НАГОРНА Наталія Володимирівна, доктор медичних наук, професор, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

1. Згідно зі статистичними даними визначити епідеміологічні тенденції поширеності ЗДА серед дітей та підлітків Луганської області за період 1996-2003 рр.

2. За даними скринінгового дослідження оцінити рівень залізодефіцитних станів серед дівчат-підлітків віком від 10 до 17 років в школах м. Луганська, Красного Луча, Алчевська.

3. Провести комплексну оцінку стану здоров'я, фізичного та статевого розвитку дівчат-підлітків із залізодефіцитними станами.

4. Надати клініко-лабораторну характеристику особливостей перебігу залізодефіцитних станів серед дівчат, визначити рівень міді на тлі ЗДА.

5. Визначити чинники, що сприяють виникненню залізодефіцитних станів у дівчат-підлітків, та розробити на цій основі критерії їх прогнозування.

6. Оцінити ефективність феротерапії та особливості метаболізму міді при використанні препаратів заліза різних груп при лікуванні залізодефіцитних станів у дівчат-підлітків.

Об'єкт дослідження - залізодефіцитні стани (ЗДС) у дівчат-підлітків 10-17 років.

Предмет дослідження - комплексне дослідження стану здоров'я дівчат-підлітків із ЗДС, рівня у них гемопоезу, транспортного та тканинних депо заліза, а також міді у сироватці крові, та оцінка ефективності різних схем феротерапії ЗДС у дівчат-підлітків.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні, спектрофотометричні, імуноферментні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в промислових містах Луганщини проведене вивчення рівня ЗДС та ЗДА серед дівчат-підлітків показало, що 99,5 % дівчат перебувають у стані ДЗ того чи іншого ступеня виразності, причому переважну більшість складає ЗДА І ступеня (69,8 %); визначений стан фізичного та статевого розвитку цих дівчат; визначені клініко-лабораторні особливості розгортання сидеропенічного синдрому.

Вперше за допомогою аналітичного співставлення результатів обстеження дівчат встановлені фактори, що несприятливо впливали на організм дівчинки-підлітка і сприяли виникненню ЗДА. На їх основі обґрунтовані прогностичні критерії розвитку ЗДА у дівчат-підлітків із урахуванням як анамнестичних, так і клінічних даних.

Доведено, що зміни у системі кровотворення дівчат-підлітків залежать не тільки від ДЗ, а також збільшення потреб у міді в цей період.

Удосконалені методики диференційованої корекції ЗДС, в тому числі ЗДА у дівчат-підлітків з використанням феротерапії препаратами двох- та трьохвалентного заліза чи комбінованих з фолієвою кислотою та цианокобаламіном або міддю за різними схемами під контролем гемограми та феритину сироватки крові.

На отриманому матеріалі створена науково обґрунтована програма первинної та вторинної профілактики ЗДС у дівчат-підлітків в межах регіональної комп'ютерної програми медико-соціального моніторингу здоров'я дітей, у тому числі дівчат-підлітків, які мають ЗДА.

Практичне значення отриманих результатів. Дані, отримані при вивченні дійсної поширеності ЗДС, в тому числі ЗДА серед дівчат пубертатного віку промислових міст Луганщини, можуть бути основою для формування групи ризику з урахуванням несприятливих чинників.

На підставі визначення факторів, що сприяли розвитку ЗДС у дівчат-підлітків, розроблені прогностичні критерії щодо ЗДА, які сприятиме створенню груп диференційованого спостереження та оздоровлення.

Запропоновані клініко-лабораторні критерії тривалості феротерапії ЗДС та ЗДА у дівчат-підлітків за допомогою контролю рівня феритину в сироватці крові.

Доведена доцільність визначення рівню міді до та під час феротерапії ЗДС у дівчат-підлітків, що в свою чергу дозволяє попередити розвиток мідьдефіцитного стану шляхом додаткового призначення вітамінів з мікроелементами, що містять мідь.

Розроблена методика "ступінчатої" феротерапії, яка дозволяє підвищити її ефективність, скоротити строки лікування та мінімізувати кількість побічних ефектів.

Показана ефективність включення до комплексу феротерапії фолієвої кислоти та цианокобаламіну.

Проведення первинної та вторинної профілактики ЗДС у дівчат-підлітків за розробленою "переривчастою" методикою дозволяє уникнути у них ЗДА.

Проведення профілактичних заходів з урахуванням розроблених прогностичних критеріїв відкриває можливості зниження захворюваності на ЗДА у дівчат підліткового віку.

Особистий внесок здобувача. Автором даної дисертації здійснений аналіз вітчизняної і закордонної літератури, визначені мета і задачі роботи, розраховані прогностичні критерії щодо розвитку ЗДА у дівчат-підлітків, розроблені "переривчаста" та "ступінчата" методики феротерапії ЗДА у дівчат-підлітків. Здійснювалося клінічне ведення і динамічне спостереження хворих, а також обстеження здорових дівчат, дослідження рівня транспортного депо заліза та рівня сироваткової міді, здійснювалася статистична обробка й аналіз отриманих даних.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на міжнародній науково-практичній конференції "Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах" (м. Чернівці, 2003); на 11 з'їзді педіатрів України "Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі" (м. Київ, 2005), засіданнях Луганської обласної асоціації педіатрів (2002-2006 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 12 друкованих праць, з них 5 - статті у спеціалізованих наукових журналах (відповідно до переліку ВАК), 4 - тези доповідей на конференціях, видані 3 інформаційних листка.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 6 розділів, висновків та списку використаних джерел. Роботу викладено на 204 сторінках машинописного тексту (обсяг основного тексту роботи викладено на 175 сторінках), ілюстровано 16 рисунками, 59 таблицями. Список використаних джерел містить 279 джерел (184 кирилицею і 95 латиницею).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 438 дівчат, з яких 93 дитини з сидеропенічним синдромом без проявів анемії (12 дівчат з передлатентним дефіцитом заліза (ПЛДЗ) та 81 дівчинка з латентним дефіцитом заліза (ЛДЗ)) та 315 із ЗДА різного ступеня важкості. Контрольну групу склали 30 здорових дівчат без проявів сидеропенічного синдрому. У 182 дівчат, учениць 5-11 класів шкіл, дослідження проводилися скринінговим методом із визначенням стану червоної крові, транспортних та тканинних депо заліза.

При описі клінічного статусу хворих використовувалися загальноприйняті критерії діагностики захворювання: анамнез, об'єктивні дані, наявність й ступінь виразності сидеропенічного, загальноанемічного та астеноневротичного синдрому. Віковий розподіл обстежених дівчат був проведений згідно класифікації експертів ВООЗ (1977), у модифікації H. Simmonnet. Оцінка фізичного розвитку проводилася центільним методом (Квашніна Л.В., 2004). Статевий розвиток дівчат оцінювався за допомогою методики Тумілович Л.Г. та співавт. (1975) у модифікації Левенець С. А. (1993).

Визначення концентрацій сироваткового заліза (СЗ), загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові (ЗЗЗС) було виконано фотометричним методом реакції з ферозином з використанням реактиву "Felicit" (Україна) на спектрофотометрі "Solar". Латентна залізозв'язувальна здатність сироватки крові (ЛЗЗС) та коефіцієнт насичення трансферину (КНТ) обчислювались емпірично.

Для виміру рівня сироваткового феритину (СФ) використовувався комерційний набір: "DIA" (USA) на апараті "Эфос" (Россия). Застосування цього методу засноване на одностадійному твердофазовому імуноаналізі, який відноситься до так званого "сендвич" - типу твердофазного ензим-зв'язаного імуносорбентного аналізу.

Рівень міді в сироватці крові дівчат, які отримували препарати заліза визначався спектрофотометричним методом на апараті "SOLAR" з використанням тест-системи "Био - ЛА - Тест" (Lachema, Чехія).

Вивчена ефективність комплексної терапії дівчат-підлітків із ЗДА та доклінічними стадіями ЗДС, для чого дівчатка були розподілені на декілька груп в залежності от застосованої схеми лікування. До І групи увійшли 50 дівчат, які отримували терапію ЗДА тільки монокомпонентними препаратами двохвалентного заліза (гемофер пролонгатум). ІІ групу складали 37 дівчат, які були проліковані препаратами трьохвалентного заліза (Феррум Лек). ІІІ групі (46 дівчат) були призначені препарати заліза у сполученні з фолієвою кислотою та цианокобаламіном (Гемоферон). ІV група (56 дівчат) була пролікована запропонованою нами "ступінчатою" методикою (лікування препаратами двохвалентного заліза в терапевтичній дозі до нормалізації рівня гемоглобіну з наступним переходом на підтримуюче лікування препаратами трьохвалентного заліза у половинній дозі). До V групи були включені 35 дівчат, які отримували препарат заліза у сполученні з міддю (Тотема). До VI групи увійшли 45 дівчат з ПЛДЗ та ЛДЗ, яким застосовувалась профілактична переривчаста методика усунення ДЗ (застосування препаратів заліза в профілактичній дозі 1 мг/кг на добу кожні перші 10 днів менструального циклу протягом 6 циклів).

При лікуванні ЗДА дівчаткам призначалися препарати заліза із розрахунку 4-5 мг/кг на добу (по елементарному залізу).

При обробці отриманих даних використовували статистичні методи з розрахунком параметричних і непараметричних критеріїв (Є.В. Гублер, 1978, О.П. Мінцер, 2003).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз даних державної статистичної звітності лікувально-профілактичних закладів Луганської області щодо поширеності та захворюваності на ЗДА серед дитячого населення протягом 1996-2003 рр. показав, що поширеність ЗДА серед дітей та підлітків Луганської області протягом останніх 10 років невпинно зростала від 7,3 ‰ в 1996 до 27,5 ‰ у 2003 році. Проте, цей показник залишався на 60 % нижче середнього по Україні. Тенденції до зростання поширеності ЗДА спостерігалися у всіх вікових групах дитячого населення від 3,5 разів серед дітей від 0 до 6 років, до 5,4 рази у віці 7-14 років, в 2,8 рази серед підлітків 15-17 років. Захворюваність на ЗДА серед дітей та підлітків протягом 1996-2003 рр. зросла з 3,96 ‰ до 10,75 ‰. Найбільш уразливою групою виявились діти віком від 0 до 6 років (27,9 ‰), серед школярів цей показник коливався від 2,25 ‰ до 3,43 ‰. Випадки ЗДА зустрічалися у 4,5-5 разів частіше у дівчат-підлітків, ніж у юнаків. Виявляємість ЗДА під час профоглядів дітей та підлітків складала в середньому 50 %, були охоплені диспансерним спостереженням тільки 57,5-60,9 % дітей, переважну більшість диспансерної групи дітей з ЗДА складали дівчатка-підлітки (близько 80 %).

Отже, виходячи з даних статистичної звітності, рівень поширеності ЗДА серед дівчат-підлітків, хоча й мав тенденцію до зростання поряд із збільшенням цього показнику загалом серед дитячого населення, проте, він виявився вкрай низьким у порівнянні з даними досліджень багатьох авторів, які відносять дівчат-підлітків до однієї з уразливих груп дитячого населення щодо ЗДА. До того ж, враховуючи, що доклінічні стадії ДЗ зустрічаються набагато частіше, ніж ЗДА, можна зробити висновок, що проблема ДЗ у дівчат-підлітків потребує подальшого вивчення.

Проведене скринінгове дослідження поширеності ЗДС серед школярок віком від 10 до 17 років показало, що поширеність ЗДА серед дівчат-підлітків значно вища за офіційні статистичні цифри, й складає, за нашими даними 69,8 %, здебільшого - ЗДА І ступеня важкості. Крім того, загалом ЗДС поширені набагато більше й спостережені у 99,5 % дівчат.

Серед доклінічних стадій ДЗ переважну більшість у дівчат-підлітків складали ЛДЗ (26,9 %), ПЛДЗ зустрічалися в 2,2 % випадків. Також відмічена суттєва різниця у віковому розподілі структури ЗДС серед дівчат-підлітків. Так, найбільш уразливою щодо ЗДА виявилась група дівчат 12-14 років, причому найвищім був як рівень ЗДА в цілому, так й відсоток ЗДА ІІ та ІІІ ступенів важкості. Дівчатка, які взагалі не мали ДЗ, спостережені найчастіше в групі 10-11 років. В цій же групі виявився найнижчий рівень ЗДА, особливо ІІ - ІІІ ступенів важкості. У дівчат 15-17 років виявлений більший рівень доклінічних стадій ДЗ, ніж в інших вікових групах (25,0 %).

Проведений нами порівняльний аналіз фізичного розвитку у дівчат-підлітків із ЗДС з метою з'ясування впливу ДЗ на гармонійність фізичного розвитку дитини виявив чіткий зв'язок між збільшенням частоти дисгармонійного та різко дисгармонійного фізичного розвитку із поглибленням ДЗ, як в загальному обсязі, так і при врахуванні лише відставання у фізичному розвитку. Найбільш часто виявлялись відхилення по масі при всіх стадіях ЗДС, проте відхилення як по росту, так і по масі спостережені частіше при ЗДА, особливо ІІ та ІІІ ступенів важкості.

Аналіз вікових особливостей впливу ЗДС на фізичний розвиток виявив, що найбільш негативно ДЗ впливає в 10-11, та в 12-14 років, тобто в ті роки, коли відбувається друге скелетне витягнення, а, отже, дівчинка є найбільш уразливою до будь-яких перешкод оптимальному обміну речовин в організмі.

Аналіз статевого розвитку дівчат-підлітків із ЗДС виявив чітку залежність між станом статевого розвитку та стадією ЗДС. Так, вже при ЛДЗ спостерігалось збільшення частоти затримки статевого розвитку І ступеня до 19,4 % (тоді як у відносно здорових дівчат цей показник складав 8,7 %), при ЗДА ця різниця поступово ставала ще більшою, від 29,5 % при ЗДА І ступеня, до 32,1 % при ЗДА ІІ ступеня, й особливо відрізняючись при ЗДА ІІІ ступеня важкості (44,4 %). Відповідно нижче у порівнянні з відносно здоровими дівчатками (91,3 %) при ЗДС виявлявся відповідний віку статевий розвиток, вже при ЛДЗ він складав 71,6 %, особливо відрізняючись при ЗДА більш важких ступенів. Дослідження залежності статевого розвитку дівчат-підлітків від стану фізичного показало чіткий взаємозв'язок між ними, що виявлялось в значно більшому рівні відповідного віку статевого розвитку у гармонійно розвинутих дівчат, й меншою питомою вагою у них затримки статевого розвитку.

Структура супутніх та тригерних захворювань у дівчат-підлітків із ЗДС продемонструвала, що найбільш вагомий внесок у поглиблення ДЗ у дівчат-підлітків мають захворювання ШКТ та статевої сфери. Причому, якщо на латентних та передлатентних стадіях ЗДС переважали функціональні захворювання ШКТ, то при ЗДА найбільшу питому вагу складали органічні ураження ШКТ (хронічний гастродуоденіт, як поверхневий, так і ерозивний, виразкова хвороба шлунку або дванадцятипалої кишки, різні варіанти хронічного коліту, доліхосигма, хвороба Пайра, ювенільний залозистий поліп прямої кишки), та, крім того, всі ці захворювання часто перебували в стадії загострення, особливо при ІІ та ІІІ ступені ЗДА. Крім того, якщо захворюваність з боку ШКТ виявилась достовірно більшою у порівнянні з відносно здоровими дівчатками та з групою ЛДЗ (9,5 % та 42,0 %, p_ц<0,001), не маючи статистично достовірної різниці в залежності від ступеня важкості ЗДА, то при аналізі рівня гінекологічної захворюваності спостережене статистично значуще зростання її рівня не тільки при порівнянні різних стадій ЗДС (зростаючи з 2,4 % у здорових до 18,5 % при ЛДЗ (p_ц<0,001), до 40,3 % при ЗДА (p_ц<0,001)), але й залежно від ступеня важкості ЗДА, вельми збільшуючись з її поглибленням (з 36,8 % до 60,0 %, (p_ц<0,001)). Велику частку в структурі гінекологічної захворюваності дівчат із ЗДА складали стани, пов'язані з порушенням менструального циклу, як безпосередньо, так і як ускладнення основного захворювання, що в свою чергу призводило до підвищених крововтрат. Отримані результати підтверджують здебільшого вторинний характер ЗДА в підлітковому віці, а також дозволяють вважати ці захворювання тригерними, тобто вагомими факторами щодо запуску ЗДС в цілому.

Ендокринна та ниркова патологія не виявили чіткої статистично достовірної різниці в залежності від стадії ЗДС, але мали значення при переході до більш важких ступенів ЗДА, тобто відігравали роль факторів, які ускладнюють перебіг ЗДА, не впливаючи значною мірою на її розвиток.

В клінічній картині ЗДС у дівчат-підлітків були спостережені 3 основних синдроми, які мали той чи інший ступінь виразності в залежності від глибини ДЗ: загальноанемічний, сидеропенічний та астеноневротичний.

Сидеропенічний синдром виявився самим раннім, патогномонічним й був виявлений вже при ПЛДЗ у 8,3 % обстежених, без жодних інших ознак. При ЛДЗ, крім симптомів сидеропенічного синдрому, який зустрічався у 48,1 % дівчат-підлітків, були наявні клінічні ознаки астеноневротичного синдрому (18,5 %), що свідчить про більш глибокі зрушення в організмі вже на доклінічних стадіях ДЗ.

При І ступені ЗДА відбувалося різке підвищення рівня виразності всіх основних синдромів ЗДА, тобто в 91,0 % знайдені ознаки загальноанемічного синдрому, збільшився відсоток астеноневротичного синдрому до 60,9 %. Ті чи інші симптоми сидеропенічного синдрому спостережені в 100 % при ЗДА всіх ступенів важкості. При ІІ ступені ЗДА загальноанемічний синдром також набув 100,0 % рівня, астеноневротичний - 76,7 %. Дівчатка із ІІІ, найважчим ступенем ЗДА, мали клінічні ознаки всіх трьох симптомів в 100,0 % випадків.

Отже, ознаки сидеропенії можна розглядати як найбільш чутливі, ранні симптоми, які ще на доклінічних стадіях ЗДС важливо визначити у дівчат при ретельному опитуванні та об'єктивному обстеженні, для своєчасного призначення профілактичної програми з метою запобігання розвитку ЗДА. Крім того, ознаки сидеропенії можна використовувати в якості прогностичних критеріїв щодо ЗДА.

При характеристиці загальноанемічного синдрому у дівчат-підлітків із ЗДА відмічене зростання частоти всіх симптомів із посиленням важкості анемії, причому якщо при І ступені ЗДА серед найбільш частих симптомів загальноанемічного синдрому відмічені блідість шкіри та слизових оболонок (82,3 %), емоційна лабільність (54,5 %) та систолічний шум при аускультації на верхівці або в V точці серця (47,7 %), то при ІІ ступені ЗДА окрім блідості, яка мала 100,0 % проявлення, на друге місце виходить приглушеність тонів серця (83,3 %), й потім скарги на головний біль (63,3 %). При ЗДА ІІІ ступеню важкості практично всі ознаки набувають максимального розвитку та деякі виявляються у всіх дівчат (блідість шкіри, головокружіння та запаморочення, зниження толерантності до фізичних навантажень).

Порівняльний аналіз сидеропенічного синдрому у дівчат-підлітків із ЗДС виявив, що найбільш ранніми, а отже найчутливішими ознаками сидеропенії, які можна знайти вже на стадії ПЛДЗ, виявилися симптоми "блакитних склер", спотворення смаку (8,3 %). До того ж, їх частота значно зростала при ЛДЗ (48,1 % та 29,6 % відповідно) та ЗДА всіх ступенів важкості. При ЛДЗ з різною частотою виявлялися також всі інші ознаки сидеропенії. Крім вище перерахованих, статистично значущими у порівнянні із ПЛДЗ були також такі симптоми, як сухість шкіри (19,8 %, p_ц<0,001), ламкість нігтів (17,3 %, p_ц<0,003), схильність до закрепів (14,8 %, p_ц<0,005), спотворення нюху (13,6 %, p_ц<0,007), ламкість та тьмяність волосся (11,1 %, p_ц<0,014), ангулярний стоматит (8,6 %, p_ц<0,027) та втомлюваність (7,4 %, p_ц<0,038). При ЗДА всі ці ознаки мали статистично достовірну різницю при порівнянні як із ПЛДЗ так й із ЛДЗ.

Порівняльний аналіз щодо частоти симптомів сидеропенії при ЗДА різних ступенів важкості також виявив певні особливості розподілу. Так, ряд симптомів мав статистично достовірне збільшення частоти появлення із посиленням важкості анемії на всіх 3 ступенях. Серед таких відмічені симптом "блакитних склер" (63,2 % - 83,3 % - 100,0 %), втомлюваність (61,7 % - 80,0 % - 100,0 %), м'язова слабкість (47,7 % - 63,3 % - 89,5 %) та глосит (27,1 % - 43,3 % - 73,7 %).

Деякі симптоми значно частіше зустрічалися у порівнянні між І та ІІ ступенем ЗДА, проте, при подальшому поглибленні важкості ЗДА, хоча й відбувалося зростання частоти цих ознак, але воно не мало статистичної достовірності. До таких симптомів належали спотворення смаку, нюху, ангулярний стоматит та схильність до закрепів.

Ряд симптомів сидеропенії виявив найбільш стрімкий стрибок в частоті проявлення між ІІ та ІІІ ступенем важкості ЗДА. До них віднесені ознаки випадіння волосся, ламкість нігтів та сухість шкіри. Всі ці ознаки мають відображають дегенеративні зміни з боку шкіри та її дериватів, отже, зроблено висновок, що їх компенсаторні механізми "зриваються" одними з останніх у більшості дівчат.

Астеноневротичний синдром також виявився вельми притаманним ЗДА у дівчат-підлітків. При доклінічних стадіях ДЗ ознаки цього симптому спостерігалися в незначній кількості випадків: при ПЛДЗ не виявлені в жодному випадку, при ЛДЗ - у 18,5 % дівчат. Астеноневротичний синдром при ЛДЗ проявлявся найчастіше пітливістю (12,3 %), непереносимістю задушливих приміщень (9,9 %) та нестійким артеріальним тиском із тенденцією до гіпотонії (7,4 %), решта симптомів (слабкість, непереносимість транспорту та порушення сну) виявлялась в менш, ніж 5 % випадків. Отже, практично всі ознаки астеноневротичного синдрому виявили статистичну достовірність розбіжності при порівнянні між доклінічними стадіями ДЗ та ЗДА. При ЗДА практично всі перелічені симптоми астеноневротичного синдрому набувають значної поширеності, зростаючи із посиленням важкості анемії. Так, при І ступені ЗДА найвагомішими (у порядку зменшення) виявилися симптоми емоційної лабільності, слабкості, головного болю, та лабільності артеріального тиску з тенденцією до гіпотонії (40,0-55,0 %). При ІІ ступені на першій план виступали слабкість та головний біль (по 63,3 %), потім емоційна лабільність (60,0 %) й нестійкий артеріальний тиск (56,7 %). ІІІ ступінь ЗДА відрізнявся 100 % рівнем втомлюваності, слабкості та скарг на епізоди головокружіння, в 89,5 % випадків дівчатка скаржилися також на головний біль, підвищена пітливість спостерігалася у 78,9 % дівчат. Решта скарг варіювала в поширеності від 31,6 % до 73,7 %. Отже, ознаки астеноневротичності при ІІІ ступені ЗДА відмічалися вельми часто, та, до того ж, у кожної дівчинки був присутній достатньо великий спектр симптомів, що свідчить про шкідливий вплив анемії взагалі та ДЗ при даній конкретній хворобі на центральну нервову систему.

Порівняння частоти симптомів між ступенями важкості ЗДА виявило достовірно більшу частоту майже всіх ознак астеноневротичного синдрому у дівчат із ЗДА ІІІ ступеня у порівнянні як із ЗДА І, так і ІІ ступенів.

В результаті проведеного аналізу факторів ризику у розвитку ЗДС, в тому числі ЗДА, можна акцентувати увагу на достатньо великій кількості шкідливих чинників, здатних заподіяти цим станам. Так, вже на доклінічних стадіях ДЗ спостережений достатньо вагомий вплив перинатальних факторів, аліментарної недостатності заліза в їжі, наявності в анамнезі геморагій, що рецидивують. Виявлений суттєвий внесок у розвиток ЗДС захворювань ШКТ та статевої сфери. У реалізації ЗДА, крім перелічених, впливали також харчова алергія, інтенсивні заняття спортом, часті інфекційно-запальні захворювання в анамнезі дитини. залізодефіцитна анемія лікування

Відмічені також особливості розподілу факторів ризику ЗДС, що особливо несприятливі щодо реалізації анемії більш важких ступенів. Отже, у підсиленні важкості перебігу анемії майже не виявлено суттєвої різниці в питомій вазі перинатальних факторів, тобто їх роль виявилась здебільшого допоміжною, тою, що чинить більшою мірою на доклінічних стадіях ДЗ. В протилежність, виявлено суттєвий вплив на розвиток саме ЗДА більш важких ступенів важкості таких факторів, як геморагії, гінекологічні захворювання, та їх сполучення із патологією ШКТ.

Крім того, віковий розподіл факторів ризику ЗДА виявив певні особливості, які проявлялися в переважанні перинатальних факторів ризику в молодшій віковій групі, а також значному підвищенні впливу геморагій, що рецидивують, хронічних захворювань ШКТ, статевої системи та їх сполучення на перебіг та посилення важкості ЗДА у дівчат, старших за 12 років. До того ж, фактори, які здебільшого виконували допоміжну роль у формуванні ЗДС, у віці 12-14 років відігравали вагомішу роль, що свідчить про максимальну вразливість балансу заліза саме в цій віковій групі, та, як наслідок, потребує привертання уваги щодо прогнозування, своєчасної діагностики, та адекватного лікування та профілактики.

Таким чином, після визначення найбільш вагомих факторів ризику щодо розвитку ЗДС, в тому числі ЗДА, а також визначення питомої ваги ознак сидеропенії як найбільш раннього, чутливого та патогномонічного синдрому, нами було сформовано перелік параметрів, які в подальшому були включені у розробку прогностичних критеріїв.

Для розробки прогностичних критеріїв ЗДА у дівчат-підлітків було використано неоднорідну послідовну процедуру Вальда-Генкіна. Діагностичну інформативність ознаки (I) оцінювали за допомогою критерію Кульбака. До аналізу усього було залучено 16 показників, які мали певне значення при попередньому дослідженні й мали залежність від стадії ЗДС.

Діагностична система включала один прогностичний алгоритм. При розробці прогностичних критеріїв щодо ЗДА нами використано 16 параметрів, які були взяті із груп ознак: фактори ризику (8), наявність клінічних ознак сидеропенічного синдрому (8 пунктів). Попередній підрахунок всіх цих показників виявив інформативність кожної з ознак більшу за 1,0.

Розроблені прогностичні критерії ЗДА з високим рівнем надійності дозволяють на ранніх стадіях, ще до розвитку розгорнутої картини ЗДА, визначити ризик ДЗ в організмі та після обстеження стану ферокінетики призначити необхідний профілактичний або лікувальний курс.

Ефективність феротерапії проводилася у дівчат, яким призначалося лікування ЗДА різними препаратами. Так, в І групі дівчат, які отримували монокомпонентний препарат двохвалентного заліза, відмічено, що найшвидше зникали симптоми астеноневротичного синдрому (до 5-го тижня), потім загальноанемічні прояви (до 6-го тижня), й останніми лише на 10 тижні лікування у всіх дівчат зникали клінічні прояви сидеропенічного синдрому. Аналіз динаміки лабораторних даних показав, що при лікуванні двохвалентним залізом ретикулоцитарний криз відбувався в класичні строки (через 2 тижні), до того ж темпи приросту гемоглобіну виявилися достатньо швидкими, стан червоної крові приходив до норми в середньому через 4 тижні від початку лікування. Проте, насичення тканинних депо заліза відбувалося лише через 3 місяці, що обґрунтовує терапію ЗДА цими препаратами саме на такий термін. В цій групі також найчастіше спостерігалися побічні ефекти з боку травного тракту (31,0 %), що потребувало зміни режиму прийому препарату (одразу після їжі), що в свою чергу сприяло гіршому його засвоєнню.

Аналіз ефективності лікування ЗДА у дівчат-підлітків в ІІ групі (при застосуванні трьохвалентного препарату заліза) показав, що астеноневротичний синдром зникав лише на 8 тижні лікування, прояви сидеропенії зникали раніше, ніж загальноанемічні симптоми (9 та 10 тиждень відповідно), отже існувала певна різниця у впливі на клінічну симптоматику між двох- та трьохвалентними препаратами заліза. До того ж, астеноневротичний та загальноанемічний синдроми зникали значно повільніше, проте ознаки сидеропенії на 5-7 тижні лікування зникали з максимальною швидкістю. При вивченні лабораторних показників відмічене значно повільніше наростання рівня гемоглобіну, й навіть через 6 тижнів після початку лікування великий відсоток дівчат (43,2 %) не мав нормалізації стану червоної крові. Проте, вже на 6 тижні лікування відмічене значне підвищення рівня сироваткового феритину, в більшості випадків до нормалізації. Також не спостережено жодних побічних ефектів при лікуванні трьохвалентним препаратом заліза.

В ІІІ групі дівчат, які отримували феротерапію препаратом двохвалентного заліза, збагаченим фолієвою кислотою та цианокобаламіном, динаміка астеноневротичного та загальноанемічного синдромів майже не відрізнялася від такої при лікуванні монокомпонентним препаратом двохвалентного заліза, проте сидеропенічний синдром зникав на тиждень швидше, ніж при монокомпонентній терапії. До того ж побічні ефекти реєструвалися значно рідше (6,7 % випадків), й повністю усувалися зміною режиму прийому препарату. Наростання показників червоної крові при лікуванні збагаченим вітамінами препаратом у порівнянні із монокомпонентними препаратами було швидшим, й вже на 6 тижні лікування стан червоної крові наближався до показників здорових дівчат. Проте, рівень феритину потребував корекції ще протягом 1,5 місяців.

Отже, додавання фолієвої кислоти та цианокобаламіну сприяє прискоренню та підвищенню ефективності лікування ЗДА, ранньому усуненню основних клінічних синдромів та зменшенню кількості побічних ефектів. Порівняння ефективності лікування двох- та трьохвалентними препаратами заліза виявило, що препарати двохвалентного заліза мають максимальну ефективність на етапі нормалізації показників периферичної крові, тоді як препарати трьохвалентного заліза найшвидше насичують тканинні депо заліза, але нормалізація гемопоезу при їх застосуванні відбувається повільно.

Виявлені особливості лягли в основу створення "ступінчатої" методики феротерапії, з призначенням на І етапі (нормалізація гемопоезу) препаратів двохвалентного заліза, та переходом на підтримуюче лікування препаратом трьохвалентного заліза для насичення депо. При застосуванні цієї методики у дівчат-підлітків ІV групи було отримано з одного боку швидке усунення астеноневротичного та загальноанемічного синдромів (до 5-го та 6-го тижня відповідно), з другого - значне прискорення строків зникнення сидеропенічного синдрому (до 8-го тижня).

Слід також зазначити, що під час проведення феротерапії "ступінчатою" методикою нами не було зареєстровано жодних побічних ефектів, як і при лікуванні препаратами трьохвалентного заліза, але швидкість усунення клінічної симптоматики у порівнянні з ними ж була значно вищою. При аналізі лабораторних показників відмічено, що на 4-му тижні лікування майже досягалася нормалізація рівня гемоглобіну. До 6 тижня лікування стан гемопоезу вже наближався до такого у здорових дівчат, до того ж, було визначено суттєве підвищення рівня феритину майже до нижньої межи норми, у зв'язку з чим термін феротерапії був скорочений на 2 тижні. Отже, використання цієї методики сприяє скороченню строків феротерапії, підвищенню її ефективності з одночасною мінімізацією побічних ефектів.

Нами було проведене порівняння середніх t- критеріїв Стьюдента (до та після лікування) у групах дівчат які отримували терапію препаратами двохвалентного заліза (монокомпонентну та комбіновану із вітамінами), трьохвалентного заліза, а також феротерапію за "ступінчатою" методикою з метою з'ясування найефективнішої схеми феротерапії ЗДА у дівчат-підлітків.

Отже, наведені дані свідчать про найкращий ступінь динаміки як показників гемопоезу, так й ферокінетики при лікуванні ЗДА за розробленою нами "ступінчатою" методикою у порівнянні із схемами феротерапії лише якимось одним препаратом заліза (двох- або трьохвалентним), що у сукупності із більш швидкою редукцією клінічної симптоматики, відсутністю побічних ефектів, а також із скороченням строків проведення феротерапії дає підставу вважати цю методику за найефективнішу.

Для визначення впливу феротерапії на баланс міді в організмі дівчинки-підлітка було проведене порівняння ефективності лікування, а також рівня міді у дівчат І групи, які отримували терапію монокомпонентним препаратом двохвалентного заліза, та у дівчат V групи, яким призначався препарат "Тотема", котрий окрім елементарного заліза (50 мг у вигляді глюконату заліза), містив глюконат марганцю (1,33 мг елементарного марганцю), та глюконат міді (0,70 мг елементарної міді). Динаміка клінічної симптоматики та лабораторних показників майже не відрізнялась в обох групах, проте визначення рівню міді в сироватці крові дівчат після феротерапії виявило достовірні зміни її вмісту в обох групах, але характер цих змін виявився протилежним. Якщо в групі дівчат, які отримували феротерапію мідьвмісним препаратом "Тотема", відбувалось підвищення рівню міді, то в групі дівчат, яким призначалася терапія препаратами, які не містять міді, відмічене достовірне зниження її рівня з тенденцією до розвитку мідьдефіцитного стану. Отже, зниження рівню міді в сироватці крові у дівчат, які отримували терапію препаратами заліза без мікроелементів, свідчить про виникнення мікроелементного дисбалансу, що є небажаним через те, що мідь також потрібна для синтезу гемоглобіну.

Таким чином, обґрунтованим у дівчат підліткового віку, є визначення рівня міді до початку лікування ЗДА, й при тенденції до її зниження призначення феротерапії препаратами, які збалансовані за мікроелементним складом ("Тотема"), або додаткове призначення вітамінно-мікроелементних комплексів, що містять мідь, для запобігання розвитку мікроелементного дисбалансу.

Запропонована для дівчат-підлітків "переривчаста" методика феротерапії, сутність якої полягає в тому, що дівчаткам призначається препарат заліза в профілактичній дозі (1 мг/кг на добу) у перші 10 днів кожного менструального циклу протягом щонайменше 6 циклів, виявилась ефективною як для первинної так й вторинної профілактики залізодефіцитних станів у дівчат-підлітків.

ВИСНОВКИ

2. При аналізі даних статистичної звітності виявлені тенденції до зростання поширеності залізодефіцитної анемії серед дітей та підлітків Луганської області. Проте вони не відображають реального стану проблеми, особливо серед дівчат підліткового віку через те, що кратність та об'єм профілактичних обстежень з метою визначення залізодефіцитних станів вкрай недостатні.

3. Скринінгове дослідження щодо рівня залізодефіцитних станів показало, що дійсний рівень залізодефіцитної анемії серед дівчат-підлітків значно вищий за офіційні показники, й складає за нашими даними 69,8 %. Найбільш уразливою щодо залізодефіцитної анемії виявилась група дівчат 12-14 років. В цілому залізодефіцитні стани поширені набагато більше - у 99,5 % дівчат 10-17 років.

4. Доведений шкідливий вплив дефіциту заліза як на фізичний, так і на статевий розвиток дівчат-підлітків. Крім того з'ясовано, що найбільш вагомий внесок у поглиблення дефіциту заліза в організмі дівчинки вносять захворювання шлунково-кишкового тракту та статевої сфери, причому їх сполучення є найбільш несприятливим щодо розвитку залізодефіцитної анемії більш важких ступенів.

5. Особливістю клінічної картини залізодефіцитних станів у дівчат-підлітків є те, що сидеропенічний синдром виявився найбільш чутливим, раннім, патогномонічним й спостерігався вже при передлатентному дефіциті заліза, що обумовлює його використання в розробці прогностичних критеріїв щодо залізодефіцитної анемії.

6. Визначені фактори ризику, які сприяли розвитку залізодефіцитних станів, в тому числі залізодефіцитної анемії, в сукупності із ознаками сидеропенії було використано для створення прогностичної таблиці критеріїв ризику залізодефіцитної анемії у дівчат-підлітків. Облік цих факторів ризику за допомогою розробленої математичної моделі для індивідуального прогнозування вірогідності залізодефіцитної анемії у дівчат-підлітків дозволяє виділити групу ризику та визначити обсяг профілактичних заходів для цього контингенту.

7. Особливістю розроблених схем феротерапії залізодефіцитних станів у дівчат-підлітків є поєднаний вплив на стан периферичної крові призначенням комбінованих препаратів заліза, які також містять мідь та інші мікроелементи, вітаміни. Запропоновано "ступінчату" схему феротерапії спочатку препаратами двохвалентного заліза з наступним переходом при нормалізації гемоглобіну на підтримуючу терапію препаратами трьохвалентного заліза при залізодефіцитній анемії всіх ступенів важкості. Удосконалено "переривчасту" методику первинної та вторинної профілактики залізодефіцитної анемії з використанням препаратів трьохвалентного заліза дівчаткам, що мали латентний та передлатентний дефіцит заліза. Запропоновані схеми дозволяють не тільки досягти стійкої нормалізації гемопоезу та ферокінетики в коротші строки, але й мінімізувати кількість побічних ефектів.

8. Ефективність феротерапії залежить від стану метаболізму міді в організмі дівчинки. Встановлено, що феротерапія монокомпонентними препаратами заліза призводить до зниження рівня міді в сироватці крові, яке потребує додаткової корекції препаратами заліза з міддю, або призначення окремо вітамінів з мікроелементами, що містять мідь для запобігання розвиткові дисбалансу мікроелементів в організмі дівчинки-підлітка.

Практичні рекомендації:

1. Для визначення групи ризику щодо ЗДА серед дівчат-підлітків рекомендується використовувати розроблені прогностичні критерії. При досягненні суми прогностичних коефіцієнтів більшій ніж - 13 з вірогідністю більш ніж 95 % прогнозують розвиток залізодефіцитної анемії у дівчинки. При сумі більшій ніж +13 ризик розвитку залізодефіцитної анемії є мінімальним.

2. Якщо при використанні прогностичного алгоритму сума прогностичних коефіцієнтів не досягає прогностичного порогу (13, прогноз невизначений), це диктує необхідність проведення додаткових досліджень стану депо заліза.

3. Тривалість феротерапії залізодефіцитних станів та залізодефіцитної анемії у дівчат-підлітків необхідно визначати за допомогою контролю рівня як гемоглобіну, так й феритину в сироватці крові.

4. Визначення рівня міді до та під час проведення феротерапії залізодефіцитної анемії у дівчат-підлітків з її своєчасним призначенням дозволить уникнути розвитку мідьдефіцитного стану та ефекту "рефрактерності" до призначуваної терапії.

5. Для лікування залізодефіцитної анемії, особливо більш важких ступенів, рекомендується використовувати "ступінчату" методику з комбінованим призначенням препаратів двох- та трьохвалентного заліза.

6. Лікування залізодефіцитної анемії у дівчат-підлітків доцільно стартово проводити або комбінованими з вітамінами та мікроелементами препаратами заліза, або їх додатковим призначенням.

7. Включення до групи ризику залізодефіцитної анемії, а також дівчаткам, які мають латентний або передлатентний дефіцит заліза, є підставою до проведення профілактичного курсу за "переривчастою" методикою.

ПЕРЕЛІК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

ДЗ - дефіцит заліза

ЗДА - залізодефіцитна анемія

ЗДС - залізодефіцитні стани

ЗЗЗС - загальна залізозв'язувальна здатність сироватки

КНТ - коефіцієнт насичення трансферину

ЛДЗ - латентний дефіцит заліза

ЛЗЗС - латентна залізозв'язувальна здатність сироватки

ПЛДЗ - передлатентний дефіцит заліза

СЗ - сироваткове залізо

СФ - сироватковий феритин

ШКТ - шлунково-кишковий тракт.

АНОТАЦІЯ

Сульженко М.Ю. Клініко-діагностичні особливості залізодефіцитних станів у дівчат-підлітків: методи лікування та профілактики. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2007.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування та профілактики залізодефіцитних станів у дівчат-підлітків, вивченню дійсного рівня залізодефіцитних станів серед дівчат-підлітків Луганської області, визначенню особливостей фізичного та статевого розвитку при залізодефіцитних станах на різних стадіях, дослідженню, які відігравали тригерну роль або виявились фоном, що ускладнював перебіг захворювання, вивченню гемопоезу та ферокінетики при залізодефіцитних станах у дівчат-підлітків, встановленню впливу феротерапії на рівень міді.

На підставі вивчення факторів, які сприяли розвиткові дефіциту заліза вперше розроблені прогностичні критерії розвитку залізодефіцитної анемії у дівчат-підлітків.

Вивчена ефективність різних схем феротерапії залізодефіцитних станів у дівчат-підлітків. Розроблена методика "ступінчатої" феротерапії з призначенням препаратів двохвалентного заліза на І етапі (нормалізація гемопоезу) та наступним переходом на підтримуюче лікування препаратами гідроксид-полімальтозного комплексу трьохвалентного заліза в половинній дозі на ІІ етапі лікування (насичення тканинних депо).

Для первинної та вторинної профілактики залізодефіцитних станів у дівчат-підлітків розроблена методика "переривчастої" феротерапії.

Показаний вплив феротерапії на зниження рівня міді у дівчат-підлітків, що обумовлює необхідність визначення її рівня та при потребі додаткової корекції вітамінно-мікроелементими комплексами, збагаченими міддю.

Ключові слова: залізодефіцитні стани, анемія, скринінг, дівчатка-підлітки, лікування, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Сульженко М.Ю. Клинико-диагностические особенности железодефицитных состояний у девочек-подростков: методы лечения и профилактики. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2007.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения и профилактики железодефицитных состояний у девочек-подростков, изучению истинного уровня железодефицитных состояний среди девочек-подростков Луганской области, определению особенностей физического, полового развития при железодефицитных состояниях на разных стадиях, исследованию заболеваний, которые играли триггерную роль или являлись фоном, который осложнял течение заболевания, изучению гемопоэза и феррокинетики при железодефицитных состояниях у девочек-подростков, установлению влияния ферротерапии на уровень меди.