Клініко-патогенетичні особливості та ефективність комплексного лікування хворих на тиреотоксичне серце

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК 616.12+616.441-008.61-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТИРЕОТОКСИЧНЕ СЕРЦЕ

14.01.11 - кардіологія

ШУПЕР ВІРА ОЛЕКСАНДРІВНА

Сімферополь - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Колчин Юрій Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії № 1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сюрін Олексій Авраамович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра шпитальної терапії № 2;

доктор медичних наук, професор Денисюк Віталій Іванович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії № 2.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, відділ симптоматичних гіпертензій , м. Київ.

Захист відбудеться "21" листопада 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий “16” жовтня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Сахалтуєв А.Д

тиреотоксичний серце гіпертензія лікування

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тиреотоксична кардіоміопатія (тиреотоксичне серце - ТС) - достатньо розповсюджене хронічне захворювання із групи метаболічних ендокринних кардіопатій, яке на сучасному етапі займає одне з важливих місць у структурі непрацездатності, інвалідізації та смертності населення і являється важливою проблемою сучасної кардіології [Амосова К.М., 2002; Sussman M.A., 2001]. Тиреотоксичне серце стає провідним синдромом захворювань щитовидної залози, які супроводжуються її гіперфункцією, та обумовлює небезпечність розвитку найсуттєвіших ускладнень, що погрожують життю хворого: порушень ритму серця, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності h___p[Панченкова Л.А. та ін., 2000]. Встановлено, що тиреотоксичне серце розвивається переважно в осіб молодого, працездатного віку, хворих на тиреотоксикоз, часто не набуває повного зворотного розвитку за умов ліквідації гіперфункції щитовидної залози, характеризується хронічним, прогресуючим перебігом [Левіна Л.І., 1989; Ушаков А.В. и др., 2003; Klein J. et al., 1998].

Уявлення про особливості етіології, патогенезу та клінічних проявів ТС в останні десятиріччя істотно доповнилися інформацією про роль надлишку тиреоїдних гормонів в активації перекисного окислення ліпідів, метаболічних розладів, гемодинамічних порушень, розвитку вегетативного дисбалансу [Вадзюк С.Н., 1995; Соболєв В.І., 1995; Вейн А.М., 1998; Dillmann W.H., 1996]. Однак діагностика та моніторинг цих розладів продовжує вдосконалюватись.

Впровадження нових неінвазивних інструментальних методів діагностики кардіальної патології, а саме - Холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ та оцінки варіабельності серцевого ритму (ВСР), дозволить об'єктивізувати та конкретизувати метаболічні, гемодинамічні та вегетативні розбалансування при ТС з метою оптимізації лікування цієї категорії хворих [Симоненко В.Б., 2000; Дическул М.Л., 2001]. Крім того, використання цих методів у складі комплексної діагностики ТС у різні періоди лікування дозволить оцінити ефективність проведеної терапії, розробити об'єктивні критерії призначення та індивідуалізованого вибору доз препаратів, сформувати комплекс лікарських засобів для продовження лікування на наступних етапах медичної реабілітації хворих на ТС.

Сучасні можливості діагностики та лікування хворих на ТС дуже обширні, обсяг інформації, яка аналізується лікарями в практичній роботі, невпинно зростає [Продеус А.Н., Захрабова Е.Н., 1998; Добрін Б.Ю. и др., 2002]. Тому, в плані вирішення означеної проблеми, за умови необхідності загальної стандартизації медичної діяльності [Степаненко А., 2003], необхідним є проведення розширеної систематизації науково-практичних даних щодо патогенезу, клініки, ускладнень ТС на основі системного підходу у вигляді розробки автоматизованої системи підтримки лікарських рішень (АСП) для індивідуалізації комплексного медикаментозного лікування цієї категорії хворих та проведення моніторингу на всіх етапах медичної реабілітації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є частиною НДР терапевтичних кафедр Луганського державного медичного університету “Динаміка серцево-судинних порушень та їх профілактика в осіб молодого віку, які проживають в умовах промислового регіону Донбасу, при багаторічних дослідженнях” (№ держреєстрації 0100U001067).

Мета дослідження: Дати наукове обґрунтування використання розгорнутої клініко-патогенетичної характеристики тиреотоксичного серця та доказати її ефективність для оптимізації лікування.

Основні задачі дослідження:

1. Проаналізувати особливості клінічного перебігу тиреотоксичного серця в залежності від наявності вторинної гіпертиреоїдної артеріальної гіпертензії. 2. Використати Холтерівське моніторування ЕКГ та оцінку варіабельності серцевого ритму в діагностиці та динамічному спостереженні перебігу тиреотоксичного серця та його ускладнень.

3. Розробити розгорнуту клініко-патогенетичну синдромну характеристику тиреотоксичного серця, систему моніторингу процесів діагностики та реабілітації цієї категорії хворих та оцінити клінічну ефективність їх використання.

4. Сформувати критерії вибору індивідуальних доз в-адреноблокаторів у складі комплексної медикаментозної терапії із використанням показників Холтерівського моніторування ЕКГ та оцінки варіабельності серцевого ритму.

Об'єкт дослідження: хворі на тиреотоксичне серце.

Предмет дослідження: діагностика наявності тиреотоксичного серця та його ускладнень, вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу, комплексне лікування хворих на тиреотоксичне серце.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні: добове Холтерівське моніторування ЕКГ та оцінка варіабельності серцевого ритму, інформаційне моделювання: створення автоматизованої системи інтелектуальної підтримки лікарських рішень з діагностики, моніторингу та медичної реабілітації хворих на ТС.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у хворих на тиреотоксичне серце використано Холтерівське моніторування ЕКГ та оцінка варіабельності серцевого ритму для діагностики та моніторингу вегетативної регуляції серцевої діяльності у залежності від наявності вторинної артеріальної гіпертензії (АГ). Доказано зв'язок виникнення вторинної гіпертиреоїдної АГ з тривалістю хвороби, рівнем тиреоїдних гормонів (Т₃, Т₄) у крові та вплив наявності вторинної АГ на тяжкість перебігу ТС, ступінь виразності вегетативної дизрегуляції.

Розроблені критерії призначення індивідуальних доз -адреноблокаторів у складі комплексної медикаментозної терапії із використанням параметрів ХМ ЕКГ та оцінки ВСР.

Розроблено розгорнуту клініко-патогенетичну синдромну характеристику ТС для оптимізації діагностики та лікування цієї категорії хворих. Автором розроблені клінічні алгоритми синдромної діагностики тиреотоксичного серця та призначення індивідуалізованого комплексного лікування у рамках створеної АСП лікарських рішень діагностики та лікування хворих на ТС, які знаходяться у критичному та некритичному стані, систему моніторингу за станом хворих та перебігом захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження розширюють та поглиблюють розуміння патогенетичних механізмів розвитку ТС та його ускладнень за рахунок вивчення ролі та виразності вегетативної дизрегуляції серцевої діяльності, дозволяють систематизувати діагностику та індивідуалізувати лікування цих хворих.

Розроблені та впроваджені в клінічну практику комплексні критерії вибору індивідуальних доз в-адреноблокаторів з використанням даних, отриманих при ХМ ЕКГ та оцінки ВСР.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров'я систему, яка дозволяє оптимізувати процеси діагностики ТС, вибір індивідуального комплексу лікарських препаратів, забезпечувати послідовність терапії на стаціонарному та постстаціонарному етапах лікування хворих.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведених досліджень впроваджено у практику кардіологічного відділення Луганської багатопрофільної лікарні №1, ендокринологічних відділень Луганської обласної клінічної лікарні, багатопрофільної міської лікарні №5, терапевтичного відділення міської лікарні №9, кардіологічного відділення головного Військового клінічного госпіталю м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Пошукачем самостійно проведено пошук та аналіз інформаційно-патентних даних за темою дисертації, сформульовано мету та задачі дослідження. Спільно з керівником було розроблено програму дослідження та визначено методичне забезпечення реалізації кожного завдання. Автор проводив відбір хворих, клінічне та інструментальне обстеження, статистичну та математичну обробку даних, а також аналіз отриманих результатів. Особисто автором написані усі розділи дисертації, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації, забезпечено впровадження їх у клінічну практику та відображено в опублікованих працях..

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації були викладені та обговорені на науково-практичних конференціях: “Актуальні проблеми застосування інформаційних технологій в сучасній медицині” (Луганськ, 2000), “Анализ вариабельности сердечного ритма в клинической практике” (Київ, 2002), “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2002), “Проблеми діагностики та лікування ендокринопатій” (Вінниця, 2003), ІХ Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002).

Публікації. За темою дисертації було опубліковано 10 наукових праць, із них: 6 статей в фахових виданнях ВАК України (2 - одноособово), 3 публікації в матеріалах та тезах конференцій, здобувач є автором 2 розділів у навчальному посібнику.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 128 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 50 таблицями, 18 рисунками, 4 схемами, складається із вступу, розділу огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та практичних рекомендацій, додатків, які містяться на 58 сторінках. Список використаних джерел складається із 196 робіт вітчизняних та іноземних авторів, що складає 20 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач нами обстежено 102 хворих із провідним проявами ТС (77 жінок та 25 чоловіків), які знаходилися на стаціонарному лікуванні у лікувальних установах м. Луганська, віком від 15 до 66 років (середній вік 40,7±1,5 років). Усі обстежені були розділені на дві рандомізовані групи: до 1 групи надійшло 53 хворих із наявністю вторинної гіпертиреоїдної АГ, до другої - 49 хворих із нормальними цифрами артеріального тиску (АТ). Групи обстежених були однорідними за віком і статтю.

Контрольну групу склали 25 осіб без виявленої соматичної патології (20 жінок та 5 чоловіків), середній вік яких становив 41,3±2,6 років.

Діагноз ТС встановлювався після ретельного клініко-інструментального обстеження згідно Класифікації хвороб органів кровообігу, прийнятій об'єднаним пленумом кардіологів і кардіохірургів (2000 р.). У дослідження не включали хворих із патологією серцево-судинної системи в анамнезі (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, природжені та набути вади серця, гіпертонічна хвороба), цукровим діабетом, обструктивними захворюваннями легень та тяжкими хворобами нирок і печінки.

Усім включеним у дослідження проводилися загальноклінічне обстеження, аналіз клініко-анамнестичних даних, клінічні аналізи крові і сечі, визначення глюкози, електролітів, холестерину, загального та прямого білірубіну, сечовини, креатиніну, загального білка і білкових фракцій, рівня Т₃, Т₄, тиреотропного гормону, антитиреоїдних антитіл у крові, електрокардіографічне та ультразвукове дослідження щитовидної залози.

ХМ ЕКГ та визначення ВСР проводилося згідно з рекомендаціями експертів Європейського кардіологічного товариства та Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології (1996 р.) на апараті “ДіаКард" АТ “Сольвейг" (Україна) на початку стаціонарного лікування та через 10 - 14 днів від надходження до стаціонару. Аналізувалися характеристики і джерело ритму, середня, максимальна та мінімальна ЧСС за добу і за годину, кількість і характеристика екстрасистолії, миготливої аритмії та інших порушень ритму серця, рівень елевації та депресії сегменту ST у залежності від фізичної, емоційної активності, прийому медикаментів.

Визначалися наступні показники ВСР: часові - середнє значення 5-хвилинних стандартних відхилень інтервалів R-R за добу (SDNN index, мс), стандартне відхилення різниці послідовних інтервалів R-R (RMSSD, мс) та процент послідовних інтервалів R-R, різниця між якими перевищує 50 мс (pNN50, %); спектральні - високочастотна складова спектру - HF, мс2 (High Frequency - 0,15-0,4 Гц), низькочастотна складова спектру - LF, мс2 (Low Frequency - 0,05- 0,15 Гц) та дуже низькочастотна складова - VLF, мс2 (Very Low Frequency - 0,003 - 0,04 Гц). Аналізували також співвідношення LF/HF - показник балансу симпатичної та парасимпатичної регуляції. Для визначення спектральних показників використовували непараметричний метод швидкого перетворення Фур'є. Оцінювались також статистичні показники: амплітуда моди (АМо, %) та індекс Баєвського (ІБ, у.о).

Розробка діагностичних та лікувальних алгоритмів базувалася на принципах системного підходу до патології. Автоматизована система формувалася із бази даних, бази знань, керуючого комплексу. Процеси діагностики і лікування за допомогою автоматизованої системи здійснювалися з використанням комбінації методів пошуку у просторі нечітких множин і нейронних мереж.

Цифрові дані аналізувалися та статистично оброблялися на персональному комп'ютері Celeron 667 з використанням стандартних пакетів ліцензійних прикладних програм Microsoft Excel 2000.

Результати дослідження та їх обговорення. В ході аналізу клініко-анамнестичних даних виявлено, що тривалість хвороби в осіб 1 групи (3,82±0,46 років), як правило, була достовірно більшою (р<0,05), чим у хворих 2 групи (2,42±0,52 років). В якості пускових механізмів захворювання чи його останнього загострення в 28% хворих визначали наявність психічної чи фізичної травми, в 15% випадків маніфестація хвороби була пов'язана з вагітністю або клімактеричним періодом. Однак у 57% хворих не було встановлено взаємозв'язок розвитку чи загострення захворювання зі впливом факторів зовнішнього середовища або перебігом іншої хвороби. До моменту теперішньої госпіталізації до 30% хворих не були стаціонарно обстежені та не лікувалися, а з тої частини хворих, які вже проходили стаціонарне лікування раніше, тільки 42% осіб виконували призначення лікаря на постстаціонарному етапі реабілітації. Критеріями діагностики ТС були клініко-анамнестичні суб'єктивні та об'єктивні дані патології серцево-судинної системи, ознаки серцевої недостатності, дані ЕКГ: порушення ритму та провідності, процесів реполяризації, гіпертрофія міокарда, ЕхоКГ: гіпер- або гіподинамічний синдром, гіпертрофія, дилатація порожнин серця, пролапс мітрального клапану за умови наявності захворювання щитовидної залози із підвищенням її функції (підтверджене підвищеним рівнем Т3, Т4 або зниженням концентрації тиреотропного гормону у крові).

Перебіг ТС у хворих 1 групи ускладнювався приєднанням вторинної гіпертиреоїдної АГ. У хворих цієї групи в клініці превалювали клінічні прояви симпатоадреналової спрямованості вегетативних зсувів, в той час, як у хворих із нормальними показниками АТ домінували обмінно-дистрофічні розлади на фоні менш виразної симпатикотонії. Спостерігалася пряма корелятивна залежність підвищення та стабілізації АТ від тривалості хвороби в осіб 1 групи (r=0,44).

В усіх хворих було зареєстровано підвищення рівнів Т₃ та Т₄ в крові, однак достовірно виразніше підвищення Т₄ визначалося в хворих 1 групи (192,31±4,23 нг/мл та 179,67±4,58 нг/мл відповідно, р0,05).

При проведенні ЕКГ-дослідження у переважної більшості хворих виявлено синусову тахікардію (в 1 групі - 76%, в 2 групі - 73%), миготливу аритмію, тахісистолічну форму (24% та 12% відповідно), передсердну, шлуночкову екстрасистолію (51% та 27% відповідно), атріовентрикулярну блокаду І ступеню (3% хворих 1 групи), порушення реполяризації у 91% хворих 1 групи та 70% хворих 2 групи; УЗД щитовидної залози підтвердило наявність дифузного зобу у значної кількості хворих обох груп (64% та 80% відповідно, однак в 34% хворих 1 групи та у 20% хворих 2 групи був виявлений вузловий зоб.

При проведенні добового ХМ ЕКГ у більшості хворих (95% та 89% відповідно) виявлялося достовірне підвищення середньої, мінімальної та максимальної ЧСС, відсутність достовірного зниження частоти серцевих скорочень у нічні години як прояв гіпердинамічного синдрому, різноманітні порушення функцій серця (автоматизму, збудливості та провідності) як результат морфологічної неоднорідності міокарду та розвитку кардіосклерозу, дифузні порушення реполяризації як наслідок метаболічних порушень у серцевому м'язі. Показники максимальної ЧСС у хворих із вторинною АГ були достовірно вищими, чим у хворих 2 групи (157,14±6,60 уд./хв. та 135,17±8,08 уд./хв. відповідно).

Шлуночкові екстрасистоли реєструвалися у 42% хворих обох груп, кількість екстрасистол за добу в цих хворих була приблизно однаковою (29,90±8,65 та 26,12±8,36 за добу) та не виходила за межі класу невисоких градацій. Передсердну екстрасистолію зареєстровано у більшості хворих обох груп (67% та 53% відповідно), причому, кількість екстрасистол за добу була достовірно вища у хворих 1 групи (124,52±12,61 та 87,5611,92 відповідно, р<0,05), у частини хворих (19% та 16% відповідно) зафіксовано обидва варіанти екстрасистол. Перевищення кількості хворих із передсердною та політопною екстрасистолією та кількості екстрасистол за добу у хворих 1 групи може свідчити про більш виразну та стійку активацію симпатичної регуляції серцевої діяльності у хворих із АГ та, як наслідок, виразніші метаболічні та структурні зміни міокарду у цих хворих.

Порушення реполяризації при ХМ ЕКГ реєструвалися у всіх обстежених хворих обох груп, однак, виразність депресії сегменту ST достовірно перевищувала (р0,05) в хворих із АГ, а кількість хворих із згладженим або двохфазним зубцем Т значно більша в 1 групі (95% та 42% відповідно). Це характеризує більш значні порушення метаболізму міокарду у хворих із вторинною АГ.

Аналіз добової варіабельності серцевого ритму виявив виражене підвищення симпатичного впливу у регуляції серцевої діяльності (збільшення АМо, ІБ, відносне збільшення LF- та VLF-складових спектру) та пригнічення парасимпатичної складової вегетативної регуляції серцевої діяльності (зниження RMSSD, pNN50%, HF-складової спектру) на фоні зниження загальної варіабельності серцевого ритму (зниження SDNNi) та загальної потужності спектру. Причому, у хворих 1 групи реєструвалося більш виразне розбалансування вегетативної регуляції з достовірною різницею показників у порівнянні з хворими 2 групи (р0,05) (табл. 1).

Таблиця 1 Динаміка ВСР у досліджуваних хворих у порівнянні з групою контролю

Примітка. Розходження показників достовірні:

* - у динаміці (р<0,05); *** - р<0,01;

**- 1 та 2 груп на початку лікування (р<0,05);

^- досліджуваних груп на 1-2 добу та групи контролю (р<0,01);

#- досліджуваних груп на 10-14 добу та групи контролю (р<0,05);

*** - досліджуваних груп на 10-14 добу та групи контролю (р<0,01).

Для оцінки взаємовідношень між отриманими показниками ВСР, анамнестичним даними (тривалість хвороби), клінічними даними (ЧСС, АТ систолічний) та лабораторними показниками (Т₃, Т₄) застосовувався багатофакторний кореляційний аналіз. У хворих 1 групи виявлено помірний та сильний позитивний зв'язок між рівнем Т₃, Т₄ та ЧСС (r= 0,54), рівнем Т₃, Т₄ та показниками симпатичної активності (LF, AМo) (r= 0,51 - 0,54), між рівнем ЧСС та показниками симпатичної активності (LF, AМo) (r= 0,53), сильний позитивний зв'язок між тривалістю хвороби та показниками симпатичної активності ВНС (LF, AМo) (r=0,53), сильний позитивний зв'язок між рівнем АТ та показниками симпатичної активності ВНС (LF, AМo) (r= 0,66 - 0,53). Помірний та сильний негативний зв'язок зареєстровано між показниками загальної варіабельності, парасимпатичної активності (SDNNi, RMSSD, HF) та рівнем Т₃, Т₄ в крові (r= -0,46 - -0,49), рівнем ЧСС (r= -0,57 - -0,6_), помірний зв'язок між тривалістю хвороби та спектральним показником парасимпатичної активності (HF) (r= -0,45).

У хворих 2 групи виявлено лише помірний (слабший, чим в хворих 1 групи) позитивний зв'язок між рівнем Т₃, Т₄ в крові та ЧСС (r=0,38), показниками LF, AМo (r=0,33), між рівнем ЧСС та показниками LF, AМo. Помірний та слабкий негативний зв'язок зареєстровано між рівнем Т₃, Т₄ та показниками SDNNi й RMSSD (r= -0,38), сильний негативний - між рівнем ЧСС та показниками SDNNi, RMSSD, HF (r= -0,56). Отримані результати дослідження характеризують більш виразні порушення вегетативної регуляції серцевої діяльності в хворих на ТС із наявністю вторинної АГ у порівнянні з хворими без цього ускладнення. Виникнення вторинної АГ тісно пов'язано зі збільшенням тривалості хвороби. Виразність порушень вегетативної регуляції серцевої діяльності помірно залежить від рівня АТ систолічного, що пояснює наявність більш виразної клінічної симптоматики в хворих 1 групи: синусова тахікардія більше виражена в хворих із АГ, причому рівень ЧСС залежить від концентрації Т₃, Т₄ в крові та активності складових вегетативної регуляції серцевої діяльності.

При проведенні діагностики за допомогою створеної АСП на основі розгорнутої клініко-патогенетичної синдромної характеристики ТС та його ускладнень на основі системного підходу виявлялося 20 синдромів в різних сполученнях між собою: в якості провідного - серцево-судинний, порушення системи травлення, нервово-психічний, гіпогенітальний, субфебрильний; з позицій виду захворювання - вегетоневротичний, психосоматичний, полігландулярний; варіантів захворювання - з ураженням надсегментарних відділів ВНС, з ураженням сегментарних відділів ВНС, з вогнищевим ураженням глибоких структур головного мозку, з офтальмопатією, з претибіальною мікседемою, з анемією, з гіперглікемією, з порушенням функцій печінки; стосовно ускладнень - серцева недостатність (з вказівкою ступеню), порушення провідності, збудливості, автоматизму серця. Наявність кожного із діагностованих синдромів визначалася при порівнянні індивідуальних наборів ознак хворого із еталонним набором, який характеризує синдром. В процесі діагностики визначався ступінь тяжкості ТС на підставі виконання окремого алгоритму. Діагностування критичних станів, які виникли у період стаціонарного лікування, проводилося за тими ж принципами при використанні спеціальних матриць ознак критичних станів.

При аналізі отриманих після комп'ютерної діагностики висновків виявлено, що критичні стани виникли тільки у хворих 1 групи. Провідними синдромами, які було діагностовано у хворих 1 групи, були: серцево-судинний (70%), вегето-невротичний (81%), ураження надсегментарних відділів ВНС (76%), офтальмопатії (51%), гіперглікемії (18%), а у хворих без вторинної АГ - нервово-психічний (33%), гіпогенітальний (11%), психосоматичний (20%), анемічний синдром (42%). Наявність серцевої недостатності виявлена в усіх хворих 1 групи та в 90% хворих 2 групи, причому ІІА, ІІБ ступені діагностовано в 42% хворих із АГ та в 26% хворих без АГ. Синдром екстрасистолії діагностовано в 30% хворих 1 групи та в 15% хворих 2 групи, синдром миготливої аритмії - в 24% хворих 1 групи та в 12% хворих 2 групи. Тяжкий та середній ступінь тяжкості ТС частіше діагностувався серед хворих 1 групи, чим серед хворих без вторинної АГ (88% та 62% відповідно). Такий розподіл частіше діагностованих синдромів наглядно демонструє тісний взаємозв'язок збільшення тяжкості перебігу ТС, підсилення вегетативної дизрегуляції серцевої діяльності, збільшення виразності клінічних проявів ТС, його ускладнень із наявністю АГ.

При стаціонарному лікуванні хворі на ТС отримували комплексну медикаментозну терапію, яка диференційовано включала застосування тиреостатичних засобів, -адреноблокаторів, інших антигіпертензивних препаратів, глюкокортикостероїдів, седативних, антипсихотичних засобів, нітратів, антиагрегантів, ноотропів, вітамінних препаратів, діуретиків, метаболічних засобів (схема 1).

Схема 1. Механізм формування складу індивідуального комплексного лікування хворого на ТС за допомогою АСП

Однак, особлива увага приділялася застосуванню -адреноблокаторів, базуючись на етіопатогенетичній спрямованості їх призначення за умови виявленої активації симпатичного та гальмування парасимпатичного регулюючого впливу ВНС на серцеву діяльність. Індивідуальні дози призначених -адреноблокаторів підбиралися на основі розроблених комплексних критеріїв, до складу яких входили скарги (задишка, кардіалгія, серцебиття, перебої в роботі серця), об'єктивні ознаки (зміни ЧСС, АТ, вологість шкіри, наявність тремору, психологічний стан) та дані додаткових методів обстеження (вміст Т₃, Т₄, дані ЕКГ, ЕхоКГ, показники ВСР), а також на підставі даних про фізико-хімічні властивості цих препаратів, особливості їх фармакодинаміки та фармакокінетики. Дози метопролола індивідуально коливалися від 75 до 150 мг на добу, атенолола - від 50 до 125 мг на добу. Призначення індивідуально рекомендованих доз за умови наявності у хворих серцевої недостатності проводилося з використанням титрування згідно до рекомендацій Українського товариства кардіологів. При неможливості досягнення обраних доз за стаціонарний період формувалися відповідні рекомендації для постстаціонарного етапу.

При застосуванні розроблених критеріїв в 1 групі 86% хворих було призначено метопролол в дозах 125 - 150 мг на добу, 14% хворих - атенолол в дозі 100 - 125 мг на добу. Хворим 2 групи частіше призначався атенолол (74% хворих) у менших дозах - 50 - 75 мг на добу, 26% хворих було призначено метопролол у добовій дозі 75 - 100 мг.

Оцінку ефективності та адекватності проведеної терапії проводили на підставі аналізу динаміки клінічних та інструментальних показників. Клінічні прояви провідних синдромів у більшості хворих набували стійкої тенденції до нормалізації: нормалізувався настрій та сон, зменшилася задишка та біль у ділянці серця, припинилося серцебиття та перебої у роботі серця, зменшилися чи зникли тремор й пітливість, хворі почали набирати втрачену масу тіла. Дані об'єктивного обстеження підтверджували позитивну динаміку, але у 67% хворих (особливо в 1 групі) залишалися ознаки збільшення розмірів серця, серцевої недостатності, порушення ритму серця. Первинно підвищений рівень АТ у хворих із вторинною АГ достовірно знизився через 10-14 днів після початку медикаментозного лікування, але у 10% хворих він не досяг нормального рівня. Цим хворим рекомендовано продовження на постстаціонарному етапі прийому -адреноблокатора в індивідуально підібраних дозах у складі комплексної терапії ТС та додаткове патогенетично обґрунтоване призначення препаратів з груп інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту чи блокаторів кальцієвих каналів.

При проведенні повторного добового ХМ ЕКГ було виявлено, що ЧСС істотно знизилася у хворих обох досліджуваних груп. Кількість передсердних екстрасистол достовірно зменшилася в обох досліджуваних групах, однак у хворих 1 групи залишилася ще достатньо великою (87,62±12,63 екстрасистол за добу).

Виявлені позитивні тенденції динаміки показників, які характеризують виразність порушень реполяризації, в обох досліджуваних груп. Найбільше виражена тенденція до зменшення депресії сегменту ST у хворих 2 групи, а елевації - у хворих 1 групи. Згладжений або двохфазний зубець Т залишався досить стабільним та реєструється практично так же часто, як і при госпіталізації (перевищення кількості хворих із зміненим зубцем Т в 1 групі зберігалося).

Зареєстровано достовірні позитивні зміни параметрів ВСР при виписуванні із стаціонару в обох групах. Але показники загальної варіабельності та парасимпатичної активності (SDNN i, RMSSD, pNN50%, HF) залишилися достовірно нижче норми, причому показники хворих 1 групи мали менш виразну тенденцію до нормалізації. Показники симпатичної активності (АМо, ІБ) нормалізувалися швидше та зіставлялися з контрольним рівнем. Це можна пояснити прямим патогенетичним впливом індивідуально підібраних -адреноблокаторів у складі комплексного лікування цих хворих, що підтверджується даними літератури. Спектральні ж дані не нормалізувалися, що виражалося в зниженні загальної потужності спектру у порівнянні із контрольними показниками за рахунок зниження вмісту окремих складових.

Однак відносний показник балансу вегетативної регуляції (LF/HF) нормалізувався (та ставав навіть нижче контрольного). Таким чином, аналізуючи отримані дані, проведена терапія була оцінена як адекватна та ефективна, рекомендовано продовження її на постстаціонарному етапі.

При аналізі призначень комплексного індивідуалізованого лікування, які було сформовано за допомогою АСП, у порівнянні з призначеннями, зробленими у стаціонарі без її використання, виявлено, що вибір етіопатогенетично спрямованих препаратів для лікування синдрому тиреотоксикозу, вегетоневротичних порушень, ураження системи антирадикального захисту, порушень серцево-судинної діяльності та лікування хронічної серцевої недостатності здійснюється досить повно.

Однак, частина лікувальних засобів, необхідних для корекції вторинної АГ, анемічного, психосоматичного синдрому, офтальмопатії, гіперглікемії, порушення білкового, енергетичного та водно-електролітного обмінів, метаболічних розладів у міокарді за умови наявності патологічних ознак, які формують ці синдроми у конкретного хворого, часто залишається поза межами комплексу медикаментозного лікування.

І в цих випадках застосування АСП дозволяло формувати медикаментозну терапію з урахуванням усіх патогенетичних особливостей захворювання. Проведене ранжирування синдромів та симптомів усередині синдромів в ході призначенні лікування, яке базується на принципах пріоритетності корекції найбільш небезпечних ознак, дає можливість оптимізувати та індивідуалізувати процес лікування без призначення надмірної кількості медикаментів, але із максимальною увагою до всіх симптомів, виявлених у хворого.

Призначення комплексу медикаментозних препаратів для амбулаторного етапу теж проводиться з урахуванням динаміки індивідуальних ознак хворого, що оптимізує наступний етап реабілітації.

База аптеки містить у собі докладну інформацію про велику частку лікарських препаратів, які застосовують для лікування різноманітних синдромів ТС. Ця частина системи залишається відкритою та може доповнюватися лікарем-користувачем інформацією про нові чи більш звичні для нього препарати. Вирішені в системі питання моніторингу та архівації інформації про хворих у цифровому та графічному вигляді об'єктивізують динаміку стану, що допомагає в ході аналізу адекватності проведеної терапії та дозволяє зберігати й передавати на наступні етапи реабілітації всю отриману інформацію в систематизованому та наглядному вигляді.

ВИСНОВКИ

На підставі поглибленого всебічного аналізу у дисертації приводиться теоретичне узагальнення і обґрунтовується новий підхід до подальшого вивчення клініко-патогенетичних особливостей та оцінки ефективності комплексного лікування хворих на тиреотоксичне серце.

1. Доказано, що виникнення вторинної гіпертиреоїдної артеріальної гіпертензії у хворих на тиреотоксичне серце залежить від тривалості хвороби (більше 2,42±0,52 років), рівня тироксину у крові (більше 179,67±4,58 нг/мл), характеризується збільшенням виразності клінічних проявів захворювання (кардіалгії, порушень ритму серця, гіпердинамічного синдрому, серцевої недостатності), а також більш виразною активацією симпатичної вегетативної регуляції серцевої діяльності та пригніченням парасимпатичного впливу.

2. Виразність порушень серцевої діяльності (синусової тахікардії, миготливої аритмії, екстрасистолічної аритмії, атріовентрикулярної блокади, змін реполяризації), виявлених із використанням Холтерівського моніторування ЕКГ, дає можливість формувати критерії синдромної діагностики, ступеня тяжкості тиреотоксичного серця, його ускладнень та критерії призначення диференційованої терапії цієї категорії хворих.

3. За допомогою оцінки варіабельності серцевого ритму доведена залежність виразності вегетативної дизрегуляції серцевої діяльності у вигляді активації симпатичного та пригнічення парасимпатичного впливу від тривалості хвороби, рівня тиреоїдних гормонів у крові, наявності артеріальної гіпертензії, показників артеріального тиску.

4. Розроблені та впроваджені у клінічну практику розгорнута клініко-патогенетична синдромна характеристика тиреотоксичного серця, система моніторингу процесів діагностики й лікування хворих у графічному та цифровому вигляді дозволяють підвищити ефективність діагностики та медикаментозної терапії, справджувати послідовність стаціонарного та амбулаторного етапів медичної реабілітації цієї категорії хворих.

5. Виявлено, що важливими об'єктивними критеріями вибору індивідуальних доз в-адреноблокаторів (атенолола та метопролола) та оцінки ефективності їх застосування являються показники загальної варіабельності серцевого ритму (середнє значення 5-хвилинних стандартних відхилень інтервалів R-R за добу), парасимпатичної активності (стандартне відхилення різниці послідовних інтервалів R-R) та симпатичної регуляції серцевої діяльності (амплітуда моди).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виборі раціонального індивідуального лікування хворим на тиреотоксичне серце рекомендується проводити кардіологічне обстеження з використання сучасних неінвазивних інструментальних методів діагностики (добового Холтерівського моніторування ЕКГ та оцінки варіабельності серцевого ритму) мінімум двічі за період стаціонарного лікування для оцінки стану і динаміки порушень серцевої діяльності, спрямованості та виразності вегетативної дизрегуляції.

2. До найважливіших критеріїв діагностики ступеня тяжкості тиреотоксичного серця та його ускладнень, крім клінічних ознак, слід відносити підвищення максимальної (більше 160 за хвилину), середньої (більше 100 за хвилину) та мінімальної частоти серцевих скорочень (більше 80 за хвилину), відсутність достовірного зниження частоти серцевих скорочень у нічні години, наявність постійної, пароксизмальної та персистуючої форми миготливої аритмії, передсердної, шлуночкової екстрасистолічної аритмії, атріовентрикулярної блокади, порушень реполяризації у вигляді згладженого, двохфазного зубця Т, зниження загальної варіабельності серцевого ритму (SDNNi50мс), парасимпатичної активності (RMSSD25мс, pNN505%, HF550мс²) та підвищення симпатичної складової вегетативної регуляції серцевої діяльності (VLFLFHF, АМо50 %, ІБ200 у.о.).

3. Для корекції виявлених порушень вегетативної регуляції серцевої діяльності хворим на тиреотоксичне серце показане призначення -адреноблокаторів (атенолола в добових дозах 50 - 125 мг та метопролола в добових дозах 75 - 150 мг) у складі комплексної медикаментозної терапії в індивідуальних дозах на підставі розроблених комплексних критеріїв із використанням даних Холтерівського моніторування ЕКГ та оцінки варіабельності серцевого ритму з корекцією призначеної терапії в залежності від динаміки цих показників та продовження її на наступних етапах медичної реабілітації.

4. З метою підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на тиреотоксичне серце рекомендується застосування розгорнутої клініко-патогенетичної синдромної характеристики цього захворювання та розробленої автоматизованої системи інтелектуальної підтримки прийняття лікарських рішень.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Медико-соціальна експертиза та правові аспекти лікарської діяльності: Навчальний посібник / Б.Ю.Добрін (Ковешніков В.Г., Ломова К.О., Рикова Н.Б., Шупер В.О., Шупер С.В.) - Луганськ: ЛДМУ, 2002.- 280 с. (Пошукач особисто приймав участь у розробці та написанні розділу 2: Медико-соціальна експертиза при захворюваннях серцево-судинної системи, які потребують експертної оцінки; розділу 5: Медико-соціальна експертиза при ендокринних захворюваннях.)

2. Добрин Б.Ю., Шупер В.А., Шупер С.В. Иммунологические аспекты в проблеме тиреотоксического сердца // Проблеми екологічної та медичної генетики. - 2000. - вип. 2 (28). - С. 64 - 70. (Пошукачем особисто проведений аналіз літературних джерел, розроблена робоча класифікація ТС, сформульовані висновки.)

3. Шупер В.А., Шупер С.В. Современные представления о этиопатогенезе тиреотоксикоза и тиреотоксического сердца // Медицина сегодня и завтра. - 2000. - № 4. - С. 44.- 46. (Пошукачем особисто проведений огляд та аналіз сучасних літературних джерел, сформульовані висновки.)

4. Шупер В.А., Шупер С.В. Автоматизированная система диагностики и мониторинга больных тиреотоксическим сердцем // Український медичний альманах - 2001. - Т. 4, № 4. - С. 195 - 201. (Пошукачем особисто проведений аналіз літературних даних, розроблена база даних та база знань автоматизованої системи, система моніторингу стану серцевої діяльності, матеріали підготовлені до публікації.)

5. Шупер В.А. Автоматизированная система управления интеллектуальной поддержкой врачебных решений при назначении лечебных мероприятий у больных тиреотоксическим сердцем (ТС) // Ліки України - 2002. - № 10 (63). - С. 44 - 47.

6. Шупер В.О., Шупер С.В. Оцінка варіабельності серцевого ритму в діагностиці тиреотоксичного серця // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - № 1/2. - С. 358 - 361. (Пошукачем особисто проведений аналіз літературних джерел, розроблені діагностичні критерії особливостей перебігу та динаміки ТС на підставі оцінки ВСР, сформульовані висновки.)

7. Шупер В.О. Вибір індивідуальних доз -адреноблокаторів на основі оцінки варіабельності серцевого ритму у хворих на тиреотоксичне серце // Український медичний альманах - 2003. - Т. 6, № 3. - С. 189 - 192.

8. Шупер В.О. Шупер С.В. Медична експертна система діагностики та лікування хворих на тиреотоксичне серце // ІХ Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповіді. Луганськ, 19-22 серпня 2002 р. - С. 211. (Пошукачем особисто розроблені алгоритми діагностики та набори ознак синдромів ТС, база аптеки АСП, проведений клінічний підбір та обстеження хворих, матеріали підготовлені до публікації.)

9. Шупер В.О. Діагностика та лікування хворих на тиреотоксичне серце у стаціонарі // Науково-практична конференція студентів та молодих вчених "Актуальні проблеми сучасної медицини": Тези доповіді. Київ, 18 - 20 вересня 2002 р. - С. 195.

10. Шупер В.А., Шупер С.В. Суточное Холтеровское мониторирование и оценка вариабельности сердечного ритма у больных тиреотоксическим сердцем // Материалы I Международной научной конференции “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике”: Тезисы доклада. Киев, 24-25 октября 2002 г. - С. 128-130. (Пошукачем особисто проведений клінічний підбір та обстеження хворих, проаналізовані та статистично оброблені результати добового ХМ ЕКГ та оцінки ВСР, матеріали підготовлені до публікації.).

АНОТАЦІЇ

Шупер В.О. Клініко-патогенетичні особливості та ефективність комплексного лікування хворих на тиреотоксичне серце. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2003р.

Дисертацію присвячено вирішенню проблеми діагностики тиреотоксичного серця та його ускладнень (вторинної артеріальної гіпертензії (АГ)), необхідності застосування сучасних методів інструментальної діагностики (Холтерівського моніторування ЕКГ та оцінки варіабельності серцевого ритму) для динамічної оцінки стану серця та виразності вегетативної дизрегуляції його діяльності, систематизації сучасних науково-практичних матеріалів з патогенезу, клініки та ускладнень тиреотоксичного серця, створенню автоматизованої системи підтримки (АСП) лікарських рішень діагностики, моніторингу та лікування ТС, оцінки ефективності та оптимізації лікування хворих.

Встановлено, що виникнення вторинної АГ залежить від збільшення тривалості хвороби, характеризується потенціюванням клінічної симптоматики та тяжкості перебігу ТС, супроводжується більш виразною та стійкою симпатикотонією на фоні зниження парасимпатичної регуляції серцевої діяльності.

Проведена систематизація наукової інформації у вигляді АСП лікарських рішень на основі клініко-патогенетичної синдромної характеристики тиреотоксичного серця, створення алгоритмів діагностики та лікування з позицій системного підходу оптимізує діагностичний процес, індивідуалізує медикаментозну терапію, забезпечує послідовності спостережень та лікування на всіх етапах медичної реабілітації. Розроблено комплексні критерії вибору індивідуальних доз в-адреноблокаторів хворим на ТС у складі комплексної терапії.

Ключові слова: тиреотоксичне серце, вторинна артеріальна гіпертензія, Холтерівське моніторування ЕКГ, варіабельність серцевого ритму, автоматизовані системи, в-адреноблокатори.

Шупер В.А. Клинико-патогенетические особенности и эффективность комплексного лечения больных тиреотоксическим сердцем. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2003.

Диссертация посвящена решению актуальной проблемы диагностики клинико-патогенетических особенностей тиреотоксического сердца (ТС) и его осложнений (вторичной артериальной гипертензии (АГ)), анализу необходимости применения в составе комплексной диагностики этого заболевания современных неинвазивных инструментальных методов (Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) и оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР)) с целью динамической оценки состояния сердечно-сосудистой системы и выраженности вегетативной дизрегуляции сердечной деятельности, систематизации современных научно-практических данных о патогенезе, клинике и осложнениях ТС, созданию автоматизированной системы поддержки врачебных решений по диагностике, мониторингу и лечению больных ТС, оценке эффективности комплексной медикаментозной терапии и оптимизации лечебного процесса.

Обследовано 102 больных с ведущими проявлениями ТС. Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия вторичной АГ с целью изучения механизмов ее развития и влияния на течения и прогнозы ТС (1 группа - 53 больных с АГ, 2 группа - 49 больных с нормальными цифрами АД). Контрольную группу составили 25 лиц того же возрастно-полового состава без соматической патологии. Все больные были обследованы с использованием анализа клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных методов исследования, гормонального анализа, ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, суточного ХМ ЭКГ, оценки ВСР. Установлено, что у больных с АГ длительность заболевания до настоящего обследования была достоверно выше, чем у больных 2 группы, уровень тироксина в крови, средняя, максимальная и минимальная ЧСС достоверно превышали соответствующие показатели больных 2 группы. Частота и выраженность нарушений ритма, реполяризации были достоверно более значительными у больных с АГ. При анализе показателей ВСР выявлено преобладание симпатической активности у больных обеих групп, однако более выраженная активация симпатической регуляции сердечной деятельности, угнетение парасимпатической активности и снижение общей ВСР, а также менее выраженная тенденция к нормализации указанных показателей за стационарный период наблюдалась у больных 1 группы. Установлена прямая корреляционная связь между увеличением длительности болезни, уровнем Т₃, Т₄ в крови, ЧСС, уровнем систолического АД, активацией симпатической регуляции сердечной деятельности у больных обеих групп, однако сила этой зависимости в 1,5 - 1,8 раз выше у больных с АГ. Обратная корреляционная зависимость установлена между уровнем Т₃, Т₄, АД систолического, ЧСС, угнетением парасимпатической активности и падением общей ВСР.

При использовании разработанной клинико-патогенетической синдромной характеристики ТС, алгоритмов диагностики и лечения в рамках созданной автоматизированной системы поддержки врачебных решений выявлено превалирование ведущих синдромов поражения сердечно-сосудистой системы и различных отделов ВНС у больных 1 группы, преобладание обменно-дистрофических нарушений у больных 2 группы, что подтверждает отягчающее влияние вторичной АГ на течение и прогнозы ТС. Использование разработанной системы позволило унифицировать диагностический процесс, проводить качественный и количественный мониторинг основных показателей гомеостаза больных, осуществлять преемственность госпитального и постгоспитального этапов лечения, индивидуализировать терапию.

В процессе стационарного лечения больные получали комплексную медикаментозную терапию ТС, включающую тиреостатики, в-адреноблокаторы, другие антиаритмические препараты, метаболиты, витамины, седативные, мочегонные, другие (при необходимости) препараты. Особое внимание нами было уделено применению в-адреноблокаторов с учетом их механизмов действия и возможности оценки их эффективности с помощью ВСР. Были разработаны комплексные критерии подбора индивидуальных доз в-адреноблокаторов (метопролола от 75 до 150 мг и атенолола от 50 до 125 мг в сутки), состоящие из жалоб, объективных данных, лабораторных и инструментальных параметров (ХМ ЕКГ и ВСР). Использование этих критериев позволило объективизировать медикаментозные назначения, формировать адекватную терапию на постстационарный этап лечения.

Ключевые слова: тиреотоксическое сердце, вторичная артериальная гипертензия, Холтеровское мониторирование ЭКГ, оценка вариабельности сердечного ритма, автоматизированные системы, в-адреноблокаторы.

Shuper V. A. The clinical and pathogenetic features and efficiency of complex treatment of patients with thyrotoxic heart. - Manuscript.

The thesis to compete of a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on Speciality 14.01.11 - Cardiology. - The Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky (Ministry of Health Care of Ukraine), Simferopol, 2003.

The dissertation is devoted to the decision of problem of diagnostics of the thyrotoxic heart and its complications (the secondary arterial hypertension), necessity of application of modern methods of instrumental diagnostics (Monitoring of an electrocardiography by Holter and analysis of the Heart Rate Variability) for dynamic estimation of condition of heart and expressiveness the infringement of vegetative regulation to its activity, ordering of the modern scientific and practical data about pathogenesis, clinic and complications of the thyrotoxic hearts, an estimation of efficiency and optimization of treatment of patients. It is established, that occurrence of secondary arterial hypertension depends on increase in secretion thyroid hormones, duration of illness, it is characterized by potentiation of clinical semiology and duration of current of the thyrotoxic hearts, it is accompanied with more expressed and rack sympathetic on background of decrease parasympathetic regulation of heart activity. The performance of classification of the scientific information as the automated system of support of medical decisions, creations of algorithms of diagnostics and treatment on the basis of the system approach optimizes diagnostic process, individualizes drug therapy, provides sequence of supervision and treatments at all stages of medical rehabilitation. Complex criteria of choice of -blockers individual dozes are developed for use at patients with thyrotoxic heart in structure of drug therapy.

Key words: thyrotoxic heart, secondary arterial hypertension, monitoring of an electrocardiography by Holter, heart rate variability, automated systems, -blockers.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АМо - амплітуда моди

АСП - автоматизована система підтримки лікарських рішень

АТ - артеріальний тиск

ВНС - вегетативна нервова система

ВСР - варіабельність серцевого ритму

ІБ - індекс Баєвського

ТС - тиреотоксичне серце

ХМ - Холтерівське моніторування

ЧСС - частота серцевих скорочень

HF - високочастотна складова спектру