Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

рак онкологический яичник лечение

Во всех экономически развитых странах, где значительным показателем является продолжительность жизни людей, злокачественные опухоли в настоящее время занимают второе место среди причин смерти людей, уступая только сердечнососудистым заболеваниям.

Злокачественные опухоли (ЗО) представляют собой большую группу болезней, различающихся по характеру ткани, из которой они растут, а также по клиническому течению. Опухоли встречаются во всех органах и тканях и в том числе - в яичниках. Среди злокачественных опухолей женских половых органов опухоли яичников (карциномы, стромальноклеточные и герминогенные опухоли) занимают третье место после рака шейки и тела матки, их доля достигает 30%. Среди всех злокачественных новообразований у женщин рак яичников занимает седьмое место по частоте, составляя 4-6%[1].

В настоящее время злокачественные опухоли яичников (ЗОЯ) занимают первое место по смертности среди опухолей репродуктивной системы женщин. Затруднённость ранней диагностики, быстрый рост, раннее имплантационное метастазирование по серозным оболочкам малого таза и брюшной полости, неудовлетворительные результаты лечения распространённых форм - всё это даёт основания считать РЯ одной из наиболее злокачественных опухолей с крайне неблагоприятным прогнозом.

Из всех впервые взятых на учет больных по поводу злокачественных новообразований яичников у 69,6 - 75,3% зарегистрированы III и IV стадии опухолевого процесса, а одногодичная летальность при этом составляет 38,4 -43%. Признана неудовлетворительной эффективность профилактических осмотров женского населения для распознавания опухолей яичников в той форме, которая существует на сегодняшний день, поскольку только 6,5% больных РЯ из числа впервые зарегистрированных выявляются при их проведении [2].

Целью настоящей курсовой работы является изучение современных литературных данных по эпидемиологии и этиологии рака яичников, а также статистических данных по заболеваемости и смертности населения от данной патологии.

1. Заболеваемость, смертность, выживаемость при раке яичников

По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР) ежегодно в мире регистрируется более 165 000 новых случаев рака яичников, и более 100 тыс. женщин погибают от злокачественных новообразования яичников [3]. Если удельный вес (%) рака яичников в онкологической заболеваемости женщин во всех странах мира примерно одинаков, то частота заболеваемости на 100000 женского населения (%000) значительно варьирует.

В Европе, особенно в Северных странах и Великобритании, а также в Северной Америке, стандартизованные показатели заболеваемости наиболее высокие (10 и более на 100 000). В Центральной и Южной Америке, Африке и Азии, включая индустриальные страны, такие как Япония, но исключая Израиль, эти показатели значительно ниже (7 и менее на 100 000).

За последние 20 лет уровни заболеваемости раком яичников в большинстве стран с высоким риском (Скандинавия, Великобритания, США, Канада) остаются стабильными и даже несколько снижаются. Заболеваемость РЯ высока в индустриально развитых странах. Даже при высоком уровне медицинской помощи РЯ в 65-80% случаях распознаётся III-IV стадиях. В то же время отмечено повышение заболеваемости в странах с низким риском, таких как Япония, Индия, Сингапур, а также в некоторых странах Южной и Восточной Европы (Португалия, Испания, Югославия, Польша). В России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11 000 женщин (10, 17 на 100 000), занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%) и третье - среди гинекологических опухолей после рака тела и шейки матки [4].

Рис. 1. Стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости и смертности от рака яичников в отдельных регионах мира (2002 г., [3])

Интерпретация трендов в заболеваемости раком яичников крайне затруднительна, особенно в экономически развитых странах. С одной стороны, необходимо учитывать широкое применение оральных контрацептивов, обладающих проективным эффектом, подобным эффекту родов и лактации. С другой стороны, сокращение в цивилизованных странах числа беременностей и родов, приводящее к «непрекращающейся овуляции», возможно, способствует повышению риска развития неоплазии в яичнике, как и применение препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия, и эстрогенов в терапии климактерических расстройств. Кроме того, нельзя не учитывать и фактор питания. Повышенное потребление животных белков в рационе не исключает увеличения риска заболевания раком яичников.

По показателям смертности рак яичника опережает рак тела и шейки матки, занимая 5-е место среди причин смерти от всех опухолей у женщин. В большинстве индустриальных стран мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди всех гинекологических опухолей, что связано с поздней диагностикой заболевания. Летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза составляет 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, трехлетняя - 41%, пятилетняя - 35%. За последнее десятилетие, отмеченное в Европе увеличение пятилетней выживаемости больных злокачественными опухолями яичников на 3% (с 32% до 35%), а в США - на 4% (с 36% до 39%) объясняется не столько улучшением диагностики, сколько эффективным применением платиновой химиотерапии в лечении диссеминированных форм рака яичников. Риск заболеть раком яичника на протяжении жизни составляет 1,5%, и 1 из 100 женщин может умереть от этого заболевания [3].

В 2002 году в России было диагностировано 12116 случаев рака яичников. При этом распространенные (III-IV) стадии составили 64,2%. Показатель заболеваемости раком яичников равен 15,9 на 100 тыс. женского населения. За период с 1993 по 2002 год отмечен рост заболеваемости в группе женщин в возрасте до 29 лет [4].

Рак яичников занимает пятое место по частоте среди всех опухолей у взрослых женщин. Кроме того, эта опухоль занимает пятое место как причина смерти среди женщин. В 2004 году в США будет диагностировано 25580 новых случаев рака яичников. При этом 16090 женщин может умереть от этого заболевания. Однако, начиная с 1991 года, число случаев рака яичников снизилось [3,4].

Пик заболеваемости эпителиальными ЗОЯ приходиться на возрастной интервал 40-70 лет, средний возраст заболевших 54 года. Резкое увеличение заболеваемости после 40 лет связывают главным образом с нарушением гормонального баланса, прежде всего в системе гипофиз-яичники.

В течение последних десяти лет в Беларуси ежегодно эпителиальными злокачественными опухолями яичников заболевают в среднем 830-900 женщин. В 2005 году в Республике Беларусь зарегистрировано 827 новых случаев заболевания данной патологии. Из числа вновь выявленных больных у 186 пациенток (22,5%) была установлена I стадия заболевания, у 11 (13,4%) - II стадия. Грубый интенсивный показатель заболеваемости женщин республики РЯ составил 15,9% ооо, стандартизованный показатель заболеваемости - 10,5% ооо. В течение года умерло 482 больные, грубый интенсивный показатель смертности составил 9,2% ооо, а стандартизованный - 5,3% ооо. Одногодичная летальность для этой группы была 29,6%, соотношение смертности и заболеваемости - 0,58. На конец 2005 года в онкологических учреждениях республики состояло на учёте 5278 больных РЯ. Болезненность составила 101,2%.

2. Этиология рака яичников

До настоящего время не известна точная причина возникновения рака яичников. Однако существуют некоторые факторы риска, которые могут способствовать развитию этой опухоли. Понятие «факторы риска» введено в клиническую практику в целях поиска у «практически здоровых» людей изменений, предрасполагающих к возникновению рака. Группы риска - это группы населения, у которых в силу воздействия различных факторов (возрастных, профессиональных, генетических, бытовых, поведенческих и обменно-эндокринных) опасность возникновения и развития опухолей выше, чем для других групп населения, где влияние этих факторов отсутствует или невелико. При наличии этих факторов в организме наблюдаются изменения, характерные для предраковых заболеваний и рака. Для рака различных органов факторы риска неодинаковы. Некоторые факторы риска, такие как, например, курение, можно изменить, другие (возраст, расу) - изменить нельзя.

Появление большинства злокачественных опухолей яичников нельзя объяснить известными факторами риска. Важно помнить, что факторы риска повышают вероятность развития заболевания, но не обязательно. Опишем более подробно те самые факторы риска, которые повышают вероятность развития такого заболевания как рак яичников[5].

2.1 Факторы риска при наиболее частых видах рака яичников можно классифицировать следующим образом

1. Возрастной фактор риска. Большинство опухолей яичников возникает после менопаузы (прекращение менструации) в возрасте 65 и более лет. Заболеваемость по данным Американской ассоциации акушеров-гинекологов возрастает от 15-16 случаев на 100 тысяч населения (в возрастной группе от 40 до 44 лет) до 57 случаев на 100 тысяч населения (в возрастной группе от 70 до 74 лет) [6].

2. Наследственные и генетические факторы риска. Как причины рака яичников эти факторы не вызывают сомнения. Однако большая часть случаев рака являются спорадическими. Только 5% случаев могут быть расценены как классическое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с высокой степенью пенетрантности и экспрессивностью около 50%. Найдено три отдельных генотипа, обуславливающих развитие рака яичников. Первый проявляется сочетанием рака яичников и легких, второй - изолированным раком яичников, а третий составляет семейный раковый синдром Линча второго типа и характеризуется неполипозным раком толстой и прямой кишки, раком эндометрия и яичников.

Таблица 1. Умеренный риск возникновения наследственного рака яичников [7]

* - Родственницы 1 степени родства - мать, дочь, родная сестра.

** - Родственницы 2 степени родства - бабушка, внучка, двоюродная сестра, тетя, племянница.

В отличие от этих синдромов, которые проявляются в 50% случаев, женщина, у которой имеется в семье один случай рака яичников - риск заболевания 4-5%, а при двух случаях заболевания - около 7%. Найдены гены, ответственные за формирование наследственного рака яичников: для легочно-яичникового синдрома это мутантный ген BRCA1. Также в опухолевых клетках обнаруживаются мутантные аллели генов C-myc, H-ras, KI-ras, и erbB-2 [8].

Семейный анамнез. Риск развития рака яичников выше среди женщин, у которых близкие родственники (мать, сестра, дочь) перенесли такое заболевание. Это относится к родственникам, как со стороны матери, так и отца. Риск повышается, если опухоль яичников выявлена была у родственников в молодом возрасте. Один из 10 случаев рака яичников связан с генетическими изменениями [9].

3. Физиологические репродуктивные особенности женского организма [10,11]:

Менархе до 12 лет (начало месячных), менопауза в 50 лет и старше. Существует взаимосвязь между количеством менструальных периодов в течение всей жизни женщины и риском возникновения рака яичников. Раннее начало менструации и поздняя менопауза, скорее всего, связаны с небольшим повышением риска.

Бесплодие. Бесплодие, как доказано в ходе эпидемиологических исследований, повышает риск развития рака яичников.

Нерожавшие женщины. У нерожавших женщин отмечается также некоторое повышение риска развития РЯ.

Первая беременность после 30 лет и ранее 18 лет.

Многочисленные аборты.

4. Поведенческие факторы риска:

раннее начало половой жизни. Не сформирован ещё полностью организм, что приводит к увеличению риска заболеть РЯ на протяжении жизни.

беспорядочные половые отношения. Риск приобрести половым путём ряд венерических заболеваний увеличивает ОР РЯ.

частая смена половых партнёров;

отсутствие половой жизни в репродуктивном возрасте.

5. Наличие сопутствующих хронических, воспалительных, онкологических заболеваний, операции [2,11,12]:

рак легкого. Согласно исследованиям ВОЗ, рак легкого в анамнезе увеличивает риск развития рака яичника в 2-4 раза (нужно также отметить, что существует и обратная зависимость: риск развития рака легкого возрастает при наличии рака яичника в анамнезе).

рак молочной железы. У женщин, перенесших рак молочной железы, риск возникновения рака яичников повышен.

злокачественные опухоли репродуктивной системы;

маточные кровотечения;

гинекологические заболевания (миома, эндометриоз и др.);

хроническое воспаление придатков;

операции по поводу доброкачественных образований в яичниках.

Женщины, у которых была проведена стерилизация путем операции по перевязыванию труб, по сравнению со всеми остальными женщинами в три раза менее склонны к развитию рака яичников, - такие данные были получены в ходе исследования эпидемиологами Бостонской больницы почечных и женских болезней [13]. Аналогичное, хотя и меньшее снижение степени риска наблюдается и у женщин, у которых была удалена матка, но сохранены яичники.

6. Гормонозаместительная терапия:

в менопаузу. Гормонозаместительная терапия в менопаузе приводит к небольшому росту риска, в то время как прием гормональных пероральных контрацептивов снижает риск. РЯ часто развивается на фоне поликистоза яичника и эндометриоза, заболеваний гормональной природы [14,15].

во время беременности. С точки зрения возможного канцерогенного риска наибольший интерес представляют фармакологические гормональные препараты, получившие значительное распространение в мире, а именно оральные контрацептивы (ОК) и препараты, применяемые в качестве гормонзаместительной терапии при менопаузе. Меньший интерес представляют препараты, которые применяются для профилактики выкидышей, т.к. их использование в современной медицинской практике весьма ограничено. Тем не менее, первые данные о канцерогенности гормонов получены для диэтилстильбэстрола. нестероидного эстрогена, который широко применялся в 40-х гг. для профилактики выкидышей. Было показано, что дочки женщин, которые получали во время беременности диэтилстильбэстрол, часто заболевали светлоклеточным раком вагины. Частота этого заболевания достигала максимума в 20 лет, после чего риск снижался. Наиболее часто опухоль обнаруживалась у девочек, матери которых получали диэтилстильбэстрол на ранних стадиях беременности. Имеются также данные, указывающие на повышенный риск опухолей яичка у мальчиков, матери которых получали этот гормональный препарат.

приём ОК [14,16,17,18]. Исследованию канцерогенного потенциала гормональных противозачаточных средств посвящено огромное количество работ. При оценке этих работ необходимо помнить, что предметом их изучения были разные типы ОК, состав которых менялся в течение всей истории их применения. Так называемые последовательные противозачаточные препараты, поставляющие в организм в течение 14-16 дней достаточно высокие дозы эстрогенов, а в последующие 5-6 дней комбинацию эстрогенов и прогестинов, были изъяты из продажи в конце 70-х гг., т.к. было показано, что они повышают риск рака эндометрия. Разработанные в последующие годы комбинированные ОК, которые содержат относительно низкие дозы эстрогенов и прогестинов, постоянно усовершенствовались в сторону снижения доз входящих в их состав гормонов и являются в настоящее время наиболее распространенной формой противозачаточных средств в мире. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований показали, что применение комбинированных контрацептивов снижает риск эпителиальных опухолей яичника. Анализ эпидемиологических исследований показал, что показатель ОР у женщин, применявших эти препараты, снижен на 40%. Кроме того, применение ОК, скорее всего, снижает риск развития рака толстой к

7. Облучение и радиация как факторы риска.

У женщин - жительниц Хиросимы и Нагасаки, переживших атомную бомбардировку, которые получили дозу излучения более 100 рад; заболеваемость РЯ была в 2 раза выше, чем у японок, которые не были экспонированы радиации. Риск был повышен у тех женщин, которые были облучены в возрасте менее 50 лет. Рост заболеваемости начался только через 20 лет после облучения. В большинстве исследований у женщин, которые получали лучевую терапию, повышения риска развития РЯ обнаружено не было. Исключение составляет когорта молодых женщин, которые получали радиотерапию по поводу РШМ. В этой когорте РЯ развился у 6 женщин, в то время как ожидаемое число было 1,6 [19]:

8. Обменно-эндокринные нарушения в организме:

Ожирение и чрезмерный вес являются доказанными факторами риска РЯ. ОР повышен на 40-70% у женщин [20]. Также к факторам риска относят наличие сахарного диабета.

9. Профессиональные факторы риска:

В профессиональных когортах женщин, экспонированных к асбесту, смертность от РЯ была в 2-3 раза выше ожидаемой. Соотношение наблюдаемого числа смертей к ожидаемому зависело от интенсивности и длительности экспозиции, что является дополнительным доказательством причинной связи [19].

Показано, что тальк, который по структуре схож с асбестом, повышает риск развития РЯ у женщин, которые применяли его в косметических целях, пудря им кожу промежности. Исследование когорты женщин - работниц полиграфической промышленности, экспонированных на рабочем месте к тальку, выявило у них повышенную смертность от РЯ [21,22].

Небольшое повышение риска было обнаружено среди парикмахеров. Предполагается, что это связано с профессиональным контактом с красками для волос, тем более что среди больных РЯ было больше женщин, которые часто красили волосы, чем в контрольной группе [23].

10. Пищевые продукты как фактор риска:

Связь между потреблением молочных продуктов и риском развития РЯ, скорее всего, можно, объяснить содержанием в молоке животных жиров, причем в эпидемиологическом исследовании, проведенном в Норвегии, риск развития РЯ был связан с потреблением только цельного, т.е. жирного молока[19]. Противоречивые результаты получены относительно протективного эффекта витамина А и бета-каротина, клетчатки, и в целом овощей и фруктов, а также влияния частого потребления кофе на риск развития РЯ [23].

Не доказана связь возникновения РЯ и курением, a приём алкоголя повышает риск развития рака яичников [25].

3. Патогенез и клиническая картина рака яичников

3.1 Патогенез рака яичников

Эпителиальные злокачественные опухоли составляют 80-90% от всех злокачественных новообразований яичников. Источником эпителиальных опухолей является покровный эпителий яичников. Вторичный рак яичников развивается в результате озлокачествления кистом, герминогеннных опухолей, опухолей стромы полового тяжа (гранулезоклеточные опухоли, андробластомы, текомы). Распространение опухоли по брюшной полости происходит, в основном, с серозной жидкостью. Гематогенные метастазы за пределы брюшной полости не являются характерными для рака яичников, однако могут встречаться [27].

В большинстве случаев злокачественного течения эпителиальных опухолей яичников диссеминация происходит путем эксфолиации опухолевых клеток с поверхности, пораженной яичниковой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюшной полости. Кроме того, сальник является излюбленным местом метастазирования рака яичников. Лимфогенные метастазы встречаются чаще при уже распространенном раке яичника в брюшной полости. Однако у 10-20% больных с локализованными формами рака яичников могут быть метастазы в забрюшинных лимфатических узлах [24].

У 2-3% больных возможно гематогенное метастазирование с поражением печени, костей, головного мозга. Не исключается прямое прорастание опухоли яичников в ректо-сигмоидный отдел кишки, мочевой пузырь.

3.2 Клиническая классификация