Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного алкогольного панкреатиту у поєднанні з ожирінням

Размещено на http://www.allbest.ru/

луганський ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТУ У ПОЄДНАННІ З ОЖИРІННЯМ

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Губергріц Наталя Борисівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідуюча кафедрою внутрішніх хвороб №1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Фадєєнко Галина Дмитрівна, Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, заступник директора з наукової роботи;

доктор медичних наук, професор Христич Тамара Миколаївна, Буковинський державний медичний університет, кафедра сімейної медицини, професор кафедри

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти, МОЗ України (м. Дніпропетровськ)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 25.09. 2006 року

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, прфесор В.І. Коломієць

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Неухильне зростання захворюваності та поширеності патології підшлункової залози (ПЗ) в усьому світі, у тому числі в Україні, робить проблему хронічного панкреатиту (ХП) однією з найважливіших проблем внутрішніх хвороб і, зокрема, гастроентерології (Ю.О. Філіппов, 2005; J.E. Dominguez-Munoz, 2005). Так, в Україні за останні 7 років поширеність захворювань ПЗ зросла на 118,6%, а захворюваність -- на 91,5%, що є самими високими темпами росту серед усіх захворювань органів травлення (Ю.О. Філіппов, 2006).

Алкоголь вважають найбільш частим етіологічним фактором і гострого, і хронічного панкреатиту (M.W. Bьchler, 2002). Частка хронічного алкогольного панкреатиту (ХАП) серед усіх випадків ХП складає до 90% (P.G. Lankisch, 1998; J.P. Neoptolemos, 2006).

Клінічні прояви ХАП мають місце лише у 5-15% хворих на алкоголізм, що пов'язано як з латентним перебігом захворювання, так і з його тривалим розвитком до появи клінічної маніфестації (П.И. Сидоров, 2003; W.X. Chen, 2006). Це є однією з основних причин пізньої діагностики ХАП, недостатньої ефективності його лікування, частого розвитку тяжких ускладнень (С.В. Новиков, 2005; S. Kakizaki, 2005). У хворих з ХАП розвивається інтенсивний больовий синдром (Г.Д. Фадеенко, 2003), прогресує функціональна недостатність ПЗ; ХАП вважають передраковим захворюванням (И.В. Маев, 2005; N. Homann, 2006). За деякими даними, рак ПЗ -- фінальна стадія ХАП (И.В. Маев, 2005; J.-M. Lцhr, 2005). При ХАП значно знижена якість життя хворих (P. Di Sebastiano, 2005; R. Pezzilli, 2006). Усі ці факти змушують вважати ХАП не тільки медичною, але і медико-соціальною проблемою. ХП -- одна з головних причин інвалідизації хворих з патологією органів травлення (А.В. Іпатов, 2004).

При зловживанні алкоголем уражається не тільки ПЗ, але й інші органи і системи: насамперед, розвивається алкогольна хвороба печінки. При зловживанні алкоголем уражаються також нирки, органи дихання, порушуються жировий, білковий обмін і т. ін., що з'явилося підставою для введення в клінічну медицину терміну “алкогольна хвороба”, яка включає різну соматичну патологію, пов'язану зі зловживанням алкоголем (К.Д. Джалалов, 2006). У хворих розвивається ожиріння більш, ніж у половині випадків. При цьому збільшується жирова дистрофія і ПЗ, і печінки. ХАП перебігає у хворих з ожирінням більш важко -- підвищується ризик ускладнень, зменшується тривалість життя пацієнтів, збільшується летальність (Н.В. Харченко, 2002; J. Martinez, 2004). При ожирінні швидше прогресує зовнішньо- і внутрішньосекреторна недостатність ПЗ, розвивається інсулінорезистентність, що призводить до метаболічного синдрому (МС) (Т.М. Христич, 2004, 2006; R. Pezzilli, 2005).

Ожиріння може розвиватися не тільки внаслідок зловживання алкоголем, але і бути первинним фоновим захворюванням. Актуальність теми визначається ще і тим, що за даними ВООЗ надлишкову масу тіла до кінця ХХ століття мали близько 30% жителів нашої планети, тобто близько 1,7 млрд. осіб (Н.В. Харченко, 2002). Патогенез, особливості клініки, перебіг ХАП на тлі ожиріння не вивчені, а лікування не розроблено (R.H. Pfutzer, 2005).

Препаратом, який коригує жировий обмін, зменшує вираженість жирової дистрофії печінки є цитраргінін (комбінація аргініну і бетаїну). Його ефективність доведена при патології печінки й ожирінні, але не вивчена при ХАП на тлі ожиріння (О.Я. Бабак, 2001; Н.В. Харченко, 2002). Крім цитраргініну, при сполученні ХАП і ожиріння патогенетично обґрунтованим через наявність хронічної алкогольної інтоксикації є призначення ентеросорбенту атоксилу (С.О. Крамарєв, 2005). Однак, при ХП препарат раніше не застосовували.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, є фрагментом НДР кафедри внутрішніх хвороб №1 “Оптимізація діагностики і лікування непухлинних захворювань шлунку і дванадцятипалої кишки і біліарно-панкреатичної зони, на основі поглиблення знань про їх патогенез” (№ держреєстрації 0103U007867). хронічний алкогольний панкреатит гепатит

Метою роботи було вивчення клініко-патогенетичних особливостей хронічного алкогольного панкреатиту в поєднанні з ожирінням розробити ефективне лікування цієї патології.

Відповідно до мети були поставлені наступні задачі:

Дослідити особливості клінічних проявів ХАП в поєднанні з ожирінням.

Проаналізувати функціональний стан ПЗ та печінки, результати сонографії, ліпідний профіль крові у хворих на ХАП із супутнім хронічним алкогольним гепатитом на тлі ожиріння.

Визначити фізико-хімічні властивості крові та сечі у пацієнтів з ХАП, що перебігає в сполученні з ожирінням.

Провести кореляційний аналіз для виявлення патогенетичних взаємозв'язків між клінічними, фізико-хімічними, біохімічними, сонографічними даними при ХАП на тлі ожиріння.

Вивчити ефективність лікування ХАП в поєднанні з ожирінням з використанням цитраргініну, атоксилу та розробити тактику диференційної терапії сполученої патології залежно від клінічних особливостей, функціонального стану ПЗ та печінки, порушень ліпідного обміну, даних сонографії та тензіометрії, реометрії біологічних рідин.

Об'єкт дослідження: клініко-патогенетичні особливості та лікування ХАП в поєднанні з ожирінням.

Предмет дослідження: клініка, показники функціонального стану ПЗ і печінки, дані сонографії та ультразвукової гістографії ПЗ, вивчення ліпідного профілю крові, результати міжфазної тензіометрії та реометрії біологічних рідин у пацієнтів з ХАП в поєднанні з ожирінням; результати лікування з використанням цитраргініну та атоксилу відносно клінічних, біохімічних, фізико-хімічних, сонографічних проявів ХАП на тлі ожиріння.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, радіоімунологічні, імуноферментний, фізико-хімічні, інструментальні, антропометричний, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Новим є виділення особливостей клінічних проявів, функціональних порушень, структурних змін ПЗ, зсувів ліпідного спектру крові у хворих на ХАП в поєднанні з ожирінням. Доведено, що при поєднаній патології в клініці переважає больовий синдром над проявами зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. В патогенезі ХАП в поєднанні з ожирінням домінують феномен „відхилення” ферментів у кров, порушення відтоку секрету ПЗ, а найчастішим типом панкреатичної секреції є обструктивний. У хворих із поєднаною патологією майже в чверті випадків має місце МС, а серед варіантів гіпер- і дисліпідемії переважає другий тип. Вперше доведено наявність і виявлено характер змін фізико-хімічних властивостей крові та сечі при поєднанні ХАП з ожирінням, проаналізовано взаємозв'язки цих змін з клінічними, лабораторними та інструментальними даними. Новим є доказ того, що при ХАП на тлі ожиріння частим є формування біліарного сладжу в жовчному міхурі. Вперше доведено ефективність комбінації цитраргініну та атоксилу в лікуванні поєднаної патології.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена тактика диференційного лікування ХАП в поєднанні з ожирінням із включенням цитраргініну і атоксилу залежно від особливостей клінічних проявів, даних біохімічних, фізико-хімічних досліджень, результатів сонографії.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Інституту невідкладної та відновлювальної хірургії АМН України (м. Донецьк), міської лікарні №1 м. Маріуполя (Донецька область), міської лікарні №1 м. Харкова, міської лікарні №3 м. Луганська, обласного шпиталю інвалідів Великої Вітчизняної війни (м. Чернівці), до педагогічного процесу Донецького, Харківського, Луганського, Буковинського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Отримані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ХАП у поєднанні з ожирінням. Автор самостійно розробила комплексне лікування при ХАП на тлі ожиріння із включенням цитраргініну та атоксилу. Автор самостійно провела аналіз одержаних даних, здійснила їхню статистичну обробку та впровадження у практику. Дисертантка не користувалася результатами та ідеями співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорено на науково-практичній конференції „Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування”, присвяченій 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти (м. Харків, 2002), на науково-практичній конференції „Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики” (м. Харків, 2005), на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і спеціалістів „Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (м. Харків, 2005), на Українському Конгресі гастроентерологів (м. Дніпропетровськ, 2005), на науково-практичній конференції гастроентерологів (м. Дніпропетровськ, 2006), на науково-практичній конференції „Проблеми військової охорони здоров'я” (м. Київ, 2006), на VII і VIII Російських конференціях „Гепатологія сьогодні” (Росія, м. Москва, 2002, 2003), на VIII Російському гастроентерологічному тижні (Росія, м. Москва, 2002), на IV і VII Слав'яно-Балтійських форумах “Санкт-Петербург -- Гастро”, (Росія, м. Санкт-Петербург 2002, 2005), на зустрічі Американської асоціації панкреатологів (США, м. Чикаго, 2003), на зустрічі Європейського Клубу панкреатологів (Австрія, м. Грац, 2005), на засіданнях Донецьких обласних товариств терапевтів та гастроентерологів (м. Донецьк, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових робіт, з них 2 журнальні статті, 5 статей у збірниках наукових праць (у тому числі 7 робіт опубліковано у фахових виданнях визначених ВАК України, з них 3 статті одноосібні), 10 тез, отримано авторське свідоцтво на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 166 сторінках і складається із вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 136 робіт кирилицею та 165 латиницею. Робота ілюстрована 14 таблицями та 37 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи. Обстежено 110 хворих на ХАП на тлі ожиріння у віці від 23 до 60 років, серед яких було 77 (70,0%) чоловіків і 33 (30,0%) жінки, а також 30 практично здорових, стать і вік яких були порівнянні з тими ж показниками обстежених пацієнтів.

У всіх хворих діагностовано супутній хронічний алкогольний гепатит з мінімальною або помірною біохімічною активністю. Діагноз ХАП та алкогольного гепатиту встановлювали сумісно з наркологом. Вірусна етіологія ураження печінки та ПЗ виключалася за допомогою дослідження маркерів вірусів гепатитів В, С, Епштейна-Барра, герпесу 1 і 2 типів, цитомегаловірусу (імуноферментний аналіз).

Цукровий діабет (ЦД) був виявлений у 29 (26,4%) хворих. Причому, у 25 (22,7%) хворих діагностували ЦД другого типу, у 4 (3,6%) хворих -- панкреатогенний ЦД (ЦД третього типу). ЦД був компонентом МС у 25 (22,7%) хворих.

Для діагностики та оцінки ступеня ожиріння використовували індекс маси тіла (ІМТ): при ІМТ 30,0-34,9 кг/м² ставили діагноз ожиріння І ступеня, при ІМТ 35,0-39,9 кг/м² -- ожиріння ІІ ступеня, при ІМТ 40,0 кг/м² -- ожиріння ІІІ ступеня (И.И. Дедов, 2004). У дослідження включалися хворі тільки з аліментарно-конституціональним типом ожиріння. У 68 (61,8%) хворих було ожиріння І ступеня, у 37 (33,6%) хворих -- ІІ ступеня, у 5 (4,6%) хворих -- ІІІ ступеня.

У всіх хворих проводили докладний розпит; виконували об'єктивне (фізикальне), лабораторне й інструментальне обстеження. Вираженість скарг ХАП оцінювали напівкількісно, вираховували показник середнього ступеню тяжкості (ССТ).

Усім хворим виконували загальні аналізи крові та сечі, проводили копроскопію. Вивчали рівень загального білка, протеїнограму, активність аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лужної фосфатази (ЛФ), -глутамінтранспептидази (ГГТП), визначали вміст загального і прямого білірубіну, загальних ліпідів, загального холестерину і б-холестерину, тригліцеридів у крові. Оцінювали ліпідний профіль крові -- показники ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), дуже низької щільності (ЛПДНЩ) та високої щільності (ЛПВЩ), а також індекс атерогенності. Виділяли типи гіперліпідемій (D.L. Kasper et al., 2005).

Для оцінки феномену “відхилення” ферментів у кров і стану зовнішньосекреторної функції ПЗ вивчали активність б-амілази крові та сечі, панкреатичної ізоамілази (Р_ізоамілази) крові та сечі, ліпази крові, вміст імунореактивного трипсину (ІРТ) у крові (C.A. Hernandez, 2005), оцінювали дебіти уроамілази -- D1 (базальний), D2 (через 30 хвилин після прийому стандартного сніданку), D3 (через 60 хвилин після прийому того ж сніданку), розраховували коефіцієнти індукції ендогенного панкреозиміну -- К1 (через 30 хвилин після прийому стандартного сніданку) і К2 (через 60 хвилин після прийому того ж сніданку). (М.Ф. Лендьел, 1985). Вивчали показники фекальної панкреатичної еластази-1 (M.T. Carmell, 2005).

Для оцінки зовнішньосекреторної функції ПЗ і визначення типів панкреатичної секреції виконували зондове (пряме) дослідження цієї функції. При цьому застосовували еуфілін-кальцієвий тест, використовували спеціальний двоканальний гастродуоденальний зонд (Н.Б. Губергриц с соавт., 2000). Одержували базальну і 4 порції стимульованої панкреатичної секреції. Оцінювали об'єм дуоденального вмісту, що одержували, дебіт-годину б-амілази, Р-ізоамілази, ліпази, трипсину, бікарбонатів.

Усі біохімічні дослідження проводили на аналізаторі Vitalab Flexor-2000 (Нідерланди). Для визначення АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, загального і прямого білірубіну, загального білка, а також показників ліпідного обміну застосовували набори фірми Coultronics (Франція). Активність б-амілази, Р-ізоамілази у крові, сечі, дуоденальному вмісті досліджували на тому ж аналізаторі з використанням наборів фірми Lachema (Чехія). Активність ліпази в крові і дуоденальному вмісті визначали на тому ж аналізаторі з використанням наборів фірми Sentinell (Італія). Дебіт-годину бікарбонатів і трипсину в дуоденальному вмісті оцінювали ручними методами. Показники бікарбонатів визначали методом зворотнього титрування, а показники трипсину -- методом Гросса (М.М. Богер, 1982).

Вміст панкреатичної еластази-1 у калі вивчали на імуноферментному аналізаторі Sanofi (Франція) з використанням наборів фірми Schebo (Німеччина).

Ендокринну функцію ПЗ оцінювали наступним чином. Усім хворим при надходженні в клініку проводили тест толерантності до вуглеводів: визначали рівень глюкози крові натщесерце, потім хворий приймав 75 г глюкози, після чого через 2 години перевіряли показники глікемії. Діагноз ЦД виставляли, якщо через 2 години після цукрового навантаження рівень глюкози крові перевищував 11,1 ммоль/л. Якщо діагностували ЦД, то визначали рівень глікозильованого гемоглобіну. Крім того, усім хворим визначали рівень імунореактивного інсуліну крові радіоімунологічним методом за допомогою наборів Immunotech (Чехія, Франція).

Для оцінки ендокринної функції ПЗ після лікування крім визначення вмісту інсуліну в крові, оцінювали постпрандиальну глікемію. Рівень глюкози крові визначали за допомогою наборів фірми Mindray (Китай) на аналізаторі ВА-88 того ж виробництва. Глікозильований гемоглобін визначали за допомогою наборів фірми Bio-Rad (США) на аналізаторі D-10 того ж виробництва.

Біохімічні дослідження крові і сечі, копроскопію, визначення показників фекальної панкреатичної еластази-1, рівня інсуліну в крові проводили до і після лікування. Зондове дослідження зовнішньої секреції ПЗ проводили одноразово -- тільки після лікування.

Сонографію ПЗ, печінки, жовчного міхура, а також ультразвукову гістографію ПЗ та печінки виконували до і після лікування (апарат ALOKA SSD_630, Японія).

Для інтегральної оцінки фізико-хімічних властивостей крові і сечі проводили міжфазну тензіометрію і реометрію. Для вивчення динамічного поверхневого натягу (ПН) крові і сечі та кута нахилу кривої тензіограми у хворих на ХАП використовували комп'ютерний тензіометр MPT-2 Lauda (Німеччина).

Додатково застосовували метод висячої краплі (В.Н. Казаков, 2000) з використанням апарата ADSA (Канада), що дало можливість оцінити ПН крові та сечі при великому часі життя поверхні краплі і визначити другий кут нахилу кривої. Крім того, за допомогою ADSA ми оцінювали реологічні властивості крові і сечі -- в'язкоеластичність і час релаксації.

Лікування хворих на ХАП складалося із дієти (стіл № 5п, а при наявності ЦД хворі дотримувалися також обмежень, передбачених столом № 9) та медикаментозної терапії.

Залежно від варіанту медикаментозного лікування хворі були розділені на дві групи по 55 пацієнтів у кожній. Пацієнти основної групи одержували базисну терапію в сполученні з комбінацією цитраргініну й атоксилу. Пацієнти групи порівняння одержували тільки базисну терапію. Базисна терапія являла собою комплекс, у який входили антибактеріальні засоби, блокатори протонної помпи, ферментні препарати, спазмолітики, інфузійна терапія. Крім того, при інтенсивних болях призначали анальгетики чи неселективні М-холінолітики. За наявності ЦД призначали метформін. За наявності артеріальної гіпертензії призначали блокатори ангіотензинперетворюючого фер-менту (престаріум). З огляду на наявність у всіх хворих хронічного алкогольного гепатиту, у терапію включали карсил.

Хворі основної групи на додаток до базисних засобів (з яких виключали карсил), одержували цитраргінін по 1 ампулі (10 мл) двічі на день per os і атоксил по 4 г тричі на день за 1 годину до їжі 10 днів.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася на комп'ютері ІВМ РС Pentium III з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Excel, Stadia 6.1/prof та Statistica. Вираховувалися середня величина (М), її похибка (m), коефіцієнти прямої (r) та непрямої (з) кореляції. Вірогідність отриманих даних оцінювалася за допомогою критерію Ст'юдента, з урахуванням якого імовірність (р) складала не менш, ніж 95%.

Отримані результати та їх обговорення. Основною скаргою усіх хворих були болі у верхній частині живота. Інтенсивність болю була різною: переважали інтенсивні болі, що мали місце у 58 (52,7%) хворих, рідше зустрічалися болі помірної інтенсивності -- у 36 (32,7%) хворих, і, нарешті, мінімальні болі турбували 16 (14,6%) хворих. Таким чином, ССТ больового синдрому склала 2,38.

Переважали постійні болі з посиленням через 20-30 хвилин після їжі. Такий перебіг больового синдрому був характерним для 62 (56,4%) хворих. У 48 (43,6%) хворих болі були періодичними, тобто виникали тільки після їжі. Важливо, що серед пацієнтів з періодичним болем було 11 хворих, що страждали на жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ), і 18 хворих, у яких при сонографії жовчного міхура було виявлено біліарний сладж. У 28 (25,5%) хворих болі виникали або посилювалися після будь-якого прийому їжі незалежно від її обсягу і характеру. Інші 82 (74,5%) хворих відзначали, що болі виникали або підсилювалися при прийомі великого обсягу їжі, газованих напоїв, жирної, смаженої, гострої, копченої, солоної їжі. 49 (44,5%) хворих вказували на виникнення або посилення болю після вживання свіжої випічки, солодкого. 92 (83,6%) хворих відзначали посилення болю після прийому алкоголю. Найбільш характерними були болі в епігастрії й обох підребер'ях -- у 63 (57,3%) хворих.

Частіше хворі зменшували інтенсивність болю спазмолітиками чи М-холінолітиками -- 65 (59,1%) хворих. Усі обстежені нами хворі на ХАП на тлі ожиріння вказували на диспептичні явища (ССТ -- 2,12). Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (схуднення, явища гіповітамінозів) мали місце рідко -- тільки у 11 (10,0%) хворих. ССТ клінічних проявів панкреатичної недостатності тільки серед хворих, котрі мали її прояви, склала 1,45.

Клінічні прояви ЦД мали місце у 18 (16,4%) хворих і полягали в скаргах на сухість у роті, спрагу, поліурію. ССТ клінічних проявів ЦД тільки серед хворих, які мали його прояви, склав 1,50.

У 34 (30,9%) хворих мали місце різні алергічні прояви: полівалентна алергія на медикаменти і харчові продукти, кропивниця, набряк Квінке, алергічний дерматит, у одного хворого було діагностовано екзему. З усіх хворих з алергічними проявами у 28 пацієнтів була біліарна патологія (у 8 -- ЖКХ, у 20 -- хронічний безкам'яний холецистит). ССТ алергічних проявів склав 0,58.

Звертали також на себе увагу прояви інтоксикації (у 82 (74,5%) хворих), ССТ яких склав 1,15.

У хворих були також скарги, пов'язані з ожирінням, які вони мали ще до загострення ХАП. Так, 48 (43,6%) хворих страждали від своєї тучності в естетичному відношенні, 34 (30,9%) хворих вказували на апатію, сонливість, швидку втомлюваність.

При поверхневій пальпації болісність у проекції ПЗ визначалася у 31 (28,2%) хворого. При глибокій пальпації ця болісність виявлялася у всіх хворих. Пальпаторна болісність у проекції всієї ПЗ мала місце у 28 (25,5%) хворих, болісність переважно в проекції голівки ПЗ (у зоні Шоффара) визначалася у 54 (49,0%) хворих, у проекції тіла і хвоста ПЗ (у зоні Губергріца-Скульського) -- у 28 (25,5%) хворих. Пальпувати ПЗ не вдалося в жодному випадку. Болісність у точці Дежардена визначалася у 42 (38,2%) хворих, у точці Мейо-Робсона -- у 32 (29,1%) хворих, у точці Губергріца -- у 22 (20,0%) хворих. Симптом Воскресенського був позитивним у 7 (6,4%) хворих, Чухрієнко -- у 15 (13,6%) хворих. Френікус-симптом (симптом Георгієвського-Мюссі) ліворуч був позитивний у 15 (13,6%) хворих, праворуч -- у 6 (5,5%) хворих. У низки хворих визначалися слабкопозитивні симптоми, що вказують на біліарну патологію: симптом Кера -- у 12 (10,9%) хворих, симптом Мерфі -- у 14 (12,7%) хворих, симптом Ортнера -- у 15 (13,6%) хворих. Останні три симптоми визначалися у хворих із супутніми захворюваннями жовчних шляхів. У всіх хворих виявляли помірне збільшення печінки.

При копроскопії у 12 (10,9%) хворих була виявлена стеаторея, у 9 (8,2%) хворих -- креаторея, у 8 (7,3%) хворих -- амілорея.

Показники фекальної панкреатичної еластази-1 були нормальними у 58 (52,7%) хворих. У 31 (28,2%) хворих визначалася легка панкреатична недостатність (тобто показники еластази-1 коливалися в межах 150-200 мкг/г), у 11 (10,0%) хворих була виявлена помірна панкреатична недостатність (показники еластази-1 -- 100-150 мкг/г), і тільки у 10 (9,1%) хворих панкреатична недостатність за даними еластазного тесту була тяжкою (показники нижче, ніж 100 мкг/г).

Середні показники б-амілази крові та сечі суттєво від показників крові та сечі не відрізнялися. Значно інформативнішим було дослідження активності Р-ізоамілази в крові і сечі. Результати були підвищені відповідно у 58 (52,7%) і 69 (62,7%) хворих.

Активність ліпази крові була збільшена у 37 (33,6%) пацієнтів, а середні дані мали лише недостовірну тенденцію до підвищення.

Рівень ІРТ у крові був підвищений у 62 (56,4%) хворих, у 9 (8,2%) хворих він був знижений, а у інших 39 (35,4%) хворих вміст ІРТ у сироватці крові виявився нормальним. Середній рівень ІРТ в крові у обстежених хворих виявився вірогідно збільшеним.

D1 був вірогідно підвищений. D2 і, особливо, D3 були підвищені ще в більшому ступені, ніж D1. Так, якщо D1 був збільшений в 1,68 рази у порівнянні з нормою, то D2 -- в 2,21 рази, а D3 -- в 2,63 рази. Важливо, що середні показники D3 перевищували показники D2, що побічно відбиває труднощі відтоку секрету ПЗ. Відповідно до змін дебітів уроамілази ми виявили достовірне збільшення К1 і К2, до того ж К2 був вище, ніж К1, що також підтверджує наявність порушення відтоку панкреатичного секрету.

При зондовому дослідженні зовнішньої секреції ПЗ основну інформацію ми одержали при аналізі даних дослідження дуоденального вмісту, який отримали після введення стимуляторів панкреатичної секреції. Виявилося, що об'єм дуоденального вмісту у наших хворих був суттєво знижений у порівнянні з нормою. У той же час, дебіт-година бікарбонатів мала лише недостовірну тенденцію до зменшення. Дебіт-години _амілази, Р-ізоамілази, трипсину не були вірогідно знижені, а дебіт-година ліпази виявилася вірогідно нижче норми.

Для остаточного судження ми проаналізували типи панкреатичної секреції за даними зондового дослідження. Найчастіше визначався нижній обтураційний тип секреції ПЗ -- він виявлений у 52 (47,3%) хворих. Другим по частоті виявився верхній обтураційний тип панкреатичної секреції -- він мав місце у 42 (38,2%) хворих. Гіпосекреторний тип панкреатичної секреції виявлено лише у 10 (9,1%) хворих. У 6 (5,4%) хворих виявлено гіперсекреторний тип панкреатичної секреції. У всіх цих пацієнтів давність захворювання була менше 1 року.

Рівень імунореактивного інсуліну в крові у обстежених хворих з ЦД був вірогідно підвищений до 32,11,9 мкод/мл (p<0,05), що відповідає стану імунорезистентності.

У обстежених хворих було виявлено достовірне підвищення показників загальних ліпідів і загального холестерину плазми. Показник б_холестерину крові виявився суттєво зниженим. Вірогідно також був збільшений рівень тригліцеридів у крові. У обстежених хворих визначався атерогений ліпідний профіль крові. Так, вміст ЛПНЩ і ЛПДНЩ у крові був значно підвищений, а ЛПВЩ -- навпаки, вірогідно знижений. У результаті індекс атерогенності був значно підвищений. При аналізі типів дисліпідемій у наших хворих виявилося, що частіше зустрічався II тип -- у 38 (34,5%) хворих, трохи рідше I тип дисліпідемії -- у 18 (16,4%) хворих, IV тип -- у 15 (13,6%) хворих, V тип -- у 12 (10,9%) хворих, III тип -- у 6 (5,5%) хворих. У 21 (19,1%) хворого гіпер- і дисліпідемія не визначалися.

Через те, що у всіх обстежених хворих було діагностовано супутній хронічний алкогольний гепатит, ми знайшли значні зміни функціонального стану печінки: достовірне підвищення показників АЛТ і АСТ, ГГТП, загального і прямого білірубіну. Ці зміни відображають як синдром цитолізу, так і зниження дезінтоксикаційної функції печінки. У той же час, одночасне підвищення вмісту загального і прямого білірубіну крові зі збільшенням активності ЛФ свідчить і про наявність холестазу.

У пацієнтів з ХАП у сполученні з ожирінням виявлено зміни протеїнограми, хоча рівень загального білка не відрізнявся вірогідно від показників здорових. Показник альбумінів був вірогідно знижений, а _глобулінів -- суттєво підвищений. Такі зміни відображають порушення білковосинтетичної функції печінки. Показники б₁-, б₂-, в-глобулінів не мали достовірних змін у порівнянні з даними контрольної групи.

У обстежених хворих при сонографії ПЗ були виявлені зміни, характерні для ХП. Збільшення всієї ПЗ чи її частини виявлено у 42 (38,2%) хворих, причому частіше мало місце збільшення голівки ПЗ -- у 31 (28,2%) хворого, трохи рідше -- збільшення голівки і тіла ПЗ -- у 8 (7,3%) хворих, ще рідше -- збільшення всієї ПЗ -- у 3 (2,7%) хворих. Нерівність контурів ПЗ виявлена у 98 (98,1%) хворих. Зміни ехогенності тканини ПЗ були виявлені у всіх обстежених хворих. Частіше це було підвищення ехогенності (аж до високої) -- у 82 (74,5%) хворих. У 28 (25,5%) хворих ехогенність залози була знижена. Неоднорідність структури ПЗ визначалася також у всіх хворих. Розширення вірсунгіанової протоки визначалося у 34 (30,9%) хворих, а розширення холедоху не більш 0,7 см -- у 12 (10,9%) хворих. Конкременти в просвіті головної панкреатичної протоки виявлені у 5 (4,5%) хворих.

Показник L ультразвукової гістограми в ділянці голівки ПЗ у обстежених хворих був підвищений до 37,40,6 у порівнянні з нормою (р<0,05), показник однорідності був знижений до 3,230,07% (p<0,05), гістографічний коефіцієнт -- до 46,49,1 (p<0,05).

У 11 (10,0%) хворих визначалися конкременти в жовчному міхурі, а у 8 (7,3%) хворих жовчний міхур був відсутній, тому що їм була зроблена холецистектомія з приводу ЖКХ. У 49 (44,5%) хворих у порожнині жовчного міхура виявляли біліарний сладж.

Через те, що у всіх обстежених хворих було діагностовано супутній хронічний алкогольний гепатит, то при сонографії печінки виявляли збільшення печінки і підвищення її ехогенності у всіх випадках.

Між клінічними, біохімічними та сонографічними показниками та ІМТ при ХАП на тлі ожиріння існують численні кореляційні зв'язки, які вказують на участь порушення жирового обміну в патогенезі ХАП.

У хворих на ХАП на тлі ожиріння мають місце істотні зміни фізико-хімічних властивостей крові і сечі. Показники міжфазної тензіометрії і реометрії цих біологічних рідин мають велику кількість кореляційних зв'язків з іншими клінічними, лабораторними, інструментальними даними. Це дозволяє рекомендувати оцінку динамічного ПН, реометричних показників крові і сечі для скринінгової інтегральної оцінки функціонального стану ПЗ при сполученій патології. Крім того, результати міжфазної тензіометрії та реометрії доцільно використовувати для скринінгу МС у хворих на ХАП на тлі ожиріння: при наявності МС має місце істотне збільшення ПН3 крові до 61,32±0,49 мН/м (p<0,05), а при відсутності цього синдрому, навпаки -- ПН3 крові вірогідно знижений до 56,92±0,32 мН/м (p<0,05). Показники міжфазної тензіометрії та реометрії крові і сечі у хворих на ХАП у сполученні з ожирінням залежать від статі хворих, тривалості панкреатиту.

Лікування ХАП на тлі ожиріння із включенням цитраргініну і атоксилу сприяло зникненню та/або зменшенню болю в 81,8% випадків, а традиційне лікування -- тільки в 61,8% випадків, тобто в 1,32 рази рідше. Крім того, ефект основного варіанту лікування був стійкішім, ніж в групі порівняння. Вираженість диспепсичних явищ після лікування із включенням цитраргініну і атоксилу була в 1,18 рази менша, ніж після звичайної терапії. В основній групі перед випискою з клініки частота алергічних проявів була в 1,83 рази, а вираженість -- в 1,45 рази меншими, ніж в групі порівняння. Цитраргінін і атоксил сприяли більш ефективному усуненню проявів інтоксикації. Стабілізація і зниження маси тіла в основній групі досягалися в 1,33 рази частіше, ніж в групі порівняння.

Лікування хворих основної групи більш суттєво, ніж традиційне лікування, пригнічувало феномен “відхилення” ферментів у кров: включення до терапії цитраргініну і атоксилу сприяло вірогідному зниженню показників Р_ізоамілази крові та сечі, ІРТ крові, D1, D2, D3, К1 і К2. В той же час, традиційне лікування не чинило суттєвого впливу на показники Р_ізоамілази сечі, ІРТ крові, D2, D3, К1 і К2. За результатами зондового дослідження після лікування дебіт-година ліпази була суттєво вищою у хворих основної групи, ніж в групі порівняння. Частота верхнього обтураційного типу секреції ПЗ після лікування була в 1,21 рази меншою після терапії цитраргініном і атоксилом, а частота гіперсекреторного типу секреції ПЗ, навпаки, в 5,06 рази вищою.

Хворих з нормальними даними еластазного тесту в основній групі після лікування було в 1,17 рази більше, ніж у групі порівняння. Під впливом основного варіанту лікування суттєво знижувалися індекс атерогенності, рівень загальних ліпідів, холестерину, тригліцеридів у крові. У хворих групи порівняння індекс атерогенності залишався підвищеним, показники ЛПВЩ, ЛПДНЩ, ЛПНЩ суттєво не змінювались.

Основний варіант лікування сприяв вірогідному зменшенню синдромів цитолізу і холестазу, поліпшував дезінтоксикаційну функцію печінки, тоді як традиційне лікування суттєво на показники ГГТП, ЛФ не впливало. Терапія із включенням цитраргініну і атоксилу більш виражено, ніж традиційне лікування, коригувала фізико-хімічні властивості крові та сечі.

Зниження ехогенності ПЗ зустрічалося після лікування в 2,40 рази частіше в групі порівняння, ніж в основній групі. Цитраргінін і атоксил сприяли суттєвому збільшенню показника однорідності ультразвукової гістограми ПЗ в 1,34 рази, а гістографічного коефіцієнту -- в 1,68 рази. У групі порівняння значного поліпшення показників ультразвукової гістографії ПЗ не виявлялося. Частота гепатомегалії за даними сонографії перед випискою з клініки була в 1,29 рази меншою в основній групі.

Висновки

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуальної наукової задачі -- виявлення особливостей клінічних проявів, функціонального стану ПЗ та печінки, їх структурних порушень, змін фізико-хімічних властивостей біологічних рідин, ліпідного спектру крові при ХАП на тлі ожиріння. Розроблено новий спосіб лікування сполученої патології із включенням цитраргініну та атоксилу, доведено його ефективність і переваги перед традиційним лікуванням.

Основним клінічним проявом ХАП на тлі ожиріння є больовий синдром, який є інтенсивним в 52,7% випадків, постійним з посиленням після їжі в 56,4% випадків, локалізується в епігастрії та обох підребер'ях в 57,3% випадків. Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності ПЗ розвиваються тільки у 10,0% хворих на ХАП в поєднанні з ожирінням, а алергічні прояви мають місце майже у третині випадків (30,9%).

Більш, ніж у половини хворих на ХАП на тлі ожиріння (52,7%) за даними вивчення фекальної панкреатичної еластази-1 зовнішньосекреторна функція ПЗ не знижена, а стеаторея виявляється тільки в 10,9% випадків. У переважної частини хворих має місце феномен “відхилення” ферментів у кров (активність Р-ізоамілази сечі підвищена у 62,7% випадків). У хворих виявляються непрямі і прямі ознаки утруднення відтоку панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку (нижній обтураційний тип секреції ПЗ має місце в 47,3% випадків). У пацієнтів виявляються гіперінсулінемія, гіпер- і дисліпідемія (у третині випадків -- II типу), біохімічні симптоми супутнього хронічного алкогольного гепатиту (синдроми цитолізу, холестазу, порушення дезінтоксикаційної і білковосинтетичної функцій печінки).

При сонографії ПЗ симптоми ХП є неспецифічними, але характерним є часте виявлення супутньої біліарної патології, особливо біліарного сладжу (в 44,5% випадків); сонографічні зміни печінки також неспецифічні і відповідають наявності супутнього хронічного алкогольного гепатиту. Суттєво змінюються показники ультразвукової гістограми ПЗ і печінки.

У хворих на ХАП на тлі ожиріння мають місце істотні зміни фізико-хімічних властивостей крові і сечі, які залежать від статі хворих, тривалості панкреатиту; показники тензіометрії і реометрії мають велику кількість кореляційних зв'язків з іншими клінічними, лабораторними, інструментальними даними. При наявності МС має місце істотне збільшення ПН3 крові, а при відсутності цього синдрому, навпаки -- ПН3 крові вірогідно знижений.

Між клінічними, біохімічними та сонографічними показниками та ІМТ при ХАП на тлі ожиріння існують численні кореляційні зв'язки, які вказують на участь порушень жирового обміну в патогенезі ХАП.

Лікування ХАП на тлі ожиріння із включенням цитраргініну і атоксилу сприяє зникненню та/або зменшенню болю в 1,32 рази частіше, зменшенню наявності алергічних проявів в 1,83 рази частіше, стабілізації і зниженню маси тіла в 1,33 рази частіше, більш вираженому пригніченню феномену “відхилення” ферментів у кров, ніж традиційне лікування. Після лікування цитраргініном і атоксилом дебіт-година ліпази суттєво вища, а частота верхнього обтураційного типу секреції ПЗ в 1,21 рази менша, ніж після традиційного лікування. Під впливом основного варіанту лікування суттєво знижуються індекс атерогенності, рівень загальних ліпідів, холестерину, тригліцеридів у крові, зменшуються біохімічні маркери синдромів цитолізу і холестазу, поліпшується дезінтоксикаційна функція печінки. Така терапія більш виражено, ніж традиційне лікування, коригує фізико-хімічні властивості крові та сечі, сприяє поліпшенню даних сонографії і ультразвукової гістографії ПЗ.

Практичні рекомендації

До лікування хворих на ХАП у стадії загострення на тлі ожиріння доцільно включати гепатопротектор цитраргінін по 1 ампулі (10 мл) двічі на день per os (перед прийомом вміст ампули розводити в 0,5 склянці кип'яченої води кімнатної температури) і атоксил по 4 г тричі на день за 1 годину до їжі 10 днів (препарат приймати у вигляді водної суспензії). Особливо доцільним таке лікування є при інтенсивному больовому синдромі, вираженій диспепсії, наявності алергічних проявів, симптомів інтоксикації, феномену “відхилення” ферментів у кров, зниженні дебіт-години ліпази та за наявності верхнього обтураційного типу секреції ПЗ за результатами зондового дослідження, а також при легкій або помірній панкреатичній недостатності за даними еластазного тесту. Включення цитраргініну і атоксилу до комплексної терапії ХАП на тлі ожиріння показане також при наявності підвищення індексу атерогенності, рівня загальних ліпідів, холестерину, тригліцерідів у крові, біохімічних ознак синдромів цитолізу гепатоцитів і холестазу, зниження дезінтоксикаційної функції печінки.

Для інтегрального моніторингу перебігу ХАП на тлі ожиріння доцільно використовувати міжфазну тензіометрію і реометрію крові.

Міжфазну тензіометрію крові доцільно використовувати для скринінгу ранніх стадій МС у хворих на ХАП на тлі ожиріння. Початок розвитку МС слід запідозрити, якщо ПН3 крові вище, ніж 60,83 мН/м. В цьому випадку необхідно контролювати вуглеводний обмін та артеріальний тиск у хворого.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Патогенетическое обоснование и эффективность цитраргинина при лечении сочетанных алкогольных заболеваний печени и поджелудочной железы // Сучасна гастроентерологія. -- 2003. -- № 4. -- С. 59-62. (Особисто дисертанткою проведено лікування хворих і порівняльний аналіз його результатів)

2. Лобас Е.В. Физико-химические свойства биологических жидкостей у больных хроническим алкогольным панкреатитом в сочетании с ожирением // Архив клин. и эксперим медицины. -- 2006. -- Т. 13, № 2. -- С. 67-71.

3. Губергриц Н.Б., Иванова Е.В., Лукашевич Г.М. Интегральные возможности динамической межфазной тензиометрии крови при хронических гепатитах и циррозах печени // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. -- Київ, 2000. -- Вип. 9, кн. 4. -- С. 226-229. (Особисто дисертанткою проводилася міжфазна тензіометрія та реометрія біологічних рідин з аналізом результатів)

4. Губергріц Н.Б., Іванова К.В. Клінічні можливості динамічної міжфазної тензіометрії крові при хронічних дифузних захворюваннях печінки // Гастроентерологія: Міжвід. зб. -- Дніпропетровськ, 2000. -- Вип. 31 -- С. 189-193. (Особисто дисертанткою проводилося співставлення результатів міжфазної тензіометрії та реометрії крові та сечі з іншими клінічними, лабораторними та інструментальними даними)

5. Лобас Е.В. Клинические особенности сочетанных токсических заболеваний печени и поджелудочной железы // Гастроентерологія: Міжвід. зб. -- Дніпропетровськ, 2005. -- Вип. 36 -- С. 370-374.

6. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Функциональное состояние поджелудочной железы у больных с сочетанием хронических алкогольных гепатита и панкреатита на фоне ожирения // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць Української військо-медичної академії. -- Київ, 2006. -- Вип. 15. -- С. 107-110. (Особисто дисертанткою проведені функціональні тести та аналіз їх результатів)

7. Лобас Е.В. Результаты лечения больных сочетанными хроническими алкогольными заболеваниями печени и поджелудочной железы, протекающими на фоне ожирения, комбинацией цитрарнинина и атоксила // Гастроентерологія. -- Дніпропетровськ, 2006. -- Вип. 37. -- С. 534-538.

8. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Спосіб лікування хворих на поєднані алкогольні гепатит та панкреатит // Патент 14700 U України, МПК⁸ А61К31/00, А61К33/00. -- № 200512106; Заявлено 16.12.2005; Опубл. 15.05.2006, Бюл. № 5.

9. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности цитраргинина при сочетанных заболеваниях печени и поджелудочной железы // Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування. Збірник наукових праць, присвячений 80-річчю ХМАПО. -- Харків, 2002. -- С. 20-21

10. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Эффективность цитраргинина в лечении сочетанных заболеваний печени и поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -- 2002. -- Т. XII, № 1, Прил. № 16. -- С. 46.

11. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Особенности хронического панкреатита у больных с сочетанным алкогольным поражением печени и поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -- 2002. -- № 5: Прил. № 17. -- С. 70.

12. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Динамическая межфазная тензиометрия крови у больных сочетанными заболеваниями печени и поджелудочной железы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -- 2002. -- № 2-3. -- С. 46.

13. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Особенности физико-химических свойств крови у больных с алкогольными хроническими гепатитом и панкреатитом // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -- 2003. -- № 1, прил. № 18. -- С. 46.

14. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Динамика физико-химических свойств крови в процессе лечения больных сочетанными заболеваниями печени и поджелудочной железы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -- 2005. -- № 1-2. -- С. М38.

15. Лобас Е.В. Сонографические проявления сочетанных алкогольных поражений печени и поджелудочной железы // Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики. Матеріали науково практичної конференції. -- Харків, 2005. -- С. 106.

16. Лобас Е.В. Влияние лечения на показатели межфазной тензиометрии биологических жидкос-тей у больных сочетанными заболеваниями печени и поджелудочной железы // Від фундаментальних досліджень до медичної практики. Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів. -- Харків. -- 2005. -- С. 105.

17. Gubergrits N.B., Lobas E.V. Treatment of combined alcoholic diseases of pancreas and liver // Pancreas. -- 2003. -- Vol. 27, No 4. -- P. 386.

18. Gubergrits N.B., Lobas E.V. Sonographic diagnostics of pancreas adipose dystrophy in combined alcoholic pathology of pancreas and liver // Pancreatology. -- 2005. -- Vol. 5, Suppl. 1. -- P. 93-94.

Анотація

Лобас К.В. Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного алкогольного панкреатиту у поєднанні з ожирінням. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 -- внутрішні хвороби.-- Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2006.

Дисертацію присвячено покращанню діагностики та підвищенню ефективності лікування хронічного алкогольного панкреатиту на тлі ожиріння. Для клініки сполучених захворювань характерним є інтенсивний больовий синдром. Клінічні прояви зовнішньої панкреатичної недостатності розвиваються тільки у 10,0% хворих. За даними фекального еластазного тесту зовнішньосекреторна функція підшлункової залози зберігається нормальною більш, ніж у половини хворих. У більшій частині випадків має місце феномен “відхилення” ферментів у кров, ознаки утруднення відтоку панкреатичного секрету. Характерними є гіпер- і дисдіпідемія, біохімічні ознаки супутнього хронічного алкогольного гепатиту.

При сонографії симптоми панкреатиту неспецифічні. При сполученій патології мають місце істотні зміни фізико-хімічних властивостей крові і сечі.

Лікування із включенням цитраргініну і атоксилу сприяє зменшенню клінічних проявів, функціональних порушень з боку підшлункової залози та печінки, корекції ліпідного спектру крові, поліпшенню результатів сонографії.

Аннотация

Лобас Е.В. Клинико-патогенетические особенности и лечение хронического алкогольного панкреатита в сочетании с ожирением. -- Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 -- внутренние болезни.-- Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2006.

Диссертация посвящена повышению качества диагностики и эффективности лечения хронического алкогольного панкреатита (ХАП), протекающего на фоне ожирения. Результаты обследования 110 больных ХАП, а также 30 здоровых позволили выявить особенности клинических проявлений, функционального состояния поджелудочной железы (ПЖ) и печени, липидного спектра крови. Разработан метод лечения этой патологии с включением комбинации гепатопротектора цитраргинина и энтеросорбента атоксила.

Основное клиническое проявление ХАП на фоне ожирения -- болевой синдром, причем боль интенсивная в 52,7% случаев, постоянная с усилением после приёма пищи в 56,4% случаев, локализуется в эпигастрии и обоих подреберьях в 57,3% случаев. Клинические проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ развиваются только в 10,0% больных с ХАП в сочетании с ожирением, а аллергические проявления имеют место почти в трети случаев (30,9%).

Более, чем у половины больных с ХАП на фоне ожирения (52,7%) по данным изучения фекальной панкреатической эластазы-1 внешнесекреторная функция ПЖ не снижена, а стеаторея выявляется только в 10,9% случаев. У преобладающей части больных имеет место феномен “уклонения” ферментов в кровь (активность панкреатической изоамилазы мочи повышена в 62,7% случаев). У больных определяются косвенные и прямые признаки затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (нижний обтурационный тип секреции ПЖ имеет место в 47,3% случаев). У пациентов определяются гиперинсулинемия, гипер- и дислипидемия (в трети случаев -- II типа), биохимические симптомы сопутствующего хронического алкогольного гепатита (синдромы цитолиза, холестаза, нарушения дезинтоксикационной и белковосинтетичнеской функций печени).

При сонографии ПЖ симптомы ХАП неспецифичны, но характерно частое выявление сопутствующей билиарной патологии, особенно билиарного сладжа (в 44,5% случаев); сонографические изменения печени также неспецифичны и соответствуют наличию сопутствующего хронического алкогольного гепатита. Существенно изменяются показатели ультразвуковой гистограммы ПЖ и печени.

У больных с ХАП на фоне ожирения имеют место значительные изменения физико-химических свойств крови и мочи, которые зависят от пола больных, длительности панкреатита; показатели тензиометрии и реометрии имеют большое количество корреляционных связей с другими клиническими, лабораторными, инструментальными данными. При наличии метаболического синдрома имеет место значительное увеличение динамического поверхностного натяжения крови при t = 100 с, а при отсутствии этого синдрома, наоборот --показатель достоверно снижен.

Между клиническими, биохимическими, сонографическими показателями и индексом массы тела при ХАП на фоне ожирения существуют многочисленные корреляционные связи, которые указывают на участие нарушений жирового обмена в патогенезе ХАП.

Лечение ХАП на фоне ожирения с включением цитраргинина и атоксила способствует исчезновению и/или уменьшению боли в 1,32 раза чаще, уменьшению частоты аллергических проявлений в 1,83 раза чаще, стабилизации и снижению массы тела в 1,33 раза чаще, более выраженному угнетению феномена “уклонения” ферментов в кровь, чем традиционное лечение. После лечения цитраргинином и атоксилом дебит-час липазы существенно выше, а частота верхнего обтурационного типа секреции ПЖ в 1,21 раза меньше, чем после традиционного лечения. Под влиянием лечения с включением цитраргинина и атоксила существенно снижаются индекс атерогенности, уровень общих липидов, холестерина, триглицеридов в крови, уменьшается выраженность биохимических синдромов цитолиза и холестаза, улучшается дезинтоксикационная функция печени. Такая терапия более выражено, чем традиционное лечение, корригирует физико-химические свойства крови и мочи, способствует улучшению данных сонографии и ультразвуковой гистографии ПЖ.

Annotation

Lobas E.V. Clinico-pathogenetic peculiarities and treatment of chronic alcoholic pancreatitis in combination with obesity. -- Manuscript.

The dissertation submitted for the candidate of sciences (medicine) degree in speciality 14.01.02 -- internal diseases -- Lugansk State Medical University. The H.M. of Ukraine, Lugansk, 2006.

The dissertation is devoted to improvement of diagnostics and treatment efficacy of chronic alcoholic pancreatitis (CAP) on the background of obesity. Pain syndrome is characteristic for the clinic of the combined pathology. Clinical manifestation of pancreatic exocrine insufficiency has developed in 10,0% of cases. As by results of the fecal elastase test pancreatic excretory function remains normal in more than half of the patients. In most cases there are detected phenomenon of pancreatic enzymes “deviation” to blood and signs of pancreatic juice outflow disorders. Hyper- and dyslipidemia, biochemical signs of concomitant chronic alcoholic hepatitis are characteristic.

Pancreatitis sonographic symptoms are non-specific. Significant changes of blood and urine physicochemical properties take place in combined pathology.

The treatment scheme including citrarginine and atoxil promotes a decrease of clinical manifestations and functional disorders of pancreas and liver, helps to correct blood lipid profile and to improve sonographic results.

Список умовних скорочень

АЛТ --аланінамінотрасфераза

АСТ --аспартатамінотрансфераза

ГГТП --г_глютамілтранспептидаза

ІМТ --індекс маси тіла

ІРТ --імунореактивний трипсин

...