізнялися у підгрупах лише на 2 добу життя і залежність була оберненою. Найменша частота висіву УПБ була серед немовлят із підгрупи з роздільною формою перебування, які знаходилися у дитячому відділенні, де догляд за ними здійснював медичний персонал (УПЕ - 7,8 %*б-в, 20 %, 20 %; гемолітичні форми КП - 15,4 % , 10,0 %, 10,0 %; КНС - 23,1 %, 30,0 %, 40,0 % відповідно у 2а, 2б, 2в). Асоціації УПБ зустрічалися достовірно рідше також серед немовлят із підгрупи з роздільним перебуванням у порівнянні з іншими двома (7,8 %*б-в, 20,0 %, 20,0 % відповідно у 2а, 2б, 2в).

Отримані дані щодо додаткової групи свідчать, що медичний персонал з його санітарно-гігієнічними навичками та довкілля дитячого відділення, де дотримуються норми площі на одну дитину, у таких стаціонарах є більш оптимальними у запобіганні ранньої колонізації немовлят УПБ у порівнянні з перебуванням у палаті, де знаходяться декілька пар мати-дитина з різним рівнем гігієнічної культури останніх. Однак, уже на 4-5 день життя відсоток дітей з виявленими різноманітними “порушеннями” КМБЦ достовірно не відрізнявся у підгрупах (53,3 %, 50,0 %, 46,7 % відповідно у підгрупах 2а, 2б, 2в). Останні переважно здійснювалися за рахунок обсіменіння кишечника УПЕ (13,3 %, 14,2 %, 23,3 %) та КНС (40,8 %, 21,4 %, 26,7 %). Але асоціації УПБ зустрічалися в 3 рази рідше серед дітей, які перебували разом з матір'ю, і в додатковій групі (20,0 %, 7,1 %*а, 6,6 %*а). Це явище можна пояснити перебігом різнонаправлених мікробіологічних процесів у дітей в умовах перепрофільованого відділення. З одного боку, низькі темпи формування біфідофлори у дітей з окремою формою перебування привели до швидкого наростання відсотку представників факультативної частини КМБЦ, а з другого, - висока щільність розташування, необхідність використання одних і тих самих епідемічно значимих предметів довкілля, низький рівень санітарно-гігієнічної культури матерів привели до значного обсіменіння УПБ кишечнику дітей з груп сумісного перебування, не зважаючи на більш швидкі темпи формування облігатної мікрофлори у них.

В ранньому неонатальному періоді відповідно до частоти висіву УПЕ серед дітей обох груп розподілилася частота виявлення таких симптомів дисадаптації, як кишкові розлади, токсична еритема. В основній групі ці синдроми у 1,5-2 рази частіше зустрічалися у підгрупах з роздільною і відстроченою формою перебування, де рівень висіву УПЕ та їх асоціаціями був вищим, у порівнянні з такими ж серед дітей, які перебували разом з матір'ю з моменту народження (токсична еритема 42,1 %, 58,9 %, 35,0 %; кишкові розлади - 42,1 %, 33,3 %, 20,0 %*а відповідно у 1а, 1б, 1в). Серед новонароджених додаткової групи рівень значного обсіменіння УПЕ у підгрупах був приблизно однаковим і частота виявлення цих синдромів дисадаптації практично не відрізнялася (токсична еритема - 43,8 %, 40,0 %, 33,3 %; кишкові розлади - 43,8 %, 40,0 %, 40,0 % відповідно у 2а, 2б, 2в).

Частота виявлення "малих" клінічних форм ГСІ в ранньому неонатальному періоді, як і становлення факультативної мікрофлори, залежала від форми перебування дитини та проектної забудови пологового будинку і розподілялась між підгрупами відповідно до частоти значного обсіменіння кишечника УПЕ та їх асоціацій. В основній групі режим перебування мав чітке відображення на частоті виявлення цієї патології: достовірно рідше вони виявлялися серед дітей, які перебували разом з матір'ю з моменту народження (15,8 %, 10,3 %, 5 %*а відповідно в 1а, 1б,1в). Такої залежності серед новонароджених із перепрофільованого пологового будинку ми не виявили (25 %, 20 %, 20 % відповідно в 2а, 2б, 2в).

При вивчені деяких показників водного, вуглеводного та білкового обмінів на кінець 2 - початок 3 доби життя (термін максимальної втрати ваги) не було встановлено достовірної різниці між показниками рівню вмісту глюкози, сечовини крові та гематокриту у дітей, які вигодовувалися за принципами ВООЗ та які догодовувалися молочними сумішами і напувалися, що дає можливість уникнути використання зайвих заходів та предметів догляду. Не зважаючи на достовірно більші показники первинної втрати ваги серед немовлят з істинною формою перебування ((3,9±0,3) %; (5,1±0,4) %*а; (5,3±0,7) %*а від ваги при народжені відповідно у 1а, 1б, 1в), на день виписки вони істотно не відрізнялися ((97,9±04) %, (97,4±05) %, (95,9±1,4) %).

Враховуючи істотні клініко-мікробіологічні відмінності серед дітей основної групи, саме вони були простежені до місячного віку(61 немовлят). Майже всі вони були активні, добре ссали, набирали вагу тіла. (одна дитина захворіла на ГВІ). Темпи збільшення ваги тіла протягом першого місяця життя були більші саме серед дітей із підгрупи з істинною формою сумісного перебування (збільшили на 24,6±2,8 %; 25,9±1,3 %; 27,5±2,1 % від ваги при народжені відповідно у 1а, 1б, 1в підгрупах). Крім того серед останніх не було жодного випадку штучного вигодовування, в той час як у інших підгрупах такі були (13,3 %, 3,8 %*а-в, 0 %*а-б відповідно у 1а, 1б, 1в).

Рання виписка і переважно грудне вигодовування сприяли вирівнюванню між підгрупами усередненого складу кишкової мікрофлори у дітей місячного віку. У переважній кількості дітей спостерігалося наростання облігатної мікрофлори. У більшості дітей рівень ББ перевищував аеробну частину біоценозу в 10 разів. Але поряд з цим простежувалося вирівнювання між підгрупами і відсотку дітей з виявленими різноманітними за проявами “порушеннями” КМБЦ (53,3 %, 61,5 %, 41,2 %), переважно за рахунок обсіменіння тими ж представниками УПЕ (33,3 %, 38,5 %, 41,2 % відповідно в 1а, 1б,1в).

Однак і в цей термін режим перебування мав свої наслідки. Так, у дітей із підгруп з істинним сумісним перебуванням “порушення” КМБЦ носили менш глибокий характер: асоціації УПБ зустрічалися в 2,5-3 рази рідше у порівнянні з іншими підгрупами (26,7 %, 30,8 %, 11,7 %*а-б ); в клінічному перебігу пізнього неонатального періоду рідше зустрічалися кишкові розлади (в 2 рази рідше - 46,7 %, 50,0 %, 26,3 %), шкірні прояви алергічного діатезу (в 7 разів менше - 40,0 %, 38,5 %, 5,3 %*а-б).

В пізньому неонатальному періоді частота "малих" клінічних форми ГСІ розподілилася відповідно до частоти значного обсіменіння УПЕ серед дітей трьох підгруп: вона не залежала від режим перебування новонароджених і була приблизно однаковою серед дітей усіх підгруп (13,3 %, 15,4 %, 15,7 відповідно у 1а, 1б, 1в).

Несподіваність отриманих результатів (приблизно однакова частота висіву УПЕ серед дітей різних підгруп у місячний термін) змусила нас проаналізувати формування факультативної частини КМБЦ протягом усього неонатального періоду у кожної дитини, простеженої до місячного віку. Встановлено, що протягом цього терміну у кожній підгрупі приблизно у 60% дітей (56,3 %; 60,4 %; 55,5 % відповідно у 1а, 1б, 1в підгрупах) із кишкових випорожнень висівалися УПЕ. Єдина різниця полягала у терміні їх висіву: у перших двох підгрупах (з роздільним та відстроченим сумісним перебуванням) вони частіше зустрічалися в ранньому неонатальному періоді, а у дітей з підгрупи з істинним сумісним перебування - в пізньому неонатальному періоді. У половини із тих дітей, що мали УПЕ в ранньому неонатальному періоді, протягом місяця відбулося самостійне (без лікування) звільнення КМБЦ від них. Хоча обсіменіння кишечника УПБ призводило до більш частої появи синдромів дисадаптації, виявлення їх у більш пізній період на тлі уже сформованої біфідофлори мало своїм наслідком менш напружений перебіг неонатального періоду.

Виявлена особливість формування факультативної мікрофлори у новонароджених може бути пояснена, з одного боку, істотним впливом мікроекологічного профілю та епідемічної ситуації пологового будинку, а з другого, існуванням певного фізіологіч-ного значення УПЕ для організму дитини, так як ознака яка повторюється у більшості здорових дітей не може мати лише негативне значення.

З метою пошуку підтвердження існування позитивного значення УПЕ для організму дитини було проведене вивчення антибіотикорезистенткості виділених штамів УПЕ, зокрема мікроорганізмів роду Enterobacter так як вони найчастіше зустрічалися (65 % від випадків, серед усіх проб з виявленими УПБ). Встановлено, що приблизно 52,9 % штамів, виділених від дітей з сучасного пологового будинку, не мало детермінант стійкості, що може свідчити про їхнє природнє (материнське) походження. В той же час кожний 7-8-мий (із 85 - 11) штам м/о роду Enterobacter мав множинну антибіотикорезистентність (більш як 5 детермінант стійкості), що вказує на значну поширеність таких штамів серед здорових дітей і пояснює можливість виникнення випадків ГСІ в більш пізній період. Виявлена значна проліферація штамів Enterobacter, серед яких були і без детермінант стійкості до антибіотиків, на тлі високого рівня біфідофлори також підтверджує можливість існування фізіологічного значення УПЕ для організму дитини. Ці, не зовсім мікробіологічно обґрунтовані висновки, потребують подальших досліджень.

Таким чином, навіть короткочасне відокремлення новонародженого від матері у перші години життя сприяє ранній та значній колонізації кишечника УПБ та призводить до більш напруженого клінічного перебігу усього неонатального періоду.

В процесі статистичної обробки матеріалу були встановлені прогностично негативні фактори з боку матері, які впливали на формування КМБЦ: в ранньому неонатальному періоді - порушення мікрофлори піхви матері (p<0,05) та зміна стану навколоплідних вод (p=0,05). Виявлена тенденція (0,1<p<0,05) до впливу анемії 1-го та 2-го ст., раннього токсикозу (можливо, через зниження рівня імунологічних реакцій у дитини), ревізії порожнини матки, тривалого безводного періоду (у нашій роботі не більш 6-10 годин) лише на тлі порушень мікрофлори піхви матері. В кінці неонатального періоду єдиним виявленим фактором був стан здоров'я матері (хронічні запалення дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, ендокринні розлади, хронічний аднексит) (p<0,01). Отже, формування кишкового біоценозу у немовлят в значній мірі залежить від факторів ризику з боку здоров'я, перебігу вагітності і пологів майбутньої матері.

У роботі був вивчений якісний та кількісний склад мікрофлори молока відносно здорових жінок. Встановлено, що у переважній кількості випадків (88,1 %) дитина отримує молоко, засемінене аеробною мікрофлорою. Загальний вміст аеробних м/о сягав (4,5±0,6)х103 КУО в 1мл при межах коливання 10 - 105. Видовий склад мікрофлори був представлений коагулазонегативними стафілококами (КНС) (у 75,2 % випадків з середнім рівнем висіву (4,6±1,2)х103 КУО/мл), S.aureus (18,8 %, (1,9±0,6)х103 КУО/мл), E.coli (17,8 %, (9±0,5)х102 КУО/мл) та представниками роду Enterobacter (6,9% , (5±0,1)х102 КУО/мл). У 5,9 % проб були виявлені асоціації УПБ. Найчастіше зустрічалися асоціації типу S.epidermidis + S.aureus, S.epidermidis + E.coli.

Враховуючи міжнародні критерії щодо донорського молока, кількість проб з "погіршеними" мікробіологічними показниками сягала 45,5 %, серед них 14,9 % мали лише підвищений вміст КНС (>104КУО/мл) і 37,6 % - містили УПБ.

Загальний вміст аеробних м/о, середній рівень та частота виявлення S.aureus, а також грамнегативних м/о в нашому досліджені значно перевищували запропоновані Гладковою К.К (1989) (250 КУО/мл) та Будаховською С.М., Воропаєвою С.Д. (1984) (500 КУО/мл) критерії масивності обсіменіння материнського молока по S.aureus та міжнародні критерії щодо донорського молока (загальний вміст аеробних м/о < 104, відсутність S.aureus та грамнегативної флори). При співставленні мікробних спектрів молока і кишкових випорожнень новонароджених дітей на день виписки не було встановлено статистично достовірних зв'язків по жодному із представників біоценозів. Не було встановлено зв'язку між вживанням молока з "погіршеними" мікробіологічними показниками і клінічним станом дитини, зокрема кишковими розладами.

Кількісні показники бактеріального забруднення молока залежало від форми перебування: чим ранні та тісніші були стосунки дитини з матір'ю, чим менше засемінювалася дитина УПБ, тим рідше зустрічалися проби молока з "погіршеними" мікробіологічними показниками (55,0 %, 44,8 %, 38,2 % відповідно у “а”, “б”, “в” підгрупах), що вказує на можливість контамінації матері УПБ від новонародженого. Достовірно рідше висівалися УПБ: 55,0% , 40,4 % , 23,5 %*а. Особливо чітко це простежувалося відносно S.aureus (40%, 19,1 %, 5,8 %*а,б). Частота висіву E.coli із проб молока не залежала від форми перебування (10 %, 23,4 %, 14,7 %). Так, як E.coli є представником облігатної кишкової мікрофлори, то її частота висіву із проб молока, на нашу думку, залежала від рівня санітарно-гігієнічної культури жінки та об'єму догляду за дитиною. Саме останнє пояснює більш високу частоту висіву E.coli із молока жінок, які самостійно здійснювали догляд за дитиною. Представники роду Enterobacter зустрічалися більш частіше у пробах молока жінок із групи відстроченого сумісного перебування (5 %, 10,8 %, 6,9 %), що співпадає з більш частим висівом цих м/о від новонароджених саме цієї групи.

Отримані результати вказують на те, що якісні та кількісні мікробіологічні показники бактеріального складу материнського молока не можуть слугувати критеріями протипоказань щодо грудного вигодовування своїх дітей. Наявність проб молока навіть зі значним обсіменіння УПБ та відсутність їх у кишкових випорожненнях немовлят свідчить про високі антибактерійні властивості материнського молока.

Висновки

1. Сумісне перебування матері і дитини у пологовому будинку сприяє швидкому та адекватному формуванню облігатної кишкової мікрофлори, зменшенню частоти виникнення синдромів дисадаптації, прискорює набір ваги тіла немовлят, покращує лактаційний процес та показники бактеріального складу материнського молока.

2. Лише умови істинного сумісного перебування матері і дитини в окремій ізольованій палаті забезпечують найменшу частоту виникнення тих синдромів дисадаптації, які залежать від колонізаційних процесів, а саме токсичної еритеми (42,1 %, 58,9 %, 35,0 % відповідно у 1а, 1б, 1в), кишкових розладів (42,1 %, 33,3 %, 20,0%*а - в ранньому; 46,7 %, 50,0 %, 26,3 % в - пізньому неонатальному періоді), шкірних проявів алергічного діатезу (40,0 %, 38,5 %, 5,3 %*а-б), а також “малих” форм ГСІ (15,8 %, 10,3 %, 5 %*а).

3. Серед трьох можливих форм перебування дитини з матір'ю (роздільне, відстрочене сумісне, істинне сумісне) найбільш поширенішою в акушерських стаціонарах м. Києва була відстрочена сумісна, характерною особливістю якої є відокремлення дитини від матері в перші години життя. Значна перевага останньої (біля 70 % дітей щорічно) не забезпечувала упродовж 1996-1998 рр. зниження показників захворюваності на ГСІ як серед новонароджених в цілому (5,55 ‰ - 7,04 ‰), так і серед новонароджених, виписаних із відділень “Мати-дитина” (5,7 ‰ - 6,2 ‰).

4. Основними причинами раннього і значного обсіменіння УПЕ кишечника новонароджених є: у сучасних акушерських стаціонарах - відокремлення дитини від матері в перші години життя, а в перепрофільованих - також висока щільність розташування (по 2-3 пари), використання одних і тих самих епідемічно значимих предметів довкілля, низький рівень санітарно-гігієнічної культури породіль.

5. До факторів, що впливають на формування КМБЦ і сприяють виникненню ГСІ, відносяться: фактори ризику з боку матері (стан здоров'я (p<0,01), несприятливі фактори перебігу вагітності (0,1<p<0,05) та пологів (p=0,05)), порушення у вагінальній мікрофлорі (p<0,05)), форма перебування дитини в акушерському стаціонарі, його проектна забудова, від якої залежить можливість ізоляції кожної окремої пари, показники мікробної екосистеми довкілля, рівень санітарно-гігієнічної культури осіб, які здійснюють догляд за дитиною.

6. У більшості здорових новонароджених, не залежно від форми перебування їх в акушерському стаціонарі, процес становлення КМБЦ проходить через фазу значного обсіменіння УПЕ (56,3 %, 60,4 %, 55,5 % відповідно у 1а, 1б, 1в), які можуть мати як природнє (материнське), так і нозокоміальне походження, що обумовлює подвійне значення останніх для організму дитини: як негативне (сприяють виникненню синдромів дисадаптації та ГСІ), так і фізіологічне. Умови істинного сумісного перебування забезпечують більш пізню появу УПЕ у складі КМБЦ дитини, на тлі уже сформованої біфідофлори, що своїм наслідком має менш напружений клінічний перебігу неонатального періоду.

7. Не встановлено суттєвого негативного впливу бактеріальної флори материнського молока на процес становлення кишкової мікрофлори у новонароджених та клінічний їх стан, зокрема на появу кишкових розладів. Тому якісні та кількісні мікробіологічні показники бактеріального складу материнського молока не можуть слугувати критеріями протипоказань щодо грудного вигодовування своїх дітей.

8. Виключно грудне вигодовування новонароджених дітей без значних відхилень у фізичному розвитку не призводить до порушень показників водного, вуглеводного та білкового обмінів; сприяє ефективній лактації, швидким темпам набору ваги тіла дитини.

Практичні рекомендації.

1. Для покращення виходжування новонароджених дітей у пологових будинках необхідно:

- підвищити якість обстеження та лікування жінок репродуктивного віку і вагітних; зокрема бактеріального вагінозу;

- удосконалити методику ведення пуповинного залишку;

- забезпечити якомога ранню колонізацію новонароджених материнською мікрофлорою широким впровадженням істинної форми сумісного перебування;

- зменшити можливість обсіменіння їх УПБ за рахунок ізоляції кожної пари мати-дитина, ранньої виписки, сприяння виключно грудному вигодовуванню, підвищення санітарно-гігієнічної культури осіб, які здійснюють догляд за дитиною (медперсоналу та матерів);

2. Виявлення УПЕ у здорових новонароджених дітей необхідно розцінювати як фазу формування КМБЦ, яка при сприятливих умовах (грудне вигодовування, достатній вміст облігатної мікрофлори, задовільний розвиток) самостійно може трансформуватися до фізіологічної норми, а кишкові розлади при стабільному збільшені ваги - як транзиторну дисфункцію кишечнику.

3. Кількісні та якісні показники кишкового мікробіоценозу необхідно оцінювати в динаміці і враховувати, в першу чергу, клінічний стан дитини та рівень облігатної мікрофлори в КМБЦ, а із показників факультативної його частини - кількісне співвідношення УПБ з біфідофлорою (більш як 0,1 %) та наявність їх асоціацій. Тільки при присутності певних факторів патогенності у УПЕ на тлі низької кількості біфідобактерій та зниження імунної відповіді у дитини їх потрібно вважати безпосередньо небезпечними.

4. Бактеріологічні показники материнського молока не можуть слугувати критеріями протипоказань щодо грудного вигодовування.

5. Новонароджені без значних порушень у фізичному розвитку не потребують напування та догодовування молочними сумішами у перші дні життя.

6. Моніторинг за обсіменінням кишечнику УПЕ може бути прогностичним методом оцінки епідемічної ситуації у пологовому будинку.

пологовий новонароджений септичний патогенний

Література

1. Клініко-мікробіологічна оцінка впливу материнського молока на стан новонароджених дітей // Медичні перспективи. - 1999. - том 4, № 2.- С. 54-57.

2. Особливості формування кишкового мікро біоценозу у новонароджених дітей під час перебування в акушерському стаціонарі // Укр. мед. Часопис. - 1999. - № 6 (14) - ХІ/ХІІ. - С.130-134.

3.Формування кишкового біоценозу у здорових доношених новонароджених дітей та фактори, що його обумовлюють (літ. огляд) // Перенатологія та педіатрія. -1999. - №3. - С.38-44

4. Мікробіологічна характеристика мікро біоценозів немовлят в залежності від режиму перебування // Дитячі інфекції. Укр. міжвід. Збірка. - К.: ”Знання України”, 2000. - № 22. - С.72-77.

5. Микробиологическая оценка влияния материнского молока на процесс формирования кишечной микрофлоры у новорожденных // “Внутрішньоутробні (вроджені) інфекції новонароджених”: Матеріали 1 Конгресу неонатологів України. - Харків, 1998. - С.92-95.

Размещено на Allbest.ru