Размещено на http://allbest.ru

Синдром раздражённого кишечника, клиника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика

1. Клиника

Диагностические критерии

Критерии Мэннинга (1978 г) - могут служить основанием для постановки предварительного диагноза «СРК»:

ю Боль внизу живота, проходящая после дефекации;

ю Учащение стула, возникающее с началом синдрома боли;

ю Появление жидкого стула с началом болевого синдрома;

ю Видимое вздутие живота;

ю Выделение слизи с калом;

ю Чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации.

«Римские критерии» (1988, 1999 гг.)

Следующие симптомы сохраняются постоянно или рецидивируют в течение не менее чем 3-х месяцев:

1. Боль или дискомфорт в животе;

Ш облегчаются после дефекации

Ш зависят от изменений частоты стула

Ш зависят от изменения консистенции стула

2. Два и более из следующих симптомов, которые беспокоят в течение не менее чем 1/4 всего времени, когда больной испытывает какие-либо жалобы:

Ш изменение частоты стула (более 3-х раз в сутки или менее 3-х раз в неделю)

Ш изменение консистенции стула (“овечий кал”, плотный, неоформленный или водянистый)

Ш изменение акта дефекации (затрудненный, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника)

Ш выделение слизи

Ш вздутие живота, чувство переполнения живота, урчание в животе.

СРК - это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которого основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I и II), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов «тревоги», органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.

Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие 3-х патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Характеристика синдрома предполагает особые подходы к постановке диагноза, проведению дифференциального диагноза и осуществлению программы лечения больных.

2. Эпидемиология

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 9 до 48%. Размах показателей распространенности объясняется тем, что две трети лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются и только треть больных ищет помощи у врача. Социальный и культурный уровень населения во многом определяет показатель обращаемости населения по поводу заболевания.

В развитых странах Европы, Америки, в Японии, Китае обращаемость высока и распространенность заболевания достигает 30%. В таких странах, как Таиланд, она составляет 5%, а в Иране - всего 3,4%.

Последние эпидемиологические исследования среди латиноамериканцев и афроамериканцев США, жителей Японии и Китая показали, что распространенность синдрома не зависит от расовой принадлежности и составляет во всех изученных группах в среднем 20%.

Заболеваемость СРК составляет 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст - 30-40 лет.

Соотношение женщин и мужчин среди больных, по разным данным, варьирует от 1:1 до 2:1. Новейшие эпидемиологические исследования показали, что среди мужчин так называемого “проблемного” возраста (после 50 лет) СРК распространен так же часто, как среди женщин. Социальное положение полов определяет обращаемость по поводу симптомов СРК. В тех странах, где женщины эмансипированы, имеют равные права с мужчинами, например в России, Европе и Америке, их обращаемость по поводу симптомов СРК в 2-4 раза выше, чем у мужчин. В странах, где женщины имеют низкое социальное положение, например в Индии и Пакистане, с симптомами СРК в 4 раза чаще обращаются мужчины и по статистике наблюдается значительное преобладание мужчин среди больных (рис. 1). В большинстве стран Африки обращаемость одинакова как среди мужчин, так и среди женщин, и поэтому соотношение полов составляет 1:1.

Средний возраст пациентов составляет 24-41 год. Среди лиц пожилого возраста, 65-93 лет, распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30-64 лет. Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др.

Эпидемиологические исследования показали определенную связь распространенности СРК с местом проживания. Отмечается, что у сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей городов. В свою очередь среди горожан СРК наиболее распространен в крупных мегаполисах и столицах, несколько реже встречается у жителей больших городов и еще реже наблюдается среди населения поселков городского типа.

Как распределяется поток больных с СРК? Подавляющее большинство, 55% пациентов, впервые обращаются к участковым терапевтам, составляя 12% от всего количества больных. 25% пациентов впервые приходят к гастроэнтерологу, составляя 28% контингента больных, наблюдающихся у гастроэнтеролога. Подсчитано, что 50% рабочего времени врача гастроэнтеролога уходит на лечение больных с СРК. Примерно 15% больных изначально обращаются к психиатру по поводу той или иной психопатологии, сопровождающей течение СРК. 5% больных попадают к врачам других специальностей - чаще всего к гинекологам, хирургам, эндокринологам.

3. Классификация

F. Weber и R.McCallum в 1992 г. предложили клиническую классификацию, согласно которой в соответствии с доминирующим симптомом заболевания выделяют три его основных варианта:

1) протекающий с преобладанием боли в животе и метеоризма;

2) протекающий с преобладанием диареи;

3) протекающий с преобладанием запора.

Выделение вариантов течения синдрома важно с практической точки зрения, так как определяет дальнейший выбор первичного курса лечения. Более того, в зависимости от доминирующего симптома выбирается тот или иной план обследования больных.

В зависимости от выраженности симптомов, течения заболевания, психосоциального анамнеза, личностных особенностей, психологического статуса, частоты обращаемости к врачам, особенностей поведения, оценки и отношения к своему заболеванию, пациентов принято подразделять на 2 группы - “не пациенты” и “пациенты” с СРК.

Первую, наибольшую по численности, группу больных 85-90% составляют “не пациенты”, т.е. лица, которые: 1) никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК и/или 2) однажды обратившись и пройдя обследование и лечение, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни; они ведут себя как практически здоровые люди - отсюда и название группы.

В противоположность первой группе, вторую, небольшую по численности, 10 - 15% составляют так называемые “пациенты” с СРК. Это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, часто обращающиеся к врачам разных специальностей, трудно поддающиеся лечению, подвергающиеся частым инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. В настоящее время изучено, что эти больные чаще имеют отягощенный психосоциальный анамнез (физические, сексуальные домогательства, фатальные жизненные потрясения и т.д.), сопутствующую психопатологию и нуждаются в лечении у психоневролога. Качество жизни таких больных страдает, трудоспособность снижена, а ведут они себя как больные, страдающие тяжелым органическим заболеванием при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.

4. Стратегия постановки диагноза СРК

Диагностика СРК базируется на характерной клинической картине заболевания. В 80% случаев у молодых пациентов, до 40 лет, СРК с уверенностью может быть диагностирован только на основании правильно проведённого расспроса больного, подробного сбора жалоб и анамнеза. Проведение всем пациентам таких диагностических исследований, как ирригоскопия, колоноскопия, компьютерная томография, безусловно, позволило бы с большей уверенностью исключать тяжёлые органические заболевания, но часто требует госпитализации, а следовательно, длительного времени, больших финансовых затрат и может усилить тревожно-мнительный синдром и без того характерный для данного контингента пациентов.

Данные физического исследования у больных с СРК, как правило, бывают малоинформативны. Больные проявляют симптомы тревоги, имеют холодные и влажные руки. Пальпация может определить лёгкую диффузную болезненность по всему животу, умеренно спазмированные петли кишечника. Выявление увеличения размеров печени, селезёнки, лимфатических узлов и наличие скрытой крови в кале не совместимы с диагнозом СРК.

Сигмоскопия выполняется большинству больных с подозрением на СРК. У больных с запорами исследование позволяет исключить обструктивные поражения, а у пациентов с диареей - исключить воспалительные заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями слизистой кишки. У пациентов с диареей с нормальной картиной слизистой, произвольно взятая биопсия может помочь исключить микроскопические формы колитов (эозинофильный, лимфоцитарный или коллагеновый) и амилоидоз. При впервые появившейся симптоматике СРК у пациентов старше 50-60 лет необходима оценка слизистой толстой кишки на всём протяжении при проведении полной колоноскопии или ирригоскопии для исключения возможности колоректального рака.

Принята определённая стратегия постановки диагноза СРК. Весь процесс диагностики принято разделять на VI основных этапов:

На I этапе ставится диагноз СРК только как «предварительный» или «направляющий», например, при госпитализации больного в стационар для дальнейшего исследования и исключения органических симптомов или при направлении больного на то или иное исследование.

На II этапе выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма заболевания, что определяет выбор первичного курса лечения и набор дополнительных диагностических тестов, которые следует провести больному при неэффективности первичного курса лечения.

На III этапе целенаправленно исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз.

На IV этапе завершается скрининг органического заболевания при проведении оптимума диагностических тестов, который включает клинический анализ крови, копрограмму, анализы кала на яйца глист и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ, а после 50 лет сигмо- или колоноскопию и/или ирригоскопию. Кроме того, считается целесообразным при обострении болевой формы СРК и выраженном метеоризме сделать обзорный снимок органов брюшной полости для исключения механической обструкции кишечника, а при диарейной форме - провести, по возможности, тест толерантности к лактозе либо лактозный дыхательный тест, либо назначить больному диету с исключением молока и молочных продуктов.

На V этапе больному назначают первичный курс лечения продолжительностью не менее 6 нед., по результатам которого возвращаются к пересмотру диагноза. При эффективности лечения, на VI этапе выставляется окончательный диагноз СРК, при неэффективности - проводятся дополнительные диагностические тесты для уточнения диагноза. Объем такого дополнительного обследования определяется индивидуально для каждого пациента, исходя из доминирующего симптома заболевания, особенностей его клинического течения, возраста больного, возможностей лечебного учреждения.

Так, при болевой форме СРК диагностическую ценность могут иметь такие исследования, как серийная энтерография, фармакологический тест с амитриптилином, гастроинтестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной форме - лактозный дыхательный тест либо лактозотолерантный тест, аспирация содержимого тощей кишки для исследования бактериальной флоры, баллонно-дилатационный тест, радиоизотопное исследование транзита кишечного содержимого с 75Se и холестирамином. При запорах - исследование транзита кишечного содержимого, манометрия области анальных сфинктров, баллонно-дилатационный тест, измерение ректоанального угла, дефекография и др.

Отсутствие эффекта от лечения или наличие симптомов «тревоги» являются основанием для применения всего комплекса стандартов диагностики, применяемых в ЦНИИ гастроэнтерологии, и дальнейшей дифференциальной диагностики.

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

ю общий анализ крови,

ю общий анализ мочи,

ю кoпpoгpaмма,

ю кал на дисбактериоз,

ю бактериологический анализ кала,

ю анализ кала на скрытую кровь,

ю общий билирубин крови, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП,

ю иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коагглютинации на антигены кишечных инфекций,

ю исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям,

ю исследование иммуноглобулинов сыворотки крови,

ю исследование гормонов щитовидной железы,

ю исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (ВИИ, гастрин) при тяжелой диарее.

Обязательные инструментальные исследования

ю Ректороманоскопия.

ю Ирригоскопия.

ю Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки.

ю Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки.

ю Колонофиброскопия с ретроградной илеоскопией и биопсией слизистой оболочки толстой кишки.

ю УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника.

ю Дыхательный водородный тест с нагрузкой лактозой.

ю Желудочная рН-метрия.

ю Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров.

ю Допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям).

ю Сфинктероманометрия (при СРК с преобладанием запоров).

ю Электромиография мышц тазового дна (при СРК с преобладанием запоров).

ю Электроколография.

ю Энтерография.

ю Консультации специалистов: психоневролога, эндокринолога, гинеколога, уролога, физиотерапевта.

5. Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностические признаки хронического колита, хронического энтерита и синдрома раздраженного кишечника (по Н.Е. Богданович и соавт., 1986, с дополнениями и уточнениями) Симптомы	Колит	Энтерит	СРК
Нарушение общего состояния	Мало выражено	Выражено	Отсутствует
Боли в животе	Характерны длительные схваткообразные боли	Отсутствуют или умеренно выраженные, монотонные, вокруг пупка	Типичны при варианте с болями и метеоризмом, схваткообразные
Расстройства стула	Запоры или чередование их с поносами, часто наблюдается синдром неполного опорожнения	Преобладают поносы	В зависимости от варианта: запоры или диарея
Метеоризм	Умеренно выражен	Характерен с локализацией вокруг пупка	Обычно характерен
Болезненность в точке Поргеса	Не характерна	Типична	Отсутствует
Симптом Образцова	Не характерна	Выражен	Отсутствует
Пальпация толстой кишки	Определяется болезненность по ходу толстой кишки, спазмированные и расширенные ее участки	Болезненность отсутствует	Определяется болезненность по ходу толстой кишки, спазмированные и расширенные участки
Слизь в испражнениях	Характерна	Отсутствует	Может быть
Всасывание в тонкой кишке	Не нарушена	Нарушение всасывания1,2,3 ст	Не нарушено
Ректороманоскопия	Проктит, проктосигмоидит (катаральный, катарально-фолликулярный, субатрофический, атрофический)	Нет изменений в дистальном отделе кишечника	Нет изменений
Рентгенологическое исследование	Признаки колита при ирригографии и и ирригоскапии	Признаки энтерита при исследовании транзита бариевой смеси по кишечнику	Нарушение тонуса и двигательной функции кишки
Гистологические исследования	Морфологические признаки хронического воспалительного процесса (колит)	Морфологические признаки хронического энтерита	Отсутствие изменений

Симптомы "тревоги", исключающие СРК

Ш Постоянная боль в животе, не связанная со стулом или усиливающаяся после дефекации.

Ш Боли, поносы или другие симптомы нарушают ночной сон.

Ш Немотивированная потеря массы тела.

Ш Первое появление симптомов у лиц старше 50 лет.

Ш Онкологические болезни кишечника у ближайших родственников.

Ш Повышение температуры тел до 37,4°Си выше.

Ш Увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе.

Ш Анемия.

Ш Лейкоцитоз.

Ш Повышение СОЭ.

Ш Кровь в кале.

Ш Отклонения в биохимических анализах крови.

Зарубежные гастроэнтерологи советуют одним из первых задавать больным с синдромом диареи вопрос о том, бывает ли послабление стула ночью. СРК является, по-видимому, единственным из подобных заболеваний, при котором жидкий стул в ночное время отсутствует. Важно отметить тот факт, что при обследовании больных с СРК обращает на себя внимание несоответствие между многообразием жалоб и удовлетворительным общим состоянием больных, их нередко хорошим видом пациента.

Для установления окончательного диагноза больным в обязательном порядке проводятся лабораторные (клинические и биохимические) исследования крови, анализ кала на скрытую кровь, сигмо- или колоноскопия (в необходимых случаях - с биопсией), позволяющие обнаружить различные варианты воспалительных заболеваний кишечника, а также полипы, опухоли, дивертикулы и др. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (по показаниям - компьютерная томография) позволяет исключить патологию желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь, кисты и кальцинаты в поджелудочной железе, объемных образований в органах брюшной полости (например, малом тазу) и забрюшинного пространства, способных обусловить возникновение кишечных симптомов. Определение суточной потери жира с калом позволяет установить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы. Для выявления латентных форм лактазной недостаточности назначают на 2-3 недели диету с исключением лактозы или же прибегают к тесту с нагрузкой лактозой. По показаниям проводят рентгенологическое исследование кишечника (ирригографию или исследование пассажа бария по тонкой кишке), гастродуоденоскопию (с биопсией при подозрении на целиакию или болезнь Уипла), электромиографию или определение давления в просвете сигмовидной и прямой кишки, исследование кала на наличие микроорганизмов, вызывающих острые кишечные заболевания, и паразитов.

Целесообразным следует считать консультирование больных гинекологом и психотерапевтом.

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные с СРК предъявляют жалобы, которые не являются строго специфичными. Аналогичные жалобы может предъявлять больной с прогностически неблагоприятной органической патологией: воспалительными заболеваниями толстой кишки, полипозом, колоректальным раком, хроническим панкреатитом, туберкулезом толстой кишки и многими другими, исключив которые, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего, при проведении дифференциального диагноза необходимо исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относятся диетические факторы и прием лекарственных препаратов.

К наиболее распространенным пищевым раздражителям кишечника относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты питания и напитки, обильная (банкетная) еда, а также изменение привычного характера питания во время путешествий и командировок. Перечень продуктов питания, в зависимости от выраженности их способности к газообразованию в кишечнике, приведен ниже.

Среди лекарственных препаратов раздражающим действием на кишечник могут обладать препараты следующих фармакологических групп: слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия, магнийсодержащие антациды, мезопростол и др.

Физиологические состояния у женщин - предменструальный период, беременность, климакс - также могут протекать с типичной для СРК симптоматикой. Такие состояния ЦНС, как переутомление, острый стресс и длительное психоэмоциональное перенапряжение могут привести к развитию симптомов СРК, которые быстро проходят после отдыха и устранения стрессовой ситуации. Как своеобразную острую форму течения СРК в этой связи можно рассматривать так называемую «медвежью болезнь».

Наиболее распространенной патологией, сопровождающейся симптомами СРК, является врожденная ферментопатия - лактозная недостаточность различной степени выраженности, простейшим способом диагностики которой является назначение диеты исключения, т.е. диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует наличия в достаточном количестве лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника, в первую очередь колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, воспалительные заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз), кишечные инфекции, синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный), целиакия, туберкулез, синдром короткой кишки, долихосигма, включают в круг дифференциально-диагностического поиска и при неэффективности применения первичного курса лечения СРК, вновь обращаются к исключению этой патологии, применяя дополнительные диагностические методы, в зависимости от доминирующего симптома.

Нейроэндкринные опухоли ЖКТ - гастриномы, карциноид и VIP-омы на первых этапах могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК.

Гинекологические заболевания, чаще всего эндометриоз и пластический рубцовый пельвиоперитонит, развивающийся после повторных гинекологических операций, могут протекать с симптомами СРК. Среди заболеваний органов малого таза необходимо исключить урологическую и аноректальную патологию.

Следует помнить, что не только для больных с СРК характерны психопатологические симптомы, но и, наоборот, у больных с ведущим диагнозом большого или малого психического заболевания (маниакально-депрессивный синдром, шизофрения, паранойя, депрессия и др.) может наблюдаться та или иная форма соматизации, в том числе с симптоматикой поражения ЖКТ.

Среди эндокринной патологии чаще всего тиреотоксикоз и сахарный диабет с развитием автономной диабетической энтеропатии, протекают с симптомами диарейной формы СРК.

Принципы лечения СРК Главное условие успешной терапии -- установление доверительных отношений с больным. Ему обязательно нужно разъяснить функциональную природу заболевания, а также предупредить, что проявления синдрома могут сохраняться на протяжении многих месяцев и даже лет без прогрессирования; под влиянием лечения симптомы могут быть ослаблены. Внимание пациента следует акцентировать на том, что болезнь не переходит в рак и что связана с гиперчувствительностью кишки на обычные факторы внешней среды. Продолжительность такого обсуждения с больным должна составлять не менее 15 мин. Вместе с пациентом составляется индивидуальный план мероприятий, необходимых для достижения ремиссии заболевания, а возможно, и полного излечения. Доказать роль диетического питания в контролируемых испытаниях не удалось, тем не менее влияние диетических факторов на характер стула (диарею, запор) представляется достаточно значимым. Следует ограничить прием жирной и газообразующей пищи, алкоголя, кофеина, иногда -- избыточного количества клетчатки. При запорах все-таки следует попытаться увеличить количество балластных веществ -- пищевых волокон (ПВ) в рационе. Источники ПВ: злаки, корнеплоды (свекла, морковь, тыква), фрукты, крупа (гречневая, овсяная). Наиболее выраженное послабляющее действие оказывают черный хлеб, сухофрукты, особенно чернослив, курага. Традиционно при запорах количество овощей и фруктов в рационе должно составлять не менее 500--700 г ежедневно. При вздутии и болях вначале их следует принимать в вареном, тушеном и запеченном виде. По мере стихания болей индивидуально подбирается сочетание сырых и вареных, тушеных, запеченных овощей и фруктов. Одновременно следует сказать, что мнение о лечебном эффекте пищевых волокон при СРК неоднозначно. При запорах дефекация может нарушаться не только вследствие изменения консистенции кала и замедления моторики всей толстой кишки, но и вследствие расстройств координации сокращений мышц тазового дна. При поносах исключаются молоко, сырые овощи и фрукты, возможно использование небольшого количества (100-200 г) вареных или тушеных моркови, кабачков, запеченных яблок. Разрешается употреблять говядину, мясо курицы, кролика, рыбу, яйца, кисломолочные продукты, в том числе творог, сыр, белый хлеб, каши. При выраженных поносах пищу протирают. По мере улучшения самочувствия количество и состав овощей и фруктов определяется больным индивидуально. Фармакотерапия СРК Лекарственное лечение СРК проводится согласно рекомендациям по диагностике и лечению СРК, утвержденным на V Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999). Запоры и плохая переносимость продуктов, содержащих балластные вещества (ПВ). Используют набухающие слабительные средства: мукофальк -- препарат из оболочек семян подорожника. Он способен удерживать воду, тем самым увеличивается объем стула и он становится мягким. В отличие от других слабительных эти препараты не раздражают кишечник. Мукофальк принимают перед завтраком (1-2 пакета), запивая значительным количеством воды, при необходимости препарат принимают и вечером. При запорах, устойчивых к мукофальку, его сочетают с лактулозой или цизапридом. Осмотические слабительные: лактулоза, сернокислая магнезия, цитрат и гидроокись магния, форлакс и др. Форлакс образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, увеличивает количество жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы, улучшает кишечную перистальтику. Восстанавливается рефлекс эвакуации и происходит оптимизация акта дефекации (за счет нормального объема и консистенции химуса). Препарат не абсорбируется и не метаболизируется, его принимают по 1-2 пакета 1-2 раза в день. Слабительный эффект развивается через 24--48 ч после приема. Лактулозу принимают по 30 мл 1-2 раза в день, сернокислую магнезию -- по 10-30 г в 1/2 стакана воды, цитрат и гидроокись магния -- по 3-5 г на прием. Возможно использование слабительных средств, размягчающих каловые массы: вазелиновое, миндальное масло, жидкий парафин, хотя их послабляющий эффект выражен несколько меньше. Слабительные -- раздражители (с антирезорбционно-секреторным механизмом действия): гутталакс, бисакодил, антраноиды. Эти препараты тормозят всасывание воды и электролитов в тонкой и толстой кишке, увеличивая тем самым поступление воды в просвет кишечника. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого и уменьшается время прохождения его по толстой кишке. Они также стимулируют сократительную активность толстой кишки. Гутталакс назначают по 5-15 кап., бисакодил -- по 2-3 драже в сутки или 1 свечу ректально. Эти два препарата являются одними из самых назначаемых, вероятно, в связи с предсказуемостью их действия. Антраноиды: препараты сенны, алоэ, кора крушины, корень ревеня. В настоящее время их назначают реже, в связи с тем что их применение сопровождается болевым синдромом, особенно первое время. Впрочем, это свойственно всем “раздражителям” в первые 3-6 приемов. При длительном применении препаратов сенны возможно формирование меланоза слизистой оболочки ободочной кишки и поражение межмышечных нервных сплетений. Средства, активизирующие моторику ЖКТ: эти препараты выделяют в самостоятельную группу прокинетиков. Они оказывают послабляющее действие и заметно уменьшают вздутие живота. К ним относится цизаприд (координакс, перистил), который назначают 3 раза в день за 15 мин до еды и на ночь, либо по 20 мг 2 раза в день. Поносы. Назначаются препараты, замедляющие продвижение содержимого по кишечнику. Прежде всего, это лоперамид (имодиум, веролоперамид). Схема дозирования: по 2-4 мг 1-2 раза в день. Вяжущие средства: карбонат кальция (по 1,5-3 г 1-3 раза в день), гидроокись алюминия (по 1 г 1-2 раза в день), смекта (по 1-2 пакету 3-4 раза в день). СРК с болевым синдромом Спазмолитики: 1) блокаторы кальциевых каналов: спазмомен (по 40 мг 3 раза в день) либо дицетел (по 50 мг 3 раза в день; 2) холинолитики: бускопан (по 10 мг 3 раза в день); 3) регуляторы моторики: дебридат (по 1-2 табл. 3 раза в день). Препарат воздействует на энкефалинергическую систему кишечника, вследствие чего уменьшается болевой синдром. Обладая сродством к рецепторам подавления и возбуждения, он оказывает стимулирующее действие при гипомоторике и спазмолитическое действие при гиперкинезии. Нередко болевой синдром связан не столько со спазмом (и спазмолитики в этом случае будут неэффективны), сколько с растяжением кишки газом, в связи с чем у ряда пациентов боль исчезает после назначения средств, уменьшающих вздутие живота. Метеоризм, флатуленция часто беспокоят больных с СРК и как самостоятельные симптомы. Причины избыточного скопления газов в кишечнике сложны. Важную роль играет избыточное заглатывание воздуха. Это возникает при торопливой еде, недостаточном прожевывании пищи и разговорах во время еды. Значительное количество газа продуцируется в тонкой и толстой кишке. В толстой кишке газ образуется в результате ферментативного действия кишечных бактерий на органические вещества, невсосавшиеся в тонкой кишке. Чаще это углеводы, негидролизированные амилазами, в этом случае образуется СО2. Сероводород является продуктом трансформации аминокислот анаэробами. В течение суток в кишечнике образуется 20 л газа. Он большей частью реабсорбируется через кишечную стенку. Азот и сероводород не всасываются и выделяются через прямую кишку. За сутки через прямую кишку выделяется 600 мл газов, возможны индивидуальные различия в пределах 200--2000 мл. Неприятный запах газов связан с присутствием следовых количеств скатола, сероводорода, меркаптана. Они образуются в толстой кишке в результате воздействия микрофлоры на непереваренные в тонкой кишке белковые субстраты. Накапливающиеся вещества образуют в кишечнике пену: дисперсную систему, состоящую из газовых пузырьков и жидкости. Эта система подчиняется законам поверхностного натяжения. Чем сильнее нарушены процессы нормального переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, тем больше образуется газов и облегчаются условия для формирования стабильной пены. Пена, покрывая тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишечника, затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, уменьшает реабсорбцию газов. У больных СРК чаще всего бывает алиментарный, дисбиотический, динамический и психогенный метеоризм. Лечение направлено на устранение причин метеоризма. Эффективны адсорбенты и пеногасители. Это может быть активированный уголь, белая глина, гидроокись алюминия, препараты висмута. Лучший пеногаситель -- симетикон (эспумизан). Это высокомолекулярный полимер на основе кремния. Он назначается по 40 мг 3 раза в день. СРК с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке и дисбиозом толстой кишки. Сначала назначают антибактериальные препараты: интетрикс (1-2 капс. 3 раза в день), либо фуразолидон (0,1 г 3 раза в день), либо эрсефурил (1 капс. 3-4 раза в день), либо метронидазол (0,25 г 3 раза в день), сульгин (0,5 г 4 раза в день), энтерол 1-2пакета 2 раза в день. Одно из этих средств назначается, как правило, на 5-7 дней, возможно проведение двух последовательных курсов различными препаратами. Затем можно назначить пробиотик -- бактериальный препарат: бифиформ (1-2 капс. 2 раза в день), либо колибактерин, бифидум-бактерин, лактобактерин (по 5 биодоз 1-3 раза в день сразу после еды на 2--6 недель). Одновременно можно назначить и пребиотик: хилак-форте (продукт метаболизма нормальных микроорганизмов кишечной флоры по 50-60 кап. 3 раза в день). На фоне дисбактериоза кишечника может наблюдаться относительный дефицит пищеварительных ферментов. В связи с этим могут быть назначены ферментные препараты. При СРК с запорами целесообразнее назначать ферментные препараты, содержащие желчь и/или гемицеллюлазу: панзинорм, фестал, дигестал, энзистал и др. Их назначают по 1 табл. утром, 2 табл. в обед и 3 табл. вечером. При СРК с поносами используют ферменты, содержащие панкреатин (панцитрат, креон, ликреаза, мезим-форте). В целом, при СРК с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике рекомендуют следующие ориентировочные схемы лечения: 1-я неделя: эрсефурил и/или метронидазол + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторные расстройства; 2-я неделя: хилак-форте + бифи-форм + ферментный препарат + препараты, нормализиующие моторные расстройства; 3-я неделя: хилак-форте + бифи-форм. При депрессии, повышеной тревоге, астении, канцерофобии могут быть назначены анксиолитики и антидепрессанты. Как правило, они назначаются после консультации психиатра. Наиболее эффективны трициклические антидепрессанты: амитриптилин (1-2 табл.), леривон 1-2 табл., или ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (фрамекс) -- по 40 мг/сут. Помимо купирования собственно симптомов депрессии они оказывают нейромодулирующее и анальгезирующее действие. Купированию выраженных вегетативных расстройств способствует эглонил (по 25-50 мг 2 раза в день). Несмотря на достаточный набор ЛС, используемых для лечения СРК, нередко эффективность лечения оценивается как недостаточная. Ведется поиск новых средств для лечения этого заболевания. Большое достижение -- новые ферментные препараты.

Один из них -- пепфиз. Исследована эффективность препарата пепфиз (“Ранбакси лабораториз Лтд.”) у больных СРК. Пепфиз содержит в 1 таблетке: папаин 84 мг, грибковую диастазу 30 мг, симетикон 27,5 мг и вспомогательные вещества -- натрия бикарбонат, калия бикарбонат, лимонную кислоту, фумаровую кислоту, сахарин натрия, натрия карбонат, натрия лаурилсульфат, краситель сансет желтый и апельсиновый ароматизатор. Фармакологические свойства: пищеварительные ферменты папаин и грибковая диастаза облегчают пищеварение и усвоение в организме белков и углеводов. Симетикон является “пеногасителем”, уменьшающим количество газа в кишечнике.

Пепфиз показан при любых нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит), проксимальных отделов тонкой кишки и при болезнях печени, при синдроме неязвенной диспепсии, при метеоризме, усиленном газообразовании в послеоперационном периоде, чувстве переполнения желудка или метеоризме, обусловленном непривычной пищей, перееданием, употреблением алкоголя, кофе, никотина. Режим дозирования: по 1 табл. 2-3 раза в день после еды.

Содержимое 1 табл. перед употреблением растворяют в 1/2 ст. воды. Побочных действий у препарата не обнаружено. В 1 таблетке пепфиза содержится 419 мг натрия, в связи с чем его нужно с осторожностью назначать при гипертонической болезни, заболеваниях почек и печени. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости.

Реабилитация

Программы вторичной профилактики включают обучение умеренному образу жизни, навыкам рационального питания.

Хорошо зарекомендовала себя методика самолечения при обострении в зависимости от ведущего синдрома (поносы, запоры, боли в животе и метеоризм). Пациент должен иметь дома соответствующие препараты и пользоваться ими при ухудшении состояния. Если обострение купировано в течение 7-10 дней, к врачу можно не обращаться.

Критерии эффективности реабилитационной терапии: отсутствие обострений или уменьшение их числа, уменьшение трудопотерь вследствие основного заболевания.

Санаторно-курортное лечение: Железноводск, Арзни, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми, Миргород и другие в период ремиссии. При наклонности к поносам - воды типа Ессентуки №4 и № 20, Березовская, принимаются в подогретом виде 3 раза в день по 100 мл. ,при запорах - минеральная вода (температура 30 - 35 С) по 200 - 250 мл. 3 раза в день. Субаквальные ванны, сифонные промывания кишечника.

6. Профилактика синдрома раздраженного кишечника

кишечник запор раздраженный синдром

Не употребляйте продуктов с различными температурами (например, ледяная вода и горячий суп) одновременно. Причины возникновения и профилактика синдрома раздраженного кишечника. Если предпринимать профилактические меры предупреждения симптомов синдрома раздраженного кишечника (СРК), то можно вести продуктивную и здоровую жизнь. Правильно планируя, Вы можете избежать ситуаций, вызывающих обострение симптомов СРК. Врач может обеспечить комплекс процедур для профилактики СРК. Распечатайте список распространенных факторов, вызывающих симптомы СРК, и профилактических мер. Держите его всегда под рукой. Это может помочь Вам определить свои индивидуальные факторы, вызывающие симптомы СРК в журнале симптомов синдрома раздраженного кишечника. Эти факторы и симптомы могут меняться в зависимости от типа СРК. И если у Вас выдался тяжелый день, не забывайте следить за своим самочувствием. "Нужно четко осознавать, что не обойдется без трудностей. Это часть СРК",- говорит Leslie Bonci, автор Справочника Американской Ассоциации Диетологов по Оптимизации Пищеварения. "Не стоит наносить вред самому себе".

Пищевые провоцирующие факторы, способные вызывать запор при СРК

Некоторые продукты могут усугубить запор при СРК. В том числе:

* Очищенные хлеб и злаки

* Рафинированные продукты, такие как чипсы и выпечка

* Напитки, такие как кофе, газированные напитки, и алкоголь

* Рацион с высоким содержанием белка

Профилактические меры: Постепенно увеличивайте количество клетчатки в рационе на два - три грамма вдень, пока оно не достигнет 20 - 35 граммов в день. Хорошими источниками клетчатки являются хлеб из цельного зерна и неочищенные злаки, бобы, фрукты, и овощи. Потребляйте умеренное количество продуктов с повышенным содержанием сорбитола, таких как чернослив и сливовый сок. Выпивайте восемь 250-ти мл стаканов чистой воды в день. - Попробуйте молотое льняное семя. Его можно добавлять в салаты и овощные блюда.

Пищевые провоцирующие факторы, способные вызывать диарею при СРК Некоторые продукты могут усугубить диарею при СРК. В том числе:

* Слишком большое количество клетчатки в рационе, в особенности нерастворимой клетчатки, содержащейся в кожуре овощей и фруктов.

* Продукты и напитки, содержащие шоколад, алкоголь, кофеин, фруктозу или сахарозаменитель сорбитол. Газированные напитки.

* Большие объемы пищи.

* Жаренная и жирная пища.

* Молочные продукты и напитки.

* Продукты, содержащие пшеницу - возможна аллергия или нежелательная реакция на глютен.

Профилактические меры:

* Ешьте умеренное количество растворимой клетчатки. Это увеличит объем содержимого толстого кишечника и может помочь предотвратить спазмы. Ее источниками являются: хлеб и макаронные изделия из цельной пшеницы, овес, ячмень, неочищенный рис, мякоть фруктов (в отличие от кожуры), и сухофрукты.

* Не употребляйте продуктов с различными температурами (например, ледяная вода и горячий суп) одновременно.

* Избегайте употребления брокколи, лука и капусты. Они могут вызвать повышенноегазообразование, которое ухудшение состояние пациентов, страдающих диареей.

* Ешьте небольшими порциями.

* Выпивайте шесть - восемь стаканов чистой воды в день, однако, пить следует за час до или через час после еды, но не во время приема пищи.

* Проконсультируйтесь с врачом или врачом - диетологом, если Вы подозреваете, что у Вас аллергия на пшеницу.

У некоторых людей, страдающих СРК, наблюдаются симптомы, сходные с симптомами непереносимости лактозы с излишним газообразованием. Попробуйте придерживаться безлактозной диеты и исключите продукты, вызывающие чрезмерное газообразование, такие как бобы, брюссельская капуста, выпечка, зародыши пшеницы, изюм и сельдерей. Этим Вы сможете облегчить симптомы. Стресс и беспокойство как причины возникновения симптомов СРК. Стресс и беспокойство могут усугубить симптомы СРК, такие как запор, диарея, боль в животе и вздутие. Причины, вызывающие стресс, могут быть разными.

Например:

* Проблемы на работе

* Переезды

* Домашние проблемы

* Финансовые проблемы

* Ощущение, что все вышло из-под контроля

Профилактические меры:

* Практикуйте здоровый образ жизни. Питайтесь сбалансировано, соблюдайте соответствующую диету. Получайте регулярные физические нагрузки и высыпайтесь.

* Развлекайтесь. Слушайте музыку, читайте, делайте покупки или прогуливайтесь.

* Попробуйте поведенческую терапию. Узнайте, как успокоиться с помощью различных техник, таких как расслабляющая терапия, биологическая обратная связь, гипнотерапия, познавательная поведенческая терапия и психотерапия.

* Поговорите с близкими. Если Вы находите это удобным, поговорите с членами Вашей семьи, близкими друзьями, начальником и сотрудникам о Вашем заболевании. Они могут оказать поддержку. К тому же, общение может предотвратить любые недоразумения в те моменты, когда у Вас происходит обострение, и Вы не в состоянии полноценно работать.

* Планируйте все заранее. Встаньте раньше, если Вы знаете, что можете опоздать на работу из-за СРК.

Если Вы водите машину, планируйте свой маршрут так, чтобы Вы знали, где находиться ближайший туалет. На общественных мероприятиях выбирайте места возле прохода ближе к туалету. Узнайте, что будет в меню, таким образом, Вы сможете поесть заранее, если еда будет неподходящей. Лекарственные препараты, способные спровоцировать СРК Некоторые лекарственные препараты могут спровоцировать спазмы толстой кишки и симптомы СРК. Такие спазмы могут вызвать запор или диарею.

К таким препаратам относятся:

* антибиотики, особенно пролонгированного действия.

* антидепрессанты.

* лекарства, содержащие сорбитол, например, сироп от кашля. Профилактические меры:

* поговорите в врачом о смене препарата на такой, который не будет ухудшать симптомы СРК. Не прекращайте прием препарата, не проконсультировавшись с врачом

* если антидепрессант усугубляет диарею или запор у Вас, поговорите в врачом о смене препарата.

Антидепрессанты первого поколения (называемые трициклическими антидепрессантами) могут вызвать запор. Некоторые из более новых антидепрессантов (селективыне ингибиторы обратного захвата серотонина к которым относятся Prozac, Paxil, и Zoloft) могут вызвать диарею. Врач поможет Вам подобрать антидепрессант, не усугубляющий симптомы СРК. Менструальный цикл как причина возникновения симптомов СРК Исследования показывают, что у женщин с СРК наблюдается тенденцию к ухудшению вовремя менструаций. Информации о профилактических мерах в подобной ситуации не достаточно, но врачи могут рекомендовать некоторые меры, направленные на облегчение боли и дискомфорта во время менструаций. Профилактические меры: Оральные контрацептивы. Подберите вместе с врачом такой препарат, который не вызывал бы побочных эффектов. Препараты для лечения предменструального дисфорического синдрома (ПМДС). К ним отнисятся препараты, которые применяются также как антидепрессанты, такие как Sarafem, Paxil CR, и Zoloft. ПМДС - тяжелая форма ПМС. Эти препараты регулируют уровень серотонина, химического вещества в мозге, уровень которого не сбалансирован во время некоторых фаз менструального цикла.

Другие причины возникновения симптомов СРК

* Еда во время работы или за рулем

* Слишком быстрая еда

* Жевательная резинка

* Недостаточная физическая нагрузка.

* Профилактические меры:

* Какие-либо посторонние занятия во время еды приводят к тому, что Вы заглатываете слишком много воздуха, едите быстрее и ощущаете вздутие. Выберите время, когда Вы сможете спокойно поесть.

* Недостаточная физическая активность может привести к запору. Постарайтесь заниматься физическими упражнениями как минимум 30 мин в день, совершайте длительные прогулки. Также убедитесь в том, что обсудили с врачом все нюансы лечения СРК с запором или СРК с диареей.

Вывод

На своём участке, если судить по обращаемости, 15 % страдают СРК, но в действительности, не менее 25% страдают этим синдромом. К сожалению, диагноз не всегда фиксируется, так как не берётся на диспансерный учёт. Иногда он теряется в обилие астеноневротических жалоб.

Но, безусловно, проводится тщательное обследование пациента при неоднократном обращении и, в действительности, 2/3 пациентов в дальнейшем не предъявляют активных жалоб, и лишь 1/3 продолжают активные поиски, несмотря на отсутствие органических изменений.

Литература

1.Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium medicum, 2002.

2.Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки //Психиатрия и психофармакотерапия, 2000. Т.2. 3. Избранные лекции по гастроэнтерологии //под ред. Ивашкина В.Т., Шептулина А.А.Москва, «Медпресс», 2001. С. 54-82.

3.Крумс index.shtml Л.М. Хроническая диарея: патогенез и лечение//Consilium medicum, 2002. Т. 4.

4.Парфёнов А.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и лечения //Consilium medicum, 2002. Т. 4.

5.Румянцев В.Г. Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике //Consilium medicum, 2002. Т. 4.

6.Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и синдром раздраженной кишки

7.Шептулин А.А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта //Русский медицинский журнал, 1997. Т.5. № 22.

8.Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника //Русский медицинский журнал, 1997. Т.5. № 22.

9 Денисов М.Ю., Рябиченко Т.И. Синдром раздраженного кишечника у детей: современные принципы реабилитации. - Новосибирск, 2004. - 75 с.: ил.

10.Т.Е. Афанасенкова. Синдром раздражённого кишечника. Смоленск 2006г.

Размещено на Allbest.ru

...