Статевий диморфізм інфекційного ендокардиту у хворих із ревматичними пороками серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статевий диморфізм інфекційного ендокардиту у хворих із ревматичними пороками серця

Інфекційний ендокардит (ІЕ), поширеність якого постійно зростає і складає зараз 2-8 випадків на 100000 населення на рік (Виноградов Т.Л. та ін., 2002; Івашкин В.Т. та ін., 2002; Руденко А.В., Крикунов А.А., 2003; Пасієшвілі Л.М., 2004), являє собою серйозну соціальну проблему, обумовлену несприятливим прогнозом захворювання,що зберігається (летальність складає 25-50%) (Ребров А.П. та ін., 2000; Мішнаєвський А.Л., 2001). ІЕ у чоловіків виникає частіше, ніж у жінок, у співвідношенні 2:1-4:1 (Пасієшвілі Л.М., 2004). Існують дані, що перебіг захворювання в представників різної статі відрізняється (Тазина С.Я., Гуревич М.А., 2000; Коваленко В.М., Несукай О.Г., 2001; Тюрін В.П., 2001). Це, у першу чергу, стосується частоти залучення в патологічний процес окремих клапанів у хворих на первинний ендокардит (ПІЕ). Можна припустити, що визначення статевого диморфізму відносно ураження серця, нирок, селезінки, легень і інших ознак у хворих на вторинний ІЕ (ВІЕ) на тлі ревматичних пороків серця дозволить підвищити якість діагностики та прогнозування перебігу захворювання. Ендоваскуліт при ПІЕ викликає порушення реологічних властивостей крові. Такі ж зміни виникають у хворих на ревматизм без ознак ВІЕ (Постова М.В., 2000, 2001; Казаков В.М. та ін., 2003). Ми допускаємо, що встановлення особливостей зсуву реології крові у чоловіків та жінок з ВІЕ дозволить знайти нові ланки патогенезу хвороби, а їхня медикаментозна корекція дасть можливість підвищити ефективність лікувальних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом комплексної теми “Вивчення статевого диморфізму клінічного перебігу запальних ревматичних захворювань” (№ держреєстрації 0101U009002).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення якості діагностики і лікування ІЕ на тлі ревматичних пороків серця. У зв'язку з цим були поставлені такі задачі.

1. Порівняти клініко-лабораторний перебіг ПІЕ і ВІЕ на тлі ревматизму (ураження клапанів серця і міокарда, нирок, селезінки, суглобів, легень, розвиток периферичних тромбоемболій і геморагічного синдрому).

2. Вивчити статевий диморфізм ІЕ на тлі ревматичних пороків серця відносно вихідного ураження клапанів, порушення збудливості міокарда, електричної провідності, клапанних вегетацій, тромбоемболічних ускладнень, геморагічного синдрому та вісцеральних ознак захворювання.

3. Установити фактори ризику перебігу ВІЕ у чоловіків та жінок, виділити ознаки хвороби, пов'язані з інфекційним запальним і вже існуючими ревматичними процесами.

4. Дослідити тромбоцитарну, ерітроцитарну та плазмову ланки порушень реологічних властивостей крові у чоловіків та жінок, які страждають на ВІЕ при ревматичних пороках серця, а також параметри динамічної міжфазової тензіореометрії, визначити статевий диморфізм метаболізму оксиду азоту (NO) у таких хворих.

5. Оцінити результати медикаментозного лікування ВІЕ у чоловіків та жінок, визначити клінічні, лабораторні й інструментальні прогностичні критерії для оцінки ефективності подальших терапевтичних заходів у представників різної статі.

6. Включити до комплексу лікування чоловіків і жінок з ІЕ на фоні ревматичних пороків серця засоби, які впливають на реологічні властивості крові (антиагреганти, поліферментні суміші, стимулятори і донатори синтезу NO), визначити найраціональніші підходи до терапії захворювання.

Об'єкт дослідження: хворі на ревматизм без ІЕ, особи з ПІЕ і ВІЕ на тлі ревматичних пороків серця.

Предмет дослідження: клініко-лабораторний перебіг, а також особливості уражень клапанів серця, міокарда й інших внутрішніх органів при ПІЕ і ВІЕ, у чоловіків та жінок з ВІЕ, розходження вихідних пороків серця у хворих на ревматизм з ВІЕ та без нього, статевий диморфізм тромбоцитарної, ерітроцитарної і плазмової ланок реологічних властивостей крові, стан динамічної міжфазової активності і релаксації сироватки, метаболізму NO при ВІЕ, результати лікування чоловіків і жінок з ВІЕ, використання антиагрегантів, поліферментних сумішей, стимуляторів і донаторів NO, критерії оцінки перебігу захворювання й ефективності терапевтичних заходів щодо нього.

Методи дослідження: клінічні (розпитування, фізичне обстеження, вимір артеріального тиску), клінічні лабораторні (аналіз сечі, оцінка добової протеїнурії, проби Зимницького і Нечипоренка), біохімічні (визначення у крові концентрації нітритів, фібриногену, сечовини і сечової кислоти, вмісту у крові і сечі креатиніну з підрахунком величини клубочкової фільтрації), імунологічні (дослідження рівня в сироватці імуноглобулінів і циркулюючих імунних комплексів), бактеріологічні (посів крові, сечі і секрету з носоглотки на мікробну флору), біофізичні (агрегація тромбоцитів і еритроцитів крові, в'язкість плазми, в'язкоеластичність і релаксація сироватки, її динамічний поверхневий натяг), інструментальні фізичні (ЕКГ), ультразвукові (ЕхоКГ, дослідження печінки, нирок і селезінки), рентгенологічні (рентгенографія органів грудної клітки), статистичні (комп'ютерний параметричний і непараметричний аналіз).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено статевий диморфізм перебігу ІЕ на тлі ревматичних пороків серця (уражень клапанів серця і міокарда, а також екстракардіальних ознак захворювання). Вперше в чоловіків і жінок з ВІЕ визначені особливості порушень реологічних властивостей крові (агрегації тромбоцитів і еритроцитів, в'язкості плазми, в'язкоеластичності, релаксації і динамічного поверхневого натягу сироватки), змін метаболізму системи NO.

Практичне значення отриманих результатів. Виділено критерії, які дозволяють оцінювати перебіг ВІЕ на тлі ревматичних пороків серця і прогнозувати результати наступних лікувальних заходів, доведена ефективність антиагрегантів, поліферментних сумішей і стимуляторів синтезу NO у залежності від статі хворих, установлені найраціональніші підходи до лікування захворювання.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені у практику лікувально-профілактичних установ Донецької області (узагальнений акт впровадження), ревматологічного відділення і ревматологічного диспансеру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичних клінік Донецького медичного університету ім. М.Горького МОЗ України й Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, Луганської обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №4 м.Полтави і МСЧ №12 виробничого об'єднання "Моноліт" м.Харкова, а також у педагогічний процес Донецького і Луганського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає в підборі, обстеженні і лікуванні хворих на ревматизм з ІЕ і без такого, а також осіб, які страждають на ПІЕ. Автор самостійно проводила інструментальні дослідження, включаючи ЕКГ і ЕхоКГ. Дисертант запропонувала критерії, які дозволяють прогнозувати перебіг ВІЕ й ефективність подальших лікувальних заходів, використання окремо щодо чоловіків і жінок антиагрегантів, поліферментних сумішей і стимуляторів синтезу NO. Здобувач самостійно виконала статистичну обробку результатів і впровадження їх у практику. Дисертантом не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб №1, пропедевтичної терапії з курсом клінічної фармакології, факультетської і госпітальної терапії, а також ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (травень, 2004). Основні положення дисертаційної роботи обговорені на міжнародному симпозіумі “Surface science in medicine and biology” (Донецьк, 2000), засіданні обласного товариства терапевтів ім. В.П.Образцова (Донецьк, 2001), науково-практичній конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи” (Харків, 2003), ХІІ щорічному нефрологічному семінарі (Санкт-Петербург, 2004), науково-практичній конференції “Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої” (Харків, 2004), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 наукову працю, серед яких 1 розділ в монографії, 11 робіт у журналах, 4 у збірниках, 5 у матеріалах наукових форумів. 5 робіт у спеціальних виданнях ВАК України виконані здобувачем самостійно.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 145 сторінках тексту, складається зі вступу, 7 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), аналіз і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, що містить 277 найменувань (117 кирилицею і 160 латиницею). Робота ілюстрована 29 таблицями і 23 рисунками.

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 268 хворих, розподілених на 3 групи. 1-у (основну) склали 69 осіб із ВІЕ на тлі ревматичних пороків серця, 2-у (першу контрольну) - 84 пацієнти з ПІЕ і 3-ю (другу контрольну) - 115 із ревматичними пороками серця без ІЕ. У 7,2% хворих наявність ІЕ підтверджена на розтині. 6,3% чоловіків і 4,8% жінок, що страждали на ПІЕ, були ін'єкційними наркоманами. Середній вік хворих із ІЕ склав 39,9±1,17 років (обстежені були у віці від 17 до 69 років). Пацієнти з ревматизмом без ІЕ виявилися у віці від 15 до 61 року (у середньому 41,0±1,03 років). У групі ВІЕ було 63,8% чоловіків і 36,2% жінок, у групі ПІЕ - відповідно 75,0% і 25,0%. Контрольна група хворих із ревматичними пороками серця без ознак ІЕ складалася з 27,8% чоловіків і 72,2% жінок, відповідно у віці 38,9±2,23 років і 41,8±1,13 років. Ці обстежені різної статі мало відрізнялися між собою за ступенем активності патологічного процесу (р=0,084). При ПІЕ у 3 рази частіше констатовано вік пацієнтів до 30 років (p<0,001). Середній вік осіб, що страждають на ВІЕ, склав 44,4±1,80 років, а хворих на ПІЕ - 36,3±1,42 років (p=0,001). Тривалість ВІЕ складала 1,58±0,220 років, а ПІЕ - 2,24±0,322 роки (p=0,090).

Позитивна гемокультура відповідно констатована в 27,5% пацієнтів основної групи (ВІЕ) і в 39,3% контрольної (ПІЕ). У 25,0% спостереженнях виділено Staphylococcus aureus, у 19,2% - Staphylococcus epіdermіdіs, у 17,3% - Streptococcus, у 11,5% - Staphylococcus haemolіtіcus, у 5,8% - Escherіchіa colі, у 3,9% - Pseudomonas aerugіnosa, у 1,9% - Candіda albіcans, у 15,4% - змішана мікрофлора.

Ураження мітрального клапана констатоване у 89,9% хворих на ВІЕ й у 71,4% на ПІЕ, аортального - відповідно в 73,9% і 67,9%, трикуспідального - у 1,5% і 27,4%. Таким чином, залучення у процес трикуспідального клапана виявлене у 18,3 рази частіше у випадках ПІЕ (p<0,001), що є диференційно-діагностичною ознакою при окремих варіантах ІЕ. Одночасне ураження трьох клапанів виявлено тільки в пацієнтів з ПІЕ (7,1%). ІЕ одного клапана встановлений у 34,8% хворих на ВІЕ й у 40,5% на ПІЕ, двох клапанів - відповідно в 65,2% і 52,4% (р=0,042). В основній групі хворих мітральна недостатність мала місце в 92,8% спостережень, мітральний стеноз - у 63,8%, аортальна недостатність - у 69,6%, аортальний стеноз - у 20,3%, трикуспідальна недостатність - у 37,7%, комбінований мітральний порок серця - у 55,1%, комбінований аортальний порок - у 20,3%, сполучений мітрально-аортальний порок - у 66,7%. Тільки при ПІЕ (2,4%) ознаки недостатності кровообігу були відсутні. У цілому, у пацієнтів із ВІЕ вага серцевої недостатності виявилася більш вираженою (p<0,001). Відповідно до класифікації Нью-Йоркської асоціації серця, при ІЕ розлади кровообігу І функціонального класу - у 19,0% хворих, ІІ - у 45,1%, ІІІ - у 33,3%, ІV - у 1,3%.

Усім хворим проводили ЕКГ (апарат "Fukuda Denshі", Японія), трансторакальну і черезстравохідну ЕхоКГ (апарати "Hewlеtt Packard", США і "SSA-270A-Toshіba", Японія). Агрегацію тромбоцитів (АТ) оцінювали шляхом виміру світлопропускання в багатій на тромбоцити плазмі крові (оцінювали у відповідь на додавання 2 мкмоль/л аденозиндифосфату). Використовували агрегометр "Біола" (Росія). Індекс агрегації еритроцитів (ІАЕ) оцінювали за допомогою реологічного аналізатора "АКР-2" (Росія). В'язкість плазми крові (ВП) визначали на ротаційному віскозиметрі "Low Shear-30" (Швейцарія) у діапазоні швидкостей зсуву 1,28-128 сек-1. Дослідження динамічного поверхневого натягу (ПН), модулю в'язкоеластичності (ВЕ) і часу реласації (ЧР) сироватки крові проведено за допомогою комп'ютерних тензіорометрів "МРТ2-Lauda" (Німеччина) та "ADSA-Toronto" (Канада).

Для визначення біохімічних і імунологічних показників крові (сечовини, креатиніну, сечової кислоти, фібриногену, імуноглобулінів (Ig) A, M, G і циркулюючих імунних комплексів) використовували аналізатори "Cone-Progress" (Фінляндія) і "Vіtalab Flexor" (Нідерланди), для ?-глобулінів - аналізатор "Helena-Process-24" (Франція). Рівень NO у крові оцінювали за кінцевими продуктами його метаболізму - нітритами (NO2) із застосуванням реактиву Гріса. Абсорбцію розчину вимірювали спектрофотометричним методом (“СФ-46”, Росія) при довжині хвилі 546 нм. Як стандарт використовували нітрит натрію.

Для контролю обстежена 31 практично здорова особа (11 чоловіків і 20 жінок) у віці від 17 до 59 років (третя контрольна група).

Статистична обробка отриманих результатів досліджень проведена на персональному комп'ютері за допомогою кореляційного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (програми "Mіcrosoft Excel", "Stadіa.6.1/prof" і "Statіstіca"). Оцінювали середні значення, їхні помилки, коефіцієнти кореляції, критерії Стьюдента, Фішера, Вілкоксона, Рао, Крускала-Уолліса, Хі-квадрат (кростабуляцією) і вірогідність статистичних показників (р).

Результати власних досліджень та їх обговорення. У 62,8% хворих на ІЕ на момент обстеження спостерігалася пропасниця (>37,5?C), у 50,3% виявлена нефропатія (тромбоемболічний інфаркт нирок, гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит), у 45,1% - спленомегалія, у 7,2% - перикардит (у 1/3 випадків ексудативний), у 43,8% - артрит або артралгії, у 13,7% - тромбоемболії (у кожного другого обстеженого - дрібних гілок легеневої артерії), у 17,7% - геморагічний синдром, у 70,6% - вегетації на клапанах серця. При ПІЕ на 81,3% частіше виявляли нирковий синдром (p<0,001) і на 24,2% - вегетації (р=0,042).

Багатофакторний дисперсійний аналіз показав вплив характеру ІЕ на тяжкість клінічних ознак захворювання (p=0,004), хоча це стосувалося лише нефропатії (p=0,015). Для ПІЕ був характерний лейкоцитоз, який встановлений у 22,6% випадків, що в 7,8 разів частіше, ніж при ВІЕ (p<0,001), а для ВІЕ - лейкопенія, що 96,6% частіше, ніж при ПІЕ (р=0,006). Характер ІЕ впливав на рівні креатиніну і сечової кислоти у крові (відповідно p=0,029 і p=0,002), загального периферичного судинного опору (p=0,025), показники лейкоцитемії (p=0,006), ІgG- і ІgM-емії (відповідно p=0,036 і p=0,001). Концентрація сечової кислоти у крові при ВІЕ склала 410±14,2 мкмоль/л, а при ПІЕ - 635±54,9 мкмоль/л (p<0,001), g-глобулінів - відповідно 15,3±0,49 г/л і 17,4±0,66 г/л (p=0,035).

Від варіанта ІЕ залежали ЕКГ- і ЕхоКГ-ознаки захворювання (відповідно p<0,001 і p=0,003). Характер ІЕ впливав на порушення збудливості міокарда (p<0,001), стан електричної провідності серця (p=0,005), клапанний апарат (p=0,017) і функцію лівого шлуночка (p=0,007). В основній групі на 69,2% частіше виявляли дилатацію лівого передсердя і на 79,2% - її ж з одночасним розширенням порожнини лівого шлуночка (відповідно р=0,043 і р=0,027). У свою чергу, удвічі частіше при ПІЕ виявляли систолічну дисфункцію лівого шлуночка серця (р=0,014).

Ураження мітрального клапана при ВІЕ виявлене у всіх чоловіків і в 72,0% жінок (p<0,001), аортального - відповідно в 79,6% і 64,0% випадків (р=0,158). В однієї жінки встановлене ураження трикуспідального клапана. Мав місце вплив статі на кількість уражених клапанів (p=0,001). Поширеність ІЕ в чоловіків більш значуща (р=0,001). Стать хворих впливала на попередній розвиток пороків серця (p<0,001). Так, мітральна й аортальна недостатності в чоловіків виявлені відповідно на 25,0% і на 53,1% частіше, ніж у жінок (р=0,002 і р=0,017), а сполучені мітрально-аортальні пороки серця - на 80,9% (р=0,003). Комбінований аортальний порок у жіночій групі зустрічався у 2,4 рази частіше, ніж у чоловічій, але розбіжності виявилися недостовірними (р=0,068). Тяжкість серцевої недостатності в чоловічій групі була більшою (р=0,011).

Установлено вплив статі на виразність клінічних екстракардіальних ознак ІЕ (p=0,001), хоча, у першу чергу, сказане стосувалося спленомегалії, яка у чоловіків виявилася більшою (p=0,026). У чоловічій групі ураження нирок відзначене у 2,8 рази частіше, ніж у жінок, а селезінки - у 2,4 рази (відповідно р=0,014 і р=0,002), тоді як для "жіночого ІЕ" виявилися характернішими тромбоемболічні ускладнення, які мали місце у 8,7 разів частіше (р=0,012). Якщо нефротичний синдром у чоловіків з нефропатією не зустрічався, то такий виявлений у кожної другої жінки (р=0,002). І ст. ниркової недостатності виявлена в 4,6% чоловіків і 4,0% жінок, ще в 12,0% жінок мало місце зниження функції нирок ІІ ст. (р=0,063). Серед хворих із патологією нирок ці розбіжності були уже високо достовірні (p<0,001). Більше того, у всіх випадках нефропатії в жіночій групі зареєстрована ниркова недостатність. Установлений вплив статі хворих з ВІЕ на показники середнього артеріального тиску (p<0,001), загального периферичного судинного опору (p=0,006) і креатиніну у крові (p<0,001), що у жінок виявилися вище. Анемія виявлена у 36,4% чоловіків і 60,0% жінок (р=0,058), лейкопенія - відповідно у 13,6% і 92,0% (p<0,001), тромбоцитопенія - у 54,6% і 4,0% (p<0,001). При ВІЕ на фоні ревматичних пороків серця відзначений вплив статі на стан імунітету (p<0,001), у тому числі рівень Ig у крові (p=0,044), зсуви яких виявилися більшими у жінок.

Від статі хворих на ВІЕ залежали показники ЕКГ і ЕхоКГ (відповідно p<0,001), у тому числі порушення збудливості міокарда (p=0,019) і функції лівого шлуночка (p=0,010), але не зміни електричної провідності. За даними ЕКГ, ознаки гіпертрофії правого шлуночка серця виявлені тільки у хворих чоловіків (р=0,006). У жіночій групі у 2,6 рази рідше відзначали миготливу аритмію (р=0,009), у 2,8 рази - гіпертрофію лівого шлуночка (р=0,001), у 3,3 рази - дифузійні зміни міокарда (p<0,001). Тільки в чоловічій групі за даними ЕхоКГ виявляли гіпертрофію лівого передсердя (р=0,053), дилатацію правого шлуночка (р=0,035) і правого передсердя (р=0,053), а також систолічну дисфункцію лівого шлуночка (р=0,003). У жінок у 4,3 рази рідше визначали дилатацію порожнини лівого шлуночка (p<0,001) і у 3,0 рази - лівого передсердя (p=0,008). Установлено вплив статі на показники кінцевих діастолічних і систолічних розмірів і об'ємів лівого шлуночка серця (відповідно p=0,041, p=0,044, p=0,019, p=0,044), товщини міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка (відповідно p=0,001 і p<0,001), ударного об'єму (p=0,002), коефіцієнта корисної дії роботи лівого шлуночка в систолу (p<0,001), діаметра аорти (p<0,001) і розмірів правого шлуночка (p=0,012).

Чоловіча стать хворих на ревматизм є чинником ризику розвитку ІЕ. Так, в основній групі було 63,8% чоловіків, а в контрольній (ревматичні пороки серця без ВІЕ) - тільки 27,8% (p<0,001). В обстежених із ВІЕ на 31,0% частіше виявляли мітральний стеноз і у 3,1 рази - трикуспідальну недостатність. При порівняльній оцінці частоти пороків серця в чоловіків основної і контрольної груп виявилося, що мітральна недостатність у хворих з ВІЕ діагностована на 10,4% частіше, ніж у контролі (p=0,038), а мітральний стеноз - частіше у 6,8 разів (p<0,001). У свою чергу, у жінок основної групи в 4,4 рази частіше визначали аортальний стеноз (р=0,001) і в 4,3 рази частіше - трикуспідальну недостатність (р=0,001).

У чоловіків основної групи (з ВІЕ) у порівнянні з контролем констатоване збільшення на 8,8% параметрів кінцевого діастолічного розміру лівого шлуночка серця (p=0,007), на 30,8% - кінцевого діастолічного об'єму (p=0,001), на 20,6% - кінцевого систолічного розміру (p=0,001), на 18,3% - кінцевого систолічного об'єму (p=0,027), на 16,7% - розмірів лівого передсердя (p=0,001). При порівняльній оцінці показників ЕхоКГ у жінок основної і контрольної груп після розвитку ІЕ також виявлене збільшення кінцевих діастолічних розмірів і об'ємів лівого шлуночка серця (відповідно на 11,8% і 24,8%; p=0,004 і p=0,007), кінцевих систолічних розмірів і об'ємів (на 12,9% і 33,8%; p=0,009 і p=0,024). На тлі ІЕ в жінок зростала на 40,0% товщина міжшлуночкової перегородки (p<0,001) і на 44,4% задньої стінки лівого шлуночка (p<0,001).

ПІЕ характеризувався достовірним збільшенням показників АТ (p<0,001), ІАЕ (p=0,006), ВП (p=0,004), ПН1 (p<0,001) і ПН2 (p<0,001) при зменшенні ВЕ (p<0,001), ЧР (p<0,001) і вмісту у крові NO2 (p<0,001). При ВІЕ змінювалися усі без винятку параметри реології крові, а їхні значення склали: АТ - 45,8±1,75% (p<0,001 у порівнянні зі здоровими), ІАЕ - 1,46±0,017 відн. од. (p<0,001), ВП - 1,73±0,032 мПа.с (p=0,006), ВЕ - 25,2±1,00 мН/м (p<0,001), ЧР - 107,1±4,70 с (p=0,001), ПН1 - 73,2±0,28 мН/м (p<0,001), ПН2 - 69,6±0,14 мН/м (p<0,001), ПН3 - 59,6±0,38 мН/м (p=0,004), ПН4 - 47,5±0,52 мН/м (p=0,036), NO2 - 4,78±0,087 мкмоль/л (p=0,014). У порівнянні з ПІЕ при ВІЕ виявилися вище на 6,6% параметри ІАЕ (p<0,001), на 26,5% - ВЕ (p=0,001) і на 7,4% - NO2 (p=0,004).

Існує статевий диморфізм стану реології крові у хворих на ВІЕ. На відміну від практично здорових людей, у яких відмінності стосувалися параметрів ПН1, ПН2, ПН4 і нітритів у крові, при ІЕ в чоловіків і жінок із пороками серця були неоднозначними показники АТ, ІАЕ, ВЕ, ПН1, ПН2, ПН3 і ПН4. Якщо в чоловічій групі хворих значення АТ склали 43,0±1,20%, ІАЕ - 1,42±0,014 відн. од., ВЕ - 27,9±0,80 мН/м, ПН1 - 74,0±0,24 мН/м, ПН2 - 69,9±0,14 мН/м, ПН3 - 60,6±0,17 мН/м, ПН4 - 46,5±0,57 мН/м, то в жіночій - відповідно >14,9% (p=0,033), >6,3% (p=0,001), <25,4% (p<0,001), <3,5% (p<0,001), <1,3% (p<0,001), <4,4% (p<0,001), >5,8% (p=0,007). Динамічний поверхневий натяг у здорових і хворих людей різної статі мав різноспрямовану залежність. Стать хворих на ВІЕ впливала на біофізичні властивості крові (p<0,001), зокрема, на показники ІАЕ (p=0,003), ВЕ (p<0,001), ПН1 (p<0,001), ПН2 (p<0,001), ПН3 (p<0,001) і ПН4 (p=0,001).

Стан реології крові у хворих на ІЕ на тлі ревматичних пороків серця залежав (p<0,001) від кількості уражених клапанів, наявності позитивної гемокультури, рівня пропасниці, тяжкості нефропатії, виразності спленомегалії, перикардиту, тромбоемболічних ускладнень, геморагічного синдрому і вегетацій на клапанах, а також ступеня серцевої і ниркової недостатності, наявності миготливої аритмії, екстрасистолічної аритмії, систолічної і діастолічної дисфункцій лівого шлуночка серця.

Із віком у чоловіків і жінок підвищувалися показники АТ (відповідно p=0,001 і p=0,044), ВЕ (p<0,001 і p=0,005), ЧР (p<0,001 і p=0,039). Крім того, у чоловічій групі хворих на ВІЕ зростали параметри ПН2 (p<0,001) і ПН4 (p=0,003) на тлі зменшення ВП (p=0,029), а в жіночій - збільшувався ПН1 (p<0,001), знижувалися значення ІАЕ (p=0,010) і NO2 (p<0,001). Відповідно до збільшення тривалості захворювання як у чоловіків, так і в жінок пригнічувалися АТ (відповідно p=0,004 і p=0,001) і BЕ (відповідно p=0,004). Статевий диморфізм реологічних властивостей крові у хворих на ВІЕ характеризувався різноспрямованими кореляційними зв'язками з тривалістю хвороби ІАЕ (p<0,001 і p=0,001) і рівноважною міжфазовою активністю сироватки крові (p=0,001 і p<0,001). У чоловічій групі хворих тривалість ІЕ обернено корелювала з ПН1 (p<0,001), а прямо - з рівнем нітритемії (p<0,001), а в жіночій - із ВП (p=0,030), ПН2 (p<0,001), ПН3 (p<0,001) і показниками ЧР (p<0,001).

Показники ІАЕ незалежно від статі пацієнтів прямо співвідносилися з кількістю уражених клапанів серця (відповідно p=0,001 у чоловіків і p<0,001 у жінок). Для чоловічої групи обстежених був характерний прямий кореляційний зв'язок із ПН3 (p=0,001), а для жіночої обернені кореляції з ЧР (p=0,001), ПН1 (p<0,001) і ПН4 (p=0,003).

Із урахуванням низького вмісту у крові нітритів у 49,3% хворих на ВІЕ в комплексному лікуванні використовували донатори NO і в 52,2% - стимулятори синтезу NO. З огляду на зміни реологічних властивостей крові в такої категорії пацієнтів, у 44,9% випадків призначали антиагреганти, а в 15,9% - поліферментні суміші. В усіх без винятку хворих на ІЕ на фоні ревматичних пороків серця застосовували антибіотики, у 11,6% - глюкокортикоїдні гормони, у 47,8% - серцеві глікозиди, у 15,9% - антикоагулянти, у 65,2% - діуретики. Щодо жінок у 4,7 рази частіше (p=0,006) використовували антикоагулянти, а щодо чоловіків у 1,8 рази частіше (p=0,005) призначали діуретики. Ефективність лікування оцінювали через 3-72 тижні від початку лікування (у середньому через 7±0,54 місяців).

Не установлено впливів статі на ефективність терапевтичних заходів у хворих на ВІЕ. Позитивні результати досягнуті в 79,6% чоловіків і 84,0% жінок, причому поліпшення і значне поліпшення - відповідно в 65,7% і 76,2% випадків. Серцеві глікозиди виявилися ефективними й у чоловіків (p=0,047), і в жінок (p=0,013). Ефективність лікування жінок залежала від застосування антиагрегантів (p=0,003), стимуляторів синтезу NO (p=0,043) і системної ензимотерапії (p=0,014). Використання гормонів і донаторів NO у хворих з ІЕ на тлі ревматичних пороків серця виявилося неефективним.

Результати проведених терапевтичних заходів залежали від наявності недостатності трикуспідального клапана, причому це стосувалося і чоловіків і жінок (відповідно p=0,004 і p=0,006). Результати лікування незалежно від статі погіршував розвиток перикардиту (p=0,030 у чоловіків і p=0,020 у жінок). У чоловіків на ефективність терапії впливала наявність спленомегалії (p=0,004), а в жінок - вегетацій на клапанах (p<0,001). На результати лікування хворих різної статі негативно впливало миготлива аритмія (p=0,004 у чоловіків і p=0,024 у жінок) і діастолічна дисфункція лівого шлуночка (відповідно p=0,033 і p=0,032). Для чоловіків несприятливим фактором можна вважати шлуночкову екстрасистолію (p=0,018), гіпертрофію лівого передсердя за даними ЕКГ- і ЕхоКГ-дослідження (відповідно p=0,001 і p=0,035), дилатацію правого передсердя (p=0,012) і легеневу гіпертензію (p=0,029), а для жінок - дилатацію лівого передсердя (p=0,021). Ефективність лікування в чоловіків обернено корелювала з товщиною міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка (відповідно p=0,029 і p=0,005), а також з розмірами лівого передсердя (p=0,028), а в жінок - з товщиною правого шлуночка (p<0,001).

Ефективність лікування чоловіків, які страждають на ВІЕ, співвідносилася з вихідними показниками АТ (p=0,003), ІАЕ (p=0,043), ВП (p=0,003), ПН1 (p<0,001) і ПН2 (p<0,001), а жінок - із ЧР (p<0,001), ПН2 (p<0,001), ПН3 (p<0,001), ПН4 (p<0,001) і NO2 (p<0,001). Установлені кореляційні зв'язки вимагали щодо чоловіків обов'язкового призначення антиагрегантів і поліферментних сумішей, а щодо жінок - проведення системної ензимотерапії на фоні стимуляторів синтезу NO. Здійснення такого раціонального медикаментозного лікування дозволило підвищити результати лікування хворих на ВІЕ (p<0,007).

інфекційний ендокардит серце

Висновки

У дисертації приведене теоретичне узагальнення результатів і досягнуте рішення наукової задачі: на підставі вивчення перебігу ІЕ на тлі ревматичних пороків серця в чоловіків і жінок, статевого диморфізму різних ланок тромбоцитарної, еритроцитарної і плазменої ланок реологічного стану крові, а також використання в комплексній терапії поліферментних сумішей, антиагрегантів у чоловіків і стимуляторів синтезу NO у жінок підвищена ефективність діагностики і лікування захворювання.

1. ПІЕ у порівнянні з ВІЕ на тлі ревматичних пороків серця відрізняється більш вираженим ураженням нирок і зниженням систолічної функції лівого шлуночка, частим залученням трикуспідального клапана і формуванням вегетацій на клапанному апараті, розвитком лейкоцитозу і гіперурикемії, а ВІЕ властива лейкопенія, порушення збудливості міокарда й електричної провідності.

2. Існує статевий диморфізм перебігу ВІЕ при ревматичних пороках серця, що у чоловіків виявляється більш частим ураженням мітрального клапана й одночасно двох клапанів, розвитком тромбоцитопенії, нефропатії і спленомегалії, а в жінок - розвитком тромбоемболічних ускладнень і лейкопенії, більшою тяжкістю ураження нирок. Чоловіча стать, наявність стенозу лівого атріовентрикулярного отвору і трикуспідальної недостатності є факторами ризику розвитку ІЕ у хворих на ревматизм.

3. У групі чоловіків, які страждають на ревматизм, факторами ризику виникнення ІЕ вважаються мітральні пороки серця, а в жінок - аортальний стеноз і недостатність трикуспідального клапана. У випадках виникнення ВІЕ в чоловіків збільшуються розміри лівого передсердя, а в жінок відзначається утовщення міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка серця.

4. Розбіжності змін реології крові при різних варіантах ІЕ характеризуються у хворих на ПІЕ великим зменшенням релаксації сироватки і показників нітритемії (регулятора реологічних властивостей даної біологічної рідини), а при ВІЕ - посиленням агрегаційного стану еритроцитів. Має місце вплив статі на стан реології крові у хворих на ІЕ на тлі ревматичних пороків серця, причому такий статевий диморфізм зв'язаний з віком пацієнтів, тривалістю патологічного процесу і кількістю уражених клапанів.

5. Ефективність терапії ВІЕ не залежить від статі хворих. Прогнознегативними ознаками відносно подальших результатів медикаментозного лікування є діастолічна дисфункція лівого шлуночка серця, наявність трикуспідальної недостатності, миготливої аритмії і перикардиту, у чоловіків, крім того, спленомегалії і гіпертрофії лівого передсердя, а в жінок - вегетацій на серцевих клапанах і дилатації лівого передсердя.

6. Результати лікування чоловіків і жінок із ІЕ на тлі ревматичних пороків серця залежать від вихідних параметрів реології крові, а за показниками АТ і ВП в чоловіків і ЧР і ПН4 у жінок можна прогнозувати хід подальших терапевтичних заходів. Ефективність лікування захворювання можна підвищити використанням системної ензимотерапії, причому в чоловіків на фоні антиагрегантів, а в жінок - з одночасним застосуванням стимуляторів синтезу NO.

Перелік праць

1. Аникеева Т.В. Свертывающая система крови и фибринолиз при нефритах и системная энзимотерапии. Глава 9 / В кн.: Системная ферментная терапия нефритов / Под ред. О.В.Синяченко, В.Н.Коваленко, Г.А.Игнатенко.-Донецк: Донеччина, 2002.-С.108-119.

2. Синяченко О.В., Ермолаева М.В., Аникеева Т.В. Гипервязкий синдром // Врачебная практика.-2000.-№1.-С.66-71. Особисто здобувачем вивчено порушення реологічних властивостей крові при ревматичних захворюваннях.

3. Звягина Т.В., Аникеева Т.В., Белик И.Е., Губанова Е.А., Якубенко Е.Д. Методы изучения метаболизма оксида азота // Вестник гигиены и эпидемиологии.-2001.-Т.5, №2.-С.-253-257. Особисто здобувачем подано дані про методику оцінки метаболізму оксиду азоту в крові.

4. Аникеева Т.В. Половой диморфизм инфекционного эндокардита // Сучасні інфекції.-2002.-№4.-С.40-44.

5. Звягина Т.В., Аникеева Т.В., Денисова Е.М. Изменения метаболизма оксида азота при инфекционной патологии // Сучасні інфекції.-2002.-№2.-С.76-82. Особисто здобувачем представлено дані про механізм порушення системи метаболізму оксиду азоту при інфекційній патології.

6. Мільнер І.А., Анікєєва Т.В., Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А., Єрмолаєва М.В. Взаємовідношення уражень нирок і серця при інфекційному ендокардиті // Урологія.-2002.-Т.6, №3.-С.51-53. Особисто здобувачем виконано електрокардіографічне і ехокардіографічне дослідження у хворих на інфекційний ендокардит.

7. Синяченко О.В., Аникеева Т.В., Мильнер И.А., Игнатенко Г.А., Ермолаева М.В., Такташов Г.С. Влияние вторичного инфекционного эндокардита на кардиальные проявления ревматизма // Врачебная практика.-2002.-№4.-С.4-7. Особисто здобувачем проведено аналіз результатів дослідження та інструментальне обстеження серця у хворих на інфекційний ендокардит.

8. Звягина Т.В., Аникеева Т.В., Гамаюнов И.В., Губанова Е.А., Кривошей А.А. Изменения метаболизма оксида азота при ревматологических заболеваниях // Український ревматологічний журнал.-2002.- Т.9, №3.-С.10-15. Особисто здобувачем подано дані про зміни системи метаболізму азоту при ревматизмі.

9. Звягина Т.В., Аникеева Т.В., Белоконь Т.М. Клиническое значение изменений метаболизма оксида азота в пульмонологии // Український пульмонологічний журнал.-2002.-Т.35, №1.-С.66-68. Особисто здобувачем виконано узагальнення результатів і описання методів дослідження.

10. Звягина Т.В., Аникеева Т.В., Губанова Е.А., Гамаюнов И.В., Кабанец Н.С. Роль метаболизма оксида азота в кардиологической патологии // Запорожский медицинский журнал.-2002.-Т.9, №6.-С.62-65. Особисто здобувачем подано дані про зміни системи метаболізму азоту при ревматичних пороках серця.

11. Аникеева Т.В., Мильнер И.А. Течение инфекционного эндокардита у больных разного пола // Вісник Вінницького державного медичного університету.-2003.-Т.2, №1.-С.442-445. Особисто здобувачем виконані статистична обробка матеріалу і написання статті.

12. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Аникеева Т.В., Мильнер И.А., Ермолаева М.В. Гломерулонефрит как фактор, определяющий тяжесть течения инфекционного эндокардита // Нефрология.-2003.-Т.7, №1.-С.46-50. Особисто здобувачем виконано електрокардіографічне і ехокардіографічне дослідження у хворих на інфекційний ендокардит.

13. Цыганок Т.В., Аникеева Т.В., Астахова Н.Ю. Оценка параметров межфазной тензиометрии биологических жидкостей при ревматических заболеваниях // Питання експериментальної та клінічної медицини.-1999.-Вип.3, т.1.-С.163-167. Особисто здобувачем проаналізовані результати міжфазної тензіореометрії сироватки крові при ревматизмі.

14. Аникеева Т.В. Течение инфекционного эндокардита у больных разного пола // Питання експериментальної та клінічної медицини.-2002.-Вип.6, т.1.-С.55-57.

15. Аникеева Т.В. Особенности течения инфекционного эндокардита у мужчин и женщин // Питання експериментальної та клінічної медицини.-2003.-Вип.7, т.1.-С.1-5.

16. Аникеева Т.В. Влияние пола больных на эффективность лечения инфекционного эндокардита // Питання експериментальної та клінічної медицини.-2004.-Вип.8, т.1.-С.18-21.

17. Anikeeva T.V., Fierman A.A. Features of interfacial tensiogramms of biological fluids in rheumatic diseases // International Workshop on Surface Science in Medicine and Biology: Abstracts.-Donetsk-Golm, 2000.-P.46. Особисто здобувачем проаналізовані результати міжфазної тензіореометрії сироватки крові при ревматизмі виконано написання статті.

18. Аникеева Т.В. Гломерулонефрит у больных инфекционным эндокардитом // Матеріали науково-практичної конференції “Прогресуючи нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи - сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці”.-Харків.-2003.-С.51-53.

19. Аникеева Т.В. Поражение почек при инфекционном эндокардите // Сборник трудов XII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара.-Санкт-Петербург, 2004.-С.3.

20. Аникеева Т.В. Роль оксида азота в патогенезе инфекционного эндокардита // Матеріали науково-практичної конференції “Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т.Малої”.-Харків, 2004.-С.11.

21. Аникеева Т.В., Мильнер И.А. Половой диморфизм кардиальных и экстракардиальных проявлений инфекционного эндокардита // Матеріали XV з'їзду терапевтів України.-Київ, 2004.-С.26. Особисто здобувачем проведений статистичний аналіз матеріалу.

Размещено на Allbest.ru