Особенность хронической венозной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей на почве варикозной или посттромбофлебитической болезни является одной из самых распространенных сосудистых патологий. По статистическим данным поражение вен имеет место у 15-20 % взрослого населения (Колесников Р.С., Епифанов Д.Е., 2001). В России 35-38 млн. человек страдает ХВН нижних конечностей, у 15 % из них выявляется декомпенсированная форма ХВН с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Савельев В. С., 1998). Согласно эпидемиологическим данным, различные формы этого заболевания встречаются у 26-38 % женщин и 10-20 % мужчин трудоспособного возраста. Ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни вен нижних конечностей в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 26 % для женщин и 19 % для мужчин («Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей», Москва, 2000). ХВН в стадии декомпенсации приводит к ограничению трудоспособности, в ряде случаев к инвалидности и, в целом, значительно снижает качество жизни заболевших.

В сложной патофизиологической цепочке возникновения трофических нарушений кожи большую роль играет недостаточность перфорантных вен голени. В настоящее время для устранения недостаточности клапанов перфорантных вен разработано и применяется множество операций (Линтона, Фельдера, Коккета и др.), направленных на устранение патологического сброса крови из глубоких вен нижних конечностей в поверхностные (Кунгурцев В.В., 2000). Серьезной проблемой при проведении указанных выше операций является выбор доступа для перевязки перфорантных вен, часто приходится выполнять разрезы в зоне трофических изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки, что в 30-50 % случаев приводит к инфицированию послеоперационных ран и формированию длительно незаживающих язв в области разрезов (Веденский А.Н., 1977). Поэтому изменение этих операций не всегда возможно.

Большие перспективы в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни открывают эндоскопические технологии. Данные методы позволяют с минимальной травматизацией окружающих тканей производить клипирование, коагуляцию, пересечение перфорантных вен, что позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре и добиться высокой радикальности операции (Кириенко А.И. и соавт., 1997). Из вышеизложенного следует, что проблема совершенствования эндоскопических методов лечения и внедрения их в клиническую практику является актуальной.

Цель исследования

Изучить и проанализировать опыт использования эндоскопической диссекции перфорантных вен при комбинированном лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Задачи исследования

На основании данных литературы провести изучение патогенеза варикозной болезни и используемых в настоящее время в клинической практике методов хирургического и эндоскопического лечения этой патологии.

Выполнить анализ применения эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей в клинической практике с 2001 по 2002 год и по данным литературы.

Изучить эффективность комбинированных методов хирургического лечения ХВН при варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием эндоскопической диссекции перфорантных вен.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Патогенез

Все виды патологических расширений вен, как указывает А.Н. Веденский (1983), происходят при наличии предрасполагающих факторов под влиянием ретроградного кровотока. В.С. Савельев (1972) различает восходящую и нисходящую формы варикозной болезни.

При нисходящей форме заболевания основную патогенетическую роль играет нисходящий кровоток, обусловленный нарушениями гемодинамики в системе нижней полой вены, связанными с ее морфо-функциональными особенностями.

Восходящая форма в большей мере обусловлена нарушениями кровотока вследствие дезорганизации функции «насосов» стопы и голени. Повреждающее влияние венозной гипертензии в большей степени проявляется в надлодыжной области, зоне нормального кровотока из глубоких вен в поверхностные по надлодыжечным коммуникантным венам. Продолжающиеся в условиях гипертензии удары волн ретроградного кровотока по зонам микроциркуляции в области коммуникантных вен приводят к резким нарушениям микроциркуляции и трофическим изменениям мягких тканей. Ретроградный кровоток, создавая над клапаном зону гипертензии, приводит к эктазии вены и прогрессированию относительной клапанной недостаточности.

Ведущими в развитии варикозной болезни являются два патогенетических механизма: сброс крови из глубоких в поверхностные вены через устье большой и малой подкожных вен (Броди Б.К., 1846), и через перфорантные вены.

Это может способствовать возникновению структурных изменений глубоких вен, появлению не только «камер напряжения», но и вертикального рефлюкса крови в системе глубоких вен. Развитие патологических вено-венозных шунтов с рефлюксом крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустье и через перфорантные вены обусловливает формирование тотальной венозной гипертензии в пределах всей конечности. Последняя стадия варикозной болезни характеризуется развитием микроциркуляторных нарушений, главным образом - в венозной части капиллярного ложа, артериоло-венозного шунтирования, аутосенсибилизации, дерматосклероза, экземы, дерматита, образованию трофических язв и других осложнений.

В настоящее время считается, что в развитии этого заболевания играют роль изменения вен, лимфатических сосудов и капилляров. Все эти звенья патогенеза тесно взаимосвязаны. Так, повышение давления в венах приводит к повышению проницаемости капилляров и увеличению объема интерстициальной жидкости, в результате происходит перегрузка лимфатических сосудов и возникает отек. Постепенно развивается стаз в артериолах и прекапиллярах, в коже и подкожной клетчатке, в венулах и венах. Наступает переход жидкой части крови в ткани - в кожу и подкожную клетчатку с развитием трофических изменений в области голени и стопы.

Наиболее впечатляющим открытием является роль лейкоцитов при ХВН. Адгезия, миграция и активация лейкоцитов приводят к высвобождению ряда биологически активных веществ: цитокинов, в том числе лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов кислорода, протеолитических ферментов, которые, в свою очередь, вызывают нарушение микроциркуляции и трофические изменения кожи, наиболее тяжелыми из которых являются венозные язвы нижних конечностей.

Варикозные язвы обусловлены венозной гипертензией, особенно связанной с недостаточностью клапанов перфорантных вен (Веденский А.Н., 1983).

В.С. Савельев (1972) выделяет в патогенезе варикозной болезни следующие факторы.

Эктазия и недостаточность клапанов глубоких вен, ведущие к ретроградному движению крови по магистральным венам.

Наличие рефлюкса крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустье и через перфорантные вены.

Структурная перестройка вены, образование варикоза.

Микроциркуляторные нарушения в тканях.

Эволюционные нарушения венозной гемодинамики

(Веденский А.Н., 1983).

Врожденная неполноценность венозной стенки и клапанного аппарата в истоках нижней полой вены.

Повышение внутрибрюшного давления.

Образование камер напряжения между клапанами. Вертикальный рефлюкс крови.

Регионарная венозная гипертензия.

Рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные через перфорантные вены.

Статическая гипертензия в венах голени.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гиперпигментация кожных покровов, склероз подкожной клетчатки, очаговый некроз (язва).

Лечение

Учитывая особенности варикозной болезни вен нижних конечностей с преобладанием клинически выраженных и осложненных форм, основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Показанием к нему является патологический сброс из системы глубоких вен в поверхностные вены вне зависимости от трофических расстройств.

Выделяют следующие принципы хирургического лечения.

Устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные.

Ликвидация варикозно-расширенных поверхностных вен.

Неизмененные сегменты большой и малой подкожных вен целесообразно сохранять.

Обязательными этапами хирургической операции при варикозной болезни вен нижних конечностей являются:

приустьевая перевязка и пересечение большой и малой подкожных вен с притоками;

пересечение недостаточных перфорантных вен (прямым или эндоскопическим способом);

удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной недостаточности и варикозной трансформации.

Еще в 1938 г. Х. Фоксон и Д. Барроу выдвинули положение о том, что до тех пор, пока ретроградный кровоток из глубоких вен в поверхностные через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустье или через перфорантные вены с недостаточными клапанами не будет устранен оперативным путем, больные с варикозным расширением вен будут иметь ранние рецидивы болезни после операции.

Оперативное вмешательство начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных вен. Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов заболевания. Особое внимание должно быть уделено пересечению добавочных венозных стволов, несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра; оставление их также является частой причиной рецидивов. Удаление большой подкожной вены целесообразно проводить по методу Бэбкока. С этой целью в праксимальный отдел пересеченной вены вводят зонд Бэбкока, иногда зонд удается продвинуть до верхней трети голени и ниже. Через небольшой разрез на нижнем конце инструмента обнажают вену, пересекают ее и вводят конец инструмента в рану. При подтягивании зонда удается удалить весь венозный ствол. Н.И. Кузин (1986) считает необходимым использование зонда Гризенди, который имеет на верхнем конце конический наконечник с острым нижним краем. При подтягивании все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде "гармони". По ходу извлечения вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластическим бинтом.

По данным Ю.Л. Шевченко (1999), следует считать ошибочным или нецелесообразным использование при удалении большой подкожной вены зондов типа Гризенди с режущими конусами, шайбами или цилиндрами, диаметр которых достигает 1,5-2 см. Такого рода насадки, приспособления легко могут повредить и медиальный лимфатический тракт, и n.saphenus, сопровождающие большую подколенную вену. Он считает, что целесообразным является использование зонда Бэбкока, обеспечивающего выворачивание вены наизнанку как «чулок». Зонд, предполагающий такую методику удаления вены, почти полностью устраняет опасность повреждения окружающих анатомических структур. Этим требованиям отвечают не все зонды зарубежного производства, т.к. нередко они оснащены крупными оливами. В методику Бэбкока были внесены дополнения. После введения в вену зонда, в верхней трети голени производят разрез и осуществляют мобилизацию вены. Затем вену пересекают, а ее конец фиксируют у оливы толстой лигатурой, к которой одновременно фиксируют марлевый тампон. Во время удаления вены, она выворачивается на тампоне наизнанку, в ее ложе протягивается тампон. Тампон удаляется перед зашиванием раны голени. Использование тампона предотвращает обрыв вены, вторая его роль гемостатическая. Обрыв вены при выворачивании ее наизнанку с помощью зонда Бэбкока было основным минусом в данной методике. В конструкции зондов было предложено заменить объемные оливы постоянными (Шевченко Ю.Л., 1999).

Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалить по Бэбкоку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима, что значительно облегчает выделение вен.

Для разрыва патогенетической цепочки и предотвращения рецидивов варикозной болезни вен нижних конечностей необходимо прекратить ретроградный сброс по недостаточным перфорантным венам.

В настоящее время существуют следующие виды пересечения коммуникантных вен.

Операция Линтона - субфасциальная перевязка перфорантных вен из разрезов по внутренней поверхности голени, длиной 12-15 см.

Операция Фельдера - надфасциальная перевязка перфорантных вен из разреза по задней поверхности голени.

Операция Коккета - надфасциальная перевязка перфорантных вен.

Скрытое разобщение перфорантных вен голени (Гавзеев В.Б., 2000).

Субфасциальное разобщение глубоких и поверхностных вен голени из малого доступа (Завьялов Е.Д., Бойцов Н.И., 1990).

6. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен.

Операции данной группы проводят в суб- и декомпенсированной стадии ХВН с целью коррекции кровотока конечности посредством разобщения поверхностной и глубокой венозных систем. Хирургическое вмешательство при этом заключается в надфасциальной (операция Коккета, 1953) или подфасциальной (операция Линтона, 1933) перевязке и пересечении перфорантных вен голени в нижней и средней ее трети. При выраженных индуративно-трофических изменениях, которые, как правило, отрицательно сказываются на заживлении послеоперационных ран, используют разрезы Додда (1956) и Фельдера (1955), выполняемые вне индуративной ткани. В обоих этих случаях кожно-апоневротический лоскут отслаивается в сторону от разреза для выделения и подапоневротической перевязки коммуникантных вен с недостаточными клапанами.

Данные операции сопровождаются травматизацией тканей на большом протяжении, что приводит к частому развитию послеоперационных осложнений. Образующиеся послеоперационные рубцы нарушают косметичность кожных покровов нижних конечностей, что имеет немаловажное значение, особенно для женщин.

Кроме того, эти операции приводят к:

- нарушению работы мышечно-венозной помпы;

- частому возникновению осложнений со стороны послеоперационных ран;

- повреждению нервных стволов;

- более длительным срокам госпитализации.

Вышеперечисленные отрицательные стороны операции способствуют поиску новых, более эффективных способов устранения ретроградного кровотока по перфорантным венам. Эти методы должны обеспечивать высокую радикальность операции для исключения рецидивов, быть минимально травматичными, обеспечивать высокий косметический эффект, не должны давать послеоперационных осложнений.

Коллектив хирургов во главе с В.С. Савельевым (1980г.), видоизменив операционный разрез, смогли производить тотально-субтотальную перевязку коммуникантных вен, обеспечивающую большую радикальность вмешательства. Отдельные недостаточные вены верхней трети голени и бедра пересекались через небольшие разрезы в местах их расположения.

В.Б. Гервазиевым (2000г.) было предложено скрытое разобщение перфорантных вен голени, заключающееся в тугом, над- или субфасциальном разделении клетчатки, с проходящими в ней перфорантными венами между двумя проколами-разрезами, выполненными по медиальной поверхности голени на уровне 7 и 20 см от плоскости подошвы, по сформированным с помощью сосудистых зажимов между этими разрезами окаймляющим каналам с использованием лигатуры или пилы Джигли.

Комплексная коррекция локальных нарушений гемодинамики с использованием скрытого разобщения перфорантных вен голени сопровождалась в ближайшие сроки после операции снижением проявлений ХВН у всех пациентов. У больных с трофическими расстройствами наблюдалось исчезновение или уменьшение отеков, купирование дерматита на голени, заживление трофических язв. В 6,9 % случаев после надфасциального пересечения перфорантных вен возникли локальные послеоперационные осложнения. При выраженных рубцово-трофических изменениях кожи голени выявлены преимущества субфасциального разделения перфорантов. Формирование субфасциальных каналов не сопровождалось травматизацией кожи с подкожной клетчаткой, что исключало вероятность возникновения локального некроза после операции. Использование малоинвазивных методик разобщения перфорантных вен позволило сократить срок пребывания больных в стационаре, в том числе при 3-4 степени ХВН до 16 дней против 20 у пациентов, которым перевязка перфорантных вен проводилась традиционным способом.

Для скрытого выключения подкожных магистральных вен использовали интраоперационный элеватор. С его помощью, после венотомии в нижней трети бедра и голени, вена смещается, начиная от устья к коже, становится видимой и пальпаторно осязаемой даже при выраженной жировой клетчатке, отделяется от расположенных рядом нервов и оказывается доступной для прицельного наложения лигатур.

Для скрытой перевязки магистральных подкожных вен, так же применяли методику наружных лигатур. После перевязывания вены на коже оставались в точках вкола и выкола игл оба конца лигатуры, тракция за которые позволяет освободить узел от волокон захваченной дермы. Лигатуры накладывали до средней трети голени, ввиду тесной анатомической связи подкожных вен и нервов в ее дистальных отделах.

В целом хирургическое лечение варикозной болезни вен с использованием нового метода скрытого выключения подкожных магистральных, варикозных и перфорантных вен признано эффективным у 92,3 %. Общее число рецидивов составило 7,7 %. Наблюдались местные осложнения в виде нарушения чувствительности - в 2,9 %, воспалительных инфильтратов - в 3,8 %, рубцового натяжения большой подкожной вены - в 2,9 % (Колобова О.Н., 2000).

Г.И. Дуденко (1991) разработан скальпель-коммуникантотом, позволяющий упростить технику операции на венах нижних конечностей и достичь хороших косметических результатов.

Коммуникантотом состоит из ручки, в которую вмонтирован автономный источник питания; длинной гибкой пластинки с электрической проводкой внутри, расширенной концевой режущей частью в виде лопатки с радиально вынутой односторонне заточенной кромкой и осветительной лампочкой, встроенной в его окно у самой кромки.

Выполняли проводниковую анестезию. Дополнительно вводили подкожно 0,25 % новокаина с целью гидравлической отслойки кожи и подкожно-жировой клетчатки от апоневроза и некоторого натяжения коммуникантных вен. После операции Троянова-Тренделенбурга, Бэбкока через небольшой разрез 1,5-3 см в верхней трети голени эпифасциально (субфасциально) вводили режущую часть скальпеля, одновременно включали источник освещения, позволяющий лучше ориентироваться в тканях голени. Ориентируясь на осветитель и спроецированные на коже сосуды, поступательными движениями передвигали скальпель в эпифасциальном пространстве, пересекали перфоранты. После пересечения выявленных до операции при флебографии коммуникантных вен извлекали скальпель. Ушивание и обработку голени производят общепринятыми способами. На место удаленной вены и пересеченных перфорантов ставили полиэтиленовую трубку. Промывание антисептиками проводили 2-3 дня. Завершали эластическим бинтованием (тугим бинтованием) конечности. Рецидив возник в 3,6 % случаев. Срок пребывания больных в стационаре составил около 15 дней.

Е.Д. Завьялов, Н.И. Бойцов (1990) предложили субфасциальное разобщение глубоких и перфорантных вен из малого доступа. С помощью этого метода из одного, реже - двух разрезов длиной 4 см субфасциально выделяли перфорантные вены задневнутренней поверхности голени. Субфасциальное разобщение глубоких и перфорантных вен по данной методике состояло из трех этапов:

осуществление доступа и выделение перфорантных вен;

2) собственно их пересечение и лигирование;

3) ликвидация отверстий в фасции.

Применение одного или двух разрезов зависело от величины конечности больного с учетом данных клинического и дополнительного обследований тотальной или парциальной ревизии. Следует иметь в виду, что в субфасциальном пространстве может быть выражен спаечный процесс, затрудняющий мобилизацию перфорантных вен. При мобилизации необходимо дифференцировать перфорантные вены и веточки кожных нервов. В месте прохождения расширенной перфорантной вены через фасцию со стороны субфасциального пространства удавалось пальпировать дефект диаметром до 10-12 мм. Эти дефекты нередко располагаются в стороне от скопления варикозно расширенных вен. Их отмечали со стороны кожи. Особенно тщательно выполняли ревизию зоны прикрепления фасции к большеберцовой кости. Этот этап в значительной мере облегчался применением устройства присоединением, к стойке которого стандартного лапороскопа достигалось хорошее освещение в ране. При длине бранш 100 мм удавалось у пациентов среднего роста из одного разреза выделить и экспонировать все перфорантные вены внутренней и задней поверхности голени. Удерживание браншей с помощью защелки в разведенном состоянии улучшало условия для вмешательства на перфорантных венах. Перевязка и пересечение перфорантных вен не представляла трудности вблизи разрезов. При выявлении мелких перфорантных вен как вблизи разрезов, так и в отдалении от них производилась электрокоагуляция.

Для лигирования расширенного, иногда - варикозно-измененного перфорантного сосуда, находящегося на значительном расстоянии от разреза в пределах 12-15 см, применяли наложение танталовой скрепки. Применяли специальное устройство, в котором на одну из браншей укреплено приспособление для сжатия танталовой скрепки. Последняя вставляется между опорными стержнями обоймы, жестко закрепленной на пластинчатой пружине. Выделенную перфорантную вену заводили в обойму и окклюзировали смыканием браншей. Аналогично накладывали вторую скрепку на нужном расстоянии. Вена между скрепками пересекалась. Применение данного устройства сокращало продолжительность операции и обеспечивало надежную окклюзию. Отверстие фасций ушивалось погружным швом с созданием дубликатуры фасции. Для погружения нити до глубины фасции делали насечки кожи в местах вкола и выкола. Стремились создать складку фасции в продольном направлении по отношению к ходу ее волокон. Если перфорантная вена была уже лигирована и пересечена, шов на фасцию накладывали под контролем введенного субфасциально пальца или изогнутого инструмента.

При очень коротких и отдаленных от раны перфорантных венах возникают затруднения в их пересечении, в этом случае отверстие фасции ликвидируются погружным швом, наложенным с помощью насадки к лапороскопу (рис. 4). Насадку с лапороскопа вводили через разрез. Перфорантная вена под визуальным контролем помещалась между браншем и насадкой. Стойка и отжимная пластина насадки увеличивали поле зрения и облегчали поиск перфорантной вены.

В послеоперационном периоде, через 6 месяцев после операции, общий ретроградный кровоток в поверхностных и перфорантных венах уменьшился в среднем на 82 %. В перфорантных венах голени - на 67,5 %. При операции Линтона и Кокетта общий ретроградный кровоток снизился на 82 %, ретроградный кровоток по перфорантам при операции Линтона - на 60,7 %, Кокетта - на 34, 1 %.

Данная операция не уступает по радикальности операции Линтона, но является менее травматичной (Завьялов Е.Д., Бойцов Н.И., 1990).

Большую перспективу в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни открывают эндоскопические технологии, позволяющие с минимальной травматьичностью производить дессекцию несостоятельных перфорантных вен (Кунгурцев В.В., 2000).

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования положены материалы лечения десяти больных варикозной болезнью вен нижних конечностей. Распределение по полу и возрасту представлены в табл. 1

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полу

Возраст, лет	Мужчины	Женщины	Всего
21-40	1	0	1
41-60	1	6	7
61-75	2	0	2
76-90	0	0	0
Итого	4	6	10

Из табл. 1 видно, что 7 больных из 10 были трудоспособного возраста - от 21 до 60 лет. Сопутствующие заболевания выявлены у 7 пациентов. У одного больного диагностирована гипертоническая болезнь второй стадии, хроническая недостаточность мозгового кровообращения по типу ишемии, микроинсульт (1995); у одного - поясничный остеохондроз, вегетососудистая дистония; у одного - нарушение жирового обмена третьей степени; у одного - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии; у одного - сахарный диабет второго типа средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей; у одного - аппендектомия в анамнезе; и еще у одной больной проведена комбинированная флебэктомия на контралатеральной конечности в 2001 году. варикозный эндоскопический перфорантный вена

У двух больных определен посттромбофлебитический синдром глубоких вен голени и подколенных вен пораженной конечности в стадии полной реканализации.

У восьми больных была третья форма варикозной болезни - распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам; у одного - вторая форма варикозной болезни - сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; у одного больного - четвёртая форма варикозной болезни - варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

У двух больных диагностирована ХВН 1 степени («синдром тяжёлых ног»), у пяти больных - 2 степени (переходящий отёк), у трех - 3 (стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема). Глубокие вены у всех пациентов были проходимы.

Наряду с клиническими методами исследования, у больных изучено состояние как венозного, так и артериального русла методом дуплексного сканирования с использованием цветного и энергетического доплеровского картирования.

Всем больным была выполнена комбинированная флебэктомия и эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен голени.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное ультразвуковое исследование позволило выявить во всех случаях несостоятельность перфорантных вен групп Кокетта (рис. 6), у двух больных кроме этого диагностирована несостоятельность перфорантных вен задней и латеральной группы. Диаметр несостоятельных перфорантных вен колебался от 3 до 8 мм и в среднем составлял 4,6 мм. У двух больных выявлена несостоятельность клапанов бедренной вены. У трех больных была определена варикозная трансформация малой подкожной вены. Глубокие вены у всех пациентов проходимы. Непосредственно перед операцией с помощью ультразвукового ангиосканирования в некоторых случаях были промаркированы несостоятельные перфорантные вены.

После предоперационной подготовки всем больным была выполнена комбинированная флебэктомия с эндоскопической диссекцией перфорантных вен голени.

Операция заключалась в следующем.

При выполнении эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен использовалась общая или спинальная анестезия. После анестезии конечность стандартно обрабатывали, затем обкладывали операционное поле. На конечность накладывали турникет. Наиболее удобным для этого явился турникет Лофквиста, типа кольцевой манжеты. При показаниях для перевязки сафено-бедренного или бедрено-подколенного соустья эти вмешательства выполнялись в первую очередь.

Разрез проводили в верхней части голени на медиальной поверхности вдали от измененной или изъязвленной кожи, обычно на ширину двух пальцев позади края большеберцовой кости. Идентифицировали и надсекали глубокую фасцию, после чего эндоскоп вводили в субфасциальное пространство. Видеоэндоскоп в субфасциальном пространстве проводили вниз, при этом выявляли, выделяли и пересекали перфорантные вены. Перед пересечением осуществляли коагуляцию биполярной диатермией или клипирование. Часто возникала необходимость рассечения фасции ближе к большеберцовой кости с помощью ножниц для выделения параберцовых перфорантных вен.

Некоторым пациентам, особенно с выраженным липодермосклерозом, может потребоваться поверхностная фасциотомия, выполняемая специальным крючкообразным ножом, проводимым через эндоскоп. Это обеспечивает достаточное пространство для проведения манипуляций и увеличивает мобильность лодыжки по данным литературы.

Некоторые хирурги, не имеющие достаточно специализированного инструментария, выполняют эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен, используя два доступа. Используется два типа лапороскопических интродьюссеров (10 и 5 мм.); через больший проводится стандартный лапороскоп, а через меньший - инструменты. Обычно эта методика комбинируется с инсуфляцией СО2.

В послеоперационном периоде больные получали анальгетики, антибиотики, аспирин, венотоники, УВЧ, УФО. Проводилось эластическое бинтование конечности. Немаловажное значение имела ранняя активизация больного с целью профилактики тромбоза глубоких вен. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Швы снимали на 7-8 сутки после операции, раны зажили первичным натяжением. Пребывание в стационаре в среднем длилось 15 дней (7-16 дней.).

Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен является одним из методов выбора при лечении больных с декомпенсированными формами ХВН вен нижних конечностей, особенно при выраженных трофических хронических язвах, когда применение операции Линтона и ее модификаций ограничено из-за обширных поражений кожи.

Сравнительная характеристика послеоперационных раневых осложнений при открытой и эндоскопической перевязке перфорантных вен представлена в табл. 2.

Таблица 2 - Послеоперационные раневые осложнения при открытой эндоскопической перевязке перфорантных вен (Пайрик Э.Г., 1998).

	Открытая перфорантэктомия	Эндоскопическая перфорантэктомия
раневая инфекция:	53%	0%
- поверхностная	16%	0%
- глубокая	37%	0%
2. повреждение нервов	11%	0%

Из табл. 2 видны преимущества эндоскопического метода, заключающиеся по сведениям автора в отсутствии послеоперационных осложнений.

Однако, по данным литературы (Кунгурцев В.В., 2000г.), после этой операции могут встречаться осложнения, которые представлены в табл. 3.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика ранних послеоперационных осложнений после эндоскопической диссекции перфорантных вен (Кунгурцев В.В., 2000).

	Pugenheimer, 1991г.	Gloviczki, 1997г.	Pierik, 1995г.	Murray, 1999г.	Кунгурцев, 2000г.
Субфасциальная гематома	5,6%	----	----	----	2,4%
Краевые некрозы кожи, отсроченное заживление раны	2,8%	5,8%+2,6% целлюлит	7,5%	15%	2,4%
Парез подкожных нервов	9,4%	6,45%	----	6%	4,9%
Поверхностный тромбофлебит	----	3,2%	----	4,5%	0
Рецидив язвы	----	3%	2,5%	23%	0
Послеоперацион-ный койко-день	6	2,9	----	1,55	6

Как следует из представленных данных, у больных оперированных с помощью этого метода наблюдались разнообразные осложнения в различных процентных соотношениях. Это можно объяснить начальным этапом внедрения операции в клиническую практику. Совершенствование аппаратуры, а также самой методики позволяет избежать осложнений в руках опытного специалиста, как это было в наших наблюдениях.

Таким образом, устранение ретроградного кровотока по перфорантным венам голени является неотъемлемым компонентом в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен является радикальным малотравматичным методом устранения перфорантной недостаточности, позволяющим сохранить целостность фасциального футляра голени. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре и тем самым снизить стоимость лечения. С помощью эндоскопической диссекции достигается хороший клинический и, что немаловажно, косметический результат.

ВЫВОДЫ

Ретроградный кровоток из глубоких вен в поверхностные через перфорантные вены нижних конечностей является важным патогенетическим фактором ХВН при варикозной болезни вен нижних конечностей. В настоящее время при лечении варикозной болезни используются как хирургические, так и малоинвазивные методы, направленные на устранение ретроградного кровотока.

Эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен является совершенным и наиболее эффективных методом устранения ретроградного кровотока.

Наиболее радикальным способом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей является комбинированная флебэктомия с эндоскопической диссекцией несостоятельных перфорантных вен. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен - радикальный и малотравматичный метод устранения перфорантной недостаточности, использование которого позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре, достичь хорошего клинического и косметического результата и тем самым улучшить качество жизни больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алекперова Т.В. Ультразвуковая флебография - опыт применения в современной флебологической практике // Ангиология сегодня. - 2001. - №6. - С.2-8.

Алекперова Т.В. Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т7, №1. - С.29-35.

Багдасарьян В.С. Сравнительная оценка методов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей: Автореф. дис. … канд. мед. наук.-Смоленск, 1968.- 21 с.

Беляев М.В. Комбинированная флебосклерозирующая терапия варикозной болезни: Автореф.дис…канд. мед. наук. - Новкузнецк, 1999.-27 с.

Беляев М.В. Комбинированное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. -Новокузнецк,1998. - 24 с.

Брюсов П.Г. Современные методы диагностики клапанной недостаточности при варикозе // Военно-медицинский журнал. - 1993. - №10. -С. 17-20.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Стандарты диагностики и лечения. - Москва. - 2000. - С.16.

Галстян Г.А. К вопросу унификации техники радикальной операции при варикозе // Журнал экспериментальной и клинической медицины. - 1971. - Т11, №2. - С. 30-34.

Дуденко Г.И. Устранение недостаточности коммуникантных вен при варикозной болезни нижних конечностей // Хирургия. - 1991. - №6. -С. 52-54.

Епифанов Д.И., Кузнецов А.В., Белых А.В., Максимов Ю.В. Первый опыт эндоскопического субфасциального клипирования несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т7., №1. -С. 26-27.

Завьялов Е.Д., Бойцов Н.И. Субфасциальное разобщение глубоких и поверхностных вен голени из малого доступа при варикозной болезни вен нижних конечностей // Хирургия. - 1990. - №11. - С.124-127.

Ивченко А.Д. Сравнительная оценка некоторых методов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Омск, 1963. - 25 с.

Кайдорицин А.Г. Пути оптимизации диагностики и хирургическое лечение неосложненной варикозной болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Новосибирск, 1997. - 33 с.

Колобова О.Н. Диагностика и сберегательная хирургия, коррекция нарушения регионарной флебогемодинамики при варикозной болезни: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Барнаул, 2000. - 36 с.

Константинов Г.Д., Василенко Ю.В. Дренажная функция мышечно-венозной помпы голени у больных тромбофлебитической болезнью нижних конечностей // Хирургия. - 1985. - №6 - С. 56-59.

Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - Т4, №1. - С. 21-30.

Липницкий Г.В. Оперативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей в поликлинике // Хирургия. - 1990. - №6. - С. 55-56.

Мариев А.И. Хирургическое лечение варикозной болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Петрозаводск, 1984. - 27 с.

Мишустин В.Н. Коррекция клапанной недостаточности глубоких вен в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей: Автореферат дис. … канд. мед. наук. - Харьков, 1992. - 36 с.

Назаренко М. П. Суковатых Б.С. хирургическая коррекция вертикального рефлекса крови в мышечно-венозной помпе нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью // Вестник хирургии. - 1998. - №1. - С. 23-27

Наговицин Е.С. Эндоскопическая электорокоагуляция перфорантных вен голени // Хирургия. - 1987. - №12. - С. 60-61

Павлюк П.М. Сравнительная характеристика оперативных методов лечения варикозной болезни: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Оренбург, 1963. - 23 с.

Пайрик Э. Г. Фос М. И соавторы. Преимущество результатов эндоскопических операций по сравнению с открытой субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен при лечении венозных язв нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998 - Т. 4, №1. - С. 20-30.

Прокопьев С. П., Черный А.Н. Стерео- флебографическое исследование и оперативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. - 1994. - №6 - С. 27-29

Саидханов Т.В. Клинико-анатомическое обоснование операции Линтона при варикозе: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Ташкент, 1977. - С 37.

Санников А.Б. Назаренко П.М., Суковатых Б. С.. Патогенетическая роль ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей в развитии декомпенсированных форм варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. -Т 4, №3-4. - С. 31-37

Стенсби Дж. Линтон П. Эндоскопическая хирургия перфорантных вен // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - Т 5, №1. - С. 34-40.

Токмалов М.У. Наиболее рациональные методы хирургического лечения варикоза: Автореферат. дис. … канд. мед. наук. - Нальчик, 1973. - 27 с.

Толордова А. Г. Сравнительная оценка методов хирургического лечения при варикозе: Автореферат. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1974. - 30 с.

Францевич В.И. Покидкин В.А, Лечение варикозной болезни // Советская медицина. - 1991. - № 1. - С. 22-24.

Хархута А. Ф. Расширение вен нижних конечностей. -Москва: Медицина, 1966. - С 46.

32. Хоновцев А.А. Результаты оперативного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей // Здравоохранение Беларусии. - 1977. - №7. - С. 56-67.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рис Устройство для выделения и экспонирования перфорантных вен голени:1- рукоятка; 2- защелка; 3- бранша; 4- стойка для подключения световода

Рис. Устройство для окклюзии сосудов: 1- бранши; 2- обойма для подачи танталовой скрепки; 3- пластинчатая пружина; 4- скрепка

Рис. Устройство для фиксации выделенного кровеносного сосуда 1- трубчатый конус насадки к лапароскопу; 2- плоские бранши наконечника насадки; 3- стойки с тягой управления; 4- отжимная пластина.



Рис. Фиксация выделенной перфорантной вены в субфасциальном пространстве: 1- перфорантная вена, заведенная между браншами наконечника насадки лапароскопа; 2- лапароскоп; 3-стойка; 4- отжимная пластина.

Рис. Несостоятельная перфорантная вена голени, выявленная при ультразвуковом ангиосканировании.

Размещено на Allbest.ru

...