История болезни рожи лица

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Московский Государственный Медицинский Университет

им. И.М. Сеченова

Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РОЖИ ЛИЦА

Итоговая оценка:

Средний балл за семестр:

Оценка за курацию и историю болезни:

Оценка за тесты:

Собеседование на экзамене:

Куратор: студент 5 курса

медико-профилактического факультета, группы № 6

Преподаватель: доцент Анохина

Москва-2013

Паспортная часть

ФИО: П.А.Н.

Возраст: 47 лет.

Семейное положение: женат.

Профессия: подсобный рабочий.

Дата поступления: 13.05.2013 г.

Диагноз направившего учреждения: рожистое воспаление лица.

Диагноз при поступлении: Рожа лица эритематозная форма первичная

Основное заболевание: рожа буллезно-геморрагическая лица, локализованная, средней степени тяжести, первичная.

Диагноз клинический: Эритематозная рожа лица, II, первичная.

Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь.

Жалобы на момент курации

· Отек и покраснение на лице;

· Общая слабость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Заболел остро, ночью 11 мая 2013 г. появились озноб, головная боль, ломота в теле, через час температура тела поднялась до 40 °С. Через 2-3 часа отметил жжение кожи лица, отек и покраснение, вызванной бригадой СМП был доставлен в приемное отделение 1 КИБ откуда с Ds: рожа лица был переведен в КИБ №2.

До настоящего случая никогда раньше рожей не страдал.

Эпидемиологический анамнез

Свое заболевание ни с чем не связывает.

Женат. Имеет ребенка (сын) Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Контакт с больными рожей, скарлатиной, ангиной, хроническим тонзиллитом, простудными заболеваниями отрицает. Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болел. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имел. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имел. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещал.

История жизни (Anamnesis vitae)

Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование высшее.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.

Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, простудные заболевания.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Наследственность не отягощена.

Status praesens (17.05.13 / 3 день болезни)

Общий осмотр

Состояние больного средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Тип телосложения - нормостенический.

Выражение лица живое.

Кожные покровы (вне очага) обычной окраски, сухие, чистые, тургор сохранен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены. Температура тела - 36.8°С.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 3 см.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.

Status localis

На лице эритема с четкими неровными краями горячая на ощупь. Пальпируются, увеличенные, подчелюстные лимфатические узлы слегка болезненные.

Система органов дыхания

Верхние дыхательные пути

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка конической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Дыхание смешанного типа. ЧДД 18 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

Пальпация

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Аускультация легких

При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не отмечается.

Пальпация

Пальпация в области сердца безболезненна.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см. внутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, амплитуды и резистентности. Сердечный толчок и симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Эпигастральная пульсация не видна.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дополнительных тонов, шумов и шума трения перикарда не выслушивается. ЧСС - 76 ударов в минуту.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 82 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса не отмечается. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление симметричное на обеих руках и составляет 140/90 мм рт ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Болей в животе и диспепсических явлений нет.

Аппетит хороший.

Стул 1 раз в сутки, умеренный, оформленный, коричневого цвета.

Осмотр

Язык влажный, чистый. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.

Живот мягкий нормальной формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания.

Пальпация

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Симптомы Курвуазье, Ортнера - отрицательные. Сигмовидная кишка безболезнена.

Аускультация

При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Пальпация

Нижний край печени не заострен, поверхность гладкая, консистенция эластичная, безболезненная.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптом Ортнера отрицательный.

Селезенка

Осмотр

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа

Болей и диспепсических явлений, связанных с патологией поджелудочной железы не предъявляет. болезнь лечение рожа лицо

Пальпация

Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтого цвета (со слов), без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.

Осмотр

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Пальпация

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальм, диплопия, периорбитальный отек не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической однородной консистенции.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Пациент адекватен, ориентирован в пространстве, уравновешен, не общителен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект в норме. Мышление не нарушено. Головных болей, обмороков нет. Сон не нарушен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы чувств без особенностей. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Предварительный диагноз

На основании:

· начала заболевания с общетоксического синдрома (быстрого подъема температуры до 39°С, сопровождающегося ознобом, головной болью, слабостью), предшествующего локальным изменениям, появления через 3 часа от начала заболевания сначала чувства жжения и болезненности кожи лица при пальпации (отсутствующей в покое), затем эритемы с отеком, развития регионарного лимфаденита, появления болей в области регионарных (шейных, подчелюстных, околоушных) лимфатических узлов, усиливающихся при движении;

· данных физикального обследования - эритема в области носа и обеих щек (типичная локализация местного воспалительного процесса на лице) с четкими неровными краями, пальпируются подчелюстные лимфатические узлы слегка болезненные;

· можно предположить у пациента наличие эритематозной рожи лица II , первичной.

Симптомы интоксикации с выраженной лихорадкой до 39°С, говорят о среднетяжелом течении.

Отсутствие эпизодов заболевания в анамнезе дает право говорить о первичной роже.

План обследования

Диагноз стрептококковой инфекции ставится на основании симптомов заболевания. Для уточнения характера заболевания (степени реакции организма), а также исключения возможных осложнений необходимо проведение следующих исследований:

1. общего анализ крови;

2. общего анализ мочи;

3. электрокардиографии;

4. Биохим. анализ крови;

5. определение содержания глюкозы крови;

Необходимо проведение стандартных исследований при поступлении пациентки в стационар:

6. Определение группы крови и резус фактора;

7. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену).

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

Клинический диагноз

Эритематозная рожа лица, II, первичная.

Диагноз поставлен на основании следующих критериев:

· острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 39°С;

· локализация местного воспалительного процесса на лице;

· развитие регионарного лимфаденита;

· отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое;

· нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно повышенная СОЭ в общем анализе крови;

· наличие предрасполагающих - пожилой возраст пациента и наличие гипертонической болезни;

· отсутствие эпизодов заболевания ранее.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз следует проводить с абсцессом, флегмоной, дерматитом, экземой, токсикодермией, опоясывающим лишаем, системной красной волчанкой.

Абсцессы в периоде, предшествующем возникновению флюктуации, наиболее часто принимаются за рожу. В области назревающего абсцесса отмечаются инфильтрат и отек, участок гиперемии кожи над инфильтратом не имеет четких границ и значительного распространения. При пальпации выраженная болезненность в центре инфильтрата. Позднее здесь возникает флюктуация. Боли в очаге воспаления наблюдаются в покое, но особенно увеличиваются при пассивных и активных движениях в пораженной конечности. Нередко абсцессы развиваются в местах инъекций.

Флегмона, как и рожа, начинается остро, с высокой лихорадкой и явлениями выраженной интоксикации. Однако в отличие от рожи в месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Подкожная флегмона обычно сопровождается лимфангиитом. Для флегмоны типичен гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом и значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ.

Дерматит простой контактный диагностируется на основании данных анамнеза: проявляется немедленно или вскоре после контакта с раздражителем, площадь поражения соответствует площади контакта. Наряду с гиперемией кожи на ее фоне возникают мелкие узелки, чешуйки, корочки. Несмотря на наличие отека и напряжение кожи инфильтрация выражена незначительно. Характеризуется воспалительным покраснением, отёчностью, зудом, жжением, повышением температуры кожи в месте воспаления, ощущением жара в месте воспаления. Отсутствуют регионарный лимфаденит, интоксикация, высокая лихорадка.

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) начинается с болей по ходу нервных стволов, локализуется по ходу ветвей того или иного нерва (тройничного нерва), что определяет размеры участка поражения кожи. На фоне эритемы возникают многочисленные пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки; заболевание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными невралгиями.

Лечение

Показаниями для госпитализации в инфекционный стационар явились среднетяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией, эритематозная форма, пожилой возраст.

Режим палатный, в связи с уменьшением интоксикационного синдрома, температура тела на 3й день болезни - 37°С, улучшения общего самочувствия больного.

Этиотропная терапия

Гемолитические стрептококки в настоящее время сохраняют высокую чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, сульфаниламидам и цефалоспоринам. В связи со среднетяжелым течением заболевания, умеренным интоксикационным и болевым синдромом, локализации очага на лице, показано лечение Диазолином или Супрастином по 1таб. 2 раза в сутки, цефазолином по 1 г 3 раза в день внутримышечно. Са-глюконат 1таб. 3 раза в день.

Патогенетическая терапия

Антигистаминные средства, обладающие м-холиноблокирующими свойствами, оказывающих противоэкссудативное, а также слабое седативное действие: мебгидролин (диазолин) по 1 драже 3 раза в сутки; или хлоропирамин (супрастин) по 25 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней перорально. Дезинтоксикационная терапия. Кристаллоиды: 5% раствор глюкозы, хлосоль с добавлением 5-10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты до 800 мл в сутки внутривенно капельно до исчезновения интоксикационного синдрома.

Размещено на Allbest.ru

...