Доказательная медицина

Размещено на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»

Учебно-методическое пособие

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Авторы: Дербисалина Г.А.,

Ахметова Д.Н.,

Бекбергенова Ж.Б.,

Тулешова Г.Т.

Астана, 2012



ВВЕДЕНИЕ

Доказательную медицину в ее современном виде следует рассматривать не только в контексте медицинской практики, но и как методологическую основу формирования мировоззрения современного врача, нацеленного на использование всего мирового опыта для решения стоящих перед ним медицинских проблем. При таком ее понимании существенно возрастает роль медицинского университета в определении стратегии подготовки специалистов, понимающих и применяющих в своей деятельности доказательные подходы. Именно с обучения студентов на додипломном уровне и повышения квалификации врачей надо начинать внедрение принципов доказательности в систему здравоохранения, научную и клиническую деятельность. В основу обучения доказательной медицине должны быть положены принципы системного подхода и непрерывности образования в течение всей профессиональной жизни врача. Такое образование должно ориентироваться на обучение методологии работы, рассматриваемой как общий способ решения типичных для медицины задач, мало зависящий от конкретной области знаний. Знания в доказательной медицине -- это скорее навыки принятия обоснованных решений в конкретных ситуациях, чем совокупность сведений о предположительной этиологии и патогенезе заболеваний.

Доказательную медицину нужно рассматривать не как самостоятельную дисциплину учебного плана, а как комплекс мероприятий, интегративно, поэтапно готовящих врача к самостоятельному принятию решений, ориентирующих его на постоянный поиск новой информации по решению медицинских проблем. Соответствующие знания и навыки должно накапливаться в процессе изучения общеобразовательных предметов, специальных дисциплин, а также при последипломной подготовке и переподготовке медицинских специалистов. В перспективе клинические научные исследования и медицинское образование в аспекте доказательности принимаемых решений должны интегрироваться в единую систему. Учебно-методическое пособие составлено по принципу наиболее часто задаваемых вопросов и ответов на них. Авторы надеются, что наше учебно-методическое пособие «Доказательная медицина в вопросах и ответах» поможет как студентам, так и преподавателям основ доказательной медицины в медицинских университетах.

доказательный медицина эпидемиология когортный



1. КАКОВЫ ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ?

Основы медицины, начиная с Гиппократа и по сегодняшний день, остаются неизменными. Как и тысячи лет назад, так и сейчас, ежедневно перед врачами и пациентами встают одни и те же вопросы: каков диагноз? Каким должно быть лечение? Какой прогноз ожидается?

Цели медицины также остаются неизменными:

1. облегчить страдание,

2. восстановить утраченные функции,

3. предупредить преждевременную смерть.

Отвечая на эти вопросы и намечая цели, мы полагаемся на результаты фундаментальных исследований и собственный клинический опыт, однако вследствие неопределенности, присущей всей клинической информации, даже той, которая базируется на лучших исследованиях, возможность клинической ошибки становится неизбежной. Еще Уильям Ослер заметил: “Медицина - это наука неопределенности и искусство вероятности”. Выбор ответа на клинический вопрос определяется стоящей перед врачом задачей и его практическим опытом.

Фактически, ежедневная деятельность врача - это решение проблем конкретного больного. В итоге врачи стремятся, прежде всего, к оценке индивидуальных особенностей каждого пациента и с большой неохотой объединяют пациентов в группы по риску, диагнозу, прогнозу и практически не оценивают принадлежность больного к этим группам в терминах теории вероятности.

В конце XX века государства всего мира, пытаясь обеспечить высококачественную охрану здоровья, столкнулись с нарастающими трудностями контроля над расходами на медицинскую помощь. Несоответствие между потребностями в медицинской помощи и ресурсами здравоохранения привело к пониманию необходимости использования информации о клинической эффективности различных вмешательств при выборе приоритетов.

В качестве одного из важнейших побудительных мотивов, приведших к переоценке приоритетов, явилось и по сей день является растущее “засилье” фармацевтических фирм, которые, как это ни парадоксально, во-многом формируют стратегию научного поиска. Действительно, сегодня трудно представить себе возможность проведения какой-либо научной конференции, вплоть до международных конгрессов, без спонсорства крупных фармацевтических фирм. Зачастую последние напрямую диктуют выбор тематики научных форумов, естественно, подгоняя ее под свои промышленные интересы (реклама препаратов). Фармацевтические фирмы являются заказчиками многих научных исследований, исполнители которых тем самым, вольно или невольно, участвуют в рекламе медицинских препаратов. То же самое можно сказать о фирмах-производителях медицинского оборудования и аппаратуры.

Все эти глобальные и, в принципе не решаемые с позиций стандартных подходов, вопросы привели к появлению в 90гг. XX столетия нового термина - evidence based medicine - медицина, основанная на доказательствах, или доказательная медицина (ДМ). Для практикующего врача прежде всего важно осознать, что ДМ - это не какой то новый вид исследования, а скорее способ осмысленного применения результатов научных работ в реальной клинической практике.

Доказательная медицина на кафедре Общей врачебной практики № 1 преподается на 3 курсе по специальностям «Общая медицина», «Общественное здравоохранение», «Фармация» наряду с фундаментальными дисциплинами, когда у студентов еще нет клинического мышления и взгляд на принятие решений в отношении больных не «замылен», т.е не образовались стереотипы в принятии решений.



2. ЧТО ТАКОЕ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА?

Термин «доказательная медицина» претерпел изменение названия от «клинической медицины» до последнего, предложенный Дэвидом Сакеттом в 1990 г. Последнее определение доказательной медицины дано в 2001 г. - “Научно-доказательная медицина - это интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом и нуждами и потребностями пациента”. Сотрудники кафедры, постоянно занимающиеся поиском наиболее достоверного перевода определения термина, находили более 10 различных вариантов определений. Наверное, такое разнообразие дефиниций (даваемое, в том числе и самими авторами, предложившими данный термин) говорит о широком охвате доказательной медицины. Перевод понятия evidence based medicine на русский язык также вызывало ряд неоднозначных определений. Вот наиболее, с нашей точки зрения, значимые определения доказательной медицины.

Доказательная медицина - это стремительно развивающееся направление в медицине, которое имеет жизненно-важное значение для повышения качества медицинской помощи и всей системы здравоохранения, новый подход или новая технология сбора, анализа и интерпретации медицинской информации.

Доказательная медицина является способом медицинской практики, совокупностью инструментов, технология, требующая от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований. Она служит для наведения мостов между результатами научных исследований и клинической практикой. Доказательная медицина помогает определить прогноз заболевания или риск развития того или иного заболевания под воздействием того или иного вредного фактора.

Главный постулат ДМ - каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах! По оригинальному убеждению Дэвида Саккета: «…Практика доказательной медицины есть процесс, который длится всю жизнь. Это непрерывное самообразование, где процесс оказания помощи больному рождает потребность в получении клинически важной информации, по диагностике, прогнозу, лечению, профилактике и др. проблемам…».

Наши студенты часто ошибочно называют доказательную медицину наукой, считая ее таковой вследствие того, что преподается как отдельный предмет. Преподаватели кафедры за все время преподавания внушают студентам мысль о том, что доказательная медицина - это идеология всей современной медицины, но никак не отдельное направление, не отдельная область медицины.

3. КАКОВА ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

В конце 70-х годов XX века группа эпидемиологов из университета МакМастер из г.Онтарио Канада (McMaster University, Ontario, Canada) в составе Брайана Хэйнса, Питера Тагвелла и Виктора Нойфельда под руководством Дэвида Сакетта (David Lawrence Sackett) решила написать серию статей, призванных помочь врачам в изучении отчетов об исследованиях, которые публикуются в медицинских журналах. Первые статьи появились в Canadian Medical Association Journals в 1981 г. При описании основных принципов разработанного ими подхода к практическому применению полученных в ходе исследований данных авторы использовали термин "критическая оценка". Спустя несколько лет члены группы убедились в необходимости крупномасштабной программы, реализация которой позволила бы научить врачей не просто "листать" журналы, но использовать их для решения проблем, возникающих при лечении конкретных больных. Процесс практического применения опубликованных в литературе данных Д.Сакетт назвал "переносом критической оценки к постели больного".

В 1990 г. Гордона Гайятт назначили руководителем ординатуры по внутренним болезням в университете МакМастер. Благодаря усилиям Д. Сакетта критическая оценка информации у постели больного переросла в концепцию, подразумевающую принятие любого клинического решения только на основе тщательного поиска и изучения опубликованных данных. Эта концепция представляла собой принципиально новый подход к медицинской практике и поэтому нуждалась в названии, которое бы подчеркнуло ее новизну. Весной 1990 г. Дэвид Саккет и Гордон Гайятт представили членам руководства медицинского факультета, многие из которых не разделяли взгляды ученных, предложения по изменению программы обучения врачей новым принципам. Для обозначения нового подхода Д. Саккет предложил термин evidence based medicine - доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах, научно обоснованная медицина), что не встретило возражений.

В печати термин "доказательная медицина" впервые появился осенью 1990 г., когда вышел информационный бюллетень для поступающих в ординатуру по внутренним болезням в университете МакМастер. В этом документе говорилось: "При повседневном использовании методов диагностики, лечения и прогнозирования ординаторы должны придерживаться просвещенного скептицизма. Такой подход, получивший название доказательной медицины, основан на концепции, которая изложена в руководстве "Клиническая эпидемиология". Он заключается в тщательном изучении актуальных научно обоснованных данных, оценке их достоверности и практической значимости. Врач должен уметь четко формулировать клинический вопрос, осуществлять поиск ответа на него в медицинской литературе, проводить критическую оценку найденных фактов, определять возможность их использования при лечении конкретного больного и непосредственно применять найденные данные на практике".

Позднее термин "доказательная медицина" появился на страницах журнала American College of Physicians Journal Club (АСР Journal Club) в 1991 г. Тем временем группа энтузиастов из университета МакМастер, среди которых следует также упомянуть Дебору Кук, Романа Йешке, Джима Нишикаву, Пэта Брилл-Эдвардса и Акбара Панджу, продолжала разрабатывать вопросы практического внедрения принципов ДМ и обучения ее основам. Работа оказалась весьма продуктивной. Рабочая группа поставила своей целью подготовить серию статей, которые послужили бы продолжением материалов, опубликованных в Canadian Medical Association Journal, и позволили бы ознакомить врачей с принципами практического применения данных медицинской литературы. В написании статей принимали участие многие специалисты, работавшие вне стен университета МакМастер. Итогом усилий Рабочей группы при активном содействии главного редактора журнала Journal of the American Medical Association (JAMA) Драммонда Ренни стало появление на свет серии из 25 статей под общим названием "Путеводитель читателя медицинской литературы". Они публиковались в JAMA с 1993 по 2000 гг.. Прошло не так много времени, и стало ясно, что принципы ДМ с одинаковым успехом могут применять в своей повседневной деятельности практически все медицинские работники (в том числе медицинские сестры, стоматологи, физиотерапевты, специалисты в области профессиональных заболеваний, мануальные терапевты, ортопеды и многие другие). Таким образом, наиболее правильно было бы говорить о "медицинской помощи, основанной на принципах доказательной медицины", поскольку этот термин включает в себя все аспекты ДМ, касающиеся практического использования научно обоснованных данных при лечении больных.

В России Центр доказательной медицины открыт в феврале 1998 г. на базе факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова профессором В.В.Власовым и является независимой экспертной организацией.

В Казахстане доказательная медицина в соответствии с Государственным общеобязательным стандартом образования 2006г. преподается на 3 курсе на трех специальностях, на сегодняшний день существует несколько центров ДМ на базе медицинских университетов.

4. ЧЕМ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ “ТВОРЧЕСКОГО ПОДХОДА К МЕДИЦИНЕ”?

Ответ приведен в таблице 1.

Таблица 1 - Отличия классической медицины от доказательной медицины

Классическая медицина	Доказательная медицина
- Мифологизация	- Демифологизация
- Понятие «хорошего лечения» как удовлетворение запросов больного; построение лечебного процесса на психологии отношений сторон.	- Не зависит от мнения и желания больного или врача («бездушная дисциплина»). Построение лечебного процесса на основе научно-обоснованных фактов.
- Опора на органы чувств; очевидность: «…а мы видим эффект!», «А моим больным помогает!».	«Выключение» органов чувств. Понимание того, что человеку свойственно видеть то, что он хочет, и не видеть того, чего он видеть не желает.
- Инструментальные методы; суррогатные исходы (биохимические, физиологические показатели)	- Клинически важные исходы (эпидемиологические показатели - распространенность, заболеваемость, выживаемость и т.д.).
- Опора на фундаментальные науки (знание механизма; суррогатные критерии). Логическое обоснование патогенетических подходов в лечении.	- Клинические исходы, «черный ящик» - механизм не важен. Важен конкретный результат. Например, некоторые статины уменьшают содержание холестерина в крови (подход классической медицины), но увеличивают общую смертность (подход ДМ).
- Статистика.	- Да, но без систематических ошибок.
- Малые выборки.	- Эпидемиологический масштаб.
- Медицина «авторитетов».	- Медицина научных доказательств.
- Стремление к «однозначной определенности» и абсолютным цифрам.	- Вероятностные.



5. ПОЧЕМУ НАДО ИЗУЧАТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ?

На сегодняшний день ясно, что обязанность научиться работать с современными объемами и видами информации лежит в зоне личной ответственности врача, если он не хочет безнадежно отстать и остаться невостребованным в своей профессиональной сфере. Лавинообразное развитие информационных и телекоммуникационных технологий расширяет возможности информационного обеспечения клиницистов за счет услуг специализированных баз данных, различных электронных изданий, ресурсов Интернет. Сегодня именно ДМ предлагает стройную систему работы со специальной медицинской информацией, которая призвана помочь практикующему врачу уследить за непрерывно разрастающимся потоком медицинских знаний

Структура заболеваемости населения изменилась в пользу хронических заболеваний, протекающих десятилетиями и лекарственная терапия и диагностика больных стали большим, много миллиардным бизнесом. Разрабатывается много новых лекарственных средств, фармацевтическими фирмами проводится агрессивная рекламная политика, представляющая лекарство в наиболее выгодном свете, используя для этого все новейшие разработки и психологические уловки. При этом решение о покупке препарата принимают врачи и медицинский персонал, но он не финансирует ее из собственного кармана.

В современном мире пациенты стали значительно более образованными. Источником информации для него и его семьи стали журналы, газеты, телевидение, Интернет, где все уделяют огромное внимание вопросам здоровья и лечению. Для самого врача становится все важным самосовершенствование, которое должно базироваться на поиске новой информации, ее критической оценке и внедрении в практику. Но практический врач может позволить не более чем полчаса в неделю для чтения специальной литературы.

Так почему надо изучать и внедрять ДМ в медицинское образование и практическое здравоохранение?

· Необходимые ресурсы не тратятся впустую на лечение, которое не дает результатов;

· Лечение, которое приносит больше вреда, чем пользы становится достоянием гласности и прекращается;

· Быстрее внедряются в практику новые успешные методы лечения;

· Пациенты чувствуют себя спокойнее и увереннее, когда им известен четкий прогноз данного метода лечения;

· Наиболее важно, что доказательная медицина улучшает безопасность и эффективность здравоохранения;

· С использованием ДМ пациенты получают лучшее лечение;

· Врачи уверены, что используемая практика основаны на надежных научных исследованиях;

· Большая удовлетворенность работой - учитываются нужды пациентов;

· Юридическая защищенность - решения основаны на лучших доказательствах.

Преимущества доказательной медицины

· Совершенствуются наши навыки чтения.

· Она вынуждает нас задавать вопросы и скептически относиться к ответам.

· Мы должны почитать ее как налогоплательщики (можно отказаться от расточительных методов).

· ДМ предполагает, что мы будем идти в ногу со временем, и оправдывает наши путешествия к границе известного.

· ДМ открывает для пациентов процесс принятия решений в медицине.

Доказательная медицина предоставляет лишь небольшую помощь в ежедневной практике клинициста, где очевидность соотношения между риском и выгодами несовершенна и противоречива. В качестве альтернативы, то что теоретически является черным и белым, может быстро стать серым на практике, когда клиницист решает проблемы конкретного пациента.

Обучая студентов доказательной медицине, мы помогаем ориентироваться в большом потоке медицинской информации, критически оценивать ее, даем представление о том, как писать статьи, научные работы.

Мало кто сомневается в том, что медицина, основанная на доказательствах, - там, где о ней может идти речь, лучше того, что она вытесняет. Возможно, что она окажется не такой действенной, как мы рассчитываем, ибо добыча неопровержимых данных требует времени, дорого стоит и, вероятно, вообще до конца неосуществима. Несмотря на эти отговорки, ДМ существует, а потому мы вполне можем подписаться под ее идеалами - и на ее журнал.

6. ЭРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ. ЧТО МЫ ЗНАЕМ О НИХ?

Эпидемиология это область медицины, изучающая причины возникновения и закономерности распространения инфекционных заболеваний разрабатывающие меры профилактики и борьбы с ними По определению J.M.Last 1995г. эпидемиология это изучение, распространения болезней и факторов, обуславливающих развитие заболеваний и способствующих восстановлению здоровья в популяции или целевой группе для организации мероприятий по укреплению и восстановлению здоровья.

В эволюции эпидемиологии существует 3 эры:

1 санитарная статистика,

2 эпидемиология инфекционных болезней

3 эпидемиология всех болезней.

В эру санитарной статистики проводилась регистрация случаев заболеваемости с целью организации мер по локализации очага заболеваемости, предупреждению распространения заболеваемости. Причина заболевания человека неизвестна, ее связывали с теорией миазм: т.е. поступающими некими вредными веществами из почвы, воздуха и воды.

Период эпидемиологии инфекционных болезней получил свое развитие с открытием микробиологии, когда была доказана инфекционная теория заболеваний. Доказано было, что причиной заболевания человека являются микроорганизмы.

С середины XX века человечество стало больше болеть неинфекционными болезнями и эпидемиология занимается выяснением и изучением причин уже всех заболеваний, разрабатывает способы влияния на них. Применяемые в эпидемиологии методы позволяют отделить достоверные исследования от недостоверных. Применяется теория «черного ящика», когда имеющееся внешнее воздействия рассматривается как «вход», а резвившееся заболевание как «выход», но происходящий процесс внутри объекта неизвестен, т.к. по этическим соображениям в эксперименте его воспроизвести на человеке невозможно. По определению R. Fletcher и соавт., "клиническая эпидемиология (clinical epidemiologi)" -- это наука позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения течения болезни в аналогичных условиях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза. Целью клинической эпидемиологии являются разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Этот термин возник из названий двух «родительских» дисциплин: клиническая медицина и эпидемиология. Появление понятия клиническая эпидемиология связано с именем британского врача в 1972 г. Арчи Кокрейна, применившего эпидемиологические методы обобщения и усреднения результатов всех клинических исследований в изучении клиники и оценки эффективности лечебных вмешательств в практической медицине методом. Клиническая эпидемиология - это фундаментальная наука, новое направление в биомедицине, является основой доказательной медицины. Т.е клиническая эпидемиология ставит вопросы клинического характера, принимает клинические решения на основании достоверных факторах.

7. КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ?

· Основным принципом клинической эпидемиологии (КЭ) является то, что в исследованиях проводится оценка определенного клинического исхода. Под клиническими исходами подразумевает такие понятия как смерть (Death), заболевание (Disease), дискомфорт (Discomfort), инвалидизация (Disability), неудовлетворенность (Dissatisfaction) - (англоязычные 5D). Клинические исходы делятся на косвенные (суррогатные) и прямые. К косвенным относят положительные изменения какого-либо исследуемого показателя (например, повышение сниженного артериального давления, увеличение уменьшенного сердечного выброса, нормализация уровня каких-то биологических субстанций в крови, восстановление активности ферментов и т.п.). Он относительно легко измеряется. Суррогатная конечная точка не является прямым показателем клинической пользы или вреда терапевтического вмешательства, но может предсказать редкий, отдаленный исход. К прямым критериям относят выздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни, профилактика осложнений.

· Количественный подход в КЭ обеспечивает вероятность ожидаемого клинического эффекта при изучении клинических явлений. Количественные результаты более доказательны, т.к позволяют оценить ошибку, выразить клинические исходы в цифровом эквиваленте. Для того, чтобы результаты исследований можно было применить в практике необходимо соблюдение определенных требований: правильное использование статистических методов обработки данных; грамотная подобранный дизайн исследования и обоснованный способ рандомизации; адекватный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него.

· Следующим принципом является КЭ выборка популяции с определенными особенностями для проведения исследования. Популяция это большая группа людей проживающее в определенном географическом регионе и обладающее некоторым признаком, а выборка это часть популяции, методом отбора. Благодаря соблюдению принципу выборка-популяция подтверждается достоверность проводимых исследований, т.е. справедливость полученных результатов применительно к выборке и обобщаемость, когда результаты данного исследования могут быть распространены на другие группы. При этом критерии включения и исключения из исследования должны быть четко обозначены, детальное описаны и строго соблюдены. Критерии необходимо оценивать теми же средствами, которые доступны в повседневной практике. Группы исследования целенаправленно формируются по определенным демографическим и клиническим признакам для увеличения достоверности.

· Систематическая ошибка это систематическая (неслучайное, однонаправленное) отклонение от истинных значений. Существует несколько разновидностей систематическая ошибка: систематическая ошибка, обусловленная отбором , когда сравниваемые группа пациентов различаются не только по изучаемому признаку, но и по другим факторам, влияющим на исход; систематическая ошибка, обусловленная измерением, когда в сравниваемых группах больных используются разные методы измерения; систематическая ошибка, обусловленная вмешивающими факторами, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого. Систематическая ошибка не всегда может присутствовать в исследованиях, и поэтому необходимо определить имеет ли место систематическая ошибка, уметь определить на столько ли она велика, чтобы уметь повлиять на результат исследования. Для успешной борьбы с систематической ошибкой, нужно знать где и как искать ошибку, как можно нивелировать ее влияние.

· Случайная ошибка - отклонение результата в выборке от истинного значения в популяции, обусловленное исключительно случайностью. Случайная ошибка может вмешаться на любом этапе клинического исследования, применение статистики помогает минимизировать случайную ошибку путем выбора оптимальных методов исследования и анализа данных. Влияние случайности нельзя устранить, но можно уменьшить с помощью правильно спланированного исследования. Степень влияния неизбежных случайных ошибок можно оценить количественно с помощью статистических методов.

· Достоверность исследования определяется тем в какой мере результаты справедливы в отношении данной выборки. Тремя «китами» достоверности являются: случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения (слепая рандомизация); достаточная величина выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Правильно организованные исследования свободны от так называемых систематических ошибок, что повышает достоверность исследований. Достоверность необходимое, но недостаточное условие для того, чтобы клиническое исследование было полезным.

· Обобщаемость - внешняя характеристика, определяется тем в какой мере результаты применимы к другим группам больных. Обобщаемость допускает обоснованность допущения, что пациенты в проведенном исследовании сравнимы с другими подобными. результаты безупречно выполненного исследования могут вводить в заблуждение, если их перенести на несопоставимую группу больных.



8. КАКИЕ МЕТОДЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ?

Основной метод исследования в эпидемиологии - сравнение. C помощью математических формул вычисляются такие показатели как: отношение шансов - шанс наличия воздействия в основной группе, деленный на шанс наличия воздействия в группе контроля; отношение рисков - заболеваемость в когорте, подвергшийся действию фактора риска, деленный на заболеваемость лиц не подвергшихся действию фактора риска..

Метод тестирования - т.е. в группе пациентов может быть вначале применим один тест, отбираются лица с положительным результатом, и среди них проводится второй тест. Таким образом добиваются увеличения специфичности и уменьшения чувствительности.

Экспериментальный метод - этим методом проводится проверка гипотез, организация проектов.

9. В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ПРОВЕДЕНИЕ МЕТОДА НАБЛЮДЕНИЯ И ОПРОСА?

Для пополнения и углубления, этих данных могут быть предприняты специальные исследования. Например, для получения более глубоких данных о заболеваемости лиц определенных профессий используют результаты, полученные при медицинских осмотрах этого контингента. Для выявления характера и степени влияния социально - гигиенических условий на заболеваемость, смертность и физическое развитие используются метод опроса (интервью, анкетный метод) отдельных лиц, семей или групп людей по специальной программе. Опросы широко используются в комбинации с другими методами КИ. Методом опросов собирается дополнительная информация о таких состояниях как дискомфорт, неудовлетворенность, выясняются жалобы, анамнез пациентов, которые необходимы для полной характеристики клинических исходов. Скрининговые исследования это идентификация не распознанного ранее у пациента заболевания или фактора риска путем опроса, лабораторного, физикального исследования или других процедур которые могут быть выполнены относительно быстро. Скрининг входит в комплекс мероприятий по первичной профилактике и всех мероприятий по в вторичной профилактике. Эти методы применяется при проведении описательных исследований, например поперечных.

10. КАК КЛАССИФИЦИРУЮТСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ?

В зависимости от организации различают следующие типы клинических исследований: обсервационные и экспериментальные. При проведении обсервационных исследований исследователь наблюдает за развивающимися событиями в естественных условиях, не производя на них никакого влияния. Обсервационные исследования делятся на аналитические и описательные исследования.

В аналитических исследованиях изучается этиология, устанавливается причинно-следственная связь и определяется прогноз. Проводится оценка вероятности гипотезы в КИ, в процессе наблюдения м сравнения за течением болезни не предпринимая никакого вмешательства. К аналитическим исследованиям относят исследование “случай-контроль”, когортное исследование. В описательных исследованиях формулируется определенная гипотеза, проводят поиск закономерностей. Описательные исследования используются, например, в эпидемиологии для изучения влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания.

К обсервационным описательным исследованиям относят описание случая, исследование серии случаев, поперечные.



11. С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИМЕНЯЮТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Это клинические испытания относятся к экспериментам на людях. При проведении исследования в протоколе оговариваются все условия эксперимента, в ходе которого проверяются и подтверждаются выдвинутые гипотезы. В процессе изучения и анализа фактора, влияющего на исход, исследователь контролирует этот фактора, и может вносить корректировки в действие фактора, такого как, например, эффективность новых средств лечения. Экспериментальные исследования могут быть контролируемые и неконтролируемые исследования, с преднамеренным вмешательством. Контролируемые исследования проводятся с целью увеличения доказательности, когда клинический исход в контрольной группе сопоставляется с исходом в опытной группе. В неконтролируемых исследованиях группа контроля отсутствует. Проводится сбор клинической информации в течении заболевания, сравнении состояния до и после лечения, или в перекрестном исследовании с применением разных групп препаратов. Контролируемые исследования в свою очередь делятся на рандомизированные и нерандомизированные исследования.

Рандомизированое контролируемое исследование: простое слепые, двойное слепое контролируемое тройное слепое контролируемое, мультицентровое исследование

По наличию вмешательства: исследования без вмешательства и исследования с вмешательством. Вмешательства характеризуются практической применимостью, сложностью и применимостью.

12. КАК ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗДЕЛЯЮТСЯ ПО ВРЕМЕНИ?

Поперечные исследования предполагают однократное обследование объектов исследования. Продольные исследования проводятся на протяжении определенного временного интервала. По соотношению времени сбора данных и формирования групп изучаемых объектов выделяют проспективные и ретроспективные исследования.

Проспективным называется исследование, когда сбор данных осуществляется в настоящее время и продолжается до осуществления анализа. В рамках проспективных исследований группы объектов, подлежащих изучению, формируют до начала сбора данных, а при ретроспективных - после сбора данных.

Качественные изучают патогенез, исследование редких форм заболеваний, генерация новых гипотез

Количественные исследования, в результате которых формулируется вероятность изучаемого прогноза в цифровом виде, обеспечивают эпидемиологический подход в КИ.

13. КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ К ПЕРВИЧНЫМ ИЛИ ВТОРИЧНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ?

Первичные описывают метод и результаты исследований, проведенными авторами и подразделяются на 3 категории:

- эксперименты (experiment) - проводят опыты на животных или добровольцах в искусственных или контролируемых условиях;

- клинические испытания (сlinical trial) - при которых вмешательство проводят на группе пациентов с последующим ее наблюдением;

- исследования (survey) - при которых что-либо измеряют в группе пациентов, или других группах людей.

Вторичные исследования обобщают данные первичных и уже на их основе формулируют какие-либо выводы.

Вторичные исследования также подразделяются на ряд подтипов:

- обзоры - обобщающие результаты первичных исследовании;

- клинические рекомендации - которые формулируют выводы из первичных исследований, касающиеся требований к действиям врачей;

- анализы принятия решений - которые на основе результатов первичных исследований, создает вероятностные подходы к управлению здравоохранением или распределению ресурсов; формулировать решения, которые принимают врачи, пациенты или администраторов при выборе способов лечения или при распределении ресурсов.

- экономические анализы - используя результаты первичных исследований, он позволяет делать выводы о целесообразности финансирования определенных вмешательств.

По степени маскирования (ослепления) делятся на открытое испытание, в котором не скрывается назначение вмешательства, и слепое - когда назначенное вмешательство, сохраняется в тайне с различной степенью маскирования.

14. КАК ЗАВИСИТ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ ОТ ЕГО ЦЕЛИ?

Обсуждение темы принятия клинического решения, постановки диагноза, проведения обследования, назначения лечения среди студентов проходит очень активно, т.к. эта тема им близка и всегда актуальна. Но при уточнении, какое же исследование позволит дать однозначный ответ на поставленный вопрос, у студентов возникают затруднения. Таблица 2 помогает разобраться в данной проблеме.

Таблица 2 - Зависимость дизайна исследований от цели

Диагностика	Одномоментные исследования
Распространенность	Одномоментные исследования
Частота возникновения случаев (заболевания /исходов)	Когортные исследования
Риск	Когортные исследования Исследования случай-контроль
Прогнозирование	Когортные исследования
Лечение	Клиническое испытание
Профилактика	Клиническое испытание
Причина	Когортные исследования Исследования случай-контроль

15. В КАКОМ ПОРЯДКЕ РАСПОЛАГАЮТСЯ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Различные типы первичных исследований имеют различную ценность («иерархия доказательств»). Доказательства располагаются в следующем порядке. 1 Систематические обзоры и мета-анализы. 2 РКИ с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта). 3 РКИ с неопределенными результатами (доверительные интервалы выходят за рамки клинически значимого эффекта). 4 Когортные исследования. 5 Исследования «случай-контроль». 6 Поперечные исследования. 7 Сообщения о случаях, серии случаев.

16. ЧТО ОЗНАЧАЕТ РАСПОЛОЖЕНИЕ ИЕРАРХИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ В ВИДЕ ПИРАМИДЫ?

Наименее значимые в клиническом отношении материалы исследований располагаются внизу пирамиды, а наиболее значимые вверху. Уровни находящиеся выше поперечных исследований, это экспериментальные клинические исследования, расположенные ниже наименее клинически обоснованы, но в различных публикациях наиболее часто встречаются материалы этих исследований (рис. 1).



Рис. 1. Иерархия исследований

17. КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ К НАИМЕНЕЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫМ?

Определенные трудности возникают у студентов при рассмотрении вопроса о дизайне исследований. Слово «design», в переводе означает план, проект, конструкция. Знание сущности различных дизайнов клинических исследований помогает в понимании основных положений клинической эпидемиологии. Поэтому представление основ знаний дизайна исследований является особенно актуальным.

Самый нижний "этаж" пирамиды представлен исследованиями описание отдельных случаев и описание серии случаев. Описание отдельных случаев наиболее часто и давно встречаемый вид медицинского исследования. Это исследование относится к качественным исследованиям. Он заключается в информировании медицинской общественности о новой болезни или проблемы, редком клиническом случае, "классическом"случае или новом феномене. Эти исследования не планируются, а возникают стихийно (Эренштайн В., 2006, с. 19). Они являются богатым источником, для КИ с более высоким уровнем доказательности. При проведении данного исследования возможно изучение течения заболевания, т.к. квалифицированное описание клинического случая позволяет получить целостную картину о функциональном статусе организма.

Описание случая один случай необычной находки

Исследование описание серии случаев - исследование, когда к результатам исследований группы больных, отобранных по какому-либо признаку, возможно применить статистику и отобразить вероятность определенной закономерности. Существенными недостатками таких исследований являются отсутствие групп сравнения, высокая вероятность систематических и случайных ошибок. Случаи изучаются в разные моменты времени и на разных стадиях течения заболевания. Дизайн исследования представлен на рис. 2.

Рис. 2. Дизайн исследования описание серии случаев

В иерархии выше находится одномоментное (поперечное) исследование. Каждого исследуемого обследуют однократно, проводят описание заболевания, по совокупности признаков, вариантов, тяжести течения в данный период времени, но процесс его развития не исследуется. Целью является уточнение симптоматики, определения связи некоторых симптомов с диагнозом и тяжестью заболевания. Группы участников обследуют для изучения распространенности того или иного исхода, течения заболевания, а также эффективности диагностики. Преимуществом одномоментных (поперечных) исследований является относительная простота и низкие затраты. К недостаткам относится сложности при формирования выборки в изучаемой популяции (репрезентативной выборки), т.к. она должна быть адекватной существующей типичной ситуации и не дают надежных оснований для прогноза.

18. ЧТО ТАКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ?

Исследование "случай - контроль" относится к аналитическим исследованиям - это ретроспективное исследование, в котором из популяции отбираются лица, с имеющимся или не имеющимся у них изучаемым заболеванием. В исследовании случай-контроль организовывается две групп наблюдения: опытная группа (случаи) включает лиц, у которых имеется данное заболевание (либо иной изучаемый исход) и контрольная группа (группа сравнения), у которых данное заболевание (либо любой исход) отсутствует. Группы участников (больных) формируют по данным взятым из архива или выявленных методом опросу участников, и затем ретроспективно оценивают частоту воздействия предполагаемого фактора риска или причины заболевания. Такие исследования проводятся для проверки выдвинутой гипотезы о этиологии редких заболеваний, а также для решения вопросов связанных с обеспечение и качеством медицинской помощи (в когортном исследовании в такой ситуации численность изучаемой популяции может оказаться непомерно высокой). Дизайн исследования рис. 3.



Рис. 3. Дизайн исследования случай-контроль

Преимуществом исследования данного типа являются

· Его относительная простота, дешевизна и быстрота выполнения.

· Не требует большого промежутка времени и является поэтому методом выбора при расследовании вспышек.

К недостаткам исследования "случай - контроль" относится

· Возникновение возможных систематических ошибок (смещений) связанных с отбором участников исследования,

· Несопоставимость групп по полу или какому-либо другому существенному признаку, потенциально влияющему на эффективность медицинского вмешательства; интересующие данные о воздействии фактора могут быть недоступны или неточны.

· Не всегда удается организовать достаточное количество случаев для контроля, удовлетворяющих необходимым требованиям.

· Ретроспективный характер не позволяет достоверно регистрировать временные соотношения между явлениями

· Возможны погрешности в оценке достоверности воздействия

· «Искусственный» подбор групп сравнения



19. ЧТО ТАКОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ?

Когортное исследование - это аналитическое проспективное исследование, проводится для поиска причин, факторов риска, определения прогноза заболеваний. Когорта (cohort) это группа лиц, изначально объединенная каким-либо общим признаком (например здоровые или люди на определенной стадии заболевания) наблюдаемого в течении определенного периода времени, чтобы проследить, что с ними произойдет в дальнейшем. Фактор риска это особенности организма или воздействия приводящие к увеличению риска возникновения заболеваний. Прогноз - предсказание будущего течения болезни. (Флетчер Р. и соавт., 1998,

Когортные исследования фактора риска это наиболее подходящий вариант в ситуации, когда эксперимент невозможен. Сначала определяют когорту, в которой есть лица, подвергающиеся воздействию фактора риска, и лица, на которых данный фактор риска не воздействовал. Затем длительное время за ними наблюдают, собирают данные о заболеваемости. Лица из обеих групп сравниваются между собой на предмет появления у них исследуемого исхода. Для этого надо заранее определить, какие данные необходимы, и затем эти данные в полном объеме собираются. Таким образом можно выяснить, каким образом изучаемый фактор риска связан с последующими исходами (заболеваниями). Изучаемым исходом может быть любой клинический исход, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. В классическом когортном КИ вначале подбирают две или более когорты, которые различаются по факторам риска, а затем в течение определенного времени (обычно годы и десятилетия) регистрируют новые клинические случаи (рис. 4.)



Рис. 4. Дизайн когортных исследований

Преимущества и недостатки когортных исследований

Преимущества:

· Можно проследить за изменениями с течением времени

· Можно выявить несколько исходов, и также позволяют оценить широкий диапазон исходов, связанных с влиянием единственного фактора,

· Можно выявить широкий диапазон факторов для одного исхода.

· Можно определить связь и последовательность во времени

· Очевидная простота вопроса, который определяет цель исследования: заболевают ли люди, если они подвержены действию определенного фактора?

· Они являются единственным способом непосредственной оценки заболевания (абсолютного риска),

· Позволяют избежать систематической ошибки, которая возникает, когда исход известен заранее.

Недостатки:

· необходимо долгое время

· трудоемкость

· дороговизна

· трудно достичь 100% прослеженности, т.к с течением времени возникают возможные изменения силы и характера воздействия изучаемого фактора (например, интенсивность курения как фактора риска развития ишемической болезни сердца) и результаты долгое время остаются неизвестными.

· не рассчитаны на редкие заболевания

20. ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ ОТ КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ?

Ответ представлен в таблице 3.

Таблица 3 - Отличие исследований случай-контроль и когортного исследования

когортное исследование	исследование случай-контроль
Начинается с определения популяции подвергшийся воздействию факторов риска	популяции подвергшийся воздействию факторов риска не обязательно определена
Случаи не отбираются, а устанавливаются в процессе непрерывного наблюдения	Случаи отбираются исследователем из имеющейся совокупности больных
Контрольная группа (без изучаемого заболевания) не отбирается, а формируется естественным образом	Контрольная группа отбирается исследователем таким образом, чтобы она была сходна с экспериментальной
Воздействие оценивается до развития заболевания	Факт воздействие оценивается и восстанавливается по памяти и после развития заболевания
Риск или заболеваемость, а также относительный риск измеряются непосредственно	Риск или заболеваемость нельзя измерить непосредственно, а относительный риск воздействия можно оценить по отношению шансов.

21. ЧТО МЫ ПОНИМАЕМ ПОД ПОНЯТИЕМ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА. КАКИЕ ПРАВИЛА НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ И ПОДБОРЕ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ В ИССЛЕДОВАНИИ?

Правильный подбор контрольной группы является ответственным моментом в проведении исследования. Отбор контрольной группы является наиболее трудной частью планируемого исследования.

Существует несколько общих правил формирования контрольной группы.

- контрольную группу формируют из той же популяции, что и случаи;

- отобранная контрольная группа должна быть должна совпадать по времени с опытной группой;

- и случаи, и «контроли» должны отбираться независимо от подлежащего изучению воздействия.

Критерии отбора при отборе контрольной и опытной групп должны быть одинаковыми. Исключения или ограничения, сделанные при идентификации случаев, должны быть в равной степени применимы к «контролям». Для повышения качества исследования можно выбрать несколько контрольных групп, (лучше 2-4). отобранных разными способами, и оценить сопоставимость результатов. В качестве контроля может служить и сам больной до лечения.

22. КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НАЗЫВАЮТ «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ?

Исторически современные клинические исследования представлены в виде гипотезы, эксперимента и исследования на людях. К последним относятся рандомизированные клинические исследования - РКИ. Это проспективное экспериментальное контролируемое исследование какого-либо профилактического, диагностического или лечебного воздействия, ориентированного на выяснение эффективности методов лечения и профилактики. Цель рандомизированного клинического испытания - оценить специфический («биологический») лечебный эффект. В ходе исследования проверяется гипотеза, возникшая относительно эффективности испытываемого метода до проведения исследования. Проводится клиническое испытание эффективности двух и более (лечебных, профилактических) вмешательств или диагностического метода. Больные отбираются в испытание в соответствии с протоколом клинического исследования. Группы испытуемых формируются с учетом критериев включения и исключения. Методом рандомизации формируют 2 группы: основная группа - группа пациентов, которая подвергается тому или иному способу лечения, и контрольная группа, принимающая стандартное лечение. Дословный перевод английского "random" означает "сделанный или выбранный наугад, случайный", т.е. рандомизация - случайное распределение больных, обеспечивает равные шансы попасть в ту или иную группу испытания, снижает вероятность систематической ошибки. [14]. Рандомизацию можно проводить пользуясь таблицей случайных чисел, методом конвертов или путем централизованного компьютерного распределения вариантов лечения. Проведение рандомизации существенно повышает вероятность того, что основная и контрольная группы сходны по всем известным и неизвестным факторам. Для определения и уточнения специфических лечебных особенностей эффект исследуемого лечения в некоторых исследованиях сравнивают с применением плацебо в контрольной группе.

Плацебо это лекарственная форма неотличимая от исследуемого препарата по внешнему виду, вкусу, цвету и запаху, но не оказывающая специфического действия. При проведении перекрестного исследования основная (экспериментальная) и контрольная группа могут меняться местами по ходу исследования. Перекрестный дизайн позволяет уменьшить различия между группами больных, однако увеличивает вероятность ошибок из-за изменений патологического процесса во времени. (рис. 5.)



Рис. 5. Дизайн рандомизированных исследований

23. КАКИЕ ВИДЫ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ СУЩЕСТВУЮТ? ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛДЕОВАНИЙ

Рандомизированные исследования могут быть открытыми и “слепыми” (маскированными). Открытым рандомизированное испытание считается в том случае, если и пациент, и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного больного. На практических занятиях студенты легко и быстро запоминают дизайн «слепого» исследования. При слепом исследовании больному не сообщается о виде применяемого лечения, и этот момент обговаривается с пациентом заранее при получении информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной, после процедуры рандомизации. При выполнении двойного слепого исследования ни врач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретного пациента. В тройном слепом исследовании о типе вмешательства не знают больной, врач и исследователь (статистик), обрабатывающий результаты исследования. В настоящее время в мировой практике “золотым стандартом” считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным “слепым” контролем.

Исследования могут быть одноцентровыми или многоцентровыми. При проведении многоцентровых РКИ в испытания участвует несколько учреждений, что обеспечивает формирование однородной по всем прогностическим признакам большой выборки за короткий срок.

Преимущества и недостатки рандомизированных контролируемых исследований

...