Стан мікробіоценозу кишок, місцевого імунітету і вітамінного забезпечення у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією під час лікування на курорті Трускавець

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Львіський національний медичний університет імені Данила Галицького

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Стан мікробіоценозу кишок, місцевого імунітету і вітамінного забезпечення у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією під час лікування на курорті Трускавець

Гудзан Наталія Федорівна

Львів - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі факультетської і шпитальної педіатрії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Няньковський Сергій Леонідович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської і шпитальної педіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Юрцева Алла Петрівна, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

доктор медичних наук, професор Лапшин Володимир Федорович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділенням реабілітації дітей та вагітних жінок

Провідна установа - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії № 2, м. Київ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук А.І. Попович

Анотація

Гудзан Н.Ф. Стан мікробіоценозу кишок, місцевого імунітету і вітамінного забезпечення у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією під час лікування на курорті Трускавець. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2004.

Дисертація присвячена вивченню впливу санаторно-курортного лікування, пре- і пробіотиків та полівітамінно-мінерального комплексу на мікробіоценоз кишок, вітамінне забезпечення та місцевий імунітет у дітей з хронічними гастродуоденітами в стадії ремісії під час санаторно-курортної реабілітації на курорті Трускавець.

Доведено, що для дітей з хронічними гастродуоденітами в стадії ремісії, які знаходяться на санаторно-курортному лікуванні, характерним є зменшення концентрації водорозчинних вітамінів у крові і зменшення їх добової екскреції із сечею, зниження рівня місцевого імунітету на фоні дисбіозу кишок різного ступеня важкості. Бальнеотерапія з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія” сприяє покращенню загального стану дітей, проте не приводить до нормалізації вищенаведених параметрів.

Розроблено новий підхід до вирішення завдання покращення ефективності санаторно-курортної реабілітації дітей з хронічними гастродуоденітами шляхом додаткової корекції дисбіотичних порушень та вітамінного забезпечення дитини під час санаторно-курортного лікування на курорті Трускавець.

Ключові слова: санаторно-курортне лікування, дисбіоз кишок, водорозчинні вітаміни, імунітет, пробіотики, полівітамінно-мінеральний комплекс.

Аннотация

Гудзан Н.Ф. Состояние микробиоценоза кишечника, местного иммунитета и витаминного обеспечения у детей с хронической гастродуоденальной патологией во время лечения на курорте Трускавец. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Львовский национальный медицинский университет имени Данилы Галицкого МЗ Украины, Львов, 2004.

Диссертация посвящена влиянию санаторно-курортного лечения, пре- и пробиотиков, поливитаминов на микробиоценоз кишечника, витаминное обеспечение и местный иммунитет у детей с хроническими гастродуоденитами в стадии ремиссии во время санаторно-курортной реабилитации на курорте Трускавец.

У всех детей с хроническими гастродуоденитами в стадии ремиссии перед началом санаторно-курортного лечения диагностирован дисбиоз кишечника различной степени тяжести, снижение уровня водорастворимых витаминов в крови и уменьшение их суточной экскреции с мочой, дефицит отдельных звеньев местного иммунитета, который проявлялся в уменьшении количества sIgA, IgG в слюне и копрофильтрате. После окончания курса бальнеотерапии с использованием минеральных вод “Нафтуся” и “Мария” на фоне улучшения клинической симптоматики наблюдалась тенденция к углублению гиповитаминоза водорастворимых витаминов и дисбиоза кишечника, что сопровождалось снижением уровня sIgA, IgG в слюне и копрофильтрате. Использование пре- или пробиотиков на фоне бальнеотерапии с использованием минеральных вод “Нафтуся” и “Мария” улучшало состояние микробиоценоза кишечника и результаты санаторно-курортного лечения, но существенно не влияло на обеспечение водорастворимыми витаминами организма детей с хроническими гастродуоденитами. Одновременное использование пробиотика и поливитаминно-минерального комплекса во время санаторно-курортного лечения, позволило улучшить витаминное обеспечение и биоценоз кишечника детей с хроническими гастродуоденитами, показатели местного иммунитета слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и клиническую эффективность санаторно-курортного лечения на курорте Трускавец. Катамнестическое наблюдение за детьми с хроническими гастродуоденитами, которое базировалось на анкетировании детей, с оценкой частоты и времени появления основных жалоб, характерных для основного заболевания, доказали клиническую эффективность усовершенствованого реабилитационного комплекса с использованием пробиотиков и поливитаминно-минерального комплекса.

Ключевые слова: санаторно-курортное лечение, дисбиоз кишечника, водорастворимые витамины, иммунитет, пробиотики, поливитаминно-минеральный комплекс.

Summary

Hudzan N.F. Gut microbiocenosis, tissue immunity and vitamin supply status in children with chronic gastroduodenal pathology during treatment at the resort Truskavets.- Manuscript.

Thesis for obtaining the scientific degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.10- Paediatrics. Lviv State Medical University named after Danylo Halytsky of MHP of Ukraine, 2004.

The thesis is dedicated to sanatorium-and-spa treatment, biological preparations and multivitamins influence on gut microbiocenosis, vitamin supply and tissue immunity in children with chronic gastroduodenal pathology during sanatorium-and-spa rehabilitation at the resort of Truskavets.

It has been proved that water-soluble vitamins blood concentration and their daily urinary excretion reduction as well as reduction of tissue immunity level against a background of gut dysbiosis of different severity is characteristic of children with chronic gastroduodenal pathology. Balneotherapeutic treatment using “Naftusya” and “Mariya” mineral water contributes to general childrens health condition improvement, however does not lead to normalization of the above-mentioned operation sectors.

A new approach has been adopted to the problem of sanatorium-and-spa rehabilitation improvement of children with chronic gastroduodenal pathology by additional impared gut microbiocenosis and vitamin supply correction during sanatorium-and-spa rehabilitation at the resort of Truskavets.

Key words: sanatorium-and-spa treatment, gut dysbiosis, water-soluble vitamins, immunity, biological preparations, multivitamin-mineral complex.

1. Загальна характеристика роботи

гастродуоденіт біоценоз кишка бальнеотерапія

Актуальність теми. Стрімке зростання поширеності хронічної гастроентерологічної патології у дітей і підлітків за останні десятиріччя обумовлює збільшення уваги науковців до вивчення факторів ризику виникнення цих захворювань, особливостей етіології і патогенезу, різноманітних аспектів лікування, профілактики і реабілітації. За даними Ю.В. Белоусова (2003) на сьогоднішній день більше 2 млн. 200 тисяч дітей в Україні страждають на патологію органів травлення. Важливе місце в лікуванні дітей, попередженні хронізації захворювань і їх загострень займає санаторно-курортне лікування. Імовірно, саме це і пояснює той факт, що значний відсоток дітей, які знаходяться в лікувально-оздоровчих закладах курортів України - це діти з хронічною патологією шлунково-кишкового тракту (Р.В. Богатирьова, 1999; Г.В. Бекетова, 2000). На сьогоднішній день доведено, що для дітей з цією патологією, достатньо характерним є стан недостатності основних вітамінів (О.Н. Назаренко, 1999; І.В. Січінава, 1999; В.Г. Майданник, 2003; Н.Л. Аряєв, 2003), порушення мікробіоценозу кишок (В.М. Бондаренко, 1998; В.Ф. Лобода, 1998; В.І. Боброва, 1999), зміни в показниках місцевого імунітету слизових оболонок травного каналу (О.М. Шульгай, 2000; Т.А. Федотова, 2000). Висловлюються думки, що зміни імунного статусу, прояви полігіповітамінозу і дисбіозу кишок можуть зберігатися у даного контингенту дітей і під час ремісії захворювань (В.Ф. Лобода, 1998; О.М. Шульгай, 2002; В.Г. Майданник, 2003), коли проводиться етап санаторно-курортного лікування, що не може не впливати на ефективність останнього.

Основою санаторно-курортного лікування дітей з хронічною гастродуоденальною патологією на курорті Трускавець є методи бальнеотерапії, серед яких чільне місце посідає питне (внутрішнє) застосування мінеральних вод, переважно мінеральної води “Нафтуся” і води джерела №1 “Марія” (О.І. Алєксєєв, 1994; С.В. Івасівка, 1997; Л.І. Попович, 1997), різноплановий вплив яких внаслідок підвищеного вмісту біологічно-активних компонентів, складного іонного, газового, загального іонно-сольового і мікробіологічного складу у дітей ще недостатньо вивчений. В роботах провідних вчених України доведено, що мінеральні води мають різнобічний місцевий і загальний вплив. Вони змінюють стан внутрішнього середовища організму, функцію видільних органів, взаємодію багатьох фізіологічних систем, можуть впливати на найважливіші фізіологічні константи і функціональні процеси - вуглеводний, ліпідний та мікроелементний обміни, покращувати трофіку та опірність слизових оболонок і моторику травної системи. Складається думка, що більшість з цих процесів можна цілеспрямовано регулювати, підбираючи відповідні за складом мінеральні води, коригуючи методику їх застосування, використовуючи допоміжні лікувальні і оздоровчі середники (О.І. Алєксєєв, 1994; І.Т. Шимонко, 1995; С.В. Івасівка, 2000; Л.І. Попович, 2000). В той же час, застосування такого потужного і активного бальнеологічного комплексу може впливати на вітамінне забезпечення дітей, стан біоценозу кишок і показники місцевого імунітету слизових оболонок травної системи, особливо при наявності їх порушень.

Відсутність системних досліджень щодо комплексного впливу санаторно-курортного лікування на мікробіоценоз кишок, вітамінне забезпечення і показники місцевого імунітету дітей з хронічною гастродуоденальною патологією на курорті Трускавець, вимагає вивчення даних питань і пошуку подальших шляхів удосконалення санаторно-курортної реабілітації.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах науково-дослідної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вітамінний статус та бактеріальна флора шлунково-кишкового тракту при захворюваннях органів травлення” (№ держреєстрації 0197U000590) і Моніторинг вікової розповсюдженості соматичної патології у дітей з метою розробки методів адекватного спостереження, профілактики і лікування (№ держєрестрації 0102U007220).

Мета дослідження: підвищити ефективність реабілітації дітей з хронічними гастродуоденітами (ХГД), шляхом адекватної корекції в них вітамінного балансу і біоценозу кишок на фоні застосування бальнеотерапії з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія” на курорті Трускавець.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості біоценозу кишок у дітей з ХГД, які перебувають на санаторно-курортному лікуванні.

Визначити вміст основних водорозчинних вітамінів в крові і рівень їх добової екскреції з сечею у дітей з ХГД на початку санаторно-курортного лікування.

Дослідити стан місцевого імунітету слизових оболонок ротової порожнини і кишок у дітей з ХГД на початку санаторно-курортного лікування.

Дослідити вплив комплексу бальнеотерапії з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія” на стан мікробіоценозу кишок, показники місцевого імунітету і вітамінного забезпечення дітей з ХГД на курорті Трускавець.

З урахуванням виявлених змін біоценозу кишок, показників місцевого імунітету і вітамінного забезпечення у дітей з ХГД, розробити обґрунтований комплекс реабілітаційних заходів з використанням комплексу бальнеотерапії і мінеральних вод, пробіотиків та полівітамінно-мінерального комплексу.

Вивчити ефективність розробленого комплексу реабілітаційних заходів для дітей з ХГД під час санаторно-курортного лікування на курорті Трускавець у віддалені терміни.

Обєкт дослідження: кількісні і якісні показники мікробіоценозу кишок, концентрація водорозчинних вітамінів в крові і їх добова екскреція з сечею, показники місцевого імунітету у дітей з ХГД, які знаходяться на санаторно-курортному оздоровленні на курорті Трускавець.

Предмет дослідження: вплив бальнеотерапії з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія”, пре- і пробіотиків та полівітамінно-мінерального комплексу на мікробіоценоз кишок, вітамінне забезпечення і місцевий імунітет дітей з ХГД під час санаторно-курортного лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні, бактеріологічні, флуорометричні, титрометричні, імунологічні, математичні, анкетування дітей, спеціально розробленою анкетою для уточнення тривалості ефективної дії курортної реабілітації через 3-6-9 місяців після проведеного санаторно-курортного оздоровлення.

Наукова новизна отриманих результатів. Доведено, що у дітей з ХГД в стадії ремісії, які прибувають на санаторно-курортне лікування, відмічаються порушення мікробіоценозу кишок різних ступенів важкості, а також пригнічення місцевого імунітету і дефіцит водорозчинних вітамінів.

Встановлено, що застосування курсу бальнеотерапії з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія”, не приводить до нормалізації дисбіозу кишок, місцевого імунітету і балансу водорозчинних вітамінів.

Науково обґрунтована доцільність використання у комплексній санаторно-курортній реабілітації дітей з ХГД комбінованого застосування пре- і пробіотиків, полівітамінно-мінерального комплексу, що приводить до корекції вітамінного балансу, нормалізації мікрофлори товстих кишок і покращення показників місцевого імунітету.

Вперше розроблений науково обґрунтований комплекс реабілітаційних заходів для дітей з ХГД з використанням бальнеотерапії і мінеральних вод, пробіотиків та полівітамінно-мінерального комплексу на курорті Трускавець.

Доведена ефективність розробленого комплексу реабілітаційних заходів для дітей з ХГД під час санаторно-курортного лікування у віддалені терміни.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено, що при скеруванні дітей з ХГД в стадії ремісії на санаторно-курортне лікування, необхідно досліджувати у них вихідний рівень мікробіоценозу кишок.

Розроблений обґрунтований комплекс реабілітаційних заходів з поєднаним використанням пробіотиків і полівітамінно-мінерального комплексу, спрямований на корекцію дисбіотичних порушень і полігіповітамінозів у дітей з ХГД під час прийому бальнеотерапії з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія” на курорті Трускавець.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику роботи санаторіїв Весна, Рубін, Алмаз ЗАТ лікувально-оздоровчих закладів Трускавецькурорт, що підтверджено актами впровадження.

Матеріали дисертації включені в цикл лекцій на кафедрі факультетської і шпитальної педіатрії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно відібрана і проаналізована наукова література з досліджуваної проблеми, зроблений вибір напрямку, обєму і методів дослідження, поставлена мета і сформульовані завдання. Самостійно проведене клініко-анамнестичне обстеження хворих. Розроблені карта первинної документації і анкета. Дисертантом особисто зроблена статистична обробка результатів, проаналізовані отримані дані і зроблені науково-практичні висновки, написані і оформлені всі розділи дисертації, розроблені практичні рекомендації, підготовлені наукові дані до публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на ІІ Національному Конгресі фізіотерапевтів і курортологів Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації (Славянськ - 2002), на науково-практичній конференції Актуальні проблеми санаторно-курортного лікування та екологічного захисту людини (Трускавець - 2002), на Міжнародній науково-практичній конференції Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах (Чернівці - 2002), на 3-ій науково-практичній конференції Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії (Луганськ - 2002), на Конгресі педіатрів України Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі (Київ - 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт: 5 - у статтях, надрукованих особисто і у співавторстві у фахових журналах України, 5 - у наукових збірках, збірниках конференцій, 1 - у методичних рекомендаціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 160 сторінках компютерного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 240 першоджерел (з них 50 іноземні) і займає 23 сторінки. Робота ілюстрована 23 таблицями і 21 рисунком.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань на початку і після закінчення санаторно-курортного лікування проведене комплексне обстеження 140 дітей з ХГД в стадії ремісії, віком від 10 до 16 років, які знаходились на санаторно-курортному лікуванні в санаторіях “Янтар” і “Берізка” ЗАТ лікувально-оздоровчих закладів “Трускавецькурорт” в літній період (курс лікування - 21 день) і 20 здорових дітей.

Для вивчення впливу бальнеотерапії з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія” у 140 дітей з ХГД в стадії ремісії на початку і після закінчення реабілітації досліджували стан мікробіоценозу товстих кишок, забезпечення водорозчинними вітамінами, стан місцевого імунітету. З метою розробки та вивчення ефективності удосконаленого комплексу реабілітаційних заходів, дітей було розподілено на 4 групи.

1 група - контрольна (n=20), отримувала базовий комплекс санаторно-курортної терапії, який включав режим дня (тренуючий або ощадливий), фізіотерапію, мінеральні ванни, озокеритоаплікації, ЛФК, масаж, прогулянки. При хронічних гастродуоденітах із підвищеною секреторною функцією шлунку діти отримували раціон № 1, мінеральну воду “Нафтуся” по 3-5 мл/кг маси тіла на прийом, температурою 37-40⁰ С, за 1 годину до їжі тричі на день; воду джерела №1 “Марія” по 3-5 мл/кг маси тіла на прийом, температурою 37-40⁰С за 15-20 хв до їжі; при хронічних гастродуоденітах із збереженою або зниженою секреторною функцією шлунку діти отримували раціон № 2, мінеральну воду “Нафтуся” по 3-5 мл/кг маси тіла на прийом, температурою 37-40⁰ С, за 15-20 хв до прийому їжі тричі на день; воду джерела № 1 “Марія” по 3-5 мл/кг маси тіла на прийом, температурою 37-40⁰С, 15-20 хв після прийому їжі.

2 група (n=80) на основі базового лікувального комплексу отримувала пре- або пробіотики (Хілак-форте, Біфілакт-Екстра, Біфі-форм, Симбітер концентрований).

3 група (n=20) на основі базової санаторно-курортної терапії отримувала вітамінно-мінеральний комплекс (“Мульти-табс”).

4 група (n=20) на основі базової терапії отримувала пробіотик (Біфі-форм) і полівітамінно-мінеральний комплекс (“Мульти-табс”).

Бактеріологічні дослідження порожнинного вмісту товстої кишки проводились за методикою Р.В. Епштейн-Литвак і Ф.Л. Вільшанської (1977) та модифікованою методикою для покращення розшифрування умовно-патогенних ентеробактерій, запропонованою кафедрою мікробіології КМАПО (1999). Дослідження виконувались у бактеріологічній лабораторії курортної поліклініки № 1 ЗАТ лікувально-оздоровчих закладів Трускавецькурорт.

Рівень вітаміну В₁ (тіаміну) в крові визначали за методом Г.Д. Єлєсєєвой (1953), тіамін в сечі визначали за методом Wang, Harris (1939). Рівень вітаміну В₂ (рибофлавіну) в крові - за методом Burch (1948), рибофлавін в сечі - за методом О.М. Маслєніковой, Л.Г. Гвоздовой (1956). Вміст вітаміну РР визначали за рівнем нікотинаміднуклеотиду (НАД) в еритроцитах за методом Levitas (1947), N₁-метилнікотинамід (N₁- МНА) в сечі - за методом Haff, Perlzweig (1947). Рівень вітаміну В₆ (піридоксину) - за рівнем 4-піридоксилової кислоти (4-ПК) в сечі - за методом Haff, Perlzweig (1944). При визначенні вітамінів і їх дериватів за вказаними вище методиками використовувався флуорометричний метод. Аскорбінову кислоту в крові визначали за Farmer, Abt (1936), вітамін С в сечі визначали за методом візуального титрування реактивом Тільманса (2,6-дихлорфеноліндофенолом). Дослідження проводили у лабораторії кафедри терапії №1 післядипломної освіти ЛНМУ імені Данила Галицького.

Місцевий імунітет визначали за показниками sIgA, IgG в слині і копрофільтраті за методом G. Mancini (1965). Дослідження виконувались у лабораторії кафедри факультетської і шпитальної педіатрії ЛНМУ ім. Данила Галицького.

Ефективність санаторно-курортного лікування оцінювалась через 3-6-9 місяців за допомогою анкетування. В спеціально розроблену анкету були включені питання, які висвітлювали основні клінічні прояви ХГД і дисбіозу кишок в динаміці: болі в животі, зниження апетиту, неприємний запах з рота, печія, відбиття, нудота, блювота, метеоризм, порушення випорожнень, астеновегетативні симптоми.

Статистична обробка матеріалу проводилась методами дискриптової статистики, кореляційного, дисперсійного і факторного аналізу. Відмінності між безперервними показниками оцінено за критерієм Стьюдента. Дані вважали вірогідними при р<0,05. Математичну обробку результатів проведено на персональному комп'ютері IBM PC типу Pentium 3 в операційному середовищі Windows 98 з використанням пакета Microsoft Office 2000 (Exeell).

Результати дослідженя. Результати проведених нами досліджень свідчать, що у всіх дітей з ХГД в стадії ремісії, які прибувають на санаторно-курортне оздоровлення мають місце дисбіотичні порушення товстих кишок різного ступеня важкості, полігіповітаміноз водорозчинних вітамінів (В₁, В₂, В₆, РР, С) і зниження показників місцевого імунітету (sIgA, IgG) на слизових оболонках шлунково-кишкового тракту.

При визначенні вмісту основних водорозчинних вітамінів в крові і їх добової екскреції з сечею нами встановлено, середній рівень вітаміну С в крові у дітей з ХГД на початку санаторно-курортного лікування був істотно знижений і становив 36,640,42 мкмоль/л (при середній нормі 61,321,70 мкмоль/л). Це супроводжувалось достовірним зниженням середніх цифр добової екскреції аскорбінової кислоти до 57,643,86 мкмоль/добу (при середній нормі 153,9316,07 мкмоль/добу).

Для оцінки стану забезпечення вітаміном РР, ми визначали вміст нікотинаміднуклеотиду (НАД) в крові, який був достовірно нижчим - 43,330,82 мкмоль/л еритроцитів (при середній нормі 93,683,47 мкмоль/л), і відповідно достовірно нижча була екскреція його деривату - N₁- МНА з сечею, яка в середньому становила 37,770,74 мкмоль/добу, в порівнянні із здоровими дітьми (99,2911,66 мкмоль/добу).

Встановлено достовірне зниження вільного тіаміну (вітаміну В₁) в крові до 96,393,28 нмоль/л (при середній нормі 163,08 13,05 нмоль/л) з відповідним достовірним зниженням екскреції тіаміну з добовою сечею до 400,689 нмоль/добу (при середній нормі 992,2134,9 нмоль/добу).

Достовірно нижчими були рівні рибофлавіну (вітаміну В₂) в крові і екскреції його з добовою сечею, відповідно, 96,632,80 нмоль/л (при нормі 298,1019,3 нмоль/л) і 632,5323,7 нмоль/добу (при нормі 3501,53357,55 нмоль/добу).

Для оцінки стану забезпечення організму дітей з ХГД вітаміном В₆ ми визначали екскрецію 4-піридоксилової кислоти (4-ПК) з добовою сечею, яка у цих дітей була достовірно нижча нормальних величин, її середній рівень складав 5,080,16 мкмоль/л (при нормі 18,561,42 мкмоль/л)(табл. 1).

Отримані дані підтвердили стан полігіповітамінозу водорозчинних вітамінів (В₁, В₂, В₆, РР, С), який виник у дітей на фоні ХГД, які прибули на санаторно-курортне лікування в оздоровниці курорту Трускавець.

У дітей контрольної групи, починаючи з 12-15 дня лікування ми відмічали позитивну динаміку клінічних і місцевих кишкових симптомів, які відмічались у більшості дітей на початку оздоровлення і повністю зникали у 80% дітей до 20 дня лікування. Проте, незважаючи на позитивний клінічний результат санаторно-курортного лікування, ми не спостерігали бактеріологічного підтвердження нормалізації мікрофлори товстих кишок, а у деяких випадках відмічено погіршення біоценозу кишок. У дітей цієї групи після курсу бальнеотерапії з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія” було відмічено зменшення кількості біфідо-, лактобактерій, збільшення частоти висіву гемолітичної кишкової палички, кількості кишкової палички із слабовираженими ферментативними властивостями при одночасному зростанні частоти її висіву, збільшення кількості золотистого стафілококу, достовірне збільшення кількості клебсієли. За даними бактеріологічних досліджень, після проведеного лікування зменшилась частота дисбіозу І ступеня (з 30% до 20%) за рахунок збільшення частоти дисбіозу ІІ ступеня (з 40% до 50%), при незмінній частоті дисбіозу ІІІ ступеня (30%). Отримані нами результати бактеріологічних змін у дітей контрольної групи, обґрунтували необхідність проведення додаткової корекції порушень мікробіоценозу кишок у даного контингенту хворих під час бальнеотерапії з використанням мінеральних вод на курорті Трускавець.

На початку санаторного лікування у всіх дітей з ХГД в стадії ремісії поряд із наявними дисбіотичними порушеннями мало місце достовірне зниження рівнів sIgA та IgG в слині і копрофільтраті, у порівнянні з практично здоровими дітьми.

Таблиця 1. Показники водорозчинних вітамінів у крові в дітей у групах спостереження на початку і після закінчення санаторно-курортного лікування

Групи	Статистичні показники	Віт. С, мкмоль/л	Віт. В1, нмоль/л	Віт. В2, нмоль/л	Віт. РР, мкмоль/л
Діти з ХГД 1 група	n M1 m1 n M2 m2	100 36,640,421) 20 36,811,11	100 96,393,281) 20 82,594,482)	100 96,632,81) 20 83,253,972)	100 43,330,821) 20 42,541,572)
2 група	n M2 m2	40 31,410,472)	40 73,253,712)	40 68,302,802)	40 30,801,532)
3 група	n M2 m2	20 38,970,632)	20 108,093,582)	20 112,852,602)	20 49,712,062)
4 група	n M2 m2	20 39,240,652)	20 109,593,472)	20 114,333,292)	20 50,812,22)

Примітки:

1. ¹⁾ - достовірна різниця показників у порівнянні з нормою (р<0,05);

2. ²⁾ - достовірна різниця показників в групі до та після лікування (р<0,05);

3. М₁ m₁ - середнє значення показника на початку лікування;

4. M₂ m₂- середнє значення показника після закінчення лікування

В динаміці лікування в контрольній групі спостерігалося достовірне зниження sIgA в слині і копрофільтраті та тенденція до поглиблення дефіциту IgG на слизовій оболонці ротової порожнини і кишок (табл. 2).

В даній групі після закінчення санаторного лікування, ми не визначили покращення вітамінного забезпечення організму не дивлячись на те, що діти отримували адекватне збалансоване харчування. Середній вміст аскорбінової кислоти в крові практично не змінювався при достовірному зниженні її добової екскреції з сечею. Достовірно зменшився рівень вітамінів РР, В_1, В₂ в крові і їх добова екскреція з сечею та екскреція з сечею вітаміну В_6. Отримані дані підтвердили посилення дефіциту водорозчинних вітамінів В₁, В₂, В₆, РР, С після проведення курсу бальнеотерапії з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія” (табл. 1).

У дітей 2 групи в кінці санаторно-курортного лікування достовірно збільшилась кількість біфідо-, лактобактерій і загальної кількості кишкової палички. Достовірно зменшилась середня кількість цитробактера, асоціацій умовно-патогенних ентеробактерій, золотистого стафілококу. Зменшилась кількість клебсієли, протею, грибів роду Candida. Після проведеного лікування частота еубіозу досягла 10%, дисбіозу І ступеня - 33,7% (при 15% на початку лікування), ІІ ступеня - 50% (при 46,3% на початку лікування), дисбіозу ІІІ ступеня - 6,3% (при 38,7% на початку лікування).

В динаміці відзначалося незначне підвищення рівня sIgA в слині, майже незмінні рівні IgG в слині і копрофільтраті, тенденція до зниження sIgA в копрофільтраті (табл. 2).

Починаючи з 7-10 дня лікування, поступово зникали клінічні та місцеві кишкові симптоми і, у 90% дітей даної групи після закінчення курсу санаторно-курортного лікування відмічена їх нормалізація.

Бактеріологічні результати у 2 групі були достовірно кращими ніж у контрольній групі за показниками середнього значення біфідобактерій, лактобактерій, клебсієли, асоціацій умовно-патогенних ентеробактерій і золотистого стафілококу.

Не дивлячись на покращення біоценозу кишок, показники місцевого імунітету і клінічної картини в даній групі, після закінчення курсу санаторного лікування ми спостерігали наростання вітамінної недостатності, подібне до контрольної групи (табл. 1).

У дітей 3 групи в кінці санаторно-куротного лікування спостерігалося підвищення рівнів біфідобактерій, лактобактерій і загальної кількості кишкової палички, зменшення кількості умовно-патогенних ентеробактерій та їх асоціацій, грибів роду Candida.

В динаміці спостереження у дітей 3 групи ми отримали незначне підвищення рівня sIgA слини, тенденцію до зниження рівня sIgA копрофільтрату, збільшення рівня IgG в слині і незначне зниження в копрофільтртаті. В кінці санаторно-куротного лікування у дітей даної групи виявлено достовірно вищі показники sIgA слини і копрофільтрату, збільшення рівня IgG в слині і IgG в копрофільтраті, ніж у дітей контрольної групи (табл. 2).

Починаючи з 10-12 дня лікування покращувавсь загальний стан, апетит дітей, зникали диспептичні явища, місцеві кишкові симптоми і у 80% дітей повністю нормалізувалися після закінчення лікування.

Після проведеного лікування збільшилась частота дисбіозу І ступеня з 20% до 25%, частота дисбіозу ІІ ступеня на початку і в кінці лікування складала 55%, зменшилась частота дисбіозу ІІІ ступеня з 25% до 20%.

У дітей 4 групи після закінчення санаторно-курортного лікування достовірно підвищились рівні біфідобактерій, нормальної кишкової палички, збільшилась кількість лактобактерій. Спостерігалося достовірне зменшення кількості кишкової палички із слабовираженими ферментативними властивостями, асоціацій умовно-патогенних ентеробактерій, золотистого стафілококу із зниженням частоти його висіву. Відмічалося зменшення гемолітичної кишкової палички, протея, клебсієли, грибів роду Candida.

Таблиця 2. Показники sIgA і ІgG в слині і копрофільтраті у групах спостереження до і після санаторно-курортного лікування

Групи порівняння	Статистичні показники	Вміст sIgA в слині, г/л	Вміст sIgA в копрофіль- траті, г/л	Вміст ІgG в слині, г/л	Вміст ІgG в копрофіль- траті, г/л
Діти з ХГД 1 група (контрольна)	n M1 m1 n M2 m2 p2	100 0,640,041) 20 0,530,04 < 0,05	100 0,250,061) 20 0,110,04 < 0,05	100 0,390,041) 20 0,350,03 > 0,05	100 0,180,051) 20 0,100,04 > 0,05
2 група	n M2 m2 p1 p2	40 0,660,04 < 0,05 > 0,05	40 0,160,05 > 0,05 > 0,05	40 0,390,05 > 0,05 > 0,05	40 0,17-0,04 > 0,05 > 0,05
3 група	n M2 m2 p1 p2	20 0,650,04 < 0,05 > 0,05	20 0,210,06 < 0,05 > 0,05	20 0,410,02 > 0,05 > 0,05	20 0,160,04 > 0,05 > 0,05
4 група	n M2 m2 p1 p2	20 0,670,04 < 0,05 > 0,05	20 0,530,03 < 0,05 < 0,05	20 0,460,03 < 0,05 > 0,05	20 0,410,03 < 0,05 < 0,05

Примітки:

1. p₁ - достовірна різниця з показниками контрольної групи (р<0,05);

2. p₂ - достовірна різниця показників до і після лікування в даній групі (р<0,05);

3. М₁ m₁ - середнє значення показника на початку лікування;

4. M₂ m₂ - середнє значення показника після закінчення лікування;

5. ¹⁾ - достовірна різниця показників у порівнянні з нормою (р<0,05)

Після проведеного лікування частота еубіозу склала 5 %, збільшилась частота дисбіозу І ступеня із 20% до 60%, зменшилась частота дисбіозу ІІ ступеня з 45% до 35%, зникли дисбіотичні порушення ІІІ ступеня при 35% перед початком лікування.

Бактеріологічні результати у 4 групі виявилися достовірно кращими, ніж у контрольній групі за показниками середнього значення біфідобактерій, клебсієли, протею, цітробактеру, асоціацій умовно-патогенних ентеробактерій і золотистого стафілококу.

В динаміці ми отримали достовірно вищі рівні sIgA і IgG на слизових оболонках ротової порожнини і кишок, ніж у контрольній групі (табл. 2).

У 95% дітей 4 групи в кінці лікування спостерігався позитивний клінічний результат. У дітей з дисбіозом кишок І - ІІ ступенів з 6-7 дня відмічалася нормалізація загального стану, відновлення апетиту, нормалізація випорожнень; з дисбіозом ІІІ ступеня позитивний клінічний результат наступав на 3-4 дні пізніше, випорожнення нормалізовувалися на другому тижні санаторного лікування.

У дітей 4 групи після закінчення курсу лікування спостерігалось підвищення рівня вітаміну С в крові і достовірне збільшення середніх цифр добової екскреції аскорбінової кислоти з сечею. Відмічалося достовірне підвищення рівня вітаміну В₁ в крові і його добової екскреції з сечею, достовірне збільшення рівня вітаміну В₂ в крові і його добової екскреції з сечею, екскреції з сечею вітаміну В₆. Достовірно підвищились рівні вітаміну РР в крові і його добовій екскреції з сечею (табл. 1). В той же час, показники вітамінного забезпечення цих дітей ще не досягали норми, що свідчить про доцільність продовження терапії полівітамінними препаратами після санаторно-курортного лікування дітей з цією патологією.

Проведений кореляційний аналіз впливу реабілітаційного комплексу з поєднаним використанням пробіотика і полівітамінно-мінерального комплексу на показники, які вивчалися в нашому дослідженні, показав достовірну позитивну кореляцію між призначенням препаратів і кількістю біфідобактерій, загальною кількістю нормальної кишкової палички, і достовірну негативну кореляцію з кількістю гемолітичної кишкової палички і асоціаціями умовно-патогенних бактерій. Також спостерігалася позитивна достовірна кореляція між прийомом препаратів і sIgA слини та копрофільтрату.

Крім того, спостерігалася достовірна позитивна кореляція між призначенням полівітамінно-мінерального комплексу і рівнем водорозчинних вітамінів в крові і екскреції цих вітамінів з добовою сечею після закінчення лікування.

Таким чином, покращення стану мікробіоценозу кишок спостерігалось у тих групах, які на фоні бальнеотерапії з використанням мінеральних вод “Нафтусі” і “Марії” приймали пре- або пробіотики, що відповідно впливало на стан місцевого імунітету слизових оболонок шлунково-кишкового тракту і на клінічну симптоматику, проте не покращувало вітамінного балансу дітей з ХГД. У групі, яка на основі базової терапії приймала полівітамінно-мінеральний комплекс, відзначалося достовірне покращення вітамінного забезпечення, підвищення показників місцевого імунітету, але без суттєвого впливу на мікробіоценоз товстих кишок. Найкращий результат за показниками мікробіоценозу кишок, місцевого імунітету і вітамінного забезпечення дітей з ХГД в стадії ремісії ми спостерігали в групі, яка на основі базового санаторного лікування отримувала комплексне використання пробіотика і полівітамінно-мінерального комплексу.

При оцінці ефективності санаторно-курортного лікування методом анкетування ми визначили позитивний вплив призначення пребіотиків, пробіотиків і полівітамінно-мінерального комплексу на віддалені результати санаторно-курортного лікування дітей з ХГД. Найкращі результати у віддалені терміни ми спостерігали у дітей 4 групи (табл. 3).

Таблиця 3. Результати катамнестичного дослідження у дітей з ХГД через 9 місяців після санаторно-курортного лікування

Клінічні симптоми	1 група (контрольна)	4 група
	%	%
Болі в животі	47,1	16,7*
Зниження апетиту	29,4	11,1
Неприємний запах з рота	41,2	22,2
Печія	29,4	22,2
Відбиття	64,1	27,8*
Нудота	35,3	11,1
Блювота	11,8	5,6
Метеоризм	58,8	16,7*
Закрепи	47,1	22,2*
Чергування проноси/закрепи	17,6	5,6*

Примітка:

1) * - достовірна негативна кореляція з часом появи і вираженості симптомів та проведеним лікуванням

Кореляційний аналіз відтермінованих клінічних результатів санаторного лікування показав, що у дітей, які отримували реабілітаційний комплекс з використанням пробіотика і полівітамінно-мінерального комплексу, спостерігався достовірний негативний зв'язок з часом появи і вираженості симптомів, характерних для ХГД і дисбіозу кишок: болю в животі (r = -0,346), відбиття (r = -0,480), метеоризму (r = -0,419), нестійких випорожнень (r = -0,333) і закрепів (r = -0,346) (табл. 3).

Проведені дослідження показали, що для дітей з ХГД в стадії ремісії, які перебувають на санаторно-курортному лікуванні на курорті Трускавець, характерним є зниження рівня водорозчинних вітамінів у крові та зменшення їх добової екскреції з сечею, дисбіоз кишок різного ступеня важкості, зменшення показників місцевого імунітету. Застосування базової санаторно-курортної терапії сприяє нормалізації клінічної симптоматики, проте не нормалізує вітамінне забезпечення дітей з ХГД, біоценоз кишок і показники місцевого імунітету. Тенденцію до посилення дефіциту водорозчинних вітамінів після закінчення санаторно-курортного лікування можна пояснити посиленням їх екскреції під впливом мінеральних вод і наявним дисбіозом кишок. Збереження полігіповітамінозу, дисбіозу кишок і низьких показників місцевого імунітету може пояснити той факт, що у частини дітей з ХГД через 3-6-9 місяців після санаторно-курортного лікування відмічається поява клінічних симптомів, характерних для основного захворювання.

Висновки

У дисертації розроблено новий підхід до вирішення завдання покращення ефективності санаторно-курортної реабілітації дітей з ХГД шляхом додаткової корекції мікробіоценозу кишок і вітамінного забезпечення дітей під час санаторно-курортного лікування на курорті Трускавець.

1. Для дітей з ХГД в стадії ремісії, які перебувають на санаторно-курортному оздоровленні на курорті Трускавець, ще перед початком санаторного лікування характерним є дисбіоз кишок різного ступеня важкості (зменшення кількості біфідо- і лактобактерій, збільшення кількості гемолітичної кишкової палички, слабоферментативної кишкової палички, умовно-патогенних ентеробактерій і їх асоціацій, грибів роду Candida), зниження рівня водорозчинних вітамінів у крові і зменшення їх добової екскреції з сечею, зниження показників місцевого імунітету на слизових оболонках травної системи.

2. Бальнеотерапія з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія”, яка застосовується у дітей з ХГД, сприяє покращенню загального стану дітей, нормалізації клінічної симптоматики, проте не призводить до нормалізації вітамінного балансу і корекції дисбіозу кишок. Після закінчення санаторно-курортного лікування у цих дітей спостерігається тенденція до поглиблення полігіповітамінозу водорозчинних вітамінів і дисбіозу кишок при знижених показниках місцевого імунітету, що обґрунтовує корекцію виявлених порушень. У терміни 3-6-9 місяців після санаторно-курортного лікування у значної кількості дітей відновлюються симптоми, характерні для ХГД.

Застосування удосконаленого реабілітаційного комплексу лікування дітей з ХГД в стадії ремісії на курорті Трускавець з використанням пробіотиків і полівітамінно-мінерального комплексу привело до нормалізації мікробіоценозу товстих кишок у 5 %, збільшення частоти дисбіозу І ступеня із 20% до 60%, зменшення частоти дисбіозу ІІ ступеня з 45% до 35%, зникнення дисбіотичних порушень ІІІ ступеня при 35% перед початком лікування і достовірного покращення вітамінного балансу та показників місцевого імунітету.

4. Катамнестичне спостереження за дітьми з ХГД після закінчення санаторно-курортного лікування, яке базувалось на підставі анкетування дітей з оцінкою частоти і часу появи основних скарг, характерних для основного захворювання довели клінічну ефективність удосконаленого реабілітаційного комплексу з використанням пробіотиків і полівітімінно-мінерального комплексу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Діти із ХГД повинні бути віднесені у групу високого ризику за розвитком у них дисбіозу кишок, гіповітамінозу вітамінів В₁, В₂, В₆, РР, С і показників місцевого імунітету травної системи.

2. Лікарям-педіатрам, дитячим гастроентерологам перед скеруванням на санаторно-курортне лікування такого контингенту дітей на курорт Трускавець рекомендовано проводити визначення у них вихідного рівня мікробіоценозу кишок.

3. Лікарям-курортологам виділяти дітей з ХГД, які в стадії ремісії прибувають на санаторно-курортне лікування на курорт Трускавець, в окрему групу, для проведення у них корегуючої терапії супутнього дисбіозу кишок і полігіповітамінозу.

4. Всім дітям з ХГД в стадії ремісії, які приймають бальнеотерапію з використанням мінеральних вод “Нафтуся” і “Марія” на курорті Трускавець, для корекції дисбіотичних порушень і вітамінного балансу рекомендується приймати пре- і (або) пробіотики (“Хілак-форте” по 30 крапель тричі на день (при дисбіозі І-ІІ ступеня) і по 40 крапель тричі на день (при дисбіозі ІІІ ступеня), “Біфілакт-Екстра” по 1 капсулі двічі на день (при дисбіозі І-ІІ ступенів), по 1 капсулі тричі на день (при дисбіозі ІІІ ступеня), “Біфі-форм” по 1 капсулі двічі на день (при дисбіозі І-ІІ ступенів), по 1 капсулі тричі на добу (при дисбіозі ІІІ ступеня), “Симбітер концентрований” по 1 флакону один раз на добу (при дисбіозі І-ІІ ступенів), по 1 флакону двічі на добу (при дисбіозі ІІІ ступеня), в комбінації з полівітамінно-мінеральним комплексом (“Мульти-табс” - по 1 таблетці 1 раз на добу) протягом усього курсу лікування.

5. Враховуючи, що показники біоценозу кишок, рівень вітамінів в крові і їх добова екскреція з сечею у дітей з ХГД в кінці санаторно-курортного лікування не досягають норми, рекомендується подальше призначення пре- і (або) пробіотиків у дітей з дисбіозом ІІ ступеня на протязі 2-х тижнів, ІІІ ступеня - 3-4 тижнів і полівітамінно-мінерального комплексу всім дітям з ХГД протягом 3-4 тижнів за місцем проживання до нормалізації клінічних симптомів і лабораторних показників.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Порівняльні аспекти ентерального та парентерального застосування вітамінів у підлітків з хронічною гастродуоденальною патологією // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - № 4. - С. 62-65. (Співавт.: Няньковський С.Л., Івахненко О.С., Зарічанський Я., Томків Я.М.) - статистична обробка та аналіз клінічного матеріалу.

2. Профілактика гіповітамінозу і дисбактеріозу в дітей під час санаторного оздоровлення і курортної реабілітації // Буковинський медичний вісник. - 2003. - Т. 7, № 1. - С. 18-20. (Співавт.: Няньковський С.Л., Розвадовський П.В., Стусик М.Д.) - збір, аналіз і статистична обробка матеріалу, підготовка до публікації.

3. Перспективи удосконалення методів курортної реабілітації дітей з гастроентерологічною патологією // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2003. - С. 703-709. (Співавт.: Няньковський С.Л.) - збір, аналіз та статистична обробка матеріалу, підготовка до публікації.

4. Досвід використання полівітамінного комплексу та пробіотика з метою підвищення ефективності санаторно-курортного лікування дітей та підлітків з хронічною гастродуоденальною патологією на курорті Трускавець // Український бальнеологічний журнал. - 2003. - № 4. - С. 70-73.

5. Стан мікробіоценозу кишок, місцевого імунітету і вітамінного забезпечення у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією під час лікування на курорті Трускавець // Український бальнеологічний журнал. - 2004. - № 1. - С. 29-34. (Співавт.: Няньковський С.Л.) - збір, аналіз та статистична обробка матеріалу, підготовка до публікації.

6. Особливості оздоровлення і курортної реабілітації дітей і підлітків з хронічною гастроентерологічною патологією // Матеріали конференції “Актуальні проблеми санаторно-курортного лікування та екологічного захисту людини”. - Трускавець. - 2002. - С. 22-24. (Співавт.: Няньковський С.Л., Розвадовський П.В., Стусик М.Д.) - збір, статистична обробка та аналіз матеріалу.

7. Застосування полівітамінних препаратів, пробіотиків та преформованих фізичних чинників із метою посилення ефективності курортної реабілітації дітей із хронічною гастродуоденальною патологією // Матеріали ІІ Національного Конгресу фізіотерапевтів і курортологів “Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації”. - Славянськ. - 2002. - С. 291-292. (Співавт.: Няньковський С.Л., Розвадовський П.В., Стусик М.Д., Іващенко Л.О.) - збір, статистична обробка та аналіз матеріалу.

8. Принципи удосконалення курортної реабілітації дітей з соматичною патологією // Матеріали 3-ої науково-практичної конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії”. - Луганськ. - 2002. - С. 53. (Співавт.: Няньковський С.Л., Стусик М.Д.) - збір, статистична обробка та аналіз матеріалу.

9. Профілактика гіповітамінозу і дисбактеріозу у дітей під час санаторного оздоровлення і курортної реабілітації // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах”. - Чернівці. - 2002. - С. 79-80. (Співавт.: Няньковський С.Л., Розвадовський П.В., Стусик М.Д.) - збір, статистична обробка та аналіз матеріалу.

10. Лікування гіповітамінозу і дисбіозу у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією під час санаторного оздоровлення // Матеріали конгресу педіатрів України “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі”. - Київ. - 2003. - С. 197-198. (Співавт.: Няньковський С.Л.) - збір, статистична обробка та аналіз матеріалу.

11. Три складника захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей: рефлюкс-Helicobacter pylori-дисбактеріоз: Метод. рекомендації. - Харьків: ПолиАРТ, - 2001. - 64 с. (Співавт.: Няньковський С.Л., Івахненко О.С., Томків Я.М., Іванців В.А.) - самостійно написано 16 сторінок методичних рекомендацій. Размещено на Allbest.ru

...