Металоостеосинтез і метало-цементний остеосинтез при переломах довгих кісток у людей літнього та старечого віку

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність проблеми. Остеопороз є однією з найбільш актуальних проблем ортопедії і травматології. 11 - 12% населення європейських країн страждають остеопорозом, 40% жінок віком 70 років і 50% жінок і чоловіків віком понад 75 років мають остеопоротичні переломи (Е.П. Подрушняк, 1997; В.В. Поворознюк, 1999; А.Я. Цыганенко,2000; P. Geusens et al., 1998). У пацієнтів літнього і старечого віку остепоротичні переломи стегнової кістки приводять до високої летальності - до 40%, інвалідності - до 30%, зниженню тривалості життя населення на 12 - 15% (І.E. Kenzora et al., 1997). Всеукраїнський перепис населення 2001 року показав, що кількість людей віком понад 60 років складає 21,4% (10,4 млн.), тобто людей літнього і старечого віку стало більше на 3,3% (1,6 млн.) у порівнянні зі станом на 1989 рік. Співвідношення чоловіків і жінок віком 65-70 років складає 1:2. За обліком середньої тривалості життя жінок України (72,7 року) можна констатувати, що третину свого життя вони проводять у постменопаузальному періоді на тлі розвитку постменопаузального і сенильного остеопорозу. Проблема остеопенії і остеопорозу не обмежується комплексними мірами профілактики і лікування патології при остеопоротичних переломах кісток, на тлі структурно-функціональних порушень кісткової тканини, традиційні способи лікування не дають надійних позитивних результатів (Л.Д. Горидова, К.К. Романенко, 2001; В.В. Дергачов, 2004; H.A. Yuehueі, 2002).

У хворих літнього і старечого віку при виборі способу металоостеосинтезу необхідно враховувати ступінь відбиття остепорозу кісткової тканини, проводити міри профілактики і лікування цього процесу. Традиційні способи металоостеосинтезу - (накістковий, внутрішньокістковий, позавогнищевий) не можуть забезпечити стабільної фіксації кісткових уламків остеопоротичної кісткової тканини. При переломах довгих кісток на тлі остеопенії та остеопорозу кісткової тканини є необхідність застосування більш надійних способів остеосинтезу, що підвищують його характеристики міцності.

Все вищезазначене вказує на необхідність подальших наукових розробок технологій оперативного лікування переломів довгих кісток у хворих літнього і старечого віку з метою диференційного підходу до способів остеосинтезу в залежності від ступеня остеопорозу кісткової тканини, створення умов для ранньої функціональної терапії і консолідації кісткових відламків, що і слугувало підставою для виконання даної роботи.

Мета роботи: підвищити ефективність металоостеосинтезу переломів довгих кісток у людей літнього і старечого віку.

Основні завдання дослідження:

· вивчити результати та виявити недоліки традиційних способів металоостеосинтезу переломів довгих кісток у літньому і старечому віці;

· визначити характеристики міцності фіксації з довгою кісткою традиційних, удосконалених і метало-цементних імплантатів;

· дослідити вплив інтрамедулярного введення кісткового цементу на регенерацію кісткової тканини;

· удосконалити традиційний спосіб накісткового металоостеосинтезу переломів довгих кісток у літньому і старечому віці;

· розробити і впровадити в клініці техніку метало-цементного остеосинтезу переломів довгих кісток у літньому і старечому віці;

· встановити показання до удосконаленого, метало-цементного остеосинтезу переломів довгих кісток у літньому і старечому віці;

· вивчити результати удосконаленого і метало-цементного остеосинтезу переломів довгих кісток у літньому і старечому віці.

1. Матеріал і методи дослідження, використані в дисертаційної роботі

Під наглядом знаходилось 159 пацієнтів літнього та старечого віку (56 - 87 років) з переломами довгих кісток, котрі лікувались у клініках кафедри ортопедії і травматології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Переважали хворі жіночої статі - 108 (68%), чоловіків було 51 (32%). По локалізації пошкоджень переломи плечової кістки спостерігались у 29 (18,2%) випадках, кісток передпліччя - у 22 (13,8%), стегнової кістки - у 55 (34.6%), кісток гомілки - у 53 (33,4%). Відповідно класифікації АО прості (А) переломи довгих кісток спостерігались у 23,9% випадках, відламкові (В) - у 56,6%, багатовідламкові (С) - у 19,5%. У 121 хворого з переломами довгих кісток виконано традиційний металоостеосинтез (накістковий, внутрішньокістковий), у 38 - удосконалений і метало-цементний остеосинтез. Наявність остеопорозу кісткової тканини у хворих вивчали за допомогою рентгенологічних досліджень, метакарпального морфометричного індексу Exton-Smith et al.

Техніка удосконаленого металоостеосинтеза діафізарних переломів довгих кісток пластинами відрізнялася від традиційної тим, що на протилежних від пластини кінцях гвинтів, для попередження їхньої міграції, установлювали гайки із шайбами. При цьому для зменшення глибини операційного доступу і скорочення часу операції нами створений і використаний спеціальний "ключ-тримач" гайки із шайбою (деклараційний патент України).

Для метало-цементного остеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток використовували поліметилметакрилатний кістковий цемент марок "PALACOS", "CMW", "PALAMED", "SІMPLEX", які широко застосовуються для цементного ендопротезування суглобів. При метало-цементному остеосинтезі діафізарних переломів довгих кісток перед введенням інтрамедулярних стрижнів або установки пластин із гвинтами, кісткомозкову порожнину на рівні перелому кістки заповнювали цементом, після цього фрагменти фіксували імплантатами.

Біомеханічні експериментальні дослідження проводили у лабораторії матеріалізації композиційних матеріалів НДІ Надтвердих матеріалів НАН України. Для біомеханічних досліджень заготовлені 56 фрагментів трупних стегнових кісток людей літнього і старечого віку (жінки від 56 до 78 років, чоловіки від 61 до 76 років). В історіях хвороб померлих не було даних про наявність захворювань імунної системи, новоутворень кісток, інших хвороб, що викликають вторинний остеопороз. На стискаюче-розривній машині, що дозволяє створити навантаження на випробовувані об'єкти від 0 до 1000 кгс., при швидкості від 24 до 100 мм./хв., проведені біомеханічні дослідження характеристик міцності різних варіантів фіксації фрагментів трупної стегнової кістки імплантатами, у т.ч. пластини з гвинтами (традиційний спосіб), пластини з гвинтами в доповненні з 2, 3, 4 і 6 гайками із шайбами. Крім того, на стискаюче-розривній машині проведене дослідження характеристик міцності фіксації до фрагменту стегнової кістки пластини з 4 гвинтами, а також стрижня з 2 блокуючими гвинтами, порівняно з такими ж імплантатами при інтрамедулярному введенні кісткового цементу.

Експериментальні дослідження на тваринах виконані на 60 дорослих кролях породи “шиншила”, вагою 2,2-2,45 кг, котрим в асептичних умовах виконували поперечну остеотомію діафіза променевої кістки. 30 кроликів склали контрольну групу, 30 - піддослідну. Тваринам піддослідної групи після остеотомії фрагменти променевої кістки заповнювали поліметилметакрилатним цементом рідкої консистенції. Через 7 - 70 днів після травми кроликів виводили з досліду, проводили гістоморфологічні дослідження: готували целоїдинові препарати, гістологічні зрізи фарбували гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за Ван-Гізон.

Статистична обробка результатів клінічних і біомеханічних досліджень проводилася на комп'ютері за допомогою прикладних програм "STATІSTІCA" і "Microsoft Excel 2000".

2. Результати біомеханічних досліджень, котрі обґрунтовують переваги характеристик міцності удосконалених і метало-цементних імплантатів у порівнянні з традиційними

Біомеханічні спостереження показали, що при фіксації пластини з 4 гвинтами до фрагменту трупної стегнової кістки відрив імплантату наставав при силі навантаження в 204,7 кгс (2006 н), тоді як відрив пластини з 4 гвинтами, додатково фіксованої до кістки 4 гайками і шайбами відбувався при зусиллі в 582,2 кгс (5705 н), тобто для відриву удосконалених імплантатів від фрагмента стегнової кістки необхідно було в 2,8 рази більше зусиль (р < 0,001). Відзначена також достовірна різниця характеристик міцності фіксації удосконалених імплантатів в залежності від кількості гайок і шайб, що додатково фіксують пластину з гвинтами до кістки. Так, відрив пластини з 6 гвинтами, додатково фіксованими 2 гайками із шайбами, встановленими на крайніх гвинтах фрагмента трупної стегнової кістки відбувався при навантаженні в 492,1 кгс (4822 н); пластини з 6 гвинтами і 4 гайками із шайбами - при навантаженні в 570,5 кгс (5590 н); пластини з 6 гвинтами і 6 гайками і шайбами - при навантаженні в 974,9 кгс (9554 н). Отже, при збільшенні на пластині, фіксованій гвинтами до фрагмента кістки числа гайок із шайбами з 2 до 4 і 6, зростають відповідно в 1,5 і 2,0 рази (р < 0,001) зусилля відриву імплантату від кістки. При проведенні цих біомеханічних досліджень на розрив імплантатів від кістки встановлена також закономірність меншого руйнування фрагментів кістки і їхнього зміщення в зоні гвинтів з гайками і шайбами порівняно з гвинтами без гайок і шайб.

Дослідження характеристик міцності фіксації до фрагмента трупної стегнової кістки традиційних імплантатів (пластина з гвинтами, стрижень із блокувальними гвинтами) порівняно з аналогічними при введенні в кістково-мозкову порожнину поліметилметакрилатного цементу показали наступні результати. Силове навантаження відриву пластини з 4 гвинтами від кістки складали 204,7 кгс (2006 н), тоді як при інтрамедулярному введенні цементу для відриву від кістки такого ж імплантату необхідно було зусилля - 982,6 кгс (9630 н), тобто в 4,8 разів більше (р <0,001). Силове навантаження для відриву стрижня з 2 блокувальними гвинтами від фрагменту стегнової кістки склали 393,2 кгс (3853 н), а при додатковому введенні в кістково-мозкову порожнину цементу зусилля розривної машини для відриву такого ж імплантату від кістки склало 594,9 кгс (5830 н), тобто було в 1,5 рази більше (р <0,001).

3. Результати експериментальних гістоморфологичних досліджень впливу інтрамедулярного введення цементу на регенерацію кісткової тканини

Спостереження виконані з тих міркувань, що при метало-цементному остеосинтезі накістковими або внутрішньокістковими імплантатами цемент заповнює кістково-мозкову порожнину на рівні перелому довгої кістки. Як показали результати гістоморфологичних досліджень, після експериментальної травми променевої кістки на тлі інтрамедулярного введення кісткового цементу, регенерація кісткової тканини відтворюється переважно за рахунок періостального остеогенезу і у менший мірі - ендостального. Вже, до 7 дня після остеотомії променевої кістки спостерігається активна періостальна клітинна реакція з формуванням молодих кісткових поперечин. Ендостальний компонент кісткового регенерату менш окреслений через наявність у кістково-мозковій порожнині цементу, разом з тим вогнища ендостального остеогенезу формуються в зоні перелому з боку мозкової порожнини, що прилягає до кортикальної кістки, у проміжках між скупченнями цементу у вигляді молодої кісткової і фіброзної тканини.

У тварин піддослідної групи до 14 - 21 дня після травми товщина періостального регенерату збільшувалася, останній поширювався навколо кісткових уламків, у щілині перелому, формуючи разом з менш вираженим ендостальним регенератом у всіх кроликів кістково-фиброзно-хрящеподібне зрощення кісткових уламків. У тварин контрольної групи до цього ж терміну спостереження кістково-фиброзно-хрящеподібне зрощення фрагменту визначалося у 2 випадках, кісткове - у одному.

Подальші гістоморфологичні дослідження показали, що у тварин піддослідної групи через 35 - 42 дня після перелому променевої кістки часткове кісткове зрощення відзначене у 3 кроликів і часткове фиброзно-хрящеподібне - також у 3. Зрощення відбувалося переважно за рахунок періостального кісткоутворення. У кістковому мозку поблизу перелому виявлялися порожнини, в яких знаходився кістковий цемент, стінки порожнин складалися з фіброзної сполучної тканини. Кістковий регенерат і кісткові уламки піддавалися активній перебудові. Через 35 - 42 дня після травми у трьох тварин контрольної групи визначалося кісткове зрощення уламків і у трьох - часткове кісткове зрощення.

У терміни спостереження від 56 до 70 днів повне кісткове зрощення фрагментів променевої кістки встановлене в 7 з 9 тварин піддослідної групи, часткове кісткове зрощення - у 2. У кроликів контрольної групи в ці ж терміни відзначене повне кісткове зрощення фрагментів променевої кістки. У тварин обох груп спостерігали виражені процеси органотипової перебудови кісткової мозолі і зрощення кісткових уламків.

Порівняльний аналіз результату гістоморфологіного дослідження плину експериментальної травми променевої кістки у тварин контрольної і піддослідної груп показав, що інтрамедулярне введення кісткового цементу не порушує стадії репаративного остеогенезу, цілком зберігає кісткоутворювальну функцію періосту, пригнічує активність ендостального кісткоутворення, що викликає збільшення контрольних термінів загоєння переломів кісток.

4. Тактика лікування хворих літнього і старечого віку з переломами довгих кісток, котрим виконувались традиційний, удосконалений і метало-цементний остеосинтез

При цьому з 121 хворого, яким виконували традиційний металоостеосинтез діафізарних переломів довгих кісток на підставі рентгенологічних досліджень у 96 випадках виявлений локальний остеопороз кісткових уламків. У 38 пацієнтів з діафізарними переломами довгих кісток, яким був виконаний удосконалений і метало-цементний остеосинтез, локальний остеопороз встановлений у 17 випадках, локальний і системний остеопороз кісткової тканини - у 21 випадку (індекс A.N. Exton-Smіth et al. < 2%). В результаті вивчення показників локального и системного остеопорозу кісткової тканини встановлені показання до удосконаленого та метало-цементного остеосинтезу переломів довгих кісток. У пацієнтів літнього віку (56-69 років) з локальним остеопорозом фрагментів довгих кісток виконували удосконалений металоостеосинтез, у пацієнтів літнього і старечого віку (66-87 років) з локальним і системним остеопорозом при метакарпальному морфометричному індексі A.N. Exton-Smіth et al. < 2% виконували метало-цементний остеосинтез. При цьому способі металоостеосинтезу більшість пацієнтів були у віці (70-87) років - 16 хворих, менша частина - у віці (66-69) років - 6 хворих. Останнім, з метою формування повноцінного зрощення кісткових уламків в оптимальний термін застосовувалася пристінна кісткова аутопластика. При традиційному металоостеосинтезі в післяопераційному періоді здійснювалася імобілізація кінцівок гіпсовими пов'язками, пов'язками системи "scotch-cast", ортопедичними шинами, ортезами в залежності від способу і стабільності остеосинтезу. Після удосконаленого і метало-цементного остеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток у післяопераційному періоді на кінцівки накладали еластичні бинти, імобілізація гіпсовими пов'язками не застосовувалася, у ранній термін проводилася ЛФК, дозоване динамічне і функціональне статичне навантаження.

Усім пацієнтам після металоостеосинтезу переломів довгих кісток у післяопераційному періоді проводилася медикаментозна профілактика тромбоемболічних, гнійно-запальних ускладнень, загострення хронічних соматичних хвороб. Для активізації репаративних процесів призначали полівітаміни з мікроелементами, мумійо, препарати кальцію, фізіотерапевтичні процедури (магнітотерапія, электрофорез), масаж, ЛФК. Профілактику і лікування остеопорозу проводили диференційовано. При локальному остеопорозі фрагментів довгих кісток призначали препарати кальцію з вітаміном D3 і мікроелементами (відеин, мікродевіт, кальций-вітрум), харчові домішки (спірулина, Бон-сі, кальций-магний-хелат). Хворим із системним остеопорозом, крім того, призначали базисну антирезорбтивну терапію (фосамакс, міакальцик, остеогенон) протягом 3 місяців.

В основі визначення результатів металоостеосинтезу була використана стандартна оцінка якості лікування ушкоджень і захворювань органів опору і руху, що викладена у наказі МЗ України № 41 від 30.03.1994 р. "Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби України". За запропонованою схемою нами було вивчено 7 клініко-рентгенологічних показників, кожний з яких оцінювали числовим значенням величини балу - 3, 2, 1. При цьому враховували наступні критерії: суб'єктивна оцінка результату пацієнтом, наявність консолідації кісткових уламків і біомеханічних порушень, довжина кінцівки, нейронтрофічні порушення, амплітуда рухів у суглобах, опороздатність і функція кінцівки, соціальна реабілітація. Гарним результатом вважали суму балів 21 - 17, задовільним 16 - 11, незадовільним 10 - 7.

При дослідженні віддалених результатів металоостеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток у терміни від 1 року до 3 років у 127 пацієнтів (32 не були на контрольних оглядах з різних причин) отримані дані які представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Порівняльна оцінка віддалених результатів металоостеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток у пацієнтів літнього і старечого віку

Після традиційного металоостеосинтезу гарні віддалені результати констатовані у 61 пацієнта (68,5%), задовільні - у 21 (23,6%), незадовільні - у 7 (7,9%). Причинами незадовільних результатів були ускладнення металоостеосинтезу у вигляді поломки імплантатів з формуванням псевдоартрозів і дефектів кісток (5 осіб), міграції імплантатів і деформації кісток (2 осіб).

У пацієнтів літнього і старечого віку після удосконаленого і метало-цементного остеосинтезу переломів довгих кісток, гарні результати виявлені у 34 (89,5%) випадках, задовільні - у 4 (10,5%), незадовільні результати не встановлені.

Незважаючи на факт пригнічення ендостального кісткоутворення метало-цементний остеосинтез дозволяє досягти стабільної фіксації кісткових фрагментів за рахунок тривалого функціонування зв'язки "кістка-цемент-імплантат". Остання по досвіду цементного ендопротезування великих суглобів функціонує до 10 років. Це дозволяє рано активізувати пацієнтів і виконувати не тільки динамічну функцію суглобів, але й статичне дозоване навантаження нижніх кінцівок на тлі консолідації кісткових уламків, що формується, але ще не закінчилося.

Аналіз віддалених результатів удосконаленого і метало-цементного остеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток у пацієнтів літнього і старечого віку показав, що ці способи металоостеосинтезу дозволяють підвищити ефективність лікування хворих, попередити розвиток ускладнень традиційних способів металоостеосинтезу у вигляді міграції і поломки імплантатів.

Висновки

металоостеосинтез перелом кістковий інтрамедулярний

Зіставлення результатів клініко-рентгенологічних, біомеханічних і експериментальних досліджень дає підставу для ствердження, що у роботі досягнуто основну мету - підвищена ефективність металоостеосинтезу діафізарних переломів довгих кісток у літньому і старечому віці, шляхом виконання клініко-експериментально-біомеханичних досліджень по розробці, обґрунтуванню, встановленню показань, впровадженню раціональних способів удосконаленого і метало-цементного остеосинтезу.

Отримано такі результати, що мають наукову та практичну цінність:

1. У хворих літнього і старечого віку з діафізарними переломами довгих кісток після традиційних способів накісткового і внутрішньокісткового металоостеосинтезу добрі клініко-рентгенологічні результати спостерігаються в 68,5% випадках, задовільні - 23,6%, незадовільні - у 7,9%. Причинами незадовільних результатів традиційних способів металоостеосинтезу є міграція і поломка імплантатів, що призводять до вторинного зміщення кісткових уламків, формуванню деформацій, дефектів кісток, псевдоартрозів.

2. Як показали біомеханічні дослідження на фрагментах трупної стегнової кістки людей літнього і старечого віку, удосконалений металоостеосинтез у вигляді доповнення накісткових пластин гайками і шайбами дозволяє мінімально в 2,8 рази (р < 0,001) підвищити характеристики міцності фіксації традиційних імплантатів з кісткою, метало-цементний остеосинтез - відповідно в 1,5 - 4,8 рази (р < 0,001).

3. Проведені в експерименті дослідження впливу інтрамедулярного введення поліметилметакрилатного кісткового цементу на регенерацію кісткової тканини показали, що при цьому зберігається стадійність репаративного процесу, кісткоутворююча функція періосту, пригнічуються функція ендосту, що викликає подовження термінів консолідації кісткових уламків.

4. У хворих літнього і старечого віку з переломами довгих кісток при виконанні удосконаленого металоостеосинтезу накістковими пластинами, застосування ключа-тримача гайки із шайбою дозволяє знизити травматичність і час оперативного втручання, досягти стабільної фіксації кісткових фрагментів імплантатами.

5. У хворих старечого віку з переломами довгих кісток для метало-цементного остеосинтезу застосовувані традиційні імплантати - накісткові пластини з гвинтами і інтрамедулярні стрижні. Техніка такого остеосинтезу включає пробну репозицію кісткових уламків, промивання розчином хлоргексидину кістково-мозкових порожнин поблизу перелому з наступною аспірацією вакуумним відсмоктувачем, їхнє заповнення поліметилметакрилатним кістковим цементом, остаточну репозицію і фіксацію уламків імплантатами.

6. Хворим літнього і старечого віку з переломами довгих кісток необхідно визначати ступінь виразності остеопорозу кісткової тканини з метою вибору способу металоостеосинтезу. У пацієнтів до 70 років на тлі локального остеопорозу кісткових фрагментів показаний удосконалений металоостеосинтез у вигляді доповнення накісткових пластин гайками і шайбами. Хворим понад 70 років при локальному і системному остеопорозі показаний метало-цементний остеосинтез. Крім того, пацієнтам показане призначення препаратів кальцію, вітаміну D3 , полівітамінів, мікроелементів, базисних антирезорбтивних препаратів.

7. Удосконалений і метало-цементний остеосинтез переломів довгих кісток у літньому і старечому віці дозволяє в післяопераційному періоді обійтися без імобілізації кінцівок гіпсовими пов'язками, почати ранню дозовану статико-динамічну функцію, попередити розвиток ускладнень традиційного металоостеосинтезу у вигляді міграції і поломки імплантатів, вторинного зміщення кісткових уламків, досягти гарних віддалених клініко-рентгенологічних результатів у 89,5% випадках, задовільних - у 10,5%, соціально реабілітувати пацієнтів.

Практичні рекомендації.

При оперативному лікуванні переломів довгих кісток у хворих літнього і старечого віку необхідно визначити ступінь остеопорозу кісткової тканини для вибору найбільш раціонального способу остеосинтезу.

У хворих літнього віку при локальному остеопорозі кісткових уламків і використанні для остеосинтезу пластин, доцільним є удосконалений металоостеосинтез - доповнення гайками та шайбами пластин з гвинтами. Операція виконується за допомогою “ключа-тримача”, котрий знижує травматичність і тривалість хірургічного втручання.

У хворих літнього і старечого віку при локальному і системному остеопорозі доцільним є метало-цементний накістковий та внутрішньокістковий остеосинтез кісткових уламків, котрий в літньому віці необхідно доповнювати кістковою аутопластикою.

При остеосинтезі переломів кісток у хворих літнього і старечого віку показані заходи профілактики і лікування остеопорозу кісткової тканини, котрі включають використання препаратів кальцію з вітаміном D3 і мікроелементами, харчових домішок, антирезорбтивних препаратів, ЛФК, масаж, дозоване функціональне навантаження.

Література

1. Герцен Г.И., Малкави Амир. Остеопороз и металлоцементный остеосинтез переломов длинных костей // Зб. наук. пр. ХІІІ з'їзду ортопедів-травматологів України. - Донецьк: ТОВ “Лебідь”, 2001. - С. 282-284.

2. Малкави Амир. Металлоцементный остеосинтез патологических переломов и переломов длинных костей в пожилом и старческом возрасте // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2001. - Вип. 10, Кн. 3. - С. 385-391.

3. Малкави Амир. Опыт металлоцементного остеосинтеза переломов длинных костей и патологических переломов.// Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2002. - Вип. 11, Кн. 1. - С. 397-403.

4. Малкави Амир. Проблемные вопросы остеосинтеза переломов длинных костей в пожилом и старческом возрасте // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2002. - Вип. 11, Кн. 2. - С. 701-706.

5. Малкави Амир. Стабильный металлоостеосинтез переломов длинных костей в пожилом и старческом возрасте // Зб. наук. пр. співро. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2002. - Вип. 11, Кн. 3. - С. 414-417.

6. Малкави Амир. Новые способы остеосинтеза переломов длинных костей в пожилом и старческом возрасте // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2002. - № 2 (33). - С. 41-43.

7. Герцен Г.И., Малкави Амир, Буштрук А.Н. Проблемы стабильного остеосинтеза переломов длинных костей в пожилом и старческом возрасте.// Зб. наук. пр. конф. присвяченій 25-річчу кафедри травматол. і вертеброл. ХМАПО - Харків, 2003. - С. 125-128.

Размещено на Allbest.ru