Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М. Д. СТРАЖЕСКА

СИСА ЛЮДМИЛА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.124.2-007.61:616.12-008.331.1:616.127.2-007.61+796.071

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-інструментальна характеристика гіпертрофії лівого шлуночка різного генезу (у спортсменів, при гіпертонічній хворобі, гіпертрофічній кардіоміопатії)

14.01.11 - Кардіологія

Київ - 2002

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіологіі ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, м. Київ та кардіоревматологічному центрі імені професора Мінакова, Управління охорони здоров'я Одеського місьвиконкому, м. Одеса.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, завідуючий відділу симптоматичних гіпертензій Інституту кардіологіі ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Свіщенко Євгенія Петрівна, завідуюча відділу гіпертонічної хвороби Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, завідуюча кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, м. Харків.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії №1, м. Київ.

Захист відбудеться на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день вважається загальновизнаним, що гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), яка є компенсаторною реакцією міокарду на підвищене навантаження при цілому ряді захворювань, приводить до розвитку таких ускладнень, що можуть визначати перебіг і результат захворювання (Никитин Ю. П., 1999; Свищенко Е. П., 1994). Природа факторів, що викликають гіпертрофію серця, а також саме явище гіпертрофії та її оборотність вивчалися багатьма вітчизняними і закордонними дослідниками (Купчинская Е. Г., 2000; Сидоренко Б. А., 1998; Минаков А. И., 1993; Devereux R. B., 1994). Більшість з них вказує, що найважливішою причиною гіпертрофії є зміна гемодинамічних умов, що ведуть до збільшення виконаної серцем роботи (Глотов М. Н., 1994; Гринченко Т. М., 1999; Firht G. D., 1998). У рамках цього залишається відкритим питання, чому у спортсменів високої кваліфікації ГЛШ розвивається від 12,5% до 47,6% випадків? Причому - відзначена відсутність абсолютного зв'язку між віком, спортивним стажем, характером спортивних навантажень з однієї сторони - і ступенем виразності гіпертрофії - з іншої сторони (Fagard R. H., 1992). Аналогічна ситуація стосується й іншого стану, при якому гіпертрофія міокарда є ведучою морфологічною ознакою - гіпертонічної хвороби (ГХ). Хоча багато авторів і надають визначеного значення рівню артеріального тиску (АТ), стану тонусу периферійних судин, типу гемодинаміки, тривалості перебігу захворювання у формуванні гіпертрофії серця, однак прямої залежності між цими факторами та індексом маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) більшість з них не відзначають (Дядык А. И., 1995; Мазур Н. А., 1999; Dzau V. J., 1993).

У той же час, відомі форми гіпертрофії міокарда, при яких видимі причинні гемодинамічні порушення відсутні ( Амосова Е. Н. 1997; Лещинский М. П., 1990; Сторожаков Г. И., 1995). До них відноситься гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП). У генезі цього захворювання ключова роль приділяється спадкоємним факторам (Целуйко В. И., 1998; Spirito P., 1997).

Численні невирішені питання пов'язані з ранньою діагостикою ГЛШ, яка супроводжує різноманітні захворювання, а інколи виявляється і без захворювання, обґрунтовують актуальність цієї проблеми для лікарів багатьох спеціальностей. У зв'язку з цим, значну цікавість представляють дослідження впливу генетичних факторів на формування ГЛШ різного генезу, вивчення стану серцево-судинної системи та виявлення загальних патофізіологічних механізмів з метою розробки критеріїв визначення ризику розвитку ГЛШ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження дисертаційної роботи є частиною науково-дослідної теми: «Вивчення особливостей ураження органів-мішеней у хворих на ессенціальну та ренопаренхіматозну артеріальну гіпертензію, розроблення методів ранньої діагностики і дослідження можливостей антигіпиртензивної органопротекторної терапії», виконаної у Інституті кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска 1998-2001 р., № державної реєстрації 0101V000120.

Мета і задачі дослідження: На підставі вивчення загальних патогенетичних процесів при гіпертрофії серця, обумовленої різними етіологічними факторами - фізичною напругою (у спортсменів високої кваліфікації), підвищеним артеріальним тиском (при гіпертонічній хворобі), а також спадковими детермінантами (при гіпертрофічній кардіоміопатії) визначити вплив генетичних факторів на формування ГЛШ, зміни структури і функції серця, фізичну працездатність, метаболічні зміни та стан системи перекісного окислювання ліпідів з антирадикальним захистом та розробити критерії визначення ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка.

Задачі дослідження:

1. Дослідити роль спадковості в розвитку гіпертрофії міокарда у спортсменів з гіпертрофією лівого шлуночка, хворих на гіпертонічну хворобу та гіпертрофічну кардіоміопатію методом клініко-генеалогічного дослідження.

2. Виявити асоціативні зв'язки антигенів головного комплексу гістозумістності з гіпертрофією лівого шлуночка у спортсменів, хворих на гіпертонічну хворобу та гіпертрофічну кардіоміопатію, та оцінити їх спадкоємну маніфестантність.

3. Здійснити дослідження стану систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка, фізичної працездатності у спортсменів із гіпертрофією лівого шлуночка, хворих на гіпертонічну хворобу та гіпертрофічну кардіоміопатію і оцінити їх діагностичну значимість.

4. Дослідити частоту і типи порушень ритму та наявність пізніх потенціалів шлуночків у групах спостереження.

5. Вивчити зміни кислотно-лужної рівноваги, перекісного окислювання ліпідів, системи антирадикального захисту та показників метаболізму, які супроводжують розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, обумовленої різними факторами.

Розробити критерії визначення ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка в усіх обстежених та пропозиції з професійного відбору спортсменів.

Об'єкт дослідження: гіпертрофія лівого шлуночка різного генезу на прикладі хворих на гіпертонічну хворобу, гіпертрофічну кардіоміопатію та у спортсменів.

Предмет дослідження: спадкова обумовленість гіпертрофіі лівого шлуночка, зв'язок з антигенами системи HLA, гемодинамічні та біохімічні зміни.

Методи дослідження: клініко-генеалогічне обстеження, HLA-типування, ехокардіографічне дослідження, Холтерівське ЕКГ моніторування, визначення пізніх потенціалів шлуночків, велоергометрія та біохімічні методи визначення показників метаболізму.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на підставі проведеного клініко-генеалогічного дослідження і вивчення асоціативних зв'язків антигенів системи HLA з гіпертрофією лівого шлуночка різного генезу, дана загальна характеристика генотипа, який сприяє маніфестації гіпертрофії лівого шлуночка з указівкою її маркерів.

Встановлено, що при гіпертрофії лівого шлуночка різного генезу спостерігаються односпрямовані зміни продуктивної роботи серця в спокої зі зростанням долі індивідуумів з гіперкінетичним типом гемодинаміки. При цьому - у спортсменів і хворих на гіпертонічну хворобу підтримка високого серцевого викиду здійснювалась переважно за рахунок об'ємзалежних механізмів, а у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію - за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень.

Показано, що при всіх типах гіпертрофії лівого шлуночка спостерігалося погіршення параметрів трансмітрального кровотоку. Вперше встановлено, що найменш виражені порушення були у спортсменів і проявлялися лише збільшенням максимальної швидкості пізнього піку в час систоли передсердь та ії площі, тоді як у хворих на ГХ та ГКМП спостерігалося значне достовірне порушення параметрів як систоли передсердь, так і раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка.

Встановлено, що в групі хворих на ГКМП частота виявлення аритмій та пізніх потенціалів шлуночків (ППШ) була найбільшою і при цьому прямо корелювала зі зростанням ІММЛШ. У 56% хворих на ГКМП при пороговій реакції на фізичне навантаження спостерігалася депресія сегмента ST.

Встановлені у сироватці та еритроцитах крові однотипні зміни в усіх групах: кислотно-лужної рівноваги - в бік алкалозу, збільшений вміст катехоламінів, підсилення окислюючих властивостей та збільшення окислених метаболітів, активація перекісного окислювання ліпідів та збільшення рівню загальних ліпідів, холестерина та -ліпопротеідів.

Практичне значення одержаних результатів. У хворих з гіпертрофією лівого шлуночка різного генезу доцільно проводити генеалогічне обстеження родичів I-III ступеня споріднення для виявлення осіб з достовірною гіпертрофією лівого шлуночка. Обґрунтована необхідність проведення HLA-типування у спортсменів для раннього виявлення і визначення ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Спортсменам з виявленим специфічним маркером гіпертрофії лівого шлуночка по системі антигенів HLA не рекомендувати займатися спортом на професійному рівні.

Рекомендовано для своєчасної оцінки функціонального стану міокарда при гіпертрофії лівого шлуночка, проведення доплерівської ехокардіографіі з оцінкою показників трансмітрального кровотоку. Показана важливість проведення Холтерівського ЕКГ моніторування і навантажувальних проб для контролю розвитку ускладнень гіпертрофії лівого шлуночка.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в роботу клініки Інституту кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України (відділ гіпертонічної хвороби), Одеського кардіоревматологічного центра ім. проф. Мінакова, кардіологічне відділення ЦМЛ м. Білгород-Дністровський. На підставі результатів дисертаційної роботи впроваджені практичні рекомендації на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб Одеського державного медичного університету щодо ранньої діагностики ГЛШ та пропозиції для професійного відбору спортсменів, спрямовані на збереження їхнього здоров'я та працездатності.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею автора. Внесок автора складається у виборі напрямку дослідження, формулювання мети і задач даної наукової теми, обсягу і методів дослідження, узагальнення отриманих результатів і формулювання висновків і практичних рекомендацій. Автор самостійно організовував дослідження, безпосередньо проводив генеалогічне і клініко-функціональні дослідження, брав активну участь у більшій частині біохімічних дослідженнь. Збір, формування автоматизованої бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів, підготовка результатів дисертаційної роботи, автореферату та оригінальних статтей до друку виконані автором самостійно.

Запозичень ідей і розробок співавторів публікацій при виконані дисертаційної роботи не було.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені в дисертацію, доповідались на: III конференції молодих вчених, січень 2002 р., м. Київ, розширеній науково-практичній конференції в інституті кардіології ім. М. Д. Стражеска за участтю відділів гіпертронічної хвороби, симптоматичних гіпертензій та відділу некороногених захворювань міокарду, протокол засідання №40 - Київ, червень 2001 р.; на розширеному засіданні кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та кардіоревматологічного центру, протокол засідання №54 - Одеса, Одеський державний медичний університет МОЗ України, жовтень 2001 р; на обласних науково-практичних конференціях, Одеса (2000 р., 2001р.).

Публікації результатів досліджень. За темою дисертації опубліковано 5 наукових робіт, в тому числі 4 статті у виданнях, затверджених ВАК України та 1 тези.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках друкованого тексту, має 27 таблиць і 3 малюнка. Складається зі вступу,огляду літератури, матеріалів і методів, розділу власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури із 223 джерел, що складається із 116 джерел кирилицею та 107 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика обстежених. Основний контингент хворих спостерігався в кардіоревматологічному центрі м. Одеси, обласному фізкультурному диспансері і ЦМЛ м. Білгород-Дністровський. При цьому було досліджено 124 пацієнта з гіпертрофією міокарда різної етіології. Вони склали основну групу, що була розділена на три підгрупи: перша (I) - 32 спортсмена високої кваліфікації (майстра спорту і спортсмени I-го розряду, 19-29 років), що займаються легкою атлетикою, у яких при ехокардіографічному скринінгу індекс маси міокарда лівого шлуночка перевищував 134 г/м² у чоловіків та 110 г/м² у жінок. Другу підгрупу (II) склали 68 хворих в віці 22-35 років, що страждають на ГХ II стадії. Діагноз ГХ ставився на загальновизнаних критеріях ВОЗ. Тривалість захворювання від 2 до 10 років. Серед них 60 хворих (90%) мали серцеву недостатність I стадії, 8 хворих (10%) - II-А стадію. Третю (III) підгрупу сформували хворі на ГКМП - 24 пацієнта (24-36 років). Тривалість клінічних проявів захворювання від 3 до 12 років. Усі хворі мали ГКМП асиметричної форми. Діагноз гіпертрофічної кардіоміопатії в усіх випадках був підтверджений за допомогою ехокардіографії, при якої враховувалися наступні ознаки: асиметричність або тотальність враження міжшлункової перетинки, її гіпокінез та утовщення (від 15мм до 22мм), зменшення розмірів порожнини лівого шлуночка, помірне розширення лівого передсердя (у частини хворих). За допомогою метода секторального сканування визначали варіант гіпертрофії міжшлункової перетінки. При цьому нами були умовно виділені три варіанта її гіпертрофії: базальна (верхній треті), середній треті та дифузна або тотальна. Так, 5 хворих (22,6%) мали базальну гіпертрофію, 7 хворих (28,3% ) - середній треті, а 12 хворих (49,1%) мали тотальну гіпертрофію міжшлункової перетінки. При цьому, ні у кого із хворих не було виявлено обструкції виносного тракту. Серцеву недостатність I стадії мали 22 хворих (92%) на ГКМП. Хворі на ГХ і ГКМП одержували базисну терапію, що складалася з ?-блокаторів, антагоністів ангіотензинперетворювального ферменту в дозах індивідуально підібраних для кожного хворого в залежності від ступеня захворювання. У дні проведення інструментальних обстежень терапія в цих групах хворих скасовувалась. Також, у всіх групах на наявність ГЛШ були обстежені родичі I-III ступеня споріднення: 170 родичів у групі спортсменів, 230 родичів у групі хворих на ГХ і 141 родич у хворих на ГКМП. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб, порівняних за віком і статутом, у яких ІММЛШ не перевищував норму. гіпертрофія шлуночок метаболізм ліпід

Методи дослідження. З метою вивчення ролі спадковості у виникненні гіпертрофії міокарда в обстежених групах проводилося популяційне і клініко-генеалогічне дослідження. Клініко-генеалогічне дослідження основних підгруп хворих та іх родин полягало у визначенні специфічного внутрішньосімейного накопичення патологічного фенотипу в різних поколіннях відносно частоти цієї ознаки в популяції в цілому. Для об'єктивної оцінки сімейного накопичення патологічного фенотипу ГЛШ служив коефіцієнт специфічного внутрішньосімейного накопичення патологічної ознаки (КСВН). Коефіцієнт вважався достовірним, якщо його величина перевищувала 20 (Зарецкая Ю. М, 1983).

Характер спадкування гіпертрофії ЛШ у спортсменів, хворих на ГХ та ГКМП і рівень пенетратності відповідного гена визначали за допомогою методу визначення типу спадкування при неповній генеалогічній інформації (Сироткин В. М.,1978). Для визначення характеру спадкування ознаки і пенетратності відповідного гена в конкретній популяції зі застосуванням запропонованих показників Ng (спадковість по домінантному типу) і Np (по рецесивному типу) - досить знати частоту ознаки в популяції, число хворих дітей у родинах, у яких хоча б один із батьків хворий, і окремо - у яких батьки були здорові.

HLA-типування проводилося з використанням мікролімфоцитотоксичного тесту (P. Terasaki, 1978). В основі методу - реакція антителзалежної цитотоксичності в присутності комплементу. Якщо на лімфоцитах дослідженого індивідуума маються визначені HLA детермінанти, вони поєднуються з антитілами, що містяться в діагностичних сироватках. У присутності комплементу такі клітки гинуть і надалі офарблюються еозином у рожевий колір. Лімфоцити індивідуумів, що не містять ці антигени детермінанти, не приєднують антитіла, не гинуть у присутності комплементу і при фарбуванні еозином залишаються незабарвленими (блідими).

Крім того, усім обстежуваним здійснювали комплексне ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ), велоергомертричну пробу (ВЕМ), Холтерівське ЕКГ моніторування, визначення пізніх потенціалів шлуночків.

Комплексне ультразвукове обстеження серця проводили з використанням апарата Aloka SSD-630 з доплерівським приладом UGR-38 (Японія) з механічним датчиком 3,5 МГц у положенні хворого на лівому боці за загальноприйнятою методикою (Н. Шиллер, М. А. Осипов, 1993).

Кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний (КСО) об'єми ЛШ вимірювали за формулою L. Teicholz (1972). Фракцію викиду (ФВ,%) обчислювали як співвідношення різниці кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об'ємів до кінцево-діастолічного об'єму ЛШ. За кривою систолічного потоку в аорті реєстрували його максимальну швидкість (v) і тривалість (t); обчислювали ударний об'єм (УО, мл). Хвилинний об'єм кровообігу (ХОК,мл/хв) одержували як добуток УО і частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Серцевий індекс (СІ, мл/хв/м²) і ударний індекс (УІ, мл/м²) обчислювали відповідно як співвідношення ХОК і УО до площі поверхні тіла, визначеною за стандартною номограмою.

Відносну товщину стінки ЛШ (ВТЛШ) обчислювали за формулою: ВТЛШ=23СЛШ/КДР, де ЗСЛШ - товщина задньої стінки ЛШ, КДР - кінцево-діастолічний розмір ЛШ. Відповідно даних ЕхоКГ, обчислювали масу міокарда ЛШ. При цьому використовували рекомендації Penn Convention (Devereux R. B., 1995): ММЛШ =1,04 [(ТМШПд+КДР+ТЗСд) - КДР]-13,6. Індекс маси міокарда вичислювали шляхом відношення ММЛШ до площі поверхні тіла.

Потік крові через мітральний клапан реєстрували доплерівським датчиком, вмонтованим в ехокардіограф. Визначали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення в час ранньої діастоли Е (см/с), максимальну швидкість пізнього діастолічного наповнення в час систоли передсердь А (см/с), їх співвідношення Е/А. Площі піків раннього діастолічного наповнення час ранньої діастоли Е₁ (см²) та пізнього діастолічного наповнення в час систоли передсердь А₁ (см²) та їх співвідношення Е₁/А₁.

Пробу з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі проводили усім досліджуваним за допомогою велоергометра “Медикор” (Венгрія) та дванадцятиканального електрокардіографа “Біосет” (Німеччина) за методикою Аронова В. С. (1974). Досягали навантаження, що дорівнює 75% від максимальної потужності або субмаксимальної ЧСС, розрахованої для даного віку, статі та маси тіла. ВЕМ пробу припинили за зростанням рівня АТ до 220/110 мм рт ст. та за інших стандартних критерій зупинки навантаження.

Також у крові за допомогою біологічного мікроаналізатора фірми “Rodelkis” (Венгрія) визначали стан кислотно-лужної рівноваги. У еритроцитах та сироватці крові спектрофотомертрично визначали по швидкості зменшення або збільшення коферментів активніть ферментів гликолізу та глюконеогенезу - гексокінази, піруваткінази та фруктозодифосфотази, активність фермента пентозофосфатного шляху - глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Сторожаков Г. И.,1987). Для оцінки процесів перекісного окислювання ліпідів (ПОЛ) у крові визначали вміст одного із продуктів перекісного окислювання ліпідів - малонового діальдегіда по методу І. Д. Стальної (1977), визначали кількість сульфгідрільних та дісульфідних груп водорозчинних білків, активність глютатіонредуктази (Веревкина И. В.,1977).

Вміст електролитів крові визначали методом вогненної фотомертії. Загальними клінічними лабораторними методами визначали вміст катехоламінів (Пахомова В. А. ,1982).

Збір, оцінка й аналіз результатів досліджень проводилися за допомогою комп'ютера IBM Pentium 600 і пакета статистичних програм Statgraf Version 3,0 Microsoft Excel 5.0 методами варіаційної статистики. Використовувався критерій t Ст'юдента.

Результати дослідження

Для визначення ролі спадковості в патогенезі розвитку ГЛШ проведене клініко-генеалогічне внутрішньосімейне обстеження 170 родичів I-III ступеня споріднення, 32 виявлених при ехокардіографічному скринінгу спортсменів з ІММЛШ перевищуючим прийняту норму, 230 родичів I-III ступеня споріднення, 68 виявлених хворих на ГХ із ГЛШ та 141 родича I-III ступеня споріднення, 24 виявлених при популяційному обстеженні хворих на ГКМП.

Результати показали генетичну обумовленість гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, що чітко прослідковується у всіх групах обстежених. Так, у групі спортсменів ГЛШ виявлена в 43% родичів (із них - у 32 пробандів і 42 родичів). Найбільше число серед виявлених із ГЛШ склали батьки або діти пробанда. Коефіцієнт СВН ГЛШ у цій групі був середнім -26,4. У групі хворих на ГХ 49,1% обстежених родичів мали ГЛШ (з них - 68 пробандів і 45 родичів), 25% випадків носили повторний характер. Коефіцієнт СВН у цій групі був вище, ніж у групі спортсменів і склав 34,3. Найбільше число серед виявлених хворих склали також батьки або діти пробанда.

Результати показали чітку генетичну детермінованість ГЛШ, що прослідковується і при ГКМП. Так, ГЛШ виявлена в 50,5% родичів (з них - у 24 пробандів і 47 родичів). Коефіцієнт специфічного внутрішньосімейного накопичення виявився найвищим і склав 59,7. Найбільше число серед виявлених хворих, також як у групах спортсменів і хворих на ГХ, склали батьки або діти пробанда.

За результатами HLA-типування при усіх формах гіпертрофії серця виявлені тісні асоціативні зв'язки між антигенами системи HLA і ГЛШ (таб.1).

Так, у спортсменів у сублокусі HLA-A₃ було виявлено 64,52% позитивних реакцій при відносному ризику розвитку захворювання (R) рівному 5,22, що слід вважати достовірною ознакою, тому що відносний ризик розвитку захворювання вважається значимим при величині R більше 2 (Зарецкая Ю. М, 1983). У хворих на ГХ у цьому сублокусі було 55,08% позитивних реакцій при відносному ризику розвитку захворювання рівному 3,37 (р<0,05). У групі хворих на ГКМП спостерігалося 55,31% позитивних реакцій при R рівному 3,48 (р<0,05).

Також тісні взаємозв'язки між антигенами і ГЛШ у всіх групах виявлені в сублокусі HLA-B₇. Так, у спортсменів у цьому сублокусі було 45,16% позитивних реакцій при R = 2,95 (р<0,05), у хворих на ГХ - 43,31% при R = 2,47 (р<0,05), у хворих на ГКМП - 37,04% при R = 2,22 (р<0,05).

Такі тісні взаємозв'язки вказують на спадковий характер виникнення ГЛШ, не відбиваючи ії специфічності. Так, у загальній популяції (n = 594) у сублокусах HLA-A₃ і HLA-B₇ позитивних реакцій було лише 13,21% і 10,94% відповідно. У той же час, специфічними для гіпертрофії лівого шлуночка у спортсменів виявився антиген у сублокусі HLA-Cw₄ при R = 2,54 (р<0,05). Для хворих на ГХ - у сублокусах B₈ і Cw₃, при R рівному 6,65 (р<0,05) і 2,58 (р<0,05) відповідно, а для хворих на ГКМП - Bw₂₂ при R рівному 5,60 (р<0,05).

Таким чином, в результаті проведення клініко-генеалогічного обстеження, HLA-типування спортсменів, хворих на ГХ і ГКМП та іх родичів дана загальна характеристика генотипу, який сприяє маніфестації гіпертрофії лівого шлуночка та зазначені її специфічні маркери при різних станах.

Вивчення показників гемодинаміки показало, що на момент обстеження, як у спортсменів, так і в хворих на ГХ та ГКМП частіше зустрічався гіперкінетичний тип гемодинаміки - 53,0%, 69,0% і 54,0% випадків відповідно. Попредтим, достовірні зміни величин середніх по групам показників систолічної функції в порівнянні з контролем відзначалися тільки у хворих на ГХ. Так, у цій групі пацієнтів був підвищений УІ - 55,8±2,7 мл/м² (р<0,05), СІ - 4,42±0,11 л/хв/м² (р<0,05) і ФВ - 72,5±1,9% (р<0,05) в порівнянні з контрольною групою: УІ - 39,5±4,2 мл/м², СІ - 3,80±0,19 л/хв/м² та ФВ - 62,1±4,3%.

Величина КДО була достовірно збільшеною у порівнянні з контрольною групою тільки у хворих на ГХ і складала 130,3±3,7 мл (р<0,01) проти 118,7±3,4 мл (р<0,05) в контролі. У пацієнтів з ГКМП - навпаки значення КДО було достовірно зниженим - 74,5±5,2 мл (р<0,01). У хворих цієї групи високий рівень серцевого викиду підтримувався за рахунок достовірно збільшеної ЧСС 96,1±2,3 проти 75,4±1,4 в контрольній групі (р<0,05).

Таблиця 1 Розподіл антигенів у обстежених групах

Примітки: *- статистично достовірно в порівняні з популяцією

За результатами вивчення діастолічної функції в групі хворих на ГХ і ГКМП відзначене достовірне, у порівнянні з групою контроля, зменшення максимальної швидкості раннього піка трансмітрального кровотоку - 64,8±2,8 см/с (р<0,05) і 60,7±4,3 см/с (р<0,05) відповідно. Протилежні зміни спостерігались з показником максимальної швидкості пізнього піку: величина А у хворих на ГХ та ГКМП була достовірно збільшеною: 74,5±2,4 см/с (р<0,05) і 71,8±3,5 см/с (р<0,05) проти 59,0±4,2 см/с в контролі. Слід визначити, що достовірне збільшення величин А спостерігалось і в групі спортсменів: 70,5±3,3 см/с (р<0,05).

Таким чином, значення співвідношення Е/А у хворих на ГХ та ГКМП було значно менше, ніж в групі контролю: 0,90±0,05 (р<0,05) та 0,84±0,09 (р<0,05) проти 1,20±0,06. Достовірне зменшення площі раннього піка відзначено в групах хворих на ГХ та ГКМП - 7,5±0,6 см² (р<0,05) та 6,12±1,4 см² (р<0,05) проти 9,8±0,7 см² у контролі.

Збільшення площі під кривою пізнього піку у всіх трьох групах було достовірним: спортсмени - 8,2±0,3 см² (р<0,05), хворі на ГХ - 8,7±0,5 см² (р<0,05), хворі на ГКМП -7,9±0,5 см² (р<0,05) в порівнянні з контролем - 6,9±0,2 см². Як наслідок достовірні зміни в порівнянні з групою контролю співвідношення Е₁/А₁ були виявлені при всіх формах ГЛШ. У спортсменів значення цього показника було лише на 12,2% нижче контролю (р<0,05), у хворих на ГХ - на 38,1% (р<0,05), а в хворих на ГКМП - на 43,9% (р<0,05). Слід зазначити, що у спортсменів, незважаючи на зниження рівня цього показника, його абсолютне значення не виходило за межі нормальних величин і було достовірно більше, ніж у хворих на ГХ та ГКМП -1,22±0,06 (р<0,05) проти 0,86±0,10 (р<0,05) та 0,78±0,09 (р<0,05).

Необхідно відзначити, що в групах хворих на ГХ і ГКМП знаходили збільшення лінійного розміру лівого передсердя, найбільш виражене було у хворих на ГКМП - 45,3±2,4 мм (р<0,05 у порівнянні з контролем), що відповідає вищеописаній ступені порушення трансмитрального кровотоку.

Група хворих на ГХ за результатами ЕхоКГ була розділена відповідно до типу ремоделювання ЛШ на концентричну гіпертрофію (n=37) і ексцентричну (n=31). Виділені групи практично не розрізнялися за рівнем систоличного артеріального тиску (САТ) і діастолічного (ДАТ). Разом з тим, індекс маси міокарда у хворих з концентричною гіпертрофією був значно вище в порівнянні з ексцентричною гіпертрофією і склав 185,0±5 г/м² проти 143,0±3 г/м² (р<0,05).

У хворих з концентричною ГЛШ рівень КДО був достовірно менше, ніж у хворих з ексцентричною ГЛШ: 129±7 мл у порівнянні з 137±6 мл (р<0,05). Величина КСО також була менше: 30,0±3,3 мл і 46,3±5,0 мл (р<0,05) відповідно.

У хворих з концентричною гіпертрофією ЛШ спостерігались більш значимі порушення діастолічної функції. Так, максимальна швидкість раннього піку у цій підгрупі була 60,3±2,1 см/с проти 72,8±2,8 см/с (р<0,05) у групі з ексцентричною гіпертрофією. А максимальна швидкість пізнього піку дорівнювала 78,5±2,4 см/с відповідно до 69,3±1,3 см/с (р<0,05) у групі з ексцентричною гіпертрофією. На погіршення діастолічної функції у хворих з концентричною ГЛШ вказували і достовірно більші значення лінійного розміру лівого передсердя: 3,79±0,14 см проти 3,31±0,11 см (р<0,05). Зміни величини ЛП і КДО приводили до достовірної зміни рівня співвідношення ЛП/КДР, що у хворих з концентричною ГЛШ був на 25% більше (р<0,05).

В усіх трьох групах було проведене Холтерівське ЕКГ моніторування, що виявило різні порушення серцевого ритму (таб.2).

Таблиця 2 Частота виявлення порушень ритму у хворих с ГЛШ (по результатам ДМ ЕКГ)

Так, у спортсменів аритмії виявлені в 53,4%, у хворих на ГХ - 63,2%, у хворих на ГКМП - 79,8% випадків. Причому, у спортсменів та хворих на ГХ переважно виявлялися надшлункові аритмії - 37,7% і 35,3% відповідно. А в хворих на ГКМП - шлункові - 54,1%, з них 41,6% хворих на ГКМП мали шлункові екстрасистоли високих градацій.

Нестійкі пароксизми тахікардії фіксувалися в основному серед хворих на ГХ і ГКМП (надшлункові - 4,4% і 16,6%; шлункові - 1,5% і 8,2% відповідно) і лише в одному випадку нами зареєстрований короткий пароксизм надшлункової тахікардії у спортсмена. Фібріляція і тріпотіння передсердь (короткі пароксизми) виявлялися серед хворих на ГКМП - у 24,9%, поява яких прямо корелювала зі збільшенням лінійного розміру лівого передсердя (r=0,51, p<0,05).

Необхідно також відзначити, що загальна кількість зареєстрованих шлуночкових екстрасистол у хворих на ГХ та ГКМП (394±101, p<0,05 та 456±108, p<0,05 відповідно), їхнє число на 1000 шлуночкових комплексів (3,9±0,8, p<0,05 та 5,3±0,9, p<0,05), а також саме загальне число пробіжок шлункової тахікардії (1,9±0,8, p<0,05 та 2,2±0,3, p<0,05) та кількість комплексів їх складових (21,1±8,0, p<0,05 та 29,3±13,2, p<0,05), були достовірно більше, ніж у спортсменів із ГЛШ ( ШЕ - 204±71, p<0,05; число ШЕ на 1000 комплексів - 2,1±0,4, p<0,05) (таб.3).

Таблиця 3 Кількість суправентрикулярних та шлункових порушень ритму під час ДМ ЕКГ в обстежених групах (М±m)

Практичні рекомендації

В південному регіоні України слід вважати маркерами відносного ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка позитивні реакції в сублокусах системи HLA-A3 і B7, специфічними для спортсменів - HLA-Cw4, для хворих на гіпертонічну хворобу - HLA-B8, Cw3, для хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію - HLA-Bw22.

При лікарському контролі осіб, відібраних для професійних занять спортом, рекомендується проводити HLA - типування для раннього виявлення ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Спортсменам з виявленим специфічним маркером гіпертрофії лівого шлуночка по системі антигенів HLA не рекомендувати займатися спортом на професійному рівні.

У хворих з гіпертрофією лівого шлуночка різного генезу доцільно проводити генеалогічне обстеження родичів I-III ступеня споріднення для виявлення осіб з достовірною гіпертрофією лівого шлуночка.

Пацієнтам з гіпертрофією лівого шлуночка доцільно проводити дослідження трансмітрального кровотку та Холтерівське електрокардіографічне моніторування для контролю розвитку ускладнень гіпертрофії лівого шлуночка. Для виявлення ранньої діастолічної дисфункції лівого шлуночка у спортсменів доцільно визначати параметри пізнього піку наповнення лівого шлуночка.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коломієць С. М, Сиса Л. В. Роль спадковості у формуванні гіпертрофії лівого шлуночка у спортсменів. //Одеський медичний журнал.-2001.-№2(64).-С.89-91.// (Особисто здобувачем проведене генеалогічне та медико-генетичне обстеження 84 спортсменів легкоатлетів та 73 їхніх родичів, також пошукач приймала участь у ехокардіографічному обстежені цих груп.)

2. Сыса Л. В. Распространение антигенов HLA у спортсменов, больных гипертонической болезнью, гипертрофической кардиомиопатией и их ассоциативная связь с гипертрофией левого желудочка. //Буковинський медичний вісник.-2001.-№2.-С.141-143.//

3.Андриевская С. А, Сыса Л. В., Галинская В. Е. Изучение эффективности лечения артериальной гипертонии на этапе поликлинического врача. //Вісник морської медицини.-2000.-№4(12).-С.13-15.// (Особисто під наглядом здобувача перебувало 68 хворих на гіпертонічну хворобу на протязі двох років. Вивчався перебіг захворювання та частота призначення ліків основної групи.)

4.Сиренко Ю. Н, Сыса Л. В., Радченко А. Д. Систолическая и диастолическая функция при гипертрофии левого желудочка различного генеза (на примере больных гипертонической болезнью, гипертрофической кардиомиопатией, и спортсменов). //Український кардіологічний журнал.-2001.-№6.-С.39ч-42.// (Особисто здобувачем проведене ехокардіографічне обстеження 124 хворих з гіпертрофією лівого шлуночка та вичислювались показники стану гемодинамики. За участю здобувача проведена статистична обробка результатів.)

5.Сыса Л. В. Комплексное обследование сердечно-сосудистой системы у молодых легкоатлетов с гипертрофией левого желудочка. //Тезисы докладов III конференции молодых ученных.- Киев.-2002.-С. 183-184 //

(Особисто пошукачем проведене обстеження 32 спортсменів з застосуванням Холтерівського ЕКГ моніторування, визначенням пізніх потенціалів шлуночків та проведення велоергометрії, також здобувач приймала участь у ехокардіографічному обстежені спортсменів).

АНОТАЦІЯ

Сиса Л. В. Клініко-інструментальна характеристика гіпертрофії лівого шлуночка різного генезу ( у спортсменів, при гіпертонічній хворобі, гіпертрофічній кардіоміопатії).--Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. - Кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена визначенню критеріїв ризику розвитку гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), обумовленої різними етіологічними факторами. У роботі вперше дана загальна характеристика генотипа, який сприяє маніфестації ГЛШ з указівкою її маркерів. Встановлено, що при ГЛШ різного генезу спостерігаються односпрямовані зміни продуктивноі роботи серця в спокої. Показано, що при всіх типах ГЛШ спостерігалося погіршення параметрів трансмітрального кровотоку.

Встановлені однотипні зміни в усіх групах показників метаболізму. Обґрунтована доцільність проведення HLA-типування. Рекомендовано при ГЛШ проведення Доплерівської ЕхоКГ, Холтерівського ЕКГ моніторування і навантажувальних проб. Впроваджені практичні рекомендації щодо ранньої діагностики ГЛШ та пропозиції для професійного відбору спортсменів.

Ключові слова: гіпертрофія лівого шлуночка, антигени системи HLA, спортсмени, хворі на гіпертонічну хворобу, гіпертрофічну кардіоміопатію.

SUMMARY

Sysa L. V. The clinico-instrumental charalteristic of a left ventricular hypertrophy of a different genesis (in sportsmen, patients with arterial hypertension, hypertrophic cardiomyopathy). -- The manuscript.

The dissertation on reception the candidate degree in medicine in speciality 14.01.11. - Cardiology. - The Strazhesko Institute of Cardiology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2002.

The dissertation is dedicated to the definition of the left ventricular hypertrophy (LVH) development risk criteria, caused by different etiological factors. In this work for the first time a general characteristic of genotype which favours the manifestation of LVH is given with indication of its markers. It is determined that under LVH of different genesis the unidirectional changes of heart productive functioning in rest is observed. Worsening of transmitral flow indexes under all types of LVH is shown. In all groups of metabolism indexes changes of the same type are determined. The expedience of HLA - typing is substantiated. Performing of Doppler echocardiography, Holter monitoring and exercise test under LHV is recommended. Practical advice for early LVH diagnostics and propositions for professional sportsmen selection are introduced.

Key words: left ventricular hypertrophy, antigens of HLA system, sportsmen, hypertension, hypertrophic cardiomyopathy.

АННОТАЦИЯ

Сыса Л. В. Клинико-инструментальная характеристика гипертрофии левого желудочка различного генеза (у спортсменов, при гипертонической болезни, гипертрофической кардиомиопатии). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11. - Кардиология. - Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена изучению влияния генетических факторов на формирование гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), изменений структуры и функции сердца, физической работоспособности, метаболизма при гипертрофии сердца, обусловленной различными этиологическими факторами - физическим напряжением (у спортсменов высокой квалификации), повышенным артериальным давлением (при гипертонической болезни (ГБ)), наследственными факторами (при идиопатической гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)). При этом было обследовано 124 пациента с ГЛЖ различной этиологии. Они составили основную группу, которая была разделена на три подгруппы: I - 32 спортсмена высокой квалификации (мастера спорта и спортсмены I-го разряда, 19-29 лет), зан...