Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ендоваскулярні втручання в хірургічному лікуванні великих та гігантських церебральних супратенторіальних артеріовенозних мальформацій

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Супратенторіальні артеріовенозні мальформації (АВМ) займають значну питому вагу серед церебральних судинних захворювань у пацієнтів працездатного віку. Цим хворим показано виконання хірургічного втручання, оскільки протягом життя у 48% з них виникають ускладнення, що спричиняють тяжку інвалідизацію, 23% - вмирають. Ризик виникнення повторного внутрішньочерепного крововиливу становить 3% протягом року після першого крововиливу (Філатов Ю.М., 1972; Лисачов А.Г., 1989; Еліава Ш.Ш., 1991; Зубков Ю.М. та співавт., 1997; Сербіненко Ф.А., Лисачов А.Г., 1998; Свістов Д.В. та співавт., 2002; Нікітін П.І., 2000; Bradac G. et al., 2001; Perini S. et al., 2002; Pagni S. et al., 2002). Розвиток мікрохірургії та радіохірургії сприяв досягненню певних успіхів в хірургічному лікуванні мальформацій малих та середніх розмірів, проте понад 50% хворих, особливо з великими та гігантськими церебральними супратенторіальними АВМ залишаються неоперабельними через високий ризик виникнення інтра - та післяопераційних ускладнень (Філатов Ю.М., 1974; Сербіненко Ф.А. та співавт., 1988; Абдукадиров А.А., 1994; Vinuella F. et al., 1991; Pellettieri L., 2002). Здійснення ендоваскулярних втручань з використанням твердотілих або рідких емболізуючих матеріалів та біоінертних речовин сприяло значному розширенню можливостей їх хірургічного лікування (Сербіненко Ф.А., Лисачов А.Г., 1998; Цімейко О.А. та співавт., 1999, 2000; Щеглов В.І. та співавт., 1998, 1999; Bradacg G. et al., 2001; Mangiatico S. et al., 2001). Але ефективність цих операцій коливається в значних межах (Зубков Ю.М. та співавт., 1998). Дані більшості авторів базуються тільки на власному досвіді застосування того чи іншого методу, тому в літературних джерелах приводяться різні ступені радикальності виконаних ендоваскулярних втручань (Луговський А.Г., Цімейко О.А. та співавт., 2001; Нікітін П.І. та співавт., 1998; Свістов Д.В. та співавт., 2000; Anolreo G.A., 2002; Perini S. et al., 2002). На сучасному етапі лікування великих та гігантських церебральних супратенторіальних АВМ особливу увагу приділяють застосуванню найбільш ефективної суперселективної катетеризації джерел кровопостачання цих мальформацій та диференційованому застосуванню різних ендоваскулярних втручань, залежно від тяжкості клінічного перебігу, типів кровопостачання (секторальний або гемодинамічний), структури ядра мальформації - компактний, двійний плексіформний, дифузний, а також фізіологічної можливості одночасного або поетапного виключення мальформації через усі виявлені за допомогою ангіографії джерела кровопостачання (Зубков Ю.М., Пак В.А., 1998; Щеглов В.І. та співавт., 1998, 1999; Цімейко О.А. та співавт., 1999, 2000; Свістов Д.В. та співавт., 2000; Bradak G. et al., 2001; Calbucci F. et al., 2002).

На теперішній час детально розроблені та застосовуються наступні ендоваскулярні втручання - емболізація в потоці крові (Хілько В.А., 1964, 1982; Luessenhop А., 1962, 1984), балон-катетерні засоби (Сербіненко Ф.А., 1972, 1982; Щеглов В.І., 1976, 1983), методи внутрішньо-судинного тромбування (Сербіненко Ф.А., Лисачов А.Г., 1974, 1983, 1985, 1989; Debrun et al., 1982, 1996; Vinuela, 1983, 1991, 1996) та їх поєднання (Зубков Ю.М., 1982, 1998; Цімейко О.А., Гончаров О.І. та співавт., 2000, 2002).

Проаналізовані результати як власних досліджень, так і дані інших авторів обумовлюють наукову актуальність і практичну перспективність напрямку дисертаційного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертації є фрагментами планових та пошукових науково-дослідних робіт, що виконувались в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України та Центрі ендоваскулярної нейрорентгенхірургії АМН України протягом 1991-2002 рр., за №№ державної регістрації 01.91.0036943 та 01970012469; 01970012670; 01970012471. У двох роботах автор був відповідальним виконавцем.

Мета роботи. Підвищення ефективності діагностики та лікування хворих з великими та гігантськими супратенторіальними артеріовенозними мальформаціями на підставі впровадження сучасного алгоритму обстеження та диференційованого застосування різних ендоваскулярних втручань.

1. Вивчити та деталізувати клінічні симптомокомплекси, характерні для великих та гігантських супратенторіальних артеріовенозних мальформацій.

2. Розробити діагностичні критерії обстеження таких хворих та провести порівняльний аналіз їх інформативності.

3. Уточнити покази до ендоваскулярних втручань в залежності від локалізації, умов кровопостачання та структури ядра мальформації.

4. Підвищити ефективність ендоваскулярних втручань з метою збереження функцій головного мозку в зоні локалізації АВМ та запобігання поглиблення неврологічних проявів мальформації.

5. Провести аналіз безпосередніх та віддалених результатів ендоваскулярних втручань в залежності від особливостей клінічної симптоматики, типу та об'єму ендоваскулярного втручання.

Об'єкт дослідження - супратенторіальні великі та гігантські артеріовенозні мальформації.

Предмет дослідження - хворі з клінічними ознаками великих та гігантських церебральних мальформацій супратенторіальної локалізації, діагностика та методи ендоваскулярного оперативного лікування.

Методи дослідження:

1. Загальноклінічне комплексне обстеження хворих.

2. Нейровізуалізуючі методи дослідження - дігітальна субтракційна ангіографія в поєднанні з комп'ютерною томографією та магнітно-резонанснною томографією, магнітнорезонансною ангіографією.

3. Методи вивчення структурно-функціональних особливостей гігантських церебральних супратенторіальних мальформацій, які дозволили визначити особливості ядра - ординарне, подвійне, плексиморфне, дифузне і розробити оптимальні ендоваскулярні втручання, їх етапність.

4. Статистичний аналіз оцінки неврологічних проявів до - та після ендоваскулярного втручання, об'єму втручання для оцінки результатів проведених операцій за допомогою розробленої та вдосконаленої стандартизованої бази даних в програмі Microsoft Access 2000.

Наукова новизна. Визначені типові клінічні симптомокомплекси проявів та перебігу великих та гігантських супратенторіальних артеріовенозних мальформацій, їх взаємозв'язок, діагностичне значення і прогностична роль при визначенні показів до ендоваскулярних втручань.

Розроблений та встановлений алгоритм обстеження хворих з великими та гігантськими АВМ для уточнення локалізації, розмірів привідних артерій та дренуючих вен, їх кількості, наявності супутніх геморагічних або ішемічних змін в мозку.

Деталізовані та уточнені можливості та розширені покази до диференційованого застосування різних ендоваскулярних методів в залежності від форми клінічного перебігу, умов кровопостачання, доступності привідних судин для супраселективної катетерізації.

На основі клініко-статистичного вивчення результатів ендоваскулярних втручань розроблені рекомендації лікувальної тактики великих та гігантських церебральних мальформацій.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження клінічних симптомокомплексів, типових для великих та гігантських церебральних супратенторіальних АВМ, дозволили провести клінічну діагностику та уточнити критерії відбору хворих з високою вірогідністю захворювання для подальшого поглибленого нейровізуалізуючого обстеження.

Розроблені діагностичні критерії та алгоритм обстеження хворих покращили діагностику церебральних великих та гігантських мальформацій.

Застосування сучасних нейровізуалізуючих методів дослідження дозволило уточнити локалізацію, ангіоструктуру, особливості гемодинаміки великих та гігантських супратенторіалььних мальформацій до операції і, завдяки цьому, виробити покази та обгрунтування вибору методик ендоваскулярного втручання або їх поєднаного застосування.

Розроблені та вдосконалені ендоваскулярні втручання дали можливість застосувати у кожного конкретного хворого, в залежності від форми, клінічного перебігу та ангіоструктури мальформації адекватні методики операцій та визначити їх послідовність.

Аналіз безпосередніх та віддалених результатів ендоваскулярного хірургічного лікування у хворих з великими та гігантськими АВМ дозволив визначити найбільш ефективні методи або їх поєднання, які можливо виконувати з мінімальними ускладненнями, досягаючи радикальності та покращення соціальної реадаптації хворих.

Основні результати дисертації впроваджено в практичну діяльність Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України та Центру Ендоваскулярної нейрорентгенохірургії АМН України.

Дані про особливості клініки, діагностики та лікування хворих з великими та гігантськими АВМ впроваджено в педагогічний процес кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто проведений аналіз літератури по проблемі лікування великих та гігантських супратенторіальних мальформацій, визначені мета і основні завданні дослідження, розроблений алгоритм клінічних досліджень, виконана первинна обробка клінічних даних та аналіз результатів, написані усі розділи дисертації.

Напрямок наукового дослідження визначено та скеровано науковим керівником доктором медичних наук О.А.Цімейко, аналіз результатів клінічних досліджень та застосування ендоваскулярної методики проведено з директором Центру Ендоваскулярної нейрорентгенхірургії АМН України кандидатом медичних наук В.І. Щегловим.

Морфологічні та ангіоструктурні дослідження проведені під керівництвом професора М.І. Шамаєва. Комп'ютерна обробка виконана у відділі АСУ Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (керівник В.В. Зотов). Аналіз результатів ангіографії, комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії проведені під керівництвом завідувача відділення нейрорентгенології Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України О.П. Робака.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, включені до дисертації, доповідались на I з'їзді нейрохірургів України (Київ, 1993 р.), II з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998 р.), конференції, присвяченій 30-річчю клініки судинної нейрохірургії у Львові (Львів, 2000 р.), міжнародній науково-практичній конференції (Харків, 2001 р.), II Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002 р.), III з'їзді нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург, 2002 р.).

Апробацію дисертації проведено 1 лютого 2002 р. (протокол №4) на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та членами Української Асоціації нейрохірургів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 34 друкованих праць, в тому числі 29 статей в наукових фахових журналах та збірках наукових праць, 5 тез. доповідей на з'їздах та конференціях (без співавторів - 7 статей та 4 тези). Отримано 2 патенти на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел, 2 додатків, ілюстрована 25 малюнками та 14 таблицями. Повний обсяг дисертації становить 185 сторінок (текст викладений на 123 сторінках, ілюстрації, таблиці, список використаних джерел, додатки займають 52 сторінки). Список використаних джерел містить 253 найменування, з них 99 - кирилицею та 154 - латиницею.

Основний зміст дисертації

ендоваскулярний мальформація кровопостачання

Характеристика власних клінічних спостережень і методів дослідження. В роботі аналізуються матеріали обстеження та лікування 252 хворих з великими та гігантськими супратенторіальними артеріовенозними мальформаціями, що знаходились в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України з 1975 по 2002 роки. Достовірність діагнозу була підтверджена даними алгоритму обстеження, розробленого для цієї цереброваскулярної патології.

Розподіл хворих по статевих ознаках показав, що великі та гігантські АВМ частіше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок, у співвідношенні 65:35%.

Вік хворих коливався в широких межах - від 7 до 59 років, але переважаюча кількість хворих (76%) була в найбільш працездатному віці від 20 до 50 років (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл оперованих хворих за віком та статтю

У 131 хворого (52%) АВМ знаходились в лівій півкулі головного мозку, у правій - у 118 (47,9%), ще у 3 хворих вони локалізувались білатерально (1,1%).

Регіонально мальформації розташовувались в тім'яній долі - у 35, лобній - 23, скроневій - 21, потиличній - 2, але у переважної більшості вони локалізувались в кількох суміжних зонах (174 хворих), що становило 69% усіх спостережень.

Суттєве значення мають особливості клінічних проявів та перебігу захворювання, що є одним із важливих факторів при діагностиці, визначенні показів до оперативного лікування, вибору оптимальних методів операції, їх послідовності (табл. 2).

Таблиця 2. Співвідношення клінічних форм АВМ в залежності від їх локалізації

Більшість хворих (218) поступили в клініку в задовільному стані без порушення свідомості, 16 - в стані середньої тяжкості з елементами оглушення і тільки троє госпіталізовані в тяжкому стані з порушенням свідомості (IV ст. по Ханту-Хесу). Ендоваскулярні операції переважно були проведені через 2-3 тижні після гострої судинної катастрофи.

Алгоритм обстеження хворих в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України дозволив значно покращити своєчасну діагностику великих та гігантських АВМ. Більше ніж у 200 хворих АВМ були діагностовані ще до проведення ангіографічного обстеження.

В алгоритмі обстеження застосовані як класичні, так і спеціальні сучасні засоби нейровізуалізації. Класичні методи включали детальний неврологічний огляд, пальпацію та аускультація магістральних артерій голови, визначення стану екстракраніальної васкуляризації.

Клінічна картина великих та гігантських супратенторіальних АВМ має свої особливості, знання про які дозволили з великою вірогідністю запідозрити цю складну цереброваскулярну патологію ще до проведення ангіографії. Характерним для них є довгий ремітуючий перебіг хвороби з подовженим світлим проміжком. Найчастіше клінічними проявами були синдроми епілепсії та геморагії (у 136 та 59 хворих відповідно), або їх поєднання (у 24 хворих). Важливими ознаками також є головний біль, психопатологічні порушення (з відчуттям внутрішньочерепного шуму), екзофтальм, посилена васкуляризація шкіри голови та декотрі інші симптоми. Тільки в умовах спеціалізованого нейрохірургічного закладу з використанням діагностичного алгоритму забезпечується заключна діагностика цього захворювання.

Серед спеціальних методів застосовані ультразвукова доплерографія, однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (ОФЕКТ), комп'ютерна томографія, магнітнорезонансна томографія в поєднанні з магнітнорезонансною ангіографією.

Провідне ж значення в заключній діагностиці і плануванні оперативного лікування залишається за різними способами церебральної ангіографії, включаючи селективну та суперселективну.

Не тільки гігантські, але також більшість великих поверхово розташованих АВМ визначались як тяжкодоступні для прямої операції з застосуванням мікрохірургічної техніки в силу свого розміру, локалізації, а також по причині можливої операційної травми вже при підході до мальформації такого розміру. Ці обставини лягли в основу при виборі різних способів ендоваскулярних втручань.

Всього різними ендоваскулярними способами оперовано 252 хворих. В Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України розроблені і постійно застосовуються ще з 1974 року диференційовані ендоваскулярні методи вимкнення АВМ різних розмірів та локалізації, враховуючи великі (5-7 см в діаметрі) та гігантські (7 см та більше).

Всі оперовані хворі за періодами дослідження були поділені на групи, які дозволили прослідкувати динаміку розвитку і змін ендоваскулярних методик (табл. 3).

Таблиця 3. Розподіл оперованих хворих за періодами дослідження, характером та кількістю проведених ендоваскулярних втручань

Об'єм виключення АВМ оцінювали з допомогою контрольної ангіографії безпосередньо після операції та в терміни від 10 діб до 3-4 місяців.

Більшість хворих (73%) багаторазово проходили комплексне контрольне обстеження в клініці, що дозволило спостерігати за перебігом захворювання та результатами ендоваскулярного лікування в динаміці.

Рішення про проведення ендоваскулярного втручання приймалось при наявності значних проявів захворювання у хворих молодого та середнього віку - поєднанні епілептичних нападів з рецидивом внутрішньочерепного крововиливу, прогресивному поглибленні неврологічних розладів. Варіабельність локалізації, об'єму та кровопостачання великих та гігантських супратенторіальних АВМ викликала значні труднощі в виборі адекватної методики ендоваскулярного втручання в кожному конкретному випадку.

Більшість АВМ в наших спостереженнях кровопостачались практично зі всіх судинних басейнів головного мозку, а також гілок зовнішньої сонної артерії. Суперселективна катетеризація джерел кровопостачання АВМ дозволила встановити 5 типів формування ядра або «гнізда» АВМ: ординарний (компактний), подовжений, змішаний, плексиформний та дифузний, які відіграють вирішальну роль не тільки в їх клінічних проявах, але й у виборі тактики оперативного втручання. Крім того, важливе значення має визначення первинної харчуючої артерії та судин вторинно включених у систему шунтування мальформації через розвинуті анастомози. Значна кількість великих та, особливо, гігантських АВМ, враховуючи їх джерела кровопостачання з кількох магістральних басейнів, можуть бути вимкнені лише поетапним тромбуванням кожного сектору «задіяного» басейну.

Вік хворих при визначенні показів до ендоваскулярного втручання має відносне значення. У хворих 50-65 років емболізацію церебральних мальформацій необхідно проводити з обережністю, враховуючи їх схильність до підвищеного тромбоутворення. У дітей покази до операції повинні бути обмежені в тих випадках, коли можливо очікувати кровотечу, оскільки організм дитини особливо чутливий до кровотечі.

Дані суперселективної ангіографії з одночасним виконанням тіопенталового або лідокаїнового тесту Wada були необхідні для визначення характеру і обсягу запланованого втручання. Ще в 1994 році Valavanis А. запропонував поділяти мальфомації, діагностовані за допомогою суперселективної ангіографії, на сулькарні (позамозкові), розташовані в завитках, з кровопостачанням з кінцевих гілок магістральних судин та гіральні (внутрішньомозкові), з джерелами кровопостачання за типом vessels passage. Проте, як свідчать дані наших досліджень, а також інших авторів, найчастіше виявляються змішані АВМ. Це має надзвичайно важливе значення при локалізації АВМ у функціонально значущих зонах мозку. Так, за наявності сулькарного варіанту вдалось вимкнути або «затромбувати» АВМ, або її частину без поглиблення неврологічних симптомів. При вимкненні ж гіральної або паралельно сформованої АВМ можливе виникнення тяжких неврологічних дефектів. В зв'язку з цим під час виконання ендоваскулярного втручання важливе значення має проведення серійної ангіографії після кожного етапу операції з уважною оцінкою даних, а при необхідності - виконання додаткової суперселективної ангіографії. З огляду на прогнозований неврологічний дефект можливо «затромбувати», або вимкнути за допомогою твердотілих емболів також паралельно сформовану АВМ. Може бути прийняте рішення припинити операцію і перенести її виконання на наступний етап, чи застосувати інші методи лікування.

Облітерацію або тромбування патологічно змінених судин АВМ (ядра) здійснювали з використанням ендоваскулярних методів суперселективної емболізації за допомогою твердотілих, або рідких твердіючих матеріалів та композитів.

Покази до застосування того чи іншого методу ендоваскулярного втручання визначали з огляду на можливості кожного з них, технічний рівень суперселективної катетерізації, технічні характеристики емболізуючих або тромбуючих матеріалів.

Ендоваскулярне хірургічне лікування великих та гігантських супратенторіальних артеріовенозних мальформацій. Досвід застосування в клініці різних ендоваскулярних операцій з приводу церебральних мальформацій дозволив відпрацювати оптимальний об'єм кожної операції та послідовність її проведення. В більшості спостережень (181-71,8%) перевагу під час виконання ендоваскулярного втручання віддавали балон-катетерній техніці, при цьому різноманітні балони-катетери застосовували не тільки як оклюзуючі, або твердотілі матеріали, а й як засоби доставки рідких тромбуючих та клеючих композицій. Ми використовували чотири основних типи катетерів: однопросвітні, коаксіальні балони-катетери, з мікроотворами в балоні (терапевтичні) та деякі різновидності двопросвітних балонів. Для емболізації рідкими тромбуючими композиціями застосовували два види терапевтичних балон-катетерів: ті, що пропускають рідкі речовини - оклюзуючі просвіт артерії при введенні композиції для тромбування і не оклюзуючі судини. У 63 спостереженнях (25%) ендоваскулярні втручання здійснені з використанням мікрокатетерів Tracker діаметром від 1,2 до 4 F. При цьому виконували пункцію стегнової артерії, встановлювали клапанну катетеризаційну систему, через яку в судинне русло проводили операційний катетер діаметром 7 F. Катетеризували внутрішню сонну або хребтову артерію і через основний операційний катетер проводили терапевтичний мікрокатетер з еластичним кінцем (від 0,296 до 1,32 мм), який доставлявся до джерела кровопостачання АВМ якомога ближче до її ядра. Виконували суперселективну ангіографію та пробу Wada з лідокаїном або тіопентал-натрієм і, при можливості емболізації, через терапевтичний катетер вводили рідку тромбуючу композицію в об'ємі, необхідному для вимкнення АВМ (від 0,3 - 0,5 до 1-2 мл).

Всі ендоваскулярні втручання виконувались під місцевим знеболюванням в поєднанні з нейролептаналгезію. Для доступу до АВМ застосовані черезшкірні транскаротидні (у 61% спостережень) або трансфеморальні (у 39%) втручання, залежно від переважного кровопостачання з того чи іншого церебрального басейну.

Методики ендоваскулярних втручань. Для проведення ендоваскулярних втручань нами застосовані 4 різних варіанти техніки. Метод дистальної оклюзії джерел кровопостачання використаний у 17 хворих, коли значно гіпертрофована живляча судина переходила безпосередньо в конгломерат судин мальформації, не приймаючи участі у кровопостачанні важливих зон мозку, що підтверджене даними тест-оклюзії та проби Wada. Значна звивистість ускладнювала безпосередню катетеризацію ядра АВМ, тому для оклюзії такої судини використаний балон з силіконом, що забезпечило вимкнення мальформації, підтверджене при контрольній ангіографії, яку проводили безпосередньо під час виконання операції.

Якщо при тимчасовій оклюзії аферентної судини за допомогою балона або проби Wada виявляли збільшення неврологічного дефіциту, встановлювали покази до здійснення керованої емболізації в потоці з використанням вільних балонів при одночасній оклюзії судин, які не беруть участі в кровопостачанні АВМ, або керованої емболізації з застосуванням макро - та мікробалон-катетерів, якими катетеризували живлячу артерію, після чого за допомогою спеціальних ручних маніпуляцій відокремлювали балон від катетера і з током крові відокремлений балон потрапляв безпосередньо в АВМ, вимикаючі її шунти. Катетер з судинного русла видаляли. В окремих спостереженнях введення 30-50 балонів-емболів дозволило вимкнути більшу частину АВМ. Така методика ендоваскулярного втручання виконана нами у 59 хворих.

Третім варіантом ендоваскулярних втручань було поєднання тимчасової або постійної оклюзії з емболізацією твердотілими емболами у потоці. Операцію починали з керованої емболізації в потоці при тимчасовій оклюзії балоном судини, яка не бере участі в живленні АВМ, що дозволило зменшити інтенсивність артеріовенозного шунтування, а потім, залежно від результатів тест-оклюзії або проби Wada, здійснювали оклюзію однієї чи одночасно кількох аферентних судин АВМ з використанням балон-оклюдорів, або вводили через терапевтичний балон-катетер рідку тромбуючу композицію. Такі поєднані ендоваскулярні втручання виконано 103 хворим з великими та гігантськими супратенторіальними мальформаціями.

Суперселективна ендоваскулярна емболізація, або тромбування (створення штучних тромбів) ядра АВМ нами застосовано у 73 хворих. Для емболізації ми використовували ізобутилціанокрилат (МІРК-10) та медичний поліуретан на основі диметилсульфоксиду. При цьому катетеризували магістральну живлячу артерію та проводили терапевтичний балон-катетер, або мікрокатетер Tracker близько до мальформації, чи безпосередньо в її ядро. Через терапевтичний катетер виконували суперселективну ангіографію та пробу Wada і, якщо при виявленій ангіоструктурі емболізація була можлива, вводили рідку тромбуючу композицію (від 0,2-0,3-0,5 до 1-2 мл, в залежності від розміру ядра АВМ). При наявності кількох живлячих судин спочатку проводили облітерацію ядра АВМ через всі ці судини за одну операцію. Згодом стало очевидно, що така методика призводить до поглиблення неврологічної симптоматики, тому останнім часом застосовується метод поетапної облітерації живлячих судин (не більше однієї або двох за операцію) з інтервалом від декількох днів до місяців (3-6).

Загалом, розробка нових методів втручання, вироблення показів та протипоказів до їх застосування, вивчення ангіоструктурних особливостей великих та гігантських мальформацій дозволили значно підвищити радикальність ендоваскулярних методів (табл. 4).

Таблиця 4. Обсяг та радикальність виконаних втручань

Результати хірургічного лікування. Проведений аналіз результатів ендоваскулярних операцій у хворих з великими та гігантськими супратенторіальними АВМ показав, що їх можливо виключати з кровообігу з різним ступенем радикальності. Про це свідчить об'єм заповнення АВМ рентгенконтрастною речовиною після операції та нормалізація мозкової гемодинаміки.

Співставленням даних післяопераційної ангіографії і однофотонної емісійної томографії у оперованих хворих встановлено, що, незважаючи на різну ступінь вимкнення АВМ, у більшості хворих сталася нормалізація загального та локального мозкового кровообігу, зникла наявна до операції різниця часу мозкового кровообігу. Покращення мозкової гемодинаміки зумовило зменшення вогнищевої симптоматики та явищ подразнення мозкових структур (табл. 5).

Таблиця 5. Результати проведених ендоваскулярних операцій

Виконані ендоваскулярні оперативні втручання при великих та гігантських супратенторіальних АВМ вказали на значний лікувальний ефект стосовно окремих проявів цього захворювання. В зв'язку з цим проведений аналіз ефективності операцій відносно кожного ведучого симптому.

Епілептичні напади були у 136 з 252 хворих (55,6%). Позитивний ефект одержаний у 84 (65%). Повністю епілептичні напади зникли у 19 хворих (14%). Відносно динаміки епілептичного синдрому відмічено, що найбільший лікувальний ефект ендоваскулярними втручаннями досягнуто при генералізованих нападах, а вогнищеві зберігались, хоча і виникали рідше. У віддалені періоди нагляду (більше 5 років) загальні епілептичні напади у частини хворих повторялися. Однак, прояви епілептичного синдрому у 50% хворих стали не такі виражені, як до ендоваскулярної операції. Вегетативно-вісцеральні напади залишались більш стійкими, зберігались і джексоновскі моторні та сенсорні напади, але вони стали легше корегуватися зменшеними дозами протисудомних препаратів. Внутрішньосудинне тромбування АВМ виявилось більш ефективним відносно епілептичних нападів, ніж проста оклюзія джерел кровопостачання балонами або керована емболізація в потоці крові зйомними балонами. Необхідно відмітити, що в результаті ендоваскулярних операцій не зафіксовано виникнення або зростання частоти епілептичних нападів, що можна пов'язати з їх позитивним впливом на мозкову гемодинаміку.

Внутрішньочерепні крововиливи були провідними проявами АВМ у 59 хворих (27%), при цьому один крововилив перенесли 36 хворих, двічі - 16, по три геморагії зафіксовані у 6 хворих, а один хворий переніс 6 субарахноїдальних крововиливів. Операція оклюзії джерел кровопостачання була виконана 11 хворим, тільки керована емболізація в потоці - 14, поєднані ендоваскулярні операції виконані поетапно у 25 хворих. Внутрішньосудинне тромбування гнізда АВМ досягнуте у 9 хворих (табл. 6).

Таблиця 6. Результати ендоваскулярних операцій при геморагічній формі клінічного перебігу АВМ

Найбільше число повторних крововиливів виникли в терміни біля 3 років після ендоваскулярного втручання, в наступні роки частота крововиливів зменшилась більше, ніж вдвічі. З цього випливає, що на протязі 3-5 років хворі повинні бути під наглядом в судинній клініці і саме в ці терміни необхідно досягти найбільш радикального вимкнення мальформації, застосовуючи весь комплекс ендоваскулярних методів.

Всі хворі при поступленні скаржились на головний біль, особливо часто при локалізації АВМ в скронево-потиличній ділянці. У 37 хворих головний біль був дуже інтенсивним, не знімався аналгетиками та спазмолітиками. Віддалені результати досліджені у 28 з цих хворих. Після ендоваскулярної операції головний біль зник в 19 хворих, а у решти виникав періодично, але з меншою частотою та інстенсивністю.

Значні рухові порушення до операції зафіксовано у 45 хворих (17%) і частіше вони виникали після перенесеного внутрішньочерепного крововиливу. Проведені ендоваскулярні операції не приводили до швидкого зворотнього їх регресу, однак, зменшення підвищеного м'язового тонусу в паретичних кінцівках давало можливість для відновного лікування. Чутливі порушення залишались в більшості випадків стійкими.

У 39 (15%) хворих знайдена гомонімна геміанопсія. Після операції не зафіксовано її регрес у жодному випадку. Оклюзія задньої мозкової артерії викликала розвиток повної гомонімної геміанопсії в 7 спостереженнях, суперселективне ж тромбування ядра АВМ не привело до розвитку геміанопсії.

Всі ускладнення, які виникли під час проведення ендоваскулярного втручання, були віднесені до пов'язаних безпосередньо з пункцією сонної або стегнової артерії, пов'язаних з маніпуляціями балоном-катетером або тракер-катетером в судинному руслі головного мозку, а також ускладнень, які виникли в післяопераційний період.

Так, в ряді випадків після видалення балона-катетера спостерігали тромбуючі маси на балоні, а у хворих виникав помірний геміпарез, причиною котрого могла бути мікротромбоемболія під час виведення катетера з судинного русла. Проведення проби Wada інколи викликало у хворих неприємні відчуття у вигляді головного болю різної інтенсивності та локалізації. При оклюзії балоном живлячої артерії або введенні тромбуючої композиції головний біль тримався на протязі кількох діб, поступово зменшуючись. У 2-х спостереженнях зафіксований розвиток такого технічного ускладнення, як відрив тонкого кінчика мікрокатетера в момент введення рідкої тромбуючої композиції, що викликало емболію мозкової судини та неврологічний дефект. Геморагічні ускладнення (6 випадків) були обумовлені розривом живлячої артерії при наповненні балона-катетера полімером. Померли 3 хворих. В одного з них на 7-му добу після операції розвинулась вентрикулярна геморагія з однієї із хоріоїдальних гілок, які залишились невимкненими по причині важливої функціональної ролі та їх маленьких розмірів, у другого - під час вимкнення гігантської АВМ правої лобнотім'яної ділянки настав спонтанний розрив супутньої невеликої мішковидної аневризми, та в третього - під час проведення балона-катетера виник розрив лентікулостріарної артерії.

Системні реакції на введення рідкої тромбуючої композиції відмічені в 7 спостереженнях. Але десенсибілізуюча терапія забезпечила їх повний регрес. Проведений аналіз ускладнень, які виникли під час виконання ендоваскулярних втручань або в найближчі години, дозволив відпрацювати комплекс лікувальних заходів, спрямованих на їх корекцію, що допомогло значно знизити число ускладнень та поліпшити результати лікування.

Таким чином, детальне врахування особливостей ангіоструктури, гемодинаміки, застосування та впровадження діагностичного алгоритму, використання всього комплексу ендоваскулярних методів лікування створило умови для успішного лікування великих та гігантських супратенторіальних артеріовенозних мальформацій. Використання цих методів або їх поєднання значно поліпшило як безпосередні, так і віддалені результати лікування. 65 (28%) оперованих хворих зберігають працездатність на попередній або подібній роботі, ще 47 (20%) працездатні і виконують роботу з певними обмеженнями, втратили професійну роботу, але повністю адаптовані і активні в домашніх умовах ще 48 (19%) хворих. 68 (27%) хворих після операції мають другу групу інвалідності і тільки 6 (2,3%) - стійко втратили працездатність.

Висновки

Серед усіх супратенторіальних АВМ великі та гігантські виявляються у 30-37% хворих. Вони мають свої особливості клінічних проявів та відзначаються складністю оперативного лікування.

Розподіл великих і гігантських супратенторіальних АВМ на 6 клінічних форм перебігу (епілептична, геморагічна, змішана, псевдотуморозна, ішемічна та мігренозна) допомогає у визначенні показів до оперативного лікування та послідовності виконання різних способів ендоваскулярного втручання.

Ефективність діагностичного процесу значно підвищується при застосуванні виробленого алгоритму обстеження цих хворих, який послідовно включає найбільш інформативні методи сучасного дослідження - комп'ютерну та магнітнорезонансну томографії, магнітнорезонансну ангіографію, селективну дігітальну субраткційну ангіографію. В окремих випадках необхідно проведення додаткових методів дослідження, таких як однофотонна емісійна томографія, доплерографія, комп'ютерна електроенцефалографія.

Покази до операції і вибір оптимальної хірургічної тактики обумовлюються ангіоструктурним типом мальформації (ординарна, подвійна, плексиформна або дифузна будова ядра) та її гемодинамічною характеристикою. Відповідно до цього застосовуються різні види ендоваскулярних втручань або їх поєднання.

Покази до застосування того чи іншого методу ендоваскулярного виключення АВМ або їх поєднання визначаються, виходячи з даних суперселективної ангіографії з одночасним виконанням тесту Вада або тест-оклюзії джерел кровопостачання, сучасних технічним можливостей кожного з методів, характеристик емболізуючих та тромбуючих матеріалів.

Головним результатом різних ендоваскулярних втручань або їх поєднаного застосування є зменшення вираженості артеріовенозного шунтування та об'єму мальформації, поліпшення мозкової гемодинаміки, регрес або уповільнення прогресування неврологічних симптомів, епілептичних нападів, зменшення інтенсивності головного болю.

Результати проведених ендоваскулярних оперативних втручань залежать від глибини доопераційного неврологічного дефекту, особливостей ангіоструктури, гемодинаміки мальформацій, рівня застосованих технологій, тактики оперативного лікування (одномоментне або поетапне вимкнення). Позитивні результати лікування значно кращі при ранній діагностиці захворювання та застосуванні оптимальних методів вимкнення великих і гігантських АВМ.

Застосування сучасних методів діагностики та техніки суперселективних ендоваскулярних втручань при великих і гігантських супратенторіальних АВМ дозволили підвищити радикальність операцій (тотальне вимкнення досягнуто в 11,4%, субтотальне 70-90% - в 56%), зменшити летальність (1,2%), отримати задовільні та добрі результати лікування у 94,5% хворих.

Одержані результати дозволяють прогнозувати подальше розширення застосування різних ендоваскулярних методик в арсеналі лікування хворих з церебральними мальформаціями великих і гігантських розмірів.

Список наукових праць опублікованих за темою дисертації

Цімейко О.А., Гончаров О.І., Луговський А.Г., Лебедь В.В. Виконання трансвазальних втручань з приводу великих та гігантських церебральних супратенторіальних артеріовенозних мальформацій // Укр. нейрохірург. журн. - 2002. - №1. - С. 51-57.

Луговский А.Г., Цимейко О.А., Кириченко В.М., Гончаров А.И., Лебедь В.В. Хирургическое лечение больных с АВМ головного мозга с эпилептиформным типом течения // Укр. вісник психоневрології. - 2002. - Т.10, вип. 2 (31). - Матеріали II Національного Конгресу неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 11-14 червня 2002 р.). - С. 208-210.

Луговский А.Г., Цимейко О.А., Гончаров А.И., Лебедь В.В. О выборе метода хирургического лечения АВМ головного мозга //III съезд нейрохирургов России (4-8 июня 2002 г., Санкт-Петербург): Материалы съезда. - СПб., 2002. - С. 334-335.

Луговский А.Г., Цимейко О.А., Гончаров А.И., Лебедь В.В. Результаты хирургического лечения АВМ сосудов головного мозга, осложненных эпилептиформным синдром. Профилактика осложнений // Укр. вісник психоневрології. - 2001. - Т.9, вип. 3 (28). - Матеріали міжнар. наук.-практ. конф. (Харків, 18-19 жовтня 2001 р.). - С. 52-54.

Цімейко О.А., Гончаров О.І., Луговський А.Г., Макєєв С.С., Робак О.П., Міхаль А.В., Канайкін О.М., Скорохода І.І. Особливості сучасних засобів діагностики АВМ головного мозку з епілептичною формою клінічного перебігу // Укр. вісник психоневрології. - 2001. - Т.9, вип. 3 (28). - Матеріали міжнар. наук.-практ. конф. (Харків, 18-19 жовтня 2001 р.). - С. 54-55.

Цимейко О.А., Луговский А.Г., Гончаров А.И., Лебедь В.В., Скорохода И.И. Лечение церебральных артериовенозных мальформаций сочетанными трансвазальными методами // Укр. нейрохірург. журн. - 2001. - №3. - С. 117-119.

Макєєв С.С., Цімейко О.А., Гончаров О.І., Данілець Р.Е., Щєглов Д.В. Динаміка змін мозкового кровообігу у хворих після ендоваскулярного виключення артеріовенозних мальформацій головного мозку // Укр. радіолог. журн. - 2001. - №4. - С. 378-382.

Цімейко О.А., Робак О.П., Яковенко Л.М., Костюк М.Р., Луговський А.Г., Гончаров О.І., Мороз В.В., Орлов М.Ю. Особливості сучасного нейровізуального обстеження хворих з цереброваскулярною патологією // Променева діагностика, променева терапія: Збірка наук. робіт Асоціації радіологів України. - К.: ІВО «Медицина України», 2001. - Вип.10. - С. 130-131.

Луговский А.Г., Цимейко О.А., Лебедь В.В., Гончаров А.И. Роль эндоваскулярных вмешательств в хирургическом лечении АВМ сосудов головного мозга // Укр. нейрохірург. журн. - 2001. - №2. - С. 3-4.

Цімейко О.А., Гончаров О.І., Кириченко В.М. Етапи розвитку клініки хірургічного лікування патології судин головного мозку // Укр. нейрохірург. журн. - 2000. - №4. - С. 46-50.

Цімейко О.А., Луговський А.Г., Гончаров О.І. Особливості застосування ендоваскулярних втручань при артеріовенозних мальформаціях головного мозку в різні періоди перебігу захворювання // Матеріали конф. «Актуальні питання ангіології», присвяч. 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові (Львів, 5-7 жовт. 2000 р.). - Львів, 2000. - С. 12-13.

Щеглов В.И., Гончаров А.И., Аннин Е.А., Щеглов Д.В., Чабанович Н.Б. Комплексное применение эндоваскулярных методов в лечении больных с большими и гигантскими супратенториальными артериовенозными мальформациями // Укр. журн. малоінвазивної ендоскопічної хірургії. - 1998. - Vol.2, №4. - С. 29-36.

Гончаров О.І. Сучасний підхід до ендоваскулярного виключення артеріовенозних мальформацій головного мозку великих розмірів // Бюл. УАН. - 1998. - №6. - Матеріали II з'їзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 вер. 1998 р.). - С. 76-77.

Гончаров О.І., Буцко Є.С., Гудак С.С. Особливості ендоваскулярного вимкнення великих поширених мальформацій // Бюл. УАН. - 1997. - №3. - С. 41-43.

Гончаров О.І. Сучасні можливості ендоваскулярних оперативних втручань в лікуванні великих і поширених супратенторіальних артеріовенозних мальформацій. // Укр. вісник психоневрології. - 1996. - Т.4, вип. 3 (10). - С. 110-112.

Щеглов В.І., Буцко Є.С., Гончаров О.І., Гудак С.С., Щеглов Д.В. Судинні аномалії у дітей: принцип діагностики і лікування // Бюл. УАН. - 1995. - Вип.1. - С. 27-28.

Гончаров О.І. Нові ендоваскулярні операції в лікуванні великих АВМ головного мозку // Перший з'їзд нейрохірургів України (24-26 лист. 1993 р.): Тез. доп. - К., 1993. - С. 177-178.

Щеглов В.И., Клищевский В.Н., Гончаров А.И., Антоненко В.Г., Луговский А.Г., Никитчин В.М. Особенности анестезии и мониторного контроля при эндоваскулярных операциях по поводу сосудистых заболеваний головного мозга // Нейрохирургия: Респ. Межвед. сб. - К.: Здоров'я, 1988. - Вып.21. - С. 48-55.

Гончаров А.И. Комбинированные эндоваскулярные вмешательства при артериовенозных аневризмах головного мозга // Нейрохирургия: Респ. Межвед. сб. - К.: Здоров'я, 1987. - Вып.20. - С. 53-56.

Ромоданов С.А., Гончаров А.И. Эндоваскулярные операции при артериовенозных мальформациях головного мозга // Нейрохирургия: Респ. Межвед. сб. - К.: Здоров'я, 1986. - Вып.19. - С. 59-65.

Щеглов В.И., Даниленко Г.С., Гончаров А.И. Дифференцированное применение эндоваскулярных методов лечения при артериовенозных аневризмах головного мозга // Науч. конф. Нейрохирургов УССР (24-25 сент. 1984 г.): Тез. докл. - Одесса, 1984. - С. 232-235.

Значение эндоваскулярных методов в лечении артериовенозных аневризм головного мозга с использованием баллонов-катетеров // Проблемы нейротравмы и сосудистой патологии головного мозга: (Тез. докл. межобл. конф. нейрохирургов, невропатологов и травматологов. Братск, 15-16 июня). - Иркутск, 1983. - Ч. 2. - С. 106-110.

Tsimeyko O.A., Goncharov A.I., Lugovsky A.G. Possibilities of transvasal emboliration of arteriovenous cerebral malformations (ABM) by liquid thrombogenic compositions // 12^th Would Congress of Neurosurgery (16-20 September 2001, Sydney, Australia): Abstract Book. - Sydney, 2001. - P.450, P.801.

Goncharov A.I., Sheglov V.I., Lugovsky A.G., Danatsko V.V., Butsko E.S. Endovascular Grided Microembolization of Arteriovenous Malformations of Median Brain Regions and Porterior Cranial Fossa //Book Abstracts: 9^th European Congress of Neurosurgery (USSR, Moscow 23-28 June 1991). - Moscow, 1991. - P.93.

Lugovsky A.G., Sheglov V.I., Goncharov A.I., Danatsko V.V., Younsi M. Endovascular Treatment of Dural Arteriovenous Malformations (ABM) //Book of Abstracts: 9^th European Congress of Neurosurgery (USSR, Moscow 23-28 June 1991). - Moscow, 1991. - P.27.

Danatsko V.V., Sheglov V.I., Goncharov A.I., Lugovsky A.G., Butsko E.S. Endovascular Treatment of Arteriovenous Malformations of the Central Cerebral Gyni //Book Abstracts: 9^th European Congress of Neurosurgery (USSR, Moscow 23-28 June 1991). - Moscow, 1991. - P.92.

Размещено на Allbest.ru