Ефективність амбулаторної терапії виразкової хвороби з урахуванням корекції антиоксидантного та імунного статусів в умовах надлишку фторидів в оточуючому середовищі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.02 - внутрішні хвороби

Ефективність амбулаторної терапії виразкової хвороби з урахуванням корекції антиоксидантного та імунного статусів в умовах надлишку фторидів в оточуючому середовищі

Герасименко Наталія Дмитрівна

Сімферополь - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (м. Полтава)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Расін Михайло Сахнович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра внутрішніх хвороб з доглядом за хворими

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Буглак Микола Полікарпович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь, кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Стародуб Євген Михайлович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра терапії стоматологічного факультету, м. Івано-Франківськ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 доктор медичних наук, професор О.А. Хренов

Анотація

Герасименко Н.Д. Ефективність амбулаторної терапії виразкової хвороби з урахуванням корекції антиоксидантного та імунного статусів в умовах надлишку фторидів в оточуючому середовищі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь, 2004.

Дисертація присвячена вивченню впливу надлишку сполук фтору на захворюваність, клінічний перебіг, морфологічну картину, стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, стан імунітету слизової оболонки шлунка хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та удосконаленню амбулаторної терапії з урахуванням корекції антиоксидантного та імунного статусів. Результати досліджень документують розвиток атрофічно-гіперпластичних форм хронічного гастриту, гіперкортизолемії, Т-клітинного імунодефіциту, активації процесів перекисного окислення ліпідів та дисбалансу в системі антиоксидантного захисту. Обґрунтовано доцільність використання у комплексній терапії “Три-Ви плюс” та ентеросгелю для корекції антиоксидантного й імунного статусів у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в умовах надлишку фторидів в оточуючому середовищі, доведено клінічну ефективність застосування цих препаратів.

Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система, імунітет, фтор.

Аннотация

Герасименко Н.Д. Эффективность амбулаторной терапии язвенной болезни с учетом коррекции антиоксидантного и иммунного статусов в условиях избытка фторидов в окружающей среде. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, г. Симферополь, 2004.

Диссертация посвящена изучению влияния избытка соединений фтора на заболеваемость, клиническое течение, морфологическую картину, состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, состояние иммунитета слизистой оболочки желудка больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и усовершенствованию амбулаторной терапии этих больных с учетом коррекции антиоксидантного и иммунного статусов.

Для решения поставленных задач обследовано 139 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которых была диагностирована хеликобактерная инфекция. Больные были разделены на группы: I группа (основная) - 77 пациентов с повышенным содержанием фтора в крови и в моче, употреблявшие питьевую воду с избытком фтора. II (контрольная) группа - 62 пациента, употреблявшие питьевую воду с нормальным содержанием фтора, а содержание фтора в крови и в моче не превышало допустимой нормы. Для оценки эффективности лечения среди больных основной группы было выделено две подгруппы. Больные IА подгруппы (24 пациента) принимали антихеликобактерное лечение: омепразол, тетрациклин, фуразолидон. Больные IБ подгруппы (35 пациентов) дополнительно принимали энтеросорбент энтеросгель и витаминный комплекс “Три-Ви плюс”. Установлена зависимость между заболеваемостью язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и повышенным содержанием фтора в питьевой воде источников водоснабжения, что обусловлено геологоморфологическими особенностями водных горизонтов Полтавской области. Результаты исследования документируют участие фтора в регуляции содержания кортизола в сыворотке крови, активности процессов перекисного окисления липидов, в формировании дисбаланса в системе антиоксидантной защиты, состоянии Т-клеточного звена иммунитета и морфологических особенностей в слизистой оболочке желудка.

В клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов основной группы доминировал астеновегетативный синдром при слабой выраженности болевого синдрома. У 78,7% больных данной группы диагностирован флюороз зубов. При морфологическом исследовании антрального отдела желудка особенностью больных с избытком фторидов в организме было преобладание атрофически-гиперпластической формы хронического гастрита (60%), диагностирован больший процент больных с высокой (ІІІ) степенью обсеменения слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori, установлено достоверное удлинение сроков рубцевания язвы, выявлена активация процессов перекисного окисления липидов на фоне дисбаланса активности ферментов антиоксидантной защиты в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, увеличение уровня кортизола в сыворотке крови, а в результате проведенного иммунногистохимического анализа - наличие Т-клеточного иммунодефицита в слизистой оболочке желудка.

Результаты исследований позволили дать обоснование целесообразности применения в комплексной терапии витаминного комплекса “Три-Ви плюс” и энтеросорбента энтеросгеля для коррекции антиоксидантного и иммунного статусов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в условиях избытка фторидов в окружающей среде. Для коррекции выявленных изменений предложено в комплексную терапию больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с избытком фторидов в организме включать энтеросгель по 15 г три раза в сутки в течение 2 недель и витаминный комплекс “Три-Ви плюс” по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1 месяца. Доказана клиническая эффективность применения препаратов, что выразилось в положительной динамике выявленных изменений, уменьшении сроков рубцевания язвенного дефекта на 28% и сроков нетрудоспособности на 20%. Наблюдение за больными в катамнезе подтвердило клиническую эффективность предложенного метода лечения.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система, иммунитет, фтор.

Summary

Gerasimenko N.D. The efficiency of the ambulatory therapy of the ulcer disease with the account of correction of antioxidation and immunity status in conditions of surplus of fluorides in the environment - Manuscript.

Dissertation for scientific degree of a Сandidate of medical sciences on the speciality 14.01.02 - internal diseases. Crimean state medical university named after S.I. Georgievskogo, Simferopol, 2004.

The Dissertation is devoted to the study of influence of surplus of connections of fluorine on the sick rate, clinical course, morphological picture, condition of lipid peroxidations and antioxidant protection, condition of immunity of a mucous membrane of the stomach of sick with the ulcer of a duodenum and to improvement of the out-patient therapy of these patients taking into account correction of antioxidant and immune statuses. Results of the research show the development atrophi of hyperplastic forms of chronic gastritis, increase cortisol, cellular immunodeficiengy, activation of processes of lipid peroxidations and disbalance in system of antioxidant protection.

Results of research have allowed to give a substantiation of expediency of use in complex therapy of a vitamin complex “Tri-Vi plus” and Enterosgel for correction antioxidant and immune statuses in patients with ulcer of a duodenum in conditions of surplus of fluorides in an environment. Clinical efficiency of application of these preparations is proved.

Key words: ulcer of a duodenum, lipid peroxidation, antioxidant system, immunity, fluoride.

1. Загальна характеристика роботи

лікування виразковий хвороба

Актуальність теми. Виразкова хвороба (ВХ) залишається найбільш поширеною патологією серед хвороб органів травлення в країнах європейського регіону, включаючи Україну, та у структурі хвороб органів травлення займає одне з перших місць (М.В. Голубчиков, 2000).

Захворюваність у нашій країні за останні десять років зросла на 38,4% (М.В. Голубчиков, 2000), а рівень поширеності ВХ шлунка та ВХ дванадцятипалої кишки (ДПК) за період з 1997 р. до 2002 р. зріс в Україні на 12% (Ю.О. Філіппов, З.М. Шмігель, 2003). За період із 1997 р. по 1999 р. збільшилась кількість ускладнень у 4-4,5 рази (Т.Л. Лапина, 1999; А.С. Свінцицький та співавт., 2000).

Учення про ВХ в останні роки доповнилось новими науковими фактами, серед яких потрібно особливо виділити провідну роль інфекції Helicobacter pylori (НР) у виникненні хронічного антрального гастриту, ВХ, лімфоми і раку шлунка (Л.П. Андерсен, 2003; A. Covacci et al., 1999).

Незважаючи на те, що останнім часом досягнуті значні успіхи у вивченні різних аспектів етіології, патогенезу та лікування ВХ, і нині це питання актуальне і привертає увагу провідних учених-гастроентерологів (О.Я. Бабак 2000; Ю.І. Решетілов та співавт., 2001; Є.М. Стародуб та співавт., 2001.). Справа в тому, що не всі питання етіопатогенезу були вирішені концепцією хелікобактеріозу як єдиною причиною ВХ. Більшість вітчизняних учених, не заперечуючи важливої ролі НР, вказують на значення стресу, спадковості, стану макроорганізму: імунологічних порушень, активації перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та пригнічення ферментів антиоксидантного захисту (АОЗ) у слизовій оболонці гастродуоденальної зони (ГДЗ), патології інших органів та шкідливого впливу оточуючого середовища (Э.М. Эседов, С.Н. Мамаев, 1998; А.С. Свинцицкий, Г.А. Соловьева, 2000; Я.С. Циммерман, Е.Н. Михалева, 2003).

Однією з регіональних особливостей багатьох областей України, в тому числі і Полтавської області, є надлишок фторидів у артезіанській питній воді з Бучакського водоносного горизонту до 9 мг/л (Р.Д. Габович, А.А. Минх, 1979).

В експерименті та окремих клінічних роботах доведено, що сполуки фтору негативно впливають на функцію імунної системи та активують перекисні процеси, знижують активність ферментів АОЗ у тканинах, підвищують рівень глюкокортикоїдів (В.И. Токарь и соавт., 1991; О.И. Цебржинский, 1993; В.В. Подолянська, 2000; G.B. Reddy et al., 2003).

В Полтавській області за період з 1997 р. до 2002 р. зріс показник захворюваності ВХ на 25,3% та став високим показник поширеності ВХ у 2002 році у Хмельницькій, Чернівецькій та Полтавській (3083-3016) областях серед інших адміністративних регіонів (Ю.О. Філіппов, З.М. Шмігель, 2003). Ці дані обумовлюють необхідність вивчення патогенетичного підґрунтя між підвищеним вмістом фторидів та захворюваністю на ВХ. На наш погляд, цим підґрунтям можуть бути процеси активації ПОЛ, зниження активності ферментів АОЗ та імунної системи слизової оболонки шлунка (СОШ).

Враховуючи вищесказане, продовження наукового пошуку по впливу несприятливих факторів оточуючого середовища, зокрема надлишку фторидів, є, на нашу думку, перспективним напрямком гастроентерології для регіонів із надлишком фторидів у питній воді, відкриваючим нові шляхи диференційованої терапії ВХ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в рамках наукової тематики згідно з планом кафедри внутрішніх хвороб з доглядом за хворими Української медичної стоматологічної академії МОЗ України (м. Полтава) і є фрагментом ініціативної науково-дослідної роботи “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів. Стан гемо-гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування” (№ державної реєстрації 0198U000134).

Мета дослідження. Дати наукове обґрунтування використання та оцінити клінічну ефективність застосування антиоксидантів, імуномодуляторів та ентеросорбентів у комплексному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки на етапі після ерадикації інфекції Helicobacter pylori за надлишку фторидів в оточуючому середовищі.

Основні задачі дослідження:

Вивчити залежність від умісту фтору у питній воді захворюваності, тяжкості перебігу виразкової хвороби і дати порівняльну оцінку вмісту фтору у сироватці крові та сечі у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Вивчити особливості патоморфологічної картини, стану перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту та клітинного імунітету слизової оболонки гастродуоденальної зони, оцінити показники активності гіпофізарно-адренокортикальної системи, показники стану гуморального імунітету при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки в умовах надлишку фторидів в організмі хворих.

Дати патофізіологічне обґрунтування доцільності використання антиоксидантів і імуномодуляторів для зменшення дисбалансу у системі антиоксидантного захисту і корекції імуноендокринного дисбалансу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки за надлишку фторидів в організмі хворих.

Обґрунтувати доцільність корекції вмісту фтору з застосуванням ентеросорбентів (ентеросгелю) для зменшення строків рубцювання виразки.

Установити клінічну ефективність застосування антиоксидантів, імуномодуляторів та ентеросорбентів у комплексній терапії хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки за надлишку фторидів в організмі.

Об'єкт дослідження. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в умовах надлишку фторидів в оточуючому середовищі.

Предмет дослідження. Особливості патогенезу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки за надлишку фторидів в оточуючому середовищі та вплив ентеросорбенту ентеросгелю і вітамінного комплексу “Три-Ви плюс” на клінічний перебіг хвороби.

Методи дослідження. Загальноклінічні, інструментальні, біохімічні, морфологічні, імуногістохімічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати дослідження розширюють та поглиблюють патогенетичну сутність виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori за рахунок фторзалежних змін у системі антиоксидантного захисту і фторопосередкованого порушення стану імунної системи.

Розкриті фторопосередковані зміни морфологічної картини слизової оболонки шлунка.

Вперше встановлено, що у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки за надлишку фторидів в організмі більший ступінь обсіменіння Helicobacter pylori та подовження строків рубцювання виразкового дефекту.

Доведена позитивна кореляція між показниками вмісту фтору в питній воді деяких районів Полтавської області і захворюваністю на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та тяжкістю її перебігу.

Доказано, що використання у комплексній терапії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки вітамінного комплексу “Три-Ви плюс” та ентеросгелю на етапі після ерадикації позитивно впливає на клінічний перебіг виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, морфологічний стан слизової оболонки шлунка, стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, корегує кількість досліджених імунних клітин у слизовій оболонці шлунка та рівень кортизолу в сироватці крові.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в патогенетичному обґрунтуванні та практичному втіленні нового методу амбулаторного лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки із застосуванням вітамінного комплексу “Три-Ви плюс” та ентеросорбенту ентеросгелю, що дозволяє поліпшити клінічний перебіг, скоротити строки рубцювання виразки, строки непрацездатності хворих із підвищеним умістом фторидів в організмі.

Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані результати наукових досліджень впроваджені в практику роботи Запорізької міської багатопрофільної клінічної лікарні № 9 (м. Запоріжжя), Машівської центральної районної лікарні (м. Машівка), Великобагачанської центральної районної лікарні (м. Велика Багачка), Решетилівської центральної районної лікарні (м. Решетилівка), Шишацької центральної районної лікарні (м. Шишаки).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук і аналіз літературних джерел, здійснила відбір і обстеження хворих, лікування хворих і контроль за його ефективністю. Виконано науковий аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на: ІІ Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2000 р.); ІІІ Республіканській науково-практичній конференції “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов” (Харків, 2000 р.); Республіканській науково-практичній конференції “Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни” (Харків, 2001 р.); міжнародній науково-практичній конференції “Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення” (Полтава, 2001 р.); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клініки внутрішніх хвороб” (Харків, 2002 р.); науково-практичній конференції “Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування” (Харків, 2002 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт, з них 7 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 2 патенти на винахід, отримано позитивне рішення Проблемної комісії “Терапія” на видання та впровадження інформаційного листа.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінці друкованого тексту, ілюстрована 22 таблицями, 7 малюнками, 12 фотографіями. Перелік використаних джерел містить 272 роботи вітчизняних та іноземних авторів. Дисертація складається із переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів досліджень, розділу власних досліджень, який містить 5 підрозділів, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку використаної літератури.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Вивчався клінічний перебіг, результати обстежень та лікування у 139 хворих на ВХ ДПК, у яких діагностували наявність НР. У 2 хворих діагностовано ВХ шлунка і ДПК. Серед обстежених хворих: чоловіків - 98 (70,6 %), жінок - 41 (29,4%).

Дані про вміст фтору в питній воді отримані зі звітів обласної та районної санітарно-епідеміологічних станцій.

І групу (основну) склали хворі (77 осіб), які вживали питну воду із вмістом фтору 2,2-5,0 мг/л та рівень фтору в крові і сечі яких був у межах 0,410,14 мг/л та 8,471,07 мг/л відповідно. ІІ групу (контрольну) склали хворі (62 особи), які проживали в регіонах, де вміст фтору в питній воді не перевищував 1,5 мг/л, а в їх крові та сечі склав 0,150,04 мг/л та 2,200,47 мг/л відповідно. Різниця вмісту фтору в крові та сечі між показниками І і ІІ групами хворих достовірна (р<0,05). За норму фтору в крові та сечі були прийняті значення показників крові та сечі здорових осіб, мешканців м. Полтави, де в питній воді концентрація вмісту фтору наближається до верхньої межі норми (1,5 мг/л), та склали 0,160,05 мг/л і 2,320,84 мг/л відповідно.

Клінічне обстеження хворих проведене на основі ретельного вивчення скарг, особливостей перебігу захворювання, розвитку рецидивів і ускладнень, змін об'єктивних показників хвороби. Інструментальне дослідження включало езофагогастродуоденоскопію з біопсією слизової оболонки.

Усім хворим за допомогою комплексу методів було проведене дослідження наявності HР. Використовували швидкий уреазний тест, метод мазків-відбитків, гістологічне дослідження та визначення титру специфічних IgG-антитіл у сироватці крові за допомогою комерційного набору (Immuno Comb II Helicobacter pylori IgG, Ізраїль).

Стан імунітету СОШ вивчався в біоптатах, отриманих під час ендоскопії та у післяопераційному матеріалі. Визначення кількості імунних клітин проводили за стандартною методикою визначення антигену на тканинних кріостатних зрізах товщиною 5-6 мкм (А.А. Тотолян и соавт., 2002) із власною модифікацією, суть якої в тому, що після одержання біоптату, його дуже обережно і ретельно відмивали від шару слизу в фізіологічному розчині дворазово, в якості первинних антитіл використовували CD4, CD8, CD11. Імунологічний стан СОШ вивчали за допомогою антитіл до фенотипних антигенів імуноцитів фірми “Сорбент” (Росія, Москва), використовуючи імуногістохімічний аналіз. Визначали СD4⁺, СD8⁺ та СD11⁺ клітини.

Визначення рівня імуноглобулінів у сироватці крові (Ig А, М, G) проводили за допомогою імуноферментної тест-системи (“Імуноглобуліни А, М, G-ИФА”, Україна, Харків).

Стан активності АОЗ та процеси ПОЛ визначалися загальноприйнятими методиками (І.П. Кайдашев і співавт., 1997). Показники ПОЛ вивчали у крові та слизовій оболонці ГДЗ у хворих обох груп і оцінювали за вмістом малонового діальдегіду (МДА) та дієнових кон'югатів. Показники АОЗ вивчали в гемолізатах крові та гомогенатах слизової оболонки ГДЗ і оцінювали за активністю супероксиддисмутази (СОД), церулоплазміну (ЦП), каталази.

Для встановлення прямої дії фтору на показники АОЗ у СОШ хворих на ВХ ДПК було проведено експериментальне дослідження in vitro. Вивчені показники активності каталази у післяопераційному матеріалі хворих на ВХ ДПК з нормальним вмістом фтору у крові та сечі, які були прооперовані з приводу ускладнення захворювання.

Концентрацію фтору в сечі хворих визначали потенціометричним методом за допомогою фторселективного електрода “Вольта-3000” з реєстрацією на іономірі (Л.А. Голованова, 1997), концентрацію фтору в крові-за методикою О.І. Цебржинського (О.И. Цебржинский, 1993). Для визначення ступеня флюорозу зубів використовували класифікацію А.К. Ніколішина, згідно з якою виділяли легкий, середній та тяжкий ступені враження зубів (А.К. Ніколішин, 1999).

Рівень кортизолу в сироватці крові визначався імуноферментним методом за допомогою набору реактивів ”Стероид ИФА-кортизол” (Росія, Санкт-Петербург).

При проведенні оцінки морфологічних змін СОШ для встановлення форм хронічного гастриту користувалися морфологічною класифікацією, запропонованою Ю.Л. Бутовим (Ю.Л. Бутов, 1979).

Статистичну обробку отриманого цифрового матеріалу проводили загальноприйнятими методами варіаційно-статистичного аналізу з використанням критерію Ст'юдента (Е.В. Гублер, 1978). Дані про розходження по якісних ознаках оброблені методом Пірсона (Хі-квадрат) з використанням точного критерію Фішера.

Для оцінки ефективності терапії серед хворих І (основної) групи було виділено дві підгрупи: А та Б. У підгрупу ІА увійшли 24 хворі на ВХ ДПК, які отримували омепразол по 20 мг 2 рази за добу, тетрациклін по 500 мг 4 рази за добу, фуразолідон по 200 мг 2 рази за добу протягом 7 днів. У ІБ підгрупу увійшли 35 хворих, які, окрім антихелікобактерної терапії, отримували, починаючи з восьмої доби лікування, ентеросорбент ентеросгель дозою 15 г 3 рази за добу через 2 години після вживання їжі протягом двох тижнів та “Три-Ви плюс” по 1 таблетці 1 раз за добу протягом чотирьох тижнів.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В результаті проведених досліджень встановлена позитивна кореляція між показниками вмісту фтору в питній воді деяких районів Полтавської області і захворюваністю на ВХ ДПК та тяжкістю її перебігу. При вивченні клінічного перебігу ВХ у хворих основної групи нами не було виявлено яскравих клінічних ознак. Більш того, клініка даної групи характеризувалась слабкою вираженістю больового синдрому з переважанням астеновегетативного синдрому. За даними анамнезу встановлено, що кровотеча, перфорація, пенетрація однаково часто зустрічалися в обох групах хворих, а пілородуоденальний стеноз у пацієнтів основної групи зустрічався у 2 рази частіше, ніж у хворих контрольної групи. Виразки великого діаметра (більше 1 см) у хворих І групи зустрічалися майже вдвічі частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (33,8% проти 19,4%, р0,05). Під час огляду хворих стоматологом у 78,7% пацієнтів І групи діагностували флюороз у вигляді фтористої гіпоплазії емалі, тоді як у хворих ІІ групи ця патологія спостерігалась лише в 14,3%.

При морфологічному дослідженні стану антрального відділу шлунка особливістю хворих із надлишком фторидів у організмі була переважно атрофічно-гіперпластична форма хронічного гастриту (60%), тоді як за нормального вмісту фторидів переважав поверхневий гастрит (61%). У пацієнтів основної групи виявляли НР у слизовій оболонці: ступінь заселеності +++ - був у 54 (70,1%) хворих, ++ - у 10 (13,0%), + - у 13 (16,9%), а у пацієнтів ІІ групи ступінь заселеності +++ - був у 27 (43,5%) хворих, ++ - у 29 (46,8%), + - у 6 (9,7%). У хворих, які вживали питну воду з надлишком фторидів, встановлено подовження строків рубцювання виразкового дефекту в середньому на 38%.

При дослідженні стану системи ПОЛ та АОЗ у крові хворих на ВХ ДПК із надлишком фторидів спостерігалось підвищення вмісту МДА в 1,3 рази (р0,01) у порівнянні з контрольною групою хворих. Уміст ЦП у сироватці крові був достовірно підвищеним в обох групах хворих у порівнянні з нормою. Ці дані вказують на відповідь печінки на розвиток запального процесу. Але у хворих І групи значення цього показника дещо нижче, ніж у хворих ІІ групи. Це пов'язано з тим, що фторид-іон інгібує синтез білка в тканинах та прямо блокує ферментативну активність ЦП (ферооксидази) (О.И. Цебржинский, 1993).

При експериментальному дослідженні in vitro встановлено, що у хворих, до слизової оболонки ГДЗ яких додавали розчин фтористого натрію, активність каталази у 2,8 рази була нижча, ніж у хворих, слизова яких не зазнала прямої дії фтористого натрію (р0,001). Це свідчить про негативний вплив фтору на АОЗ (за рахунок каталази) у слизовій оболонці ГДЗ. Припускаємо, що фторид-іон зв'язався з шостим вільним координаційним зв'язком заліза (Fe⁺³) по місцю зв'язування О₂. Тому геммісткий фермент каталаза інгібується.

Порівнюючи показники стану ПОЛ і АОЗ у хворих І ї ІІ груп, які були одержані із тканин з виразковим дефектом, установлено, що процеси ПОЛ (за вмістом МДА до інкубації та приросту МДА) достовірно відповідно більше виражені в І групі хворих, ніж у хворих контрольної групи, на 25% (р0,05) та в 1,3 рази (р0,05). В І групі хворих у порівнянні з контрольною ми спостерігали підвищення вмісту СОД у 1,4 рази (р0,05) та зниження вмісту каталази в 1,9 рази (р0,001). Дисбаланс у системі АОЗ слизової зони виразкового дефекту, на нашу думку, свідчить про глибокі порушення балансу досліджуваних ферментів та про підтримку і прогресування порушень, що викликали процеси ПОЛ.

Вважаємо, що ці дані вказують на більшу активацію ПОЛ у хворих на ВХ ДПК за надлишку фторидів, що може бути пов'язано з вищим ступенем обсіменіння НР СОШ у хворих. Відомо, що основним постачальником перекисних радикалів СОШ є нейтрофіли. Інтенсивніше запалення пов'язане з більшою інфільтрацією слизової нейтрофілами. Це вимагає застосування заходів щодо активації АОЗ у лікуванні хворих цієї категорії.

При дослідженні вмісту кортизолу в сироватці хворих на ВХ ДПК встановлено, що в контрольній групі цей показник суттєво не відрізнявся від умовної норми, за даними фірми-постачальника реактивів, і склав 41845 нмоль/л проти 36027 нмоль/л, р0,5, але у хворих І групи вміст кортизолу в сироватці крові перевищував значення норми на 37% (р0,001). Вміст кортизолу в сироватці хворих І групи був вищий, ніж в осіб ІІ групи на 27% (р0,01), що свідчить про посилення активності системи гіпофіз-кора надниркових залоз. Таким чином, можна припустити, що надлишок фторидів діє подібно стресу: підвищує рівень кортикостероїдів у сироватці крові хворих на ВХ ДПК. На нашу думку, це може призводити до пригнічення імунної системи СОШ, прояву агресії з боку HР та більш тяжкого перебігу хвороби.

У хворих на ВХ ДПК з надлишком фторидів у крові та сечі, у порівнянні з хворими контрольної групи, встановлене у СОШ зменшення кількості Т-хелперів (СD4⁺) на 39% (р0,02) і цитотоксичних Т-лімфоцитів (СD8⁺) на 50% (р0,01) та збільшення кількості антигенпрезентуючих клітин (СD11⁺) у 1,4 рази (р0,02). У сироватці хворих І і ІІ груп у порівнянні з нормою встановлено достовірне зростання вмісту IgG на 21% (р0,05) і 16% (р0,05) відповідно за незмінності IgA i IgM. На наш погляд, ці дані свідчать про явища імунодефіциту за надлишку фторидів. Той факт, що у хворих на ВХ ДПК із надлишком фторидів у організмі клітинна відповідь на відміну від гуморальної нижча, свідчить про те, що надлишок цього мікроелементу сприяє більш тяжкому перебігу хвороби, обумовлює меншу частоту елімінації НР.

Наступним етапом стало вивчення впливу ентеросорбенту ентеросгелю і вітамінного комплексу “Три-Ви плюс” у поєднанні з антихелікобактерною терапією на клінічний перебіг, морфологічні зміни, стан показників ПОЛ і АОЗ та кількість імунних клітин СОШ хворих на ВХ ДПК в умовах надлишку фторидів. Для цього була проведена порівняльна характеристика двох режимів лікування. Хворі підгрупи ІА (n=24) отримували антихелікобактерну терапію (омепразол, тетрациклін, фуразолідон). Хворі ІБ підгрупи (n=35) додатково отримували, починаючи з восьмої доби лікування ентеросорбент ентеросгель та “Три-Ви плюс”.

Встановлено, що в підгрупі ІА вміст фтору в сироватці крові та сечі суттєво не змінився в порівнянні з аналогічними показниками у хворих І групи до лікування. При вивченні морфологічних змін СОШ у хворих після лікування встановлено, що в обох групах хворих деструктивні явища покривноямкового епітелію та епітелію залоз були відсутні. Зменшились явища атрофії залоз, шлункових валиків і покривного епітелію. Секреторна активність останнього дещо підвищилась, зменшились гіперпластичні явища. Це, на нашу думку, свідчить про позитивний вплив антихелікобактерної терапії. У хворих ІБ групи була менш виражена кишкова метаплазія, що підтверджує позитивний вплив ентеросорбенту та вітамінного комплексу на регенераційні процеси СОШ, що прискорює загоєння виразкового дефекту.

Вміст МДА до інкубації в крові у ІА підгрупи хворих, у порівнянні зі значеннями у І групі хворих та нормою, знизився на 27% (р<0,001). Вміст МДА через 1,5 години інкубації та приріст МДА у хворих ІА групи не відрізнявся від хворих І групи. Приріст МДА склав 75%, це найвище значення показника в групах і воно свідчить про виражену антиоксидантну нестачу. Вміст дієнових кон'югатів підвищився в 1,4 рази (р0,001), що може вказувати на транспорт фосфоліпідів у печінку з ушкоджених мембран, які зазнали руйнівного впливу пероксидації, або посилення її процесів у крові за рахунок активації фагоцитів крові, які дихальним вибухом окислюють -ліпопротеїди та надають їм алергенних властивостей. Вміст ЦП, СОД і каталази у сироватці крові хворих ІА групи достовірно не відрізнявся від показників у І групі хворих. Таким чином, традиційне лікування, згідно з лабораторними показниками, знизило прояви запалення, але підвищило продукцію дієнових кон'югатів та не вплинуло на показники АОЗ (ЦП, каталази, СОД).

Після лікування вміст кортизолу в сироватці крові в ІА групі хворих знизився на 26% (р<0,01) у порівнянні з хворими І групи. Кількість СD4⁺ та СD8⁺ клітин у хворих ІА групи суттєво не відрізнялась від кількості цих показників у хворих І групи (р0,25). Кількість СD11⁺ клітин зменшилась (150,9 проти 18±0,6, р<0,05). Уміст IgG в ІА підгрупі у порівнянні з І групою достовірно не змінився.

У ІБ групі хворих після лікування в порівнянні з ІА та І групами вміст фтору в крові знизився в 1,7 рази (р0,05) і в 2 рази - в сечі (р0,05). На нашу думку, це пов'язано з дією ентеросгелю, який належить до групи ентеросорбентів і становить собою гель метилкремнієвої кислоти, оскільки відомо, що сполуки кремнію легко зв'язують фтор (В.И. Токарь и соавт., 1991). Зменшився вміст МДА до інкубації на 32% (р0,001) та приріст МДА на 40% (р0,001) у порівнянні з показниками хворих І групи, але у порівнянні з показниками ІА підгрупи хворих, ці показники мали тенденцію до достовірності. Вміст дієнових кон'югатів у пацієнтів ІБ підгрупи у порівнянні з величинами ІА підгрупи хворих знизився на 21% (р0,001). Активність каталази зросла на 13% (р0,02) у порівнянні з величинами ІА підгрупи хворих та І групою, а активність СОД на 12% (р0,001) і на 22% (р0,01) відповідно. Концентрація ЦП у хворих ІБ групи знизилась у порівнянні зі значеннями І групи на 32% (р<0,001), зі значеннями ІА групи хворих - на 21% (р0,01) і досягла значень норми, що свідчить про закінчення перебігу запального процесу. У хворих ІБ підгрупи вміст кортизолу у сироватці знизився на 48% (р0,001) у порівнянні з хворими І групи і на 29% (р0,01) - з хворими ІА підгрупи. Можливо, зниження вмісту кортизолу є наслідком зникнення вогнища запалення ДПК, що посилює прооксидантний стан у крові. Кількість Т-хелперів після лікування зросла в 3,4 рази (р0,001), а цитотоксичних Т-лімфоцитів-у 2,4 рази (р0,01), зменшилась кількість дендритних клітин у 1,8 рази (р0,02), що свідчить, на наш погляд, про послаблення запальних процесів у СОШ. Рівень IgG в крові хворих на ВХ ДПК ІБ підгрупи зменшився на 22% (р0,01) в порівнянні з І групою. Порівнюючи показники вмісту IgG у хворих ІБ і ІА груп, відмічено, що різниця склала 14% (р0,05). Це свідчить про позитивний вплив вітамінного комплексу “Три-Ви плюс” та ентеросорбенту, що сприяє швидшому одужанню хворих на ВХ ДПК в умовах надлишку фторидів в оточуючому середовищі.

В якості основного клінічного критерію ефективності медикаментозної терапії ВХ в умовах надлишку фторидів нами були обрані строки рубцювання виразки, які визначалися при езофагогастродуоденоскопії. Контрольне ендоскопічне дослідження було проведене через 3-4 тижні від початку лікування. Строки рубцювання виразкового дефекту у хворих ІБ підгрупи в середньому становили 21,21,9 доби, а у хворих ІА підгрупи-29,40,8 доби (р0,02). Загоєння виразкового дефекту у хворих ІБ підгрупи було досягнуто у 33 (94,2%4,2%) осіб проти 17 (70,8%3,9%) у ІА підгрупі (р0,001).

Ерадикація НР оцінювалась через 4 тижні після завершення терапії. Дослідження виявило вищий рівень ерадикації у хворих ІБ групи (93,4%), ніж у групі ІА (87,1%). Працездатність відновлювалася через 18,0 днів від початку лікування у пацієнтів ІБ підгрупи і через 22,4 дні - у пацієнтів ІА підгрупи. Таким чином, строки непрацездатності серед осіб ІБ підгрупи скоротилися на 20%.

Спостереження впродовж 6 місяців за хворими на ВХ ДПК виявило рецидиви у ІА підгрупи у 2 (8,3%) хворих. У хворих же ІБ підгрупи рецидивів протягом цього терміну зареєстровано не було. Через рік після лікування встановлено, що кількість рецидивів у хворих ІБ групи було значно меншим, ніж у хворих ІА групи. Так, рецидиви захворювань були відзначені у 3 (9,3%) хворих ІБ групи і 7 (29,2%) хворих ІА групи, (р0,001). Повторні рецидиви серед хворих ІБ підгрупи характеризувались більш легким перебігом та зменшенням їх тривалості.

Ми схильні вважати, що більша кількість рецидивів ВХ ДПК у хворих ІА групи пов'язана з тим, що не зникав негативний вплив фтору як безпосередньо на СОШ, так і через порушення адаптаційних можливостей організму.

Таким чином можна зробити висновок, що поєднане застосування антихелікобактерних, імуномодулюючих, антиоксидантних засобів та ентеросорбенту суттєво підвищило ефективність запропонованої схеми лікування.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення особливостей патогенезу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і нове вирішення задачі, яка полягає у визначенні ролі шкідливих факторів оточуючого середовища, та дано наукове обґрунтування використання антиоксидантів, імуномодуляторів та ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки на етапі після ерадикації Helicobacter pylori за надлишку фторидів в оточуючому середовищі.

1. Встановлена залежність між захворюваністю на виразкову хворобу та вмістом фтору у питній воді джерел водопостачання Полтавської області. У місцевостях із високим умістом фтору відзначено збільшення захворюваності та більш тяжкий перебіг хвороби.

2. У хворих, які вживали питну воду з надлишком фторидів, встановлено підвищення вмісту фтору в крові у 2,5 рази та в сечі у 3,6 рази, більший ступінь обсіменіння слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori на 50% та подовження строків рубцювання виразкового дефекту (в середньому на 38%, або 11 діб). Виявлені фторзалежні зміни в системі антиоксидантного захисту - зниження активності каталази у 2,8 рази (р0,001).

3. У слизовій оболонці шлунка хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки за надлишку фторидів у організмі встановлено превалювання атрофічно-гіперпластичної форми хронічного гастриту (60%). У зоні виразкового дефекту відбулося зростання активації процесів перекисного окислення ліпідів за вмістом малонового діальдегіду на 25%, диcбаланс у системі антиоксидантного захисту: вміст супероксиддисмутази в 1,4 рази підвищився, а активність каталази в 1,9 рази зменшилася, зростання рівня кортизолу в сироватці крові в 1,4 рази.

4. У хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки з підвищеним умістом фтору в організмі зменшувалась кількість CD4⁺ клітин на 39% і CD8⁺ клітин на 50%, збільшувалась кількість клітин CD11⁺ у 1,4 рази в слизовій оболонці шлунка та підвищувався рівень IgG за незмінності IgA і IgM у сироватці крові. Ці дані свідчать про розвиток Т-клітинного імунодефіциту.

5. Включення у комплексну терапію ентеросорбенту і вітамінного комплексу “Три-Ви плюс” хворим на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки із надлишком фторидів у організмі сприяє зниженню рівня фтору в крові на 44% та в сечі-на 52%; позитивному зрушенню у Т-клітинній ланці імунітету: збільшенню кількості Т-хелперів у 3,4 рази та цитотоксичних Т-лімфоцитів у 2,4 рази з одночасним зменшенням антигенпрезентуючих клітин у 1,8 рази та активації ферментів антиоксидантного захисту: активність каталази зросла на 13%, супероксиддисмутази - на 22%; зменшенню вмісту кортизолу на 48%.

6. Доведено клінічну ефективність використання у комплексній терапії вітамінного комплексу та ентеросорбенту для підвищення ефективності амбулаторної терапії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в умовах надлишку фторидів в оточуючому середовищі. Доведено скорочення строків рубцювання виразки на 28% та терміну непрацездатності на 20%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виборі раціонального лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в умовах надлишку фторидів в питній воді рекомендується проводити визначення вмісту фтору в крові та сечі хворого.

2. В комплексному лікуванні хворих на виразкову хворобу з регіонів із підвищеним вмістом фтору в питній воді та в крові і сечі після проведення семиденного курсу потрійної антихелікобактерної терапії слід призначати вітамінний комплекс “Три-Ви плюс” по одній таблетці один раз за добу протягом одного місяця та ентеросорбент ентеросгель по 15 г три рази за добу через 2 години після вживання їжі протягом не менше 14 діб.

3. Рекомендується використання запропонованої схеми лікування 1-2 рази на рік з метою профілактики рецидивів.

4. Виходячи з встановленого нами негативного впливу надлишку фторидів у питній воді на клінічний перебіг виразкової хвороби, доцільно ставити питання про необхідність у місцевостях з водопостачанням із Бучакського водоносного горизонту проводити ряд заходів, спрямованих на водопостачання з нормальним умістом фтору у питній воді (інші джерела водопостачання, дефторування питної води).

5. З метою попередження додаткового надходження фторидів у організм пациєнтів, які мешкають у місцевостях з підвищеним умістом фтору у питній воді, не рекомендується використання зубних паст, які містять фтор.

Список друкованих праць за темою дисертації

1. Застосування ентеросорбенту “Ентеросгель” та антиоксиданту “Три-Ви плюс” у комплексній терапії хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в умовах надлишку фторидів у питній воді // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ, 2003. - Вип. 34. - С. 329-333.

2. Надлишок фторидів підвищує рівень кортизолу та пригнічує клітинний імунітет у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, шляхи корекції. // Проблеми екології та медицини. - 2003. - Т. 7, № 3-4. - С. 25-27.

3. “Три-Ви плюс” та ентеросгель в комплексній терапії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки за надлишку фторидів в організмі хворих // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2003. - Т. 3, вип. 2(6). - С. 47-49.

4. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, употребляющих питьевую воду з различным содержанием фтора // Запорожский медицинский журнал. - 2003. - № 1. - С. 67-68. (спiвавт. Дігтяр Н.І., Расін М.С.). Особистий внесок автора: збiр i підготовка матерiалу, аналiз клiнiко-лабораторних показникiв, написання статтi.

5. Фтор, кортикостероиды и язвообразование в желудочно-кишечнном тракте // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ, 2001.- Вип. 32. - С. 451-455. (спiвавт. Дігтяр Н.І., Расін М.С.). Особистий внесок автора: збiр i підготовка матерiалу, аналiз і статистична обробка матеріалу, написання статтi.

6. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка у хворих із пептичною виразкою в умовах надлишку фтору в питній воді // Ліки України. - 2003. - № 6. - С. 21-22. (спiвавт. Кайдашев І., Дигтяр Н., Харченко О.) Особистий внесок автора: збiр i підготовка матерiалу, аналіз і статистична обробка матеріалу, написання статтi.

7. Тенденції захворюваності на виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки в Полтавській області та перспективи імунотерапії // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ, 2000. - Вип. 30. - С. 28-34. (спiвавт. Расін М.С., Гаєвський С.О., Дігтяр Н.І., Мохначов В.Я., Мохначов С.І., Расін О.М.). Особистий внесок автора: аналіз і статистична обробка матеріалу, написання статтi.

8. Вероятная роль иммунодефицита вследствие избытка фторидов в питьевой воде в распространенности геликобактерассоциированных заболеваний в Полтавской области // Материалы научных трудов республиканской научно-практической конференции “Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни”.- Харьков, 2001.- С. 41-42. (спiвавт. Дігтяр Н.І., Мохначов С.І., Расін М.С., Расін О.М., Югов В.К.).

9. Некоторые проблемы лечения язвенной болезни 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, и перспективы иммунотерапии // Збірник тезів республіканської науково-практичної конференції “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб”. - Харків, 2001.- С. 7. (спiвавт. Дігтяр Н.І., Мохначов С.І., Расін О.М., Расін М.С.).

10. Изменения показателей местного иммунитета при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Збірник наукових праць, присвячений 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти “Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування”. - Харків, 2002. - С. 86. (спiвавт. Расін М.С., Дігтяр Н.І., Васильєв В.М. Петрушов А.В).

11. Изменения слизистой оболочки желудка и полости рта у больных пептической язвой, употребляющих воду с повышенным содержанием фтора // Матеріали доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів, молодих вчених та лікарів-інтернів присвяченої 80-річчю заснування кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Української медичної стоматологічної академії “Актуальні питання взаємозв'язку патології внутрішніх органів і зубо-щелепної системи та слизової оболонки ротової порожнини”. - Полтава, 2003. - С. 13-14. (співавт. Хіджазі Хамза).

12. Деклараційний патент на винахід 61217 А, Україна, МПК 7 А61К35/70, 31/00 “Спосіб амбулаторної терапії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в умовах надлишку фторидів в оточуючому середовищі” / спiвавт. Расін М.С., Дегтяр Н.І., Вородюхін М.Д. (Україна); Заявка № 2002086875; Заявл. 20.08.2002 р.: опубл. 17.11.2003 р. Бюл. № 11.

13. Деклараційний патент на винахід 58992 А, Україна, МПК 7 А61В17/00 “Спосіб оцінки функціонального стану слизової оболонки шлунка” / спiвавт. Кайдашев І.П.. Расін М.С., Дігтяр Н.І., Рябенко В.В., Шинкевіч В.І. (Україна); Заявка № 2002129635; Заявл. 03.12.2002 р.: опубл. 15.08.2003 р. Бюл. № 8.

Размещено на Allbest.ru