Тактика ведення хворих з хронічним сальпінгоофоритом при системному червоному вовчаку

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З ХРОНІЧНИМ САЛЬПІНГООФОРИТОМ ПРИ СИСТЕМНОМУ ЧЕРВОНОМУ ВОВЧАКУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

БАРАБАДЗЕ Ірина Віссаріонівна

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, Чурілов Андрій Вікторович, завідувач кафедри акушерства та гінекології, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач відділом відновлення репродуктивної функції, Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.

Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, кафедра акушерства та гінекології №1, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця.

доктор медичних наук, професор Татарчук Тетяна Феофанівна, заступник директора з наукової роботи Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Захист відбудеться 17.05.2007 р. о _13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 15.05. 2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

сальпінгоофорит вовчак гіпоталамний цитокін

Актуальність теми. У структурі гінекологічної патології, запальні захворювання придатків матки займають перше місце, що і визначає актуальність даної проблеми в клінічній практиці (Гуртовой Б.Л., 1996; Краснопольський В.І., 1999; Кулаков В.І., 2000). Хронічні запальні процеси в маткових трубах і яєчниках приводять не тільки до втрати специфічних функцій жіночого організму, але і до інвалідизації хворих, внаслідок чого жінки втрачають працездатність, позбавляються щастя материнства. При цьому, неродючість виникає у 10-18% випадків (Абу Гтейш Хелал, 1998; Беспоясна В.В., 1998.). Менш вивченими залишаються питання діагностики, клініки і лікування ХСО при різних системних захворюваннях і, зокрема, при системному червоному вовчаку (СЧВ). Системний червоний вовчак -- захворювання, що розвивається на основі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що приводить до виникнення множини антитіл до власних клітин і їх компонентів і виникнення імунокомплексного запалення, слідством якого є пошкодження багатьох органів (Дядик А.І., 2004; Свинцицький А.С., 2002.). Захворюваність СЧВ досягає 50 випадків на 100 тис. населення в рік. Щорічно реєструється 70 нових випадків СЧВ, а вмирає 6 таких хворих на 1 млн. населення (Колеснік М.О., 2000; Gladman D.D., 1999; Hoffman R.W. 2004.). Серед хворих на СЧВ переважають особи жіночої статі у віці 20-30 років, на частку яких доводиться біля 90-95% випадків (Дядик А.І., 2004; Walker S.E., 1999.). Течія СЧВ нерідко ускладнюється запальними захворюваннями жіночих статевих органів (Bilenchi R., 2004; Christian C.L., 1999; Huang J.Y., Wu C.H., Shih I.H., Lai P.C., 2004.).

Актуальність даної теми пов'язана з тим, що за останні десятиріччя в країнах Європейського союзу і в Україні спостерігається зростання чисельності хворих на СЧВ (Коваленко В.Н., Камінський А.Г., 2000.). Це зумовлено вдосконаленням методів діагностики і застосуванням сучасних медикаментозних препаратів, що привело до більш доброякісної течії СЧВ і зниження смертності. У зв'язку з цим збільшилася тривалість життя і тривалість ремісії захворювання.

Разом з тим, поки відсутні дані про частоту ХСО при даному захворюванні, їх патогенетичний зв'язок з іншими ознаками СЧВ, морфологічні зміни в придатках матки, роль імунних порушень, дисгормонального статусу, метаболізму ліпідів і процесів їх перекисного окислення в розвитку запальних уражень, а також не визначені найбільш ефективні способи лікування цієї категорії хворих.

Потрібно зазначити, що лікування ХСО при СЧВ, це досить складна і далеко не вирішена задача. Актуальність проблеми визначається не тільки досить високою частотою цього захворювання, але і переважанням в ряді випадків затяжних, хронічних форм пов'язаних із запізнілою діагностикою. Це приводить до невчасної неадекватної терапії і виникнення важких ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом комплексної теми “Вивчення статевого диморфізму клінічного перебігу запальних ревматичних захворювань” (№ держреєстрації 0101U009002). Здобувач є виконавцем даної теми.

Мета і завдання дослідження.

Оптимізація методів лікування хронічного сальпінгоофориту при системному червоному вовчаку на основі визначення характеру перебігу, морфологічних змін і патогенезу хронічного сальпінгоофориту при СЧВ. Відповідно до цього були поставлені такі завдання:

Дослідити особливості хронічного сальпінгоофориту при СЧВ та проаналізувати їх зв'язок з екстрагенітальними ознаками захворювання.

Проаналізувати структурні зміни придатків матки за даними морфологічного дослідження, характер взаємозв'язку запальних уражень придатків матки з клініко-морфологічними проявами з боку інших вісцеритів.

Встановити роль імунних порушень і прозапальних цитокінів у розвитку хронічного сальпінгоофориту у хворих на СЧВ.

Вивчити функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарної системи у хворих з СКВ при ХСО.

Визначити характер змін метаболізму ліпідів, їхнього перекисного окислювання й антирадикального захисту у хворих із хронічним сальпінгоофоритом при СЧВ.

Провести бактеріологічне дослідження й оцінити ефективність патогенетичної терапії хронічного сальпінгоофориту при СЧВ, зв'язок її із загальними результатами лікування захворювання.

Розробити найбільш оптимальні підходи до проведення терапевтичних заходів ХСО при СЧВ і провести їх клінічну апробацію.

Об'єкт дослідження - хронічний сальпінгоофорит при системному червоному вовчаку.

Предмет дослідження - особливості та частота хронічного сальпінгоофориту при різних клініко-лабораторних варіантах перебігу СЧВ, структурні зміни з боку придатків матки за даними морфологічного дослідження, їхній зв'язок з екстрагенітальними вісцеритами у хворих на СЧВ, патогенетичне значення порушень системи імунітету, цитокінової прозапальної мережі, балансу статевих і гонадотропних гормонів, метаболізму ліпідів, їхнього перекисного окислювання й антирадикального захисту в запальному ураженні придатків матки при СЧВ, ефективність лікування вовчакового хронічного сальпінгоофориту, визначення прогностичних критеріїв перебігу патологічного процесу.

Методи дослідження - клінічні (збір анамнестичних даних, фізичне обстеження, вимір артеріального тиску), клінічні лабораторні (визначення LE-клітин у крові), ультразвукові (сонографія геніталій, ехокардіографія), електрофізіологічні (електрокардіографія), біохімічні (дослідження концентрацій у крові ХС, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ, ДК, МДА, ТФ, активності СОД і Кат), імунологічні (вивчення в крові рівнів CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD95 і ЦІК), імуноферментні (дослідження концентрацій у сироватці анти-нДНК, анти-CL, естрадіолу, прогестерону, тестостерону, лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), IL1в і TNFб), морфологічні (морфологічне вивчення структур придатків матки), статистичні (комп'ютерний аналіз отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше визначено особ-ливості хронічного сальпінгоофориту при різних клініко-лабораторних і морфологічних варіантах перебігу СЧВ, доведено роль імунних порушень, прозапальних цитокінів, дисбалансу статевих і гонадотропних гормонів, метаболізму ліпідів і процесів їхнього перекисного окислювання в розвитку хронічного сальпінгоофориту у хворих на СЧВ.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено оптимальну тактику лікування хронічного сальпінгоофориту у хворих на СЧВ із використанням системної ензимотерапії і критерії, що дозволяють оцінювати тяжкість перебігу хронічного сальпінгоофориту, а також прогностичні критерії відносно ефективності проведення подальших лікувальних заходів.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику гінекологічного, ревматологічного й нефрологічного відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, гінекологічної й терапевтичної клінік Інституту невідкладної й відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, гінекологічного відділення міської клінічної лікарні №3 м. Донецька, ревматологічного відділення міської лікарні №5 м. Донецька, терапевтичних відділень міських клінічних лікарень №1 і №3 м. Донецька, а також у педагогічний процес Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає в обстеженні й лікуванні хворих на СЧВ з ураженням геніталій, в аналізі архівного матеріалу померлих пацієнток. Автор запропонувала клініко-лабораторні критерії, що дозволяють при СЧВ оцінювати перебіг хронічного сальпінгоофориту, а також прогнозувати ефективність лікувальних заходів. Здобувач самостійно виконала статистичну обробку результатів і забезпечила впровадження їх у практику. Дисертантом не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на спільному засіданні кафедр акушерства й гінекології №1 і №2, сімейної медицини, пропедевтики внутрішніх хвороб і пропедевтичної терапії з курсом клінічної кардіології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, а також відділу відновлення репродуктивної функції Інституту невідкладної й відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (січень, 2007).

Основні положення дисертаційної роботи обговорені на .науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми реконструктивної хірургії та реабілітації” (13-20 листопада 2005 р., м. Шарм-Ель-Шейх, Єгипет); науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю „Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (12-14 жовтня 2006 р., м. Ялта, АР Крим).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, серед яких 7 робіт у журналах, 1 у збірниках, 2 у матеріалах наукових форумів, зареєстрованих ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 124 сторінках тексту, складається з вступу, 6 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містить 184 найменування (99 кирилицею й 85 латиницею). Робота ілюстрована 18 таблицями й 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Під спостереженням перебували 95 жінок у віці від 22 до 35 років (у середньому 33,6±1,18 років), котрі страждають на CЧВ. Хворі знаходилися на лікуванні в гінекологічному, ревматологічному та нефрологічному відділеннях Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання. В 47 з 95 хворих на СЧВ діагностовано хронічний сальпінгоофорит, що послужило підставою для поділу хворих на дві групи. До першої (І ДГ) групи ввійшли 47 хворих із ХСО при СЧВ, до другої (ІІ ДГ) - 48 пацієнтів із СЧВ без запальних захворювань жіночих статевих органів. Контрольну групу склали 35 хворих з хронічним сальпінгоофоритом у віці від 22 до 35 років (у середньому 33,4±1,2 роки) без екстрагенітальної патології.

В усіх хворих І ДГ групи ХСО вперше був виявлений у середньому через 1,5±0,75 року після захворювання на СЧВ. Ступінь тяжкості запального процесу придатків матки залежав від активності основного захворювання. Тривалість захворювання на ХСО в І ДГ і в контролі на момент дослідження склала в середньому 3,2±0,45 року.

Основними скаргами щодо жіночої статевої сфери у хворих І ДГ були: тягнучі болі внизу живота, слизові або гнійні виділення з піхви, дизуричні явища, білі.

Тривалість захворювання на СЧВ в І ДГ і ІІ ДГ становила від 5 до 10 років (у середньому 7,2±0,59 року). Гострий перебіг СЧВ констатовано в 2,1% спостережень, підгострий - в 42,1%, хронічний - в 55,8%. Активність патологічного процесу І ст. констатована в 17,9% пацієнток, ІІ ст. - в 29,5%, ІІІ ст. - в 52,6%.

У контексті досліджуваної проблеми нами проведено аналіз архівного матеріалу 32 секційних спостережень хворих на СЧВ, що померли в Донецьком обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні. В 43,8 % жінок смерть сталася від уремії внаслідок люпус-нефриту, у 25,0 % - в результаті церебрального васкуліту, в 9,4% - наростаючої хронічної серцевої недостатності, в 6,3 % - відповідно тромбоемболії легеневої артерії, фібриляції шлуночків і кровотечі з виразок шлунка, в 3,1% - набряку легенів.

Для діагностики ХСО було проведено загальноклінічне й лабораторне обстеження, куди, окрім бімануального дослідження, ввійшло: вивчення соматичного й гінекологічного анамнезу; вивчення морфології периферичної крові і її основних біохімічних параметрів; бактеріологічне, бактеріоскопічне дослідження урогенітальних мазків, ПЛР.

Для діагностики СЧВ користувалися критеріями Американської ревматологічної асоціації. Хворим проводили електрокардіографію на апараті "Fukuda Denshі Cardіmax-FX326" (Японія), ехокардіографію на апараті "Hеwlеtt Packard" (США) і ультразвукове дослідження геніталій (сонограф "SSD1100-Aloka", Японія).

Гістологічні препарати тканин померлих хворих фарбували гематоксиліном та еозином, за Ван Гізоном та альциновим синім, ставилася PAS-реакція.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень виконано на персональному комп'ютері за допомогою варіаційного, кореляційного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (програми "Mіcrosoft Excel" і "Statіstіca" (Боровіков В.П., Боровіков І.П., 1998; Вихованець Ю.Г. та ін., 2000; Кулаічев А.П., 1999; Лях Ю.Є. та ін., 2000; Тюрін Ю.В., Макаров О.О., 1998).

В результаті досліджень нам удалося встановити, що на розвиток і тяжкість ураження статевих органів впливає ступінь активності СЧВ (p=0,028), але не вік хворих, тривалість і характер перебігу захворювання. Найбільш часто ХСО сполучається з ураженням суглобів і периферичною полінейропатією.

Характер перебігу СЧВ у хворих І ДГ і ІІ ДГ між собою не відрізняється. Ступінь активності захворювання в пацієнток із ХСО вищий (р=0,003) у порівнянні з такими без ХСО. Так, якщо в представниць ІІ ДГ активність І ст. спостерігається в 27,3% спостережень, ІІ ст. - в 25,5%, ІІІ ст. - в 47,3%, то в I ДГ - відповідно в 5,0%, 35,0% і 60,0%.

У хворих із ХСО на 42,4 % частіше (p=0,034) реєструються лихоманка, на 90,7 % (p=0,028) - перикардит і в 3 рази (p=0,018) частіше - периферична полінейропатія. Впливу запалення придатків матки на інтегральні клінічні ознаки СЧВ не помічено, хоча існує зв'язок з тяжкістю ураження центральної нервової системи (p=0,041) і суглобів (p=0,009). Вираженість артикулярного синдрому й запального ураження придатків матки прямо корелює (p=0,018). Виявлено достовірний зв'язок між ХСО і тяжкістю ураження центральної нервової системи (D=3,30, p=0,041) та суглобів (D=4,13, p=0,009).

Не виявлено статистично достовірного впливу запальних уражень придатків матки у хворих на СЧВ як на інтегральний стан імунітету, так і на окремі його параметри. Разом з тим, на розвиток ХСО впливає рівень у крові анти-CL (p=0,041). Високий рівень протиядерних антитіл при СЧВ визначає розвиток хронічного сальпінгоофориту (p=0,032).

Середні рівні в крові CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD95, ЦІК і aнти-CL у хворих I ДГ і II ДГ груп практично не відрізняються. Сказане повною мірою стосується й концентрації ЦІК в І ДГ і ІІ ДГ хворих. Очевидно, на CD22 і ЦІК, крім хронічного запалення придатків матки, впливають і інші фактори, що визначають їх рівень у крові.

При секційному дослідженні запальні зміни в придатках матки виявлено в 71,9% померлих хворих на СЧВ, і пов'язані вони з характером перебігу захворювання, ступенем тяжкості міозиту, ендоміокардиту, перикардиту, гломерулонефриту, церебриту й тромбоцитопенії.

СТ придатків матки становить - 0,57±0,061 (S=2,47, p=0,017). Вираженість морфологічних запальних змін у придатках матки залежить від характеру перебігу СЧВ (WR=2,02, p=0,042), прижиттєвої клінічної вираженості суглобного (WR=1,98, p=0,024), шкірного (WR=1,79, p=0,047) і м'язового (WR=3,35, p<0,001) синдромів, лімфаденопатії (WR=2,50, p=0,004), спленомегалії (WR=2,00, p=0,045) і ниркової недостатності (WR=2,21, p=0,011).

Відзначається прямий зв'язок між СТ клінічних й морфологічних уражень внутрішніх органів (r=+0,518, p=0,002), між морфологічним СТ запалення придатків матки (r=+0,612, p<0,001), але не між останніми показниками й структурним СТ екстрагенітальних ознак захворювання (відповідно r=+0,098, p=0,593 і r=+0,187, p=0,305).

На характер і тяжкість окремих структурних запальних змін з боку яєчників впливає морфологічна вираженість серозитів (відповідно WR=2,38, p=0,003 і WR=1,99, p=0,023). Крім того, при запальному ураженні придатків матки найбільш часто спостерігається патологія міокарда (WR=2,07, p=0,029).

Тяжкість ендо- і перикардиту співвідноситься зі ступенем плазматизації яєчників (відповідно D=3,29, p=0,048 і D=4,05, p=0,028). З даною кардіальною патологією прямо корелюють параметри редукції (відповідно r=+0,393, p=0,026 і r=+0,350, p=0,049) і плазматизації фолікулів (r=+0,428, p=0,015 і r=+0,458, p=0,008).

На морфологічну картину патології яєчників впливає рівень тромбоцитопенії, що, як відомо, є складовим компонентом при СЧВ АФЛС. У першу чергу, від низького рівня тромбоцитів у крові залежить повнокрів'я яєчників (p=0,011), але не від ступеня редукції фолікулів, їх плазматизації, наявності сидерофагів, лейкоцитарної інфільтрації й кістоутворення.

В обстежених хворих на СЧВ зафіксовано вплив на показники ІL1 у сироватці крові числа CD3 (p=0,004), CD4 (p=0,002), CD8 (p<0,001), CD16 (p=0,014), CD22 (p=0,009) і CD95 (p=0,017), при цьому кореляційні зв'язки між перерахованими параметрами відсутні. Рівень TNFб залежить від загального числа тимоцитів у крові (p=0,003), Т-хелперів (p=0,006), Т-супресорів (p=0,001), нейтрофільних і макрофагальних фагоцитів (p=0,040). Більше того, з умістом CD3, CD4 і CD8 існують прямі кореляції (відповідно p=0,027, p=0,019, p=0,004). Крім того, концентрація TNF б позитивно співвідноситься з кількістю зрілих В-лімфоцитів (p=0,026) і показниками ЦІК (p=0,001).

Слід зазначити, що на інтегральний рівень прозапальних цитокінів у крові хворих на СЧВ впливають тривалість захворювання (p=0,023), тяжкість м'язового синдрому (p<0,001) і ураження центральної нервової системи (p=0,012), хоча остання справляє вплив лише на концентрацію ІL1в (p=0,032). На рівень цитокінемії не впливає розвиток хронічного сальпінгоофориту.

Слід зауважити, що зміна гормонального статусу при СЧВ спостерігається залежно від тяжкості артриту (p=0,042), перикардиту (p<0,001) і спленомегалії (p=0,015). Ступінь активності патологічного процесу прямо корелює з параметрами естрадіолемії (p=0,018) і лютеїнемії (p=0,048). Вміст естрадіолу, крім того, позитивно співвідноситься з м'язовим (p=0,045) і антифосфоліпідним (p=0,026) синдромами, а рівень ЛГ - з ураженням суглобів (p=0,027). Концентрація естрадіолу прямо корелює з показниками ЦІК (p=0,035), прогестерону, зворотньо - з анти-CL (p=0,041), а тестостерону й ЛГ різноспрямовано співвідноситься з TNFб (відповідно p=0,013 і p=0,044).

При цьому, не виявлено статистично значущих відмінностей інтегрального рівня статевих і гонадотропних гормонів у крові жінок, хворих на СЧВ від відповідного показника у жінок з СЧВ, які мали запальне ураження придатків матки.

Інтегральний склад у крові статевих гормонів залежить від попередньої глюкокортикоїдної терапії (p<0,001) СЧВ, а гонадотропних - від використання в лікуванні імунодепресантів цитотоксичної дії (p=0,001). Кортикостероїди впливають на рівень прогестеронемії (p=0,048), а цитостатики - на лютеїнемію (p<0,001).

ХСО не справляє впливу на інтегральний стан ліпідного обміну (WR=1,83, p=0,134), ПОЛ й систему АОЗ (WR=0,45, p=0,840). Слід зазначити, що на ліпідний обмін (p=0,015), ПОЛ й АОЗ (p<0,001) впливає ступінь активності СЧВ. Інтегральний стан метаболізму ліпідів залежить від тяжкості патології придатків шкіри (p=0,048) і АФЛС (p=0,041), ПОЛ й АОЗ - від характеру перебігу захворювання (p=0,033), м'язового синдрому (p=0,041), ураження селезінки (p=0,006), ендокардиту й вад серця (p<0,001).

Рівень холестеринемії зворотньо корелює з показниками в крові CD4 (p=0,033) і прогестерону (p=0,046), ТГ - прямо співвідноситься з концентрацією ФСГ (p=0,038) і ЦІК (p=0,008), ЛПВГ - негативно пов'язаний з умістом CD22 (p=0,039), ЛПНГ - різноспрямовано з естрадіолемією (p=0,023) і анти-CL (p=0,031), ДК - мають позитивну кореляцію із прогестеронемією (p=0,048), МДА - з концентраціями ІL1в (p=0,011) і TNFб (p=0,022), нітритемії - з параметрами тестостерону (p=0,016) і CD95 (p=0,025), активність Кат - із ФСГ (p=0,042) і ЛГ (p=0,033).

Тяжкість запального ураження придатків матки має вплив на рівень у крові ЛПВГ. У свою чергу, розвиток ХСО тісно пов'язаний з концентрацією нітритемії (D=3,85, p=0,048) - кінцевих стабільних продуктів метаболізму NO. У цьому зв'язку відзначимо, що у хворих на СЧВ порушенням системи NO обумовлене виникнення й тяжкість інших вісцеритів.

Зміни метаболізму NO (p=0,016) і ПОЛ (p=0,045) беруть участь у патогенезі хронічного сальпінгоофориту, про що свідчить зв'язок із МДА (p=0,008). До того ж, NO через синтез пероксінітриту є, як і МДА, потужним оксидантом.

Тяжкість ХСО у хворих на СЧВ відбивають показники МДА більше 12 мкмоль/л/год і нітритів більше 6 мкмоль/л (>M+3m хворих І ДГ).

При бактеріологічному дослідженні вмісту цервікального каналу й уретри у хворих з ХСО при СЧВ в 62,1 % спостережень ідентифіковані асоціації мікроорганізмів з різними тинкторіальними властивостями, рідше (10,1 %) виділялися монокультури анаеробних або аеробних бактерій.

У 84 % випадків виділяються різні види аеробних мікроорганізмів, умовно-патогенних (E.colі, Staph. Epіdermіdіs і ін.).

Таблиця 1

Результати обстеження хворих І ДГ і ІІ ДГ методом ПЛР на хламідії, мікоплазму й уреоплазму

Група	Позитивні результати обстеження	Всього
	Cl.trachomatis	Mycoplasma genitalis	U. urealyticum
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс	%
І ДГ (n=28)	2	7,14	4	14,29	2	7,14	8	28,57
ІІ ДГ (n=22)	0	0	1	4,55	0	0	1	4,55
Контрольна (n=35)	4	11,43	4	11,43	3	8,57	11	31,43

В 28,57% випадків методом ПЛР із цервікального каналу у хворих із ХСО виділені Cl.trachomatіs, Mycoplasma genіtalіs і U. Urealytіcum, причому в ІІ ДГ даний показник спостерігався лише в 4,55 % випадків.

Таким чином, усім хворим із ХСО при СЧВ до загальної схеми лікування необхідно включати антибактеріальні препарати широкого спектра дії. Так само необхідно проводити обстеження на Cl.trachomatіs, Mycoplasma genіtalіs і U. Urealytіcum, оскільки це впливає на вибір антибактеріального препарату.

85,3% хворих на СЧВ одержували ГКГ, 44,2% - імунодепресанти цитотоксичної дії, 75,8% - НПЗП, 65,3% - антиагреганти, 13,7% - антикоагулянти, 15,8% - ПФС. Пацієнтки I ДГ і ІІ ДГ груп за характером терапії не відрізнялися. Ефективність лікування оцінювали через 3 тижні від його початку протягом 16 місяців (у середньому 3,5±0,16 місяців). Під загальним "значним поліпшенням" розуміли зникнення скарг хворих, лімфаденопатії, ознак міокардиту, серозитів, гепатоспленомегалії, церебриту, периферичної полінейропатії і нефротичного синдрому, відновлення функції нирок, нормалізацію артеріального тиску, зменшення активності захворювання на два ступені. Обов'язковою умовою "поліпшення" вважали зникнення уражень лімфатичних вузлів, селезінки, серозних оболонок, центральної й периферичної нервової системи за умови зменшення активності патологічного процесу, відновлення функції нирок і нормалізації артеріального тиску. "Значним поліпшенням" з боку гінекологічної патології вважали зникнення запальних змін придатків матки.

Не встановлено впливів запального ураження придатків матки на загальну ефективність лікування СЧВ. Ефекту від комплексної терапії не значилося в 3,2 % хворих, в 21,1 % випадків установлене незначне поліпшення, в 65,3 % - поліпшення, в 10,5 % - значне поліпшення. Результати лікувальних заходів в І ДГ і ІІ ДГ хворих між собою відрізнялися несуттєво (p=0,067).

Проведено аналіз лікування в 47 хворих на СЧВ із ХСО. Вік пацієнток укладався в межі від 22 до 35 років (у середньому 33,6±1,18 років), а тривалість захворювання ХСО склала в середньому 3,2±0,45 роки. Тривалість СЧВ становила від 8 місяців до 18 років (у середньому 6,7±0,86 років). В 3,1% спостережень констатовано гострий перебіг хвороби, в 53,1% - підгострий, в 43,8% - хронічний. Активність СЧВ І ст. мала місце в 3,1% спостережень, ІІ ст. - в 28,1%, ІІІ ст. - в 68,8%.

Відсутність ефекту лікування ХСО при СЧВ відзначено в 12,5 % хворих, незначне поліпшення - в 28,1%, поліпшення - в 40,6 %, значне поліпшення - в 18,8 %. Результати не пов'язані з віком пацієнток (D=1,04, p=0,388), тривалістю (D=2,54, p=0,076), характером перебігу (D=0,95, p=0,432) і ступенем активності СЧВ (D=0,32, p=0,809). Ефективність терапевтичних заходів залежить від тяжкості супутнього ураження придатків шкіри (D=2,87, p=0,049) і міокарда (D=4,26, p=0,013), тому такі клінічні ознаки захворювання можна вважати прогнознегативними відносно лікування ХСО.

Загальна ефективність терапії СЧВ не залежить від наявності й тяжкості ХСО. Серед різних груп препаратів лише ПФС відчутно впливають на результати лікування запалення придатків матки (p=0,001).

Позитивні результати лікування констатуються в 83,3% хворих із хронічним сальпінгоофоритом. Потрібно зауважити, що значне поліпшення відзначається в 8,3% пацієнток.

Найбільш часто ХСО сполучається з ураженням суглобів і периферичною полінейропатією. При секційному дослідженні запальне ураження придатків матки виявляють в 71,9 % хворих на СЧВ. Характер ХСО не залежить від тривалості захворювання, перебігу патологічного процесу. На розвиток ХСО впливає рівень у крові анти-CL (p=0,041). Високий рівень протиядерних антитіл при СЧВ обумовлює розвиток хронічного сальпінгоофориту (p=0,032).

На CD22 і ЦІК, крім хронічного запалення придатків матки, впливають і інші фактори, що визначають їх рівень у крові.

При секційному дослідженні запальні зміни в придатках матки виявляють в 71,9% померлих хворих на СЧВ і пов'язані вони з характером перебігу захворювання, ступенем тяжкості міозиту, ендоміокардиту, перикардиту, гломерулонефриту, церебриту й тромбоцитопенії.

На рівень цитокінемії не чинить впливу розвиток хронічного сальпінгоофориту.

Зміни метаболізму NO (p=0,016) і ПОЛ (p=0,045) беруть участь у патогенезі хронічного сальпінгоофориту, про що свідчить зв'язок із МДА (p=0,008). До того ж, NO через синтез пероксінітриту є, як і МДА, потужним оксидантом.

Тяжкість ХСО у хворих на СЧВ відбивають показники МДА більше 12 мкмоль/л/год і нітритів більше 6 мкмоль/л (>M+3m хворих основної групи).

При бактеріологічному дослідженні вмісту цервікального каналу й уретри у хворих з ХСО при СЧВ в 62,1 % спостережень ідентифіковані асоціації мікроорганізмів з різними тинкторіальними властивостями, рідше (10,1 %) виділялися монокультури анаеробних або аеробних бактерій.

Ефективність лікування запальних захворювань придатків матки прямо корелює із загальними результатами терапії СЧВ і досягається в 83% хворих із хронічним сальпінгоофоритом.

На ефективність лікування запальних захворювань придатків матки при СЧВ справляє вплив (p<0,001) рівень показників у крові ДК і CD95 - активованих Т- і В-клітин, які опосередковують сигнал, індукуючий апоптоз.

Надалі нами був проведено порівняльний аналіз лікування хворих І ДГ і хворі контрольної групи у яких діагноз СЧВ не виставлявся.

Як було указано вище, на відміну від традиційних методів лікування ХСО, що включають антибактерійну терапію, застосування нестероїдних протизапальних засобів і місцевого лікування, у хворих в схему лікування включалися ГКС, цитостатики і ферментативні препарати.

Для оцінки ефективності запропонованої тактики лікування хворих ХСО при СЧВ ми порівняли середній койко-день лікування запалення придатків матки даної категорії хворих, з тривалістю знаходження в стаціонарі пацієнток з ХСО.

Включення в схему лікування хворих ХСО при СЧВ специфічного лікування СЧВ в 1,4 разу зменшує тривалість знаходження в стаціонарі і знижує кількість рецидивів хронічного запалення придатків матки.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням, у якому отримано нові дані, що в сукупності відкривають нове рішення актуального завдання гінекології - підвищення ефективності лікування хронічного сальпінгоофориту у хворих із системним червоним вовчаком шляхом удосконалення й доповнення відомих, впровадженням у клінічну практику нових методів корекції цієї патології, теоретичного обґрунтування запропонованої тактики лікування й впровадження ефективних методів лікування.

У хворих із ХСО на 42,4% частіше (p=0,034) реєструються лихоманка, на 90,7% (p=0,028) - перикардит і в 3 рази (p=0,018) частіше - периферична полінейропатія. Вплив запалення придатків матки не позначається на інтегральних клінічних ознаках СЧВ, хоча існує зв'язок з тяжкістю ураження центральної нервової системи (p=0,041) і суглобів (p=0,009).

При морфологічному дослідженні запальні зміни в придатках матки виявляють в 71,9 % померлих хворих на СЧВ і пов'язані вони з характером перебігу захворювання, ступенем тяжкості міозиту, ендоміокардиту, перикардиту, гломерулонефриту, церебриту й тромбоцитопенії.

Не виявлено статистично достовірного впливу запальних уражень придатків матки у хворих із СЧВ на інтегральний стан імунітету та на окремі його параметри. Разом з тим, на розвиток ХСО справляє вплив рівень у крові анти-CL (p=0,041). Високий рівень протиядерних антитіл при СЧВ обумовлює розвиток хронічного сальпінгоофориту (p=0,032). На інтегральний рівень прозапальних цитокінів у крові хворих на СЧВ впливають тривалість захворювання (p=0,023), тяжкість м'язового синдрому (p<0,001) і ураження центральної нервової системи (p=0,012), хоча остання чинить вплив лише на концентрацію ІL1 в (p=0,032). На рівень цитокінемії не має впливу розвиток хронічного сальпінгоофориту.

Інтегральний склад у крові гіпаталамо-гіпофізарних гормонів при ХСО залежить від попередньої глюкокортикоїдної терапії (p<0,001) СЧВ, а гонадотропних - від використання в лікуванні імунодепресантів цитотоксичної дії (p=0,001). Не виявлено статистично значущих відмінностей інтегрального рівня статевих і гонадотропних гормонів у крові жінок, хворих на СЧВ від відповідного показника у жінок з СЧВ, які мали запальне ураження придатків матки.

Від тяжкості запального ураження придатків матки залежить рівень у крові ЛПВГ. Розвиток ХСО тісно пов'язаний з концентрацією нітритемії (D=3,85, p=0,048) - кінцевих стабільних продуктів метаболізму NO. Зміни метаболізму NO (p=0,016) і ПОЛ (p=0,045) беруть участь у патогенезі хронічного сальпінгоофориту. Тяжкість ХСО у хворих на СЧВ відбивають показники МДА понад 12 мкмоль/л/год і нітритів понад 6 мкмоль/л.

При бактеріологічному дослідженні вмісту цервікального каналу й уретри у хворих на ХСО при СЧВ в 62,1 % спостережень виявляються асоціації мікроорганізмів з різними тинкторіальними властивостями, рідше (10,1%) - монокультури анаеробних або аеробних бактерій, що доводить необхідність включення до схеми лікування антибактеріальних препаратів. Ефективність лікування запальних захворювань геніталій прямо корелює із загальними результатами терапії СЧВ і досягається в 83 % хворих з хронічним сальпінгоофоритом.

Підвищення ефекту лікувальних заходів забезпечують ПФС (вобензим, флогензим), а прогнознегативними факторами є сполучення ХСО з ураженням придатків шкіри, гіпертрофії лівого передсердя, діастолічною дисфункцією лівого шлуночка серця, високим рівнем у крові CD95 і ДК. Включення в схему лікування хворих ХСО при СЧВ специфічного лікування СЧВ в 1,4 разу зменшує тривалість знаходження в стаціонарі і знижує кількість рецидивів хронічного запалення придатків матки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Тяжкість ХСО у хворих на СЧВ відбивають показники МДА, рівень яких більше 12 мкмоль/л/год і нітритів більше 6 мкмоль/л.

2. Усім хворим на СЧВ із ХСО показане призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, а також обов'язкове обстеження методом ПЛР на Cl.trachomatіs, Mycoplasma genіtalіs і U.Urealytіcum.

3. Включення до загальної схеми лікування ХСО при СЧВ ПФС - вобензиму (по 12-15 ін/добу) або флогензиму (по 9 ін/добу) забезпечує поліпшення результатів лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Барабадзе И.В., Чурилов А.В., Синяченко О.В. Лечение патологии гениталий у больных системной красной волчанкой // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, №3. - С. 455-458. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

Барабадзе И.В., Синяченко О.В., Чурилов А.В. Нарушения обмена липидов, их перекисного окисления и антиоксидантной защиты при патологии гениталий у больных системной красной волчанкой // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, №4. - С. 619-622. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

Барабадзе И.В. Уровень провоспалительных цитокинов в крови при патологии гениталий у больных системной красной волчанкой // 36. статей: Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2005. - Вип. 9, Т. 2. - С. 24-27. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

Синяченко О.В., Барабадзе И.В., Чурилов А.В. Половые и гонадотропные гормоны при патологии мочеполовых органов у больных системной красной волчанкой // Український терапевтичний журнал. - 2005. - №4. - С. 62-65. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

Чурилов А.В., Барабадзе И.В., Синяченко О.В. Патология гениталий у больных системной красной волчанкой // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2005. - ТЛО, №3, 4. - С. 65-68. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

Барабадзе И.В., Чурилов А.В., Синяченко О.В. Взаимосвязь поражения половых органов у женщин с различными клиническими проявлениями системной красной волчанкой // 36. наук, праць Асоціації акушерів- гінекологів України. - 2006. - С. 26-28. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

Синяченко О.В., Чурилов А.В., Барабадзе И.В. Течение и вопросы патогенеза поражений гениталий при системной красной волчанке // Український ревматологічний журнал. -- 2006. -- №2 (24). -- С. 74-80. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

Связь гломерулонефрита с антифосфолипидным синдромом при системной красной волчанке / И.В. Барабадзе, М.В. Ермолаева, Е.П. Стефаненко, П.О. Синяченко, Е.М. Лаушкина // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - Додаток до №3 (6). - 16-17. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

Барабадзе И.В., Синяченко О.В., Чурилов А.В. Поражение гениталий у женщин с системной красной волчанкой // Матеріали IV національного конгресу ревматологів України. Тези допов. - 2005. - С.66-67. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

10.Барабадзе И.В. Патология гениталий при системной красной волчанке // Матер, наук.-практ. конф. “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”. - Харків. - 2005. - С. 15. (аналіз літератури, клінічні спостереження, статистична обробка отриманих результатів, узагальнення, оформлення)

АННОТАЦИЯ

Барабадзе И.В. Тактика ведения больных с хроническим сальпингоофоритом при системной красной волчанке. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2007.

Диссертация посвящена актуальным вопросам лечения хронического сальпингоофорита при системной красной волчанке.

Под наблюдением находились 95 женщин, страдающих СКВ, в возрасте от 22 до 35 лет (в среднем 33,6±1,18 лет). Больные находились на лечении в гинекологическом, ревматологическом и нефрологическом отделениях Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения. У 47 из 95 больных с СКВ диагностирован хронический сальпингоофорит, что послужило основанием для разделения больных на две группы. В первую исследуемую группу вошли 47 больных с ХСО при СКВ, во вторую исследуемую группу - 48 пациентов с СКВ без воспалительных заболеваний женских половых органов. Контрольную группу составили 35 больных с хроническим сальпингоофоритом в возрасте от 22 до 35 лет без экстрагенитальной патологии.

На развитие и тяжесть поражения половых органов оказывает влияние степень активности СКВ, но не возраст больных, длительность и характер течения заболевания. Наиболее часто ХСО сочетается с поражением суставов и периферической полинейропатией. Висцериты воздействия не оказывают.

Характер течения СКВ у больных І ИГ и II ИГ между собой не отличается. Так, если у представительниц II ИГ активность I ст. наблюдается в 27,3% наблюдений, II ст. - в 25,5%, III ст. - в 47,3%, то в I ИГ - соответственно в 5,0%, 35,0% и 60,0%.

85,3% больных СКВ получали ГКГ, 44,2% - иммунодепрессанты цитотоксического действия, 75,8% - НПЗП, 65,3% - антиагреганты, 13,7% - антикоагулянты, 15,8% - ПФС. Пациентки I ИГ и ІІ ИГ по характеру терапии не отличались. Эффективность лечения оценивали от его начала через 3 недели - 16 месяцев. Под общим “значительным улучшением” понимали исчезновение жалоб больных, лимфаденопатии, признаков миокардита, серозитов, гепатоспленомегалии, церебрита, периферической полинейропатии и нефротического синдрома, восстановление функции почек, нормализацию артериального давления, уменьшение активности заболевания на две степени. Обязательным условием “улучшения” считали исчезновение поражений лимфатических узлов, селезенки, серозных оболочек, центральной и периферической нервной системы при условии уменьшения активности патологического процесса, восстановления функции почек и нормализации артериального давления. “Значительным улучшением” со стороны гинекологической патологии считали исчезновение воспалительных изменений придатков матки.

Эффект от комплексной терапии отсутствовал у 3,2% больных, в 21,1% случаев установлено незначительное улучшение, в 65,3% - улучшение, в 10,5% - значительное улучшение. Результаты лечебных мероприятий в основной и контрольной группах больных между собой отличались несущественно.

Проведен анализ лечения у 47 больных СКВ с ХСО. Эти пациентки были в возрасте от 22 до 35 лет, а длительность заболевания ХСО составила в среднем 3,2±0,45 года. Длительность СКВ составляла от 8 месяцев до 18 лет. В 3,1% наблюдений констатировано острое течение болезни, в 53,1% - подострое, в 43,8% - хроническое. Активность СКВ I ст. имела место в 3,1% наблюдений, II ст. - в 28,1%, III ст. - в 68,8%.

Положительные результаты лечения констатируются у 83,3% больных с хроническим сальпингоофоритом. Нужно отметить, что значительное улучшение отмечается у 8,3% пациенток.

Разработана оптимальная тактика лечения хронического сальпингоофорита у больных СКВ с использованием системной энзимотерапии и критерии, позволяющие оценивать тяжесть течения хронического сальпингоофорит, а также прогностические критерии в отношении эффективности проведения дальнейших лечебных мероприятий.

Всем больным с ХСО при СКВ необходимо включать в общую схему лечения антибактериальные препараты широкого спектра действия. Так же, необходимо проводить обследование на Cl.trachomatis, Mycoplasma genitalis и U. Urealyticum, так как это влияет на выбор антибактериального препарата. Эффективность лечения ХСО прямо коррелирует с общими результатами терапии СКВ и достигается у 83% больных с сальпингоофоритом. Повышают эффект лечебных мероприятий ПФС (вобэнзим, флогэнзим), а прогнознегативными являются сопутствующие поражения придатков кожи, гипертрофия левого предсердия, диастолическая дисфункция левого желудочка сердца, высокий уровень в крови CD95 и ДК.

Включение в схему лечения больных ХСО с СКВ специфического лечения СКВ в 1,4 раза уменьшает длительность нахождения в стационаре и снижает количество рецидивов хронического воспаления придатков матки.

Ключевые слова: хронический сальпингоофорит, системная красная волчанка, придатки матки.

АНОТАЦІЯ

Барабадзе І.В. Тактика ведення хворих з хронічним сальпінгоофоритом при системному червоному вовчаку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2007.

Метою роботи стало визначення характеру перебігу, морфологічних змін і патогенезу хронічного сальпінгоофориту при СЧВ, розробка найбільш ефективних методів лікування.

Для рішення поставлених задач було досліджено 95 жінок у віці від 22 до 35 років (у середньому 33,6±1,18 років), котрі страждають на CЧВ. До І ДГ ввійшли 47 хворих із ХСО при СЧВ. Вік пацієнток становив 22 - 35 років. Тривалість СЧВ становила від 8 місяців до 18 років. В 3,1% спостережень констатовано гострий перебіг хвороби, в 53,1% - підгострий, в 43,8% - хронічний. Активність СЧВ І ст. мала місце в 3,1% спостережень, ІІ ст. - в 28,1%, ІІІ ст. - в 68,8%. До ІІ ДГ - 48 пацієнтів із СЧВ без запальних захворювань жіночих статевих органів. Контрольну групу склали 35 хворих з ХСО у віці від 22 до 35 років без екстрагенітальної патології.

На відміну від традиційних методів лікування ХСО, що включають антибактеріальну терапію, застосування нестероїдних протизапальних за-собів і місцевого лікування, у хворих в схему лікування включалися ГКС, цитостатики і ферментативні препарати. На основі отриманих результатів розроблено і впроваджено в практику охорони здоров'я оптимальну тактику лікування ХСО у хворих на СЧВ із використанням системної ензимотерапії, що в 1,4 рази зменшує тривалість знаходження в стаціонарі і знижує кількість рецидивів хронічного запалення придатків матки.

Ключові слова: хронічний сальпінгоофорит, системний червоний вовчак, запалення придатків матки.

SUMMARY

Barabadze I.V. The tactics of the management of the patients suffering from chronic salpingoophoritis and systemic lupus erythematosus. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.01 - obstetric and gynecology. - National medical university by A.A. Bogomolets, Kiev, 2007.

The aim of the investigation is decision of the character of the course, morphologic changes and pathogenesis chronic salpingoophoritis and systemic lupus erythematosus, elaboration the most effective methods of the treatment.

For decision this problem hase been examined 95 women at age from 22 to 35 years (average 33,6±1,18 years), suffering from systemic lupus erythematosus. I IG include 47 patients suffering from CSO and SLE. The age of the patients is 22 - 35 years. The duration of SLE composed from 8 months to 18 years. In 3,1% observisions established acute course of disease, in 53,1% -- subacute, in 43,8% -- chronic. The activity of SLE І dg. haved the place in 3,1% observisions, II dg. -- in 28,1%, III dg. -- in 68,8%. II IG - 48 patients suffering from SLE without inflammatory female diseases of genital organs. Control group composed 35 patients suffering from CSO at age from 22 to 35 years without exstragenital pathology. As distinguished from traditional methods of the treatment of CSO, inclusiving antibacterial therapy, using of nonsteroidal anti inflammatory means and local treatment, the plan of the treatment of the patients included GCS, cytostatic and fermentative preparations. On the basis of this results have been exploited and introduced in the practice of protection of the health optimal the tactics of the treatment CSO at the patients suffering from SLE with the use of systemic enzymatic therapy, that on 1,4 time to reduce duration in the hospital and descend quantity of the relapses chronic inflammatory of appendages of the uterus.

Key words: chronic salpingoophoritis, systemic lupus erythematosus, appendages of the uterus.

Размещено на Allbest.ru

...